Vertrouwen in verantwoorde zorg? Effecten van en morele vragen bij het
gebruik van prestatie-indicatoren
Er is een toenemende druk vanuit de samenleving om meer informatie te
krijgen over de kwaliteit van de gezondheidszorg. Sinds enige jaren is
dat ook een belangrijke inzet van het overheidsbeleid op dit terrein.
Met behulp van zogenoemde prestatie-indicatoren moet de kwaliteit van
het aanbod zichtbaar en vergelijkbaar worden gemaakt, zodat voor alle
betrokken partijen direct duidelijk is waar de zorg op niveau is en
waar die achterblijft. Het doel daarvan is tweeledig: transparantie en
kwaliteitsverbetering. De samenleving moet kunnen zien wat er met de
in de zorg geïnvesteerde collectieve middelen gebeurt. Dat moet
patiënten en verzekeraars wat te kiezen geven en zorgaanbieders en
professionals aansporen om de kwaliteit van hun zorgaanbod te
verbeteren.
Dat het nodig was een nieuwe impuls te geven aan kwaliteitsverbetering
in de zorg, is duidelijk. Daarmee is niet gezegd dat er op dat gebied
eerder niets gebeurde. Op grond van de oorspronkelijke inzet van de
Kwaliteitswet Zorginstellingen werd van zorgaanbieders en
professionals verwacht dat ze hun kwaliteitssystemen zelf op orde
zouden brengen. In de praktijk bleek dat onvoldoende te lukken. De
nieuwe aanpak (zichtbaar maken van kwaliteitsverschillen en de
introductie van externe prikkels) moet dat veranderen. Minder goed
presterende zorgaanbieders en professionals, zo is de verwachting,
zullen reputatieschade of verlies van marktaandeel willen voorkomen.
Bij een volgende meting zullen ze daarom beter uit de bus willen
komen, ook als ze uit zichzelf wellicht niet sterk gemotiveerd zijn om
te werken aan kwaliteitsverbetering. Dat effect zou nog versterkt
kunnen worden door aan hoge of lage scores al dan niet financiële
beloningen of sancties te koppelen.
Of deze uit het bedrijfsleven afkomstige en in de afgelopen jaren ook
op andere terreinen van publieke dienstverlening geïntroduceerde
benadering een effectieve manier is om beide doelen (transparantie en
kwaliteitsverbetering) te realiseren, is voorwerp van vaak sterk
gepolariseerd debat. Voorstanders lijken weinig oog te hebben voor
ongewenste effecten en tegenstanders zijn bij voorbaat overtuigd dat
het allemaal niets kan worden. Een zorgvuldige beleidsontwikkeling op
dit gebied is gediend met een zakelijke discussie. Dit signalement
beoogt daaraan een bijdrage te leveren met de inbreng van
wetenschappelijke gegevens en ethische analyse.
Prestatie-indicatoren
Prestatie-indicatoren zijn meetbare elementen van de zorgverlening die
functioneren als een mogelijke aanwijzing voor de kwaliteit van die
zorg. Ze hebben een signalerende functie; lage scores vormen een
signaal dat er mogelijk iets aan de hand is en dat nadere analyse
gewenst is om uit te zoeken of dat ook werkelijk het geval is. Om die
signaalfunctie goed te kunnen vervullen is van belang dat indicatoren
betrouwbaar en valide zijn. Valide wil zeggen dat ze ook inderdaad
meten wat ze geacht worden te meten.
Uitkomsten literatuuronderzoek
Eerst de feiten. Wat is uit wetenschappelijk onderzoek bekend over de
effecten en mogelijke neveneffecten van het publieke gebruik van
prestatie-indicatoren in de gezondheidszorg? Om die vraag te
beantwoorden is voor dit signalement een systematisch
literatuuronderzoek gedaan. Het onderzoek beperkt zich tot de
klinische gezondheidszorg. Gezocht is naar publicaties over de
effecten van openbaarmaking van prestatiescores op het gedrag van
instellingen en zorgverleners (wel of geen kwaliteitsverbetering,
andere gedragseffecten); over de effecten van aan die scores
gekoppelde vormen van (financiële) beloning of sancties; over de
effecten op het keuzegedrag van patiënten, verzekeraars en verwijzers;
over effecten op kosten en bureaucratie.
De uitkomsten van het literatuuronderzoek laten zien dat de
veronderstellingen achter en verwachtingen over het publieke gebruik
van prestatie-indicatoren vooralsnog niet berusten op sterke
wetenschappelijke bewijsvoering. Wat betreft de stimulans tot
kwaliteitsverbetering die daarvan uit zou moeten gaan: er is enig
effect gevonden op het prestatieniveau van instellingen. Daarbij ging
het om initiatieven gericht op kwaliteitsverbetering na openbaarmaking
van prestatiescores die voor het imago van de instelling negatief
zouden kunnen uitpakken. Maar bij individuele zorgverleners is voor
een dergelijk effect geen onderbouwing gevonden. Voorzover in die
groep gedragsbeïnvloeding door public reporting is geconstateerd,
lijkt het niet om kwaliteitsverbetering te gaan, maar juist om vormen
van strategisch gedrag, zoals het weren van hoogrisicopatiënten of het
manipuleren van data. De introductie van beloningssystemen lijkt wel
enig positief effect te kunnen hebben op het gedrag van zorgverleners,
al is meer onderzoek nodig naar de precieze vorm die het beste aan dat
instrument kan worden gegeven.
Ook voor de verwachting dat patiënten, verzekeraars en doorverwijzende
artsen zich in hun keuzegedrag laten leiden door een vergelijking van
prestatiescores wordt in het tot nu toe verrichte onderzoek weinig
steun gevonden. Patiënten blijken wel belangstelling te hebben voor
uitkomsten van prestatiemetingen, maar ze gebruiken die slechts in
beperkte mate in hun keuze uit het zorgaanbod. Ze lijken daarbij
eerder af te gaan op ervaringen van anderen in hun directe omgeving.
Naar het keuzegedrag van andere kiezende partijen is nog weinig
onderzoek gedaan. Daar lijkt uit te komen dat verzekeraars en
doorverwijzende artsen weinig fiducie hebben in openbare
prestatiecijfers en er daarom niet of nauwelijks gebruik van maken.
Over de kosten die zijn gemoeid met public reporting en de vraag wat
dat gaat betekenen in termen van administratieve belasting
(bureaucratie) is nog weinig bekend. Aannemelijk is dat die belasting
in ieder geval aanvankelijk zal toenemen. Wellicht dat optimalisering
van de manier waarop dataverzameling plaatsvindt die tendens ook weer
kan keren, maar dat staat nog allerminst vast.
Ethische aspecten
Het tweede deel van het signalement bevat een verkenning van relevante
ethische aspecten van het publieke gebruik van prestatie-indicatoren.
Om te beginnen wordt de misvatting uit de weg geruimd dat de eis van
publieke verantwoording op gespannen voet zou staan met de notie van
professionele autonomie. Die autonomie is geen vrijbrief voor
professionals om zich aan verantwoording voor hun handelen te
onttrekken. Professionele autonomie en professionele
verantwoordelijkheid liggen juist in elkaars verlengde. De
handelingsruimte waar het bij die autonomie om gaat is er om
zorgverleners in staat te stellen hun patiënten zo goed mogelijke zorg
te bieden. De samenleving mag verlangen dat ze dat ook zichtbaar maken
in zorgresultaten.
Uitgangspunt van het nieuwe overheidsbeleid is dat zelfregulering op
dit gebied te vrijblijvend is. De verplichte publieke rapportage van
onderling vergelijkbare prestatiescores moet een mechanisme op gang
brengen waarin externe prikkels (reputatie, marktaandeel, beloningen)
ook minder gemotiveerde instellingen en professionals aansporen om
serieus werk te maken van kwaliteitsverbetering. Vanuit ethisch
perspectief is van belang dat professionals daarmee op een andere
manier worden aangesproken. Niet pri-mair op hun intrinsieke
motivatie, maar vooral op hun gevoeligheid voor imago en economisch
voordeel. Voorzover daarvan een positief stimulerend effect uitgaat,
kan het gebruik van dergelijke prikkels zeker zinvol zijn. Maar in het
literatuuronderzoek zijn ook aanwijzingen gevonden voor negatieve
effecten op de motivatie en het gedrag van professionals. Met de vraag
naar de verhouding tussen die positieve en negatieve gevolgen van het
gebruik van externe prikkels staat in moreel opzicht veel op het spel.
Want hoewel zorgverleners geen heiligen hoeven zijn, de kern van hun
professionele identiteit wordt bepaald door de oriëntatie op het
welzijn van anderen. Erosie daarvan betekent een maatschappelijk
verlies dat niet gemakkelijk weer ongedaan te maken valt.
Een moreel risico is ook verbonden aan de nieuwe rol die de patiënt in
het nieuwe overheidsbeleid krijgt toegemeten, namelijk als kiezende
zorgconsument. Daarmee wordt een hedendaags moreel ideaal
aangesproken, namelijk dat van zelfbeschikking. Een belangrijk motief
is ook dat de patiënt met zijn keuzegedrag er aan kan bijdragen
instellingen en zorgverleners aan te sporen tot concurrentie op
kwaliteit. In de beleidsstukken wordt dat aangeduid als horizontaal
toezicht. Uit het voor dit signalement verrichte literatuuronderzoek
blijkt echter dat patiënten zich vooralsnog niet zo gedragen. Ze laten
zich bij hun keuzen niet door prestatie-indicatoren leiden. Nader
onderzoek moet uitwijzen aan welke keuzemogelijkheden in de zorg
patiënten nu eigenlijk behoefte hebben. Maar belangrijker nog is de
vraag wat die consumentenrol betekent voor de vertrouwensbasis van de
hulpverleningsrelatie. Laat die rol nog ruimte voor onderkenning van
het feit dat ze elkaar juist nodig hebben: de zorgverlener met zijn
specialistische kennis en kunde, de patiënt met zijn specifieke
behoeften en prioriteiten, om samen te kunnen uitmaken welke
behandeling of zorg het meest adequate antwoord is op de klachten van
de patiënt? En wat betekent het, in meer algemene zin, voor het
vertrouwen van het publiek in de zorg als men voortdurend wordt
geconfronteerd met informatie waarin de nadruk lijkt te liggen op
falende zorgverleners?
Verder kan het beleidsuitgangspunt dat kwaliteit meetbaar moet zijn er
gemakkelijk toe leiden dat de betrekkelijkheid van
prestatie-indicatoren uit het oog wordt verloren. Waar dat gebeurt
dreigen onrechtvaardigheid en onevenwichtigheid. Van
onrechtvaardigheid is sprake als zorgverleners worden aangesproken en
afgerekend op uitkomsten waarin onvoldoende rekening is gehouden met
contextfactoren die zich aan hun invloed onttrekken, bijvoorbeeld de
specifieke samenstelling van de patiëntenpopulatie. Onevenwichtigheid
kan het gevolg zijn van de keuze voor indicatoren waarvan de
representativiteit onvoldoende hard te maken valt. Alle energie en
aandacht kan zich dan gaan richten op de verbetering van een meetbaar
aspect van zorg zonder dat de kwaliteit van het erachter liggende
terrein mee verbetert. Verder is de vraag wat de nadruk op
meetbaarheid betekent voor andere sectoren in de zorg, zoals
verpleging en verzorging, of andere aspecten, zoals bejegening en
beleving, waarvoor het lastiger kan zijn om goede
prestatie-indicatoren te ontwikkelen.
Een belangrijke morele vraag, ten slotte, is of de kosten en
bureaucratie die zijn gemoeid met het publieke gebruik van
prestatiescores in verhouding staan tot de opbrengsten in termen van
kwaliteitsverbetering en verantwoording. De uitkomsten van het
literatuuronderzoek laten zien dat dat nog onzeker is. Het sociale
experiment waarvan hier onvermijdelijk sprake is, vraagt om een
behoedzame en stapsgewijze aanpak, die gepaard dient te gaan met
voortdurende evaluatie en effectonderzoek.
Hoe nu verder?
Het debat over het publieke gebruik van prestatie-indicatoren is tot
nu toe vanuit al bij voorbaat sterk gepolariseerde posities gevoerd,
en gaat vaak meer in absolute termen over zin en onzin van deze
benadering dan over specifieke kansen en risicos. Dat laatste is nodig
voor een zorgvuldige beleidsontwikkeling op dit terrein. Dat vraagt
niet alleen om een open houding van alle deelnemers, maar ook om de
inbreng van wetenschappelijke gegevens en ethische analyse. Dit
signalement is bedoeld als een bijdrage aan dat verder te voeren
debat.
Essentieel is dat draagvlak wordt gecreëerd en wederzijds wantrouwen
doorbroken. Daar moet van twee kanten aan worden gewerkt. Van de kant
van de overheid: door kwaliteitsverbetering niet uitsluitend of in de
eerste plaats via externe prikkels te willen afdwingen, maar
professionals ook nadrukkelijk aan te spreken op hun intrinsieke
motivatie en ze in staat te stellen daaraan in hun beroepsuitoefening
gestalte te geven. Daarbij moet duidelijk zijn dat
prestatie-indicatoren zo worden gebruikt dat niemand hoeft te vrezen
onrechtvaardig te kijk te worden gezet of zonder goede gronden in zijn
beroepsuitoefening en belangen te worden geschaad. Een belangrijke
voorwaarde is ook dat nodeloze bureaucratie wordt voorkomen.
Van de kant van de zorgaanbieders gezien is de uitdaging vooral om de
eis van systematische kwaliteitsverbetering op een andere manier te
ervaren. Niet als iets dat van buitenaf wordt opgelegd, als iets dat
men moet doen om sancties te vermijden of negatieve beeldvorming te
voorkomen, maar als een kernelement van de eigen professionele
verantwoordelijkheid. Kwaliteitsverbetering zou een intrinsiek
onderdeel moeten zijn van het werken in de gezondheidszorg: een
essentiële en door professionals op alle niveaus te ontwikkelen
basiscompetentie. Hiervoor moet in de opleidingen al nadrukkelijk
aandacht zijn; dat is op dit moment nog onvoldoende het geval.
De hier bepleite benadering houdt in dat professionals in de
gezondheidszorg, de wetenschappelijke verenigingen voorop, het
initiatief nadrukkelijk naar zichzelf toetrekken. Niet alleen bij de
ontwikkeling van prestatie-indicatoren voor gebruik in de context van
interne kwaliteitssystemen, maar ook waar het er om gaat welke
indicatoren zich lenen voor extern gebruik.
Er is meer onderzoek nodig naar effecten en neveneffecten van het
publieke gebruik van prestatie-indicatoren in de gezondheidszorg, naar
de effecten van beloningssystemen, en naar de behoefte van patiënten
aan prestatie-informatie bij hun zorgkeuzen. Bij de verdere
ontwikkeling van prestatie-indicatoren is vooral hun
representativiteit van belang. Verder moet worden voorkomen dat
aspecten waarvoor het lastiger is goede prestatie-indicatoren te
ontwikkelen, waaronder persoonlijke aandacht, bejegening en andere
relationele factoren, minder aandacht krijgen.
23 juni 2006
---
Persbericht PDF | PDF | Citeertitel
Gezondheidsraad