Ministerie van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid
Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Postbus 90801
2509 LV Den Haag
Binnenhof 1a Anna van Hannoverstraat 4
2513 AA Den Haag Telefoon (070) 333 44 44
Telefax (070) 333 40 33
Uw brief Ons kenmerk Doorkiesnummer
AI-MHC/06/58834
Onderwerp Datum Contactpersoon
Incidentenrapportage Arbeidsinspectie 8 augustus 2006
1 oktober 2004 t/m 31 december 2005
Hierbij treft u een rapportage aan van een analyse van 37 (zware) incidenten/ongevallen in
bedrijven die onder de werkingssfeer van het Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999
(BRZO '99) en / of Afdeling 2 hoofdstuk 2 van het Arbobesluit (ARIE regeling) vallen.
De analyse is uitgevoerd door de Arbeidsinspectie. Alle incidenten/ongevallen hebben
gemeen dat er gevaarlijke stoffen bij zijn betrokken en dat ze plaatsvonden in bedrijven die
vanwege de aanwezigheid van gevaarlijke stoffen zijn gekenmerkt als hoog risico bedrijf.
De rapportage is de derde uit een reeks en beslaat de periode 1 oktober 2004 t/m
31 december 2005.
Uit de analyse is gebleken dat de volgende oorzaken het vaakst een rol hebben gespeeld bij
het tot stand komen van het incident/ongeval:
o fouten of afwijkingen in het ontwerp;
o het al dan niet hebben of volgen van procedures;
o het onvoldoende beheersen van een onderhoudsmanagementsysteem;
o het onveilig uitvoeren van onderhoud, en
o het niet gebruiken of hebben van geschikt materieel of middelen.
Deze oorzaken kwamen bij voorgaande analyses1 eveneens als belangrijke factor naar
voren.
Daarnaast blijkt uit deze analyse dat de veiligheid bij inzet van personeel bij het beperken
van de gevolgen van incidenten en ongevallen met gevaarlijke stoffen meer aandacht
behoeft.
Het aantal ongevallen in de periode oktober 2004 t/m december 2005 (37) is in vergelijking
met de periode april 2003 t/m september 2004 (36) vrijwel constant gebleven en bevindt
zich op een dusdanig niveau dat het vrijwel onmogelijk is hieruit algemeen geldende
verantwoorde conclusies te trekken over het veiligheidsniveau in de chemische industrie.
Wel is het zowel voor de onderhavige bedrijven als voor de toezichthoudende overheden
van groot belang om vanuit de analyse van deze ongevallen en het detecteren van
1 - AI/directie MHC, Beknopte analyse van incidenten in BRZO-plichtige bedrijven in de regio
Rijnmond/Zeeland over de periode januari 2002 tot maart 2003; 21 juli 2003, ing. W.M. van der Poel.
- AI/directie MHC, MHC incidentenrapportage 2, periode 1 april 2003 tot en met
30 september 2004, ing. S.M. Dekker-Steehouwer.
2
achterliggende oorzaken lessen te trekken en op basis hiervan preventieve acties te
ondernemen, gericht op de preventie van dit soort gebeurtenissen.
Daartoe zullen de resultaten van deze analyse worden gedeeld met de onderhavige bedrijven
en hun organisaties, zoals de Vereniging Nederlandse Chemische Industrie en Deltalinqs en
met de direct als inspectiepartners bij de uitvoering van het BRZO betrokken mede-
toezichthouders (bevoegd gezag ex. Wet Milieubeheer en de Brandweer), met andere
inspecties zoals Staatstoezicht op de Mijnen (SodM) die bij soortgelijke bedrijven het
toezicht uitoefenen en met overige betrokken, zoals de Adviesraad Gevaarlijke Stoffen en
de Onderzoeksraad voor Veiligheid.
Verder worden door de Arbeidsinspectie de volgende initiatieven genomen:
· Tijdens IPO- en VNG-bijeenkomsten zijn voor de provinciale en gemeentelijke
mede-toezichthouders op het BRZO presentaties gegeven over deze en voorgaande
analyses en is aangekondigd tot afspraken te willen komen over het opnemen van de
belangrijkste achterliggende oorzaken, zoals het onvoldoende beheersen van het
onderhoudsmanagementsysteem en het onveilig uitvoeren van onderhoud, als
prioritair punt in de reguliere gezamenlijke inspectie-praktijk.
· In het door het departement van VROM geïnitieerde verbeterprogramma inzake de
uitvoering van het BRZO (BeteRZO), waarover u door mijn collega van VROM
eind 2004 bent geïnformeerd, is bepaald dat de coördinerende bevoegde gezagen ex.
Wet Milieubeheer uiterlijk maart 2007 nieuwe inspectieprogramma's bestuurlijk
dienen vast te stellen. In het overleg over deze inspectieprogramma's zullen de
bovenvermelde prioritaire onderwerpen worden ingebracht.
· In het kader van het BeteRZO-programma is o.l.v. de Arbeidsinspectie een nieuwe
gezamenlijke inspectiemethodiek (NIM) ontwikkeld, die m.i.v. 2007 door alle
toezichthouders zal worden gebruikt, waardoor een meer uniforme en gerichtere
inspectiepraktijk zal ontstaan. Deze methodiek is modulair opgebouwd en zal bij de
eerstkomende uitbreiding worden voorzien van een specifiek op de
onderhoudsproblematiek gerichte module.
Het bovenstaande laat natuurlijk onverlet dat de oorzaken en factoren die in deze analyse
naar voren zijn gekomen voor de Arbeidsinspectie nu al belangrijke aandachtspunten in de
inspectiepraktijk gericht op de hoog risico bedrijven vormen. Daar waar geïndiceerd zal ook
handhavend worden opgetreden. Zo blijkt uit de rapportage dat n.a.v. de 37 onderzochte
ongevallen in 18 gevallen er proces-verbaal tegen het bedrijf is opgemaakt (in de vorige
rapportage bedroeg dit 12 processen-verbaal bij 36 onderzochte ongevallen).
De Staatssecretaris van Sociale Zaken
en Werkgelegenheid,
(H.A.L. van Hoof)
3
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid