KNMG

Standpunt van de federatie KNMG
over de toekomst van de AWBZ

Financiering van de zorg voor geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten.versie mei 2006 2
Federatie KNMG
Utrecht, mei 2006
INHOUDSOPGAVE
I. Inleiding ................................................................................................................. 3 1.1 Maatschappelijk debat over versmalling of opheffing AWBZ...................... 3 1.2 Bezwaren tegen huidige AWBZ.................................................................... 4 1.3 Samenvatting.................................................................................................. 5 2. Overwegingen m.b.t. de toekomst van de AWBZ................................................. 6 2.1 Het bijzondere karakter van de AWBZ-zorg ................................................. 6 2.2 De prijs voor een afzonderlijke verzekering.................................................. 7 2.3 De gevolgen voor de Zorgverzekeringswet (KNMG 2003, blz. 12) ............. 7 2.4 De voordelen van premiefinanciering boven belastingfinanciering .............. 8 2.5 Financiering van zorg via de WMO is geen optie ......................................... 9 3. KNMG-standpunt over de toekomst van de AWBZ............................................ 10 3.1 Het opmaken van de balans ......................................................................... 10 3.2 KNMG-standpunt over de toekomst van de AWBZ.................................... 11 3.3 Voorwaarden voor overheveling ouderenzorg naar de ZVW...................... 13 14.versie mei 2006
3
I. Inleiding
1.1 Maatschappelijk debat over versmalling of opheffing AWBZ Momenteel is er een maatschappelijk debat gaande over de toekomst van de AWBZ. De huidige AWBZ nadert zijn einde 1 . Diverse partijen pleiten voor een versmalling of zelfs opheffing van de AWBZ. Onderstaand volgt hiervan een globaal overzicht aan de hand van een aantal publicaties op volgorde van publicatiedatum:
*(KNMG 2004)2 De KNMG ondersteunt de grote lijn van het SER-voorstel 3 , om alle op genezing gerichte zorg over te hevelen van de AWBZ naar de basisverzekering en is verheugd over de aanstaande overheveling van de curatieve GGZ. Onderzocht moet worden of het al dan niet verstandig is om de zorg van verpleeghuisartsen en artsen voor verstandelijk gehandicapten ook over te hevelen. (blz. 3)
*(PVDA april 2005)4 : Eenvoud in verzekering: twee compartimenten. ... Alle zorg kan verzekerd worden via nog maar twee compartimenten: de basisverzekering voor de curatieve zorg (inclusief de daarmee samenhangende delen van de huidige AWBZ) en een (nieuwe) Wet op Maatschappelijke Zorg en Participatie voor de langdurige verpleging en verzorging (care), waarin de overige bestaande zorgwetten (restant AWBZ, WVG, Welzijnswet) zo veel mogelijk zullen opgaan. (blz. 10-11)
*(ZN Werkgroep 'Toekomst AWBZ' juni 2005)5 : De belangrijkste systeemvernieuwing is de koers naar integratie van langdurige zorg voor chronisch zieken en ouderen in de zorgverzekeringswet, risicodragend uitgevoerd door zorgverzekeraars met prikkels tot vraagsturing en doelmatigheid. Langdurige zorg voor mensen met vroeg verworven handicaps en met chronische psychische stoornissen kan het best vanuit een apart verzekeringsmodel geregeld worden. Behalve een compartiment van een brede basisverzekering kan dat ook de huidige AWBZ zijn. (blz. 49-51)
*(CVZ november 2005)6 Van drie wetten naar twee: Zorgverzekeringswet en WMO. Op 26 augustus 2004 heeft het CVZ het rapport Toekomst AWBZ uitgebracht. In dat rapport geeft het CVZ als toekomstperspectief dat in plaats van een indeling in drie wetten (Zorgverzekeringswet, AWBZ en WMO) een indeling in twee wetten ontstaat door het restant van de AWBZ onder te brengen bij enerzijds de Zorgverzekeringswet en anderzijds de WMO (samenvatting).

*(IBO november 2005)7 Voor de groep van ouderen en chronisch zieken ziet de werkgroep een model van gereguleerde concurrentie voor zich. Dat betekent dat zorgverzekeraars risicodragend verantwoordelijk worden voor de zorginkoop, een acceptatieplicht hebben, zelf aan claimbeoordeling doen en onderling door een goede prijs-kwaliteitverhouding moeten dingen naar de gunst van de cliënt. Voor de groep van mensen met aangeboren stoornissen vindt het IBO de gereguleerde concurrentie juist niet geschikt. Ook chronisch psychiatrische patiënten zouden wat de werkgroep betreft niet gebaat zijn bij een model van gereguleerde concurrentie (blz. 21).

*(RVZ januari 2006 8 ): Het advies bevat een concreet voorstel. De AWBZ kan worden opgeheven; er resteren twee wettelijke regimes: de ZVW en de WMO. Deze zullen dan wel aan enkele randvoorwaarden moeten voldoen, die deels afwijken van lopend beleid. De medische care en cure, in één financieringskader, namelijk de ZVW, met zo min mogelijk onderlinge regimeverschillen. Het karakter van de ZVW dient behouden te blijven. (blz. 14).versie mei 2006
4
1.2 Bezwaren tegen huidige AWBZ
Onderstaand wordt op basis van publicaties van verschillende partijen een overzicht gegeven van de bezwaren die er tegen de huidige AWBZ bestaan. Ook deze opsomming is op basis van publicatiedatum:

*(SER 2000): De AWBZ is in zijn huidige vorm echter onvoldoende toekomstbestendig: het aanbod sluit onvoldoende aan op de vraag van patiënten, de uitvoering door zorgverzekeraars en zorgaanbieders is onvoldoende doelmatig en de huidige AWBZ-verstrekkingen zijn onvoldoende toekomstbestendig. Daarom doet de raad een aantal voorstellen voor modernisering van de AWBZ, zowel ten aanzien van de verzekering als ten aanzien van sturing en marktwerking. (blz. 7)

*(Tweede Kamer 2003)9 De Kamer, gehoord de beraadslaging, constaterende dat een zorgkantoor in een regio een bureaucratisch en monopolistisch onderdeel is van een zorgverzekeraar met het grootste marktaandeel in de regio en dat zorgkantoren zeer beperkt onderhandelen met zorgaanbieders; overwegende, dat er in een regio geen keus is tussen zorgkantoren en een zorgkantoor geen meerwaarde heeft; verzoekt de regering overgangsmaatregelen te treffen, zodat de zorgkantoren bij de invoering van de nieuwe algemene zorgverzekering per 1 januari 2006 opgeheven kunnen worden en eveneens in de nieuwe zorgverzekering kunnen opgaan, en gaat over tot de orde van de dag.
*(Staatssecretaris VWS 2004)10 Het Kamerlid Vietsch heeft bij de behandeling van de VWS-begroting met anderen een motie ingediend over het opheffen van de zorgkantoren. Het kabinet beseft dat op termijn een structurele regeling van de AWBZ-taken nodig is. De zorgkantoren zullen op langere termijn dan ook verdwijnen. Het kabinet vindt het jaar 2006 geen goed moment voor een dergelijke structuurwijziging en zal de motie daarom (nog) niet uitvoeren.

*(KNMG 2004) Het financieringsschot tussen enerzijds de AWBZ en anderzijds de ziekenfonds- en particuliere ziektekostenverzekering kent voor- en nadelen. ... Een nadeel is dat dit financieringsschot de ketenzorg belemmert. (blz. 5)
*(ZN Werkgroep 'Toekomst AWBZ' juni 2005): Wat zijn de belangrijkste knelpunten van de huidige AWBZ? Anders gezegd: waarvoor moeten we een oplossing vinden. Voornamelijk vijf knelpunten zijn vaak genoemd:

- betaalbaarheid van de AWBZ;

- onvoldoende klantgerichtheid (bureaucratie);
- gebrek aan samenhang tussen 'cure' en 'care';
- te weinig diversiteit van "wonen met zorg";

- onvoldoende prikkels tot doelmatigheid. (blz. 6)
*(CVZ november 2005): Het rapport Toekomst AWBZ 11 beschrijft kort de inhoud van een aantal rapporten a over de betaalbaarheid en doelmatigheid van de AWBZ op de langere termijn. Uit de rapporten blijkt dat velen er van overtuigd zijn dat ingrijpen in de AWBZ noodzakelijk is. Argumenten die men noemt zijn:

- De kostenontwikkeling in de AWBZ en de beheersbaarheid van deze kosten met het huidige instrumentarium;

- De AWBZ is gebruikt om allerlei knelpunten die zich in de zorg voordeden op te lossen; daarmee is de AWBZ historisch gegroeid tot een vergaarbak van regelingen voor verschillende doelgroepen;
a Onder meer rapporten van de Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg, de Sociaal Economische Raad en het Centraal Planbureau..versie mei 2006 5

- Het stelsel van aanspraken is te ruim. Er is, zoals het kabinet het stelt "een stelsel van aanspraken ontstaan dat bijna alles te bieden heeft op het gebied van zorg en ondersteunende faciliteiten";

- De uitvoerbaarheid van de AWBZ staat onder druk door de wisselingen in centrale en decentrale uitvoering, de introductie van de besturingsdriehoek (Centrale Indicatiestelling Zorg, zorgkantoren en zorgaanbieders) en de onduidelijke positie van de zorgkantoren.

- Het voordeel van twee regimes boven drie is dat twee eenvoudiger en overzichtelijker is dan drie. Argumenten voor een tweedeling in plaats van een driedeling zijn bijvoorbeeld: dat de samenhang en continuïteit van de zorg kunnen verbeteren (met name op het scheidsvlak cure - care);
dat er minder mogelijkheden zijn voor afwenteling; dat meerdere regimes gepaard gaan met meer bureaucratie.
- Een ander argument voor de gekozen tweedeling is dat bij maatschappelijke participatie niet zozeer een individuele (verzekerings-)aanpak past maar dat maatschappelijke ondersteuning het best vorm kan krijgen in het beleid van de gemeente of de regio zelf, in samenhang met het beleid voor wonen, welzijn, onderwijs en arbeid. (blz. 1-2)

*(RVZ januari 2006): Basis voor dit advies is een oordeel over de AWBZ. Deze heeft drie tekortkomingen:

- Na de realisatie van de Zorgverzekeringswet (ZVW) en de Wet maatschappelijke ondersteuning (WMO) zal de plaats van de AWBZ onduidelijk zijn. Dit leidt tot een versnipperd aanbod van langdurige zorg en ondersteuning;
- Zij kan niet de kwaliteit van leven en wonen én de maatschappelijke participatie bieden die mensen met een beperking wensen;

- Aan de voorkant is het AWBZ-systeem niet goed af te grenzen en dus niet goed beheersbaar: zorg en dagelijks leven zijn vervlochten, de eigen en de collectieve verantwoordelijkheid zijn niet goed uit elkaar te houden. Bovendien voelt niemand buiten de rijksoverheid zich verantwoordelijk voor de kostenbeheersing. Tel bij dit alles op dat de echte vergrijzing in Nederland nog moet komen én dat de vraag naar het bestaande aanbod binnen tien jaar niet meer beantwoord zal kunnen worden met de beschikbare zorgverleners. (blz. 8-9) 1.3 Samenvatting
Op basis van paragraaf 1.1 en 1.2 kan worden geconcludeerd dat er bij de overheid en zorgverzekeraars weinig of geen draagvlak meer bestaat het restant van de AWBZ, dat overblijft na invoering van de Wet Maatschappelijke Ondersteuning (WMO), in haar huidige vorm de handhaven. Sommige partijen lijken de AWBZ helemaal af te willen schaffen door de AWBZ te laten opgaan in de ZVW en WMO. Andere partijen overwegen om voor verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten een soort AWBZ, maar dan drastisch gemoderniseerd (gesaneerd), in stand te houden. In hoofdstuk 2 geeft de federatie KNMG haar belangrijkste overwegingen m.b.t. de toekomst van de AWBZ. In hoofdstuk 3 geeft de federatie KNMG haar standpunt..versie mei 2006 6
2. Overwegingen m.b.t. de toekomst van de AWBZ
2.1 Het bijzondere karakter van de AWBZ-zorg
De Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) financiert de onverzekerbare zorg. Dit is een veel gehoorde uitspraak, die echter niet helemaal juist is. De AWBZ wordt gefinancierd op basis van premieheffing en is daarmee formeel een verzekering. De AWBZ financiert geen onverzekerbare zorg, maar zorg met een bijzonder karakter, die om die reden in het verleden een eigen financieringsregeling heeft gekregen.
De essentie van een zorgverzekering is dat er sprake is van een van tevoren onbekend risico op zorgkosten. De redenering dat, in geval van dementie, een verstandelijke handicap of chronisch psychiatrische aandoening van onbekende zorgkosten geen sprake is, gaat niet op als de zorgverzekering met acceptatieplicht ingaat vanaf de geboorte (dit geldt óók voor de Zorgverzekeringswet). De redenen om de zorg in verband met deze aandoeningen via een afzonderlijke wet te financieren, zijn de volgende:
- het bijzondere karakter van de zorg;

- de kwetsbaarheid van de zorgvragers (regieverlies over het eigen leven);
- de structurele hoge zorgkosten.
Het bijzondere karakter van de (AWBZ-)zorg
De kern van de AWBZ wordt gevormd door de financiering van de zorg voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten. De verpleging, verzorging en begeleiding van deze mensen is niet, zoals bijvoorbeeld in het ziekenhuis, ondersteunend aan de (para)medische behandeling; veeleer is het omgekeerde het geval. Centrale waarden binnen deze zorg zijn welzijn, dagbesteding, zingeving, aanwezigheid, aandacht, één-op-één-contact, nabijheid en continuïteit. De Zorgverzekeringswet, die moet leiden tot een doelmatige zorginkoop c.q. een zuinig en kortstondig verlenen van (op behandeling gerichte) zorg, past hier niet goed bij. Hierbij dient de kanttekening te worden geplaatst dat de gezondheidsproblemen van verpleeghuispatiënten veelal zo ernstig en/of complex zijn, dat (para)medische behandeling een relatief groot onderdeel van het zorgaanbod uitmaakt.
De kwetsbaarheid van de (AWBZ-)zorgvragers
Kenmerkend voor de primaire doelgroepen van de AWBZ - (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten - is dat er sprake is van (gedeeltelijke) handelings- en/of wilsonbekwaamheid m.b.t. het maken van keuzes t.a.v. de inhoud, omvang en financiering van de voor zichzelf benodigde zorg. Voor mensen die (gedeeltelijk) handelings- en/of wilsonbekwaam zijn, geeft de Zorgverzekeringswet (te)veel verantwoordelijkheden en keuzemogelijkheden aan verzekerden:
- verantwoordelijkheid voor het afsluiten van basis- en aanvullende verzekeringen;
- keuze uit verschillende zorgverzekeraars voor de basis- en aanvullende verzekeringen;
- keuze voor collectieve en/of individuele verzekeringen;
- keuze voor natura- en/of restitutiepolissen;
- betaling van substantiële nominale premies;

- mogelijkheid van verschillende eigen risico's. Voor mensen die (gedeeltelijk) handelings- en/of wilsonbekwaam zijn, vormen deze verantwoordelijkheden en keuzemogelijkheden eerder een risico (men weet het niet te hanteren) dan een voordeel. Als er sprake is van wachtlijsten voor de ziekenhuiszorg en verstandelijk gehandicaptenzorg en beide worden vanuit hetzelfde budget gefinancierd, dan lijkt het risico groot dat de niet-verstandelijk gehandicapten (waaronder werknemers en werkgevers) het in de lobby om meer geld altijd winnen van de verstandelijk gehandicapten..versie mei 2006 7
De structurele hoge (AWBZ)zorgkosten
De kosten per verzekerde zijn voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten ieder jaar opnieuw (heel) hoog. Verzekeraars met winstoogmerk of in financiële nood zouden in de verleiding kunnen komen om altijd als eerste op de zorg voor deze dure verzekerden te bezuinigen. Een percentueel kleine bezuiniging per verzekerde levert dan toch behoorlijk wat geld op en wordt wellicht minder snel opgemerkt en treft minder verzekerden dan een bezuiniging op de ziekenhuiszorg. Een kwantitatief zeer afwijkend kostenpatroon kan een reden zijn, om hiervoor een afzonderlijke verzekering in het leven te roepen. 2.2 De prijs voor een afzonderlijke verzekering
De prijs die moet worden betaald voor de afzonderlijke financieringsregeling (AWBZ) voor de zorg voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten is hoog:

- Het financieringsschot tussen de ZVW en AWBZ vormt een grote hindernis voor de noodzakelijke: .
ketenzorg tussen enerzijds de ziekenhuizen en anderzijds de verpleeghuizen en thuiszorg;
.
samenwerking tussen enerzijds de (para)medici, verpleegkundigen en verzorgenden in de thuissituatie (huisartsen, fysiotherapeuten, praktijkverpleegkundigen, thuiszorg) en anderzijds de (para)medici, verpleegkundigen en verzorgenden in dienst van verpleeghuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten of psychiatrische instellingen (onderstaand wordt dit toegelicht).
Dit financieringsschot hindert het meest in de ouderenzorg, waarbinnen de medische zorg een grotere rol speelt dan in de zorg voor verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten.

- Het onderhoud van twee verschillende verzekeringen leidt tot veel extra overhead (dubbel aantal regelgevende, uitvoerende en toezichthoudende organisaties).
- Het financieringsschot tussen de ZVW en AWBZ leidt tot financiële grensconflicten en tot afwenteling van kosten van de ZVW op de AWBZ.
Ten gevolge van de grootschalige extramuralisering van de intramurale AWBZ-instellingen komen steeds meer (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten (in beschermde woonvormen) in de thuissituatie wonen. Een geoliede samenwerking tussen enerzijds de (para)medici, verpleegkundigen en verzorgenden in de thuissituatie (huisartsen, fysiotherapeuten, praktijkverpleegkundigen, thuiszorg) en anderzijds de (para)medici b , verpleegkundigen en verzorgenden in dienst van verpleeghuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten, of psychiatrische instellingen, is daarom van toenemend belang 12 . Een financieringsschot tussen de ZVW en AWBZ-zorg past daar niet bij. Dit geldt met name voor de ouderenzorg, waarbinnen de medische zorg een grotere rol speelt dan in de zorg voor verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten. Bij geriatrische patiënten is er veelal sprake van een progressief proces van (sterk) toenemende zorgbehoefte.
2.3 De gevolgen voor de Zorgverzekeringswet (KNMG 2003, blz. 12)13 Het verzekeren van de zorg voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten komt het verzekeringskarakter van de Zorgverzekeringswet niet ten goede. Als de psychische kwetsbaarheid van de verzekerden toeneemt, dienen de keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheden die aan (deze) verzekerden worden toebedeeld, navenant af te nemen. b Medici in dienst van AWBZ-instellingen: verpleeghuisartsen, artsen voor verstandelijk gehandicapten en psychiaters..versie mei 2006
8
Tevens kan het nodig zijn om de premie-inkomsten t.b.v. de zorg aan (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten voor deze groepen veilig te stellen, door geoormerkte budgetten binnen de ZVW te creëren. Hierdoor neemt de sturingsvrijheid van de zorgverzekeraars af en de sturing van de overheid binnen de ZVW toe. Hernieuwde macrobudgettering ligt dan op de loer. Dat bij een overheveling van AWBZ-gefinancierde zorg naar de ZVW moet worden gewaakt voor een aantasting van het verzekeringskarakter van de ZVW wordt ook door de RVZ onderkend (E. de Vries, RVZ. Januari 2006):
"De ZVW moet dekking bieden voor de medische cure en care die veel meer in samenhang moeten worden uitgevoerd. Bij overheveling van AWBZ-zorg naar de ZVW, dient het verzekeringskarakter en diens dynamiek leidend beginsel te zijn. (blz. 11)
De medische care en cure, in één financieringskader, namelijk de ZVW, met zo min mogelijk onderlinge regimeverschillen. Het karakter van de ZVW dient behouden te blijven. (blz. 12)
De ZVW zal op een aantal punten moeten worden aangepast: het vereveningssysteem, voldoende mogelijkheden voor een naturaverzekering (bijvoorbeeld via collectieve contracten met gemeenten) voor kwetsbare groepen, een PGB na 6 of 12 maanden, scheiden van wonen en zorg. Desondanks zal het karakter van de ZVW intact moeten blijven. Dit betekent dat over te hevelen AWBZ-zorg verzekerbaar moet zijn. Het betekent ook dat binnen de ZVW geen regime-verschillen mogen ontstaan. De over te hevelen AWBZ-zorg zal op dezelfde wijze als de "curatieve" zorg verzekerd, aangeboden en ingekocht moeten worden. (blz. 31)" 2.4 De voordelen van premiefinanciering boven belastingfinanciering (KNMG 2003, blz. 8-9)
In geval van premiefinanciering van gezondheidszorg brengen verzekeraars op basis van de zorgkosten in het voorafgaande jaar een kostendekkende premie bij hun verzekerden in rekening. Theoretisch kunnen er dan geen wachtlijsten meer ontstaan door budgettekorten. Immers, de (particuliere) zorgverzekeraar heeft zorgplicht en moet leveren (betalen). Een stijgende zorgvraag leidt in dat geval tot stijgende premies, maar niet tot wachtlijsten (De Heij, CVZ. November 2005. Zie de samenvatting.):
"In een verzekering zijn de rechten van burgers beter geborgd dan bij een voorziening (toegang tot de zorg is een verzekerd recht)."
In geval van belastingfinanciering wordt een bepaald percentage van het nationaal inkomen aan de zorg toegewezen. De beschikbare zorgfinanciering komt daarmee onder invloed te staan van economische schommelingen. In tijden van economische teruggang daalt de beschikbare financiering. Er vindt altijd een politieke afweging plaats tussen de besteding van belastinginkomsten aan zorg, uitkeringen, onderwijs, verkeer, e.d. en die hoeft niet altijd gunstig voor de zorg uit te vallen. Als de zorgvraag stijgt, is het (veel) minder zeker dat de zorgfinanciering navenant stijgt, dan bij premiefinanciering. De inkomensafhankelijke premie die de AWBZ kent, kan worden gezien als een tussenvorm tussen een gewone nominale verzekeringspremie en belastingfinanciering. Ook een inkomensafhankelijke premie is gekoppeld aan het nationaal inkomen. En het vaststellen van de premiehoogte staat bloot aan politiek getouwtrek en aan het economisch tij. De koppeling tussen de zorgbehoeften en zorgfinanciering is bij financiering op basis van inkomensafhankelijke premies zekerder dan bij financiering op basis van belastingen, maar minder zeker dan bij financiering op basis van nominale premies..versie mei 2006 9
De ZVW kent voor 50% nominale en voor 50% inkomensafhankelijke premieheffing. Als bijvoorbeeld verstrekkingen ter omvang van 25% van de AWBZ worden overgeheveld naar de ZVW (de ZVW is ongeveer even groot als de AWBZ), leidt dat voor de Zorgverzekeringswet tot de volgende verdeling van premie-inkomsten c :
- nominaal premiedeel 40%

- inkomensafhankelijk premiedeel 60%.
Als de inkomensafhankelijke premie-inkomsten, die met de betreffende AWBZ-verstrekkingen worden overgeheveld van de AWBZ naar de ZVW, niet worden geoormerkt voor de financiering van deze verstrekkingen, wordt in principe het recht op zorg voor deze AWBZ-verstrekkingen binnen de ZVW sterker geborgd dan binnen de AWBZ, terwijl de borging van het recht op zorg van de oorspronkelijke ZVW-verstrekkingen iets verzwakt. 2.5 Financiering van zorg via de WMO is geen optie Financiering van de zorg voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten 14 en chronisch psychiatrische patiënten via een welzijnswet c.q. de WMO is geen optie d :
- Juist met het oog op de maatschappelijke kwetsbaarheid van (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten, is het van belang dat de noodzakelijke zorg voor deze mensen letterlijk en figuurlijk verzekerd wordt (zie paragraaf 2.4).

- De KNMG acht het van belang dat de financiële toegankelijkheid en de kwaliteit van de noodzakelijke zorg voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten landelijk worden geborgd. Het is volstrekt onwenselijk dat gemeenten m.b.t. de financiële toegankelijkheid (eigen bijdragen) en kwaliteit van deze zorg verschillend beleid kunnen voeren. Ongerechtvaardigde verschillen in de kwaliteit van het zorgaanbod voor deze mensen kunnen ernstige consequenties hebben.
- M.b.t. de noodzakelijke zorg voor verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten kan worden gesteld, dat het gaat om specifieke belangen voor relatief kleine groepen, die voor leken (de gemiddelde burger) moeilijk te beoordelen zijn. Het risico bestaat dat dergelijke bijzondere belangen niet in alle (kleinere) gemeenten even sterk vertegenwoordigd zullen worden.

- In zijn algemeenheid streven gemeenten naar lokale bestedingsvrijheid van gelden in het gemeentefonds. Het financieel borgen van het recht op zorg door het hiervoor oormerken van gelden in het gemeentefonds, is geen intrinsieke wens van gemeenten, maar wordt van buitenaf opgelegd. Dat lijkt geen goede basis voor het toekomstbestendig borgen van het recht op zorg voor deze kwetsbare groepen.

- Het organiseren van (complexe) zorg voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten ligt ver af van de reguliere 'corebusiness' van gemeenten.
c Toelichting: totale inkomsten: 50 + 50 + 25 = 125. Percentage nominale premie-inkomsten 50/ 125 = 40%. Percentage inkomstafhankelijke premie-inkomsten 75/ 125 = 60%. d Welzijnsfuncties kunnen eventueel wel worden overgeheveld naar de WMO..versie mei 2006 10
3. KNMG-standpunt over de toekomst van de AWBZ
3.1 Het opmaken van de balans
De overheveling van de zorg (exclusief wonen e en welzijn f ) voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten van de AWBZ naar de ZVW kent voor- en nadelen. Onderstaand worden de belangrijkste op een rijtje gezet (zie hoofdstuk 2):

- Voordelen:
. Het verwijderen van het financieringsschot tussen de ZVW en AWBZ: bevordert de ketenzorg tussen enerzijds de ziekenhuizen en anderzijds de verpleeghuizen en thuiszorg;
bevordert de samenwerking tussen enerzijds de (para)medici, verpleegkundigen en verzorgenden in de thuissituatie (huisartsen, fysiotherapeuten, praktijkverpleegkundigen, thuiszorg) en anderzijds de (para)medici, verpleegkundigen en verzorgenden in dienst van verpleeghuizen, instellingen voor verstandelijk gehandicapten of psychiatrische instellingen. Met het oog op de extramuralisering van de AWBZ-instellingen is deze samenwerking van toenemend belang.
. Het onder één verzekeringsregime brengen van alle zorg betekent een forse vermindering van de overheadkosten op macroniveau (ontdubbelen van regelgevende, uitvoerende en toezichthoudende organisaties). . Het over en weer afwentelen van kosten tussen verzekeringen is niet meer mogelijk en energieverspillende grensconflicten behoren tot het verleden. . Door de substantiële nominale premieheffing van de ZVW is het recht op zorg binnen deze verzekering in principe beter geborgd dan binnen de AWBZ.
- Nadelen:
. Voor (psycho)geriatrische patiënten, verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten (mensen met regieverlies over het eigen leven), vormen de verantwoordelijkheden en keuzemogelijkheden van de ZVW eerder een risico (men weet het niet te hanteren) dan een voordeel.
. Het verzekeringskarakter van de ZVW kan worden aangetast: Doordat de keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheden voor verzekerden binnen de ZVW worden beperkt ten gunste van verzekerden afkomstig uit de AWBZ;
Premie-inkomsten van verzekeraar voor de ZVW worden geoormerkt ter bescherming van verzekerden afkomstig uit de AWBZ, waardoor de overheidsinvloed toeneemt, de bestedingsvrijheid van verzekeraars afneemt en een nieuwe vorm van macrobudgettering op de loer ligt. Door overheveling van AWBZ-verstrekkingen van de AWBZ naar de ZVW zullen naar verwachting de inkomensafhankelijke premie-inkomsten van de ZVW percentueel stijgen t.o.v. de nominale premie-inkomsten. De borging van het recht op zorg van de oorspronkelijke ZVW-verstrekkingen wordt daardoor iets verzwakt.
e In welke mate de zorgfunctie en woonfunctie ontkoppeld kunnen worden, dient nader te worden onderzocht. Uitgangspunt is dat wonen in principe geen onderdeel dient uit te maken van een zorgverzekering. Soms kunnen wonen en zorg echter dermate vervlochten zijn, dat financiering van het wonen via de zorgverzekering toch aangewezen lijkt. f Er van uitgaande dat het welzijnsaanbod wordt gefinancierd via de WMO..versie mei 2006 11
. Hoe omvangrijker het basispakket van de ZVW wordt, hoe groter de kans dat de overheid zal proberen om een deel van de verzekeringsaanspraken van de ZVW over te hevelen naar de aanvullende zorgverzekeringen (waarvoor wel risicoselectie en geen zorgtoeslag geldt).
3.2 KNMG-standpunt over de toekomst van de AWBZ
Voor de ouderenzorg slaat de balans door in de richting van wel overhevelen van de zorg van de AWBZ naar de ZVW.
Argumenten hiervoor zijn:

- Het financieringsschot tussen enerzijds de ziekenhuiszorg en huisartsenzorg en anderzijds de verpleeghuiszorg is zeer nadelig voor de kwaliteit van de ouderenzorg.
- Ouderen met (bijna) vergelijkbare problematiek ontvangen in een AWBZ-instelling heel andere zorg dan in de thuissituatie en in die zin is er sprake van 'rechtsongelijkheid'.
- Het oplossen van deze rechtsongelijkheid door ouderen in de thuissituatie ook aanspraak te laten maken op AWBZ-financiering gaat in tegen de richting van de politieke stroom (zie hoofdstuk 1) en tegen de richting van de extramuralisering van de verpleeg- en verzorgingshuizen.

- Overheveling van de ouderenzorg van de AWBZ naar de ZVW betekent waarschijnlijk een flinke reductie van de overheadkosten (vermindering van het aantal regelgevende, uitvoerende en toezichthoudende organisaties).

- Chronische gezondheidsproblemen concentreren zich in de laatste twee jaar van iemands leven. Voor definitief opgenomen somatische patiënten en voor bijna alle psychogeriatrische patiënten is het verpleeghuis het laatste station (de gemiddelde verblijfsduur in het verpleeghuis tot aan overlijden is tegenwoordig ongeveer een jaar).15 Het lijkt zeer ondoelmatig en vanuit consumentenperspectief enigszins onbehoorlijk om de zorg voor patiënten, die dan vaak al 80 jaar via de ZVW verzekerd zijn, voor de laatste twee jaar van hun leven in een andere verzekering (AWBZ) onder te brengen.
- (Werkgroep "Toekomst AWBZ". ZN, juni 2005): "De OECD verwacht de komende tien jaar: .
Een relatieve afname van "het aantal ongezonde en invaliderende jaren" in de oudere bevolking (vooral door zogenoemde "cohort"-effecten). . Een relatieve afname van ernstige functiebeperkingen door een toenemend gebruik van kortdurende medische interventies.

Gelet op die ontwikkeling bepleit de OECD een geïntegreerde benadering van curatieve zorg en langdurige verzorging."16 17

- Volgens het rapport "Chronische zorg verzekerd. Bouwstenen van een houdbaar stelsel van langdurige verzorging" dat in opdracht van Zorgverzekeraars Nederland is opgesteld, is het verzekeren van de ouderenzorg via de ZVW verzekeringstechnisch haalbaar. Voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten met een langdurige behoefte aan intensieve zorg (24-uurs-zorg) en chronisch psychiatrische patiënten lijkt de balans door te slaan in de richting van niet overhevelen van de zorg van de AWBZ naar de ZVW. g Argumenten hiervoor zijn:

- In tegenstelling tot geriatrische patiënten zijn verstandelijk gehandicapten met een langdurige behoefte aan intensieve zorg en chronisch psychiatrische patiënten hun hele leven aangewezen op dure zorg met een bijzonder karakter.
- Het financieringsschot tussen de ZVW en AWBZ is minder hinderlijk voor de zorg voor verstandelijk gehandicapten en psychiatrische patiënten dan voor de zorg voor g Reeds nu ontvangen veel (thuiswonende) verstandelijk gehandicapten (huisartsen)zorg die vanuit de ZVW wordt gefinancierd. Hierin behoeft geen verandering te komen..versie mei 2006 12
geriatrische patiënten. De reden is dat de zorg voor verstandelijk gehandicapten met een langdurige behoefte aan intensieve zorg en chronisch psychiatrische patiënten minder medisch van karakter is. Zij zitten niet, zoals geriatrische patiënten, in een lichamelijk en/of geestelijk aftakelingsproces.

- De maatschappelijke kwetsbaarheid van verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten is langdurig groot en betreft niet enkel de laatste twee jaar van hun leven, zoals bij de meeste ouderen. Het verzekeren van verstandelijk gehandicapten met een langdurige behoefte aan intensieve zorg en chronisch psychiatrische patiënten via de ZVW, noopt tot stevige beschermingsconstructies binnen de ZVW tegen teveel keuzemogelijkheden en verantwoordelijkheden en zal het verzekeringskarakter van de ZVW (ernstig) kunnen aantasten.
Juist met het oog op de maatschappelijke kwetsbaarheid van verstandelijk gehandicapten en chronisch psychiatrische patiënten, acht de KNMG het van belang dat de noodzakelijke zorg voor deze mensen letterlijk en figuurlijk verzekerd wordt. Dit betekent nadrukkelijk géén overheveling van de financiering van de zorg voor deze mensen naar de WMO (zie paragraaf 2.5)h .
Als de ZVW in haar streven slaagt om de mobiliteit van verzekerden op gang te brengen en er een landelijke spreiding van verzekerden ontstaat, is het zeer de vraag of zorgverzekeraars nog wel de juiste uitvoeringsorganisatie zijn om de verzekering van de zorg voor verstandelijk gehandicapten met een langdurige behoefte aan intensieve zorg en chronisch psychiatrische patiënten in de (verre) toekomst uit te voeren. Deze zorg lijkt immers te vragen om een regionale ordening en nauwe samenwerking met de gemeenten, als uitvoerders van de WMO. Kenmerken van een organisatie die een dergelijke verzekering in de (verre) toekomst wel goed kan uitvoeren zijn:

- landelijke dekking;

- regionale ordening en aanwezigheid;

- staat weinig of niet onder invloed van marktwerking;
- affiniteit met zorg.
Gedacht kan worden in de richting van een organisatie zoals de Sociale Verzekeringsbank (SVB) of het Centrum Werk en Inkomen (CWI). Bezwaar op dit moment is dat deze organisaties weinig of geen ervaring hebben met de gezondheidszorg. Een nadeel van handhaving van een verbeterde AWBZ voor de financiering van de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten, is dat dit leidt tot een ongewenste 'knip' in de financiering van de zorg voor psychiatrische patiënten. Nader moet worden onderzocht of de nadelen van financiering van de zorg voor chronisch psychiatrische patiënten via de ZVW inderdaad zo groot zijn als zij op dit moment lijken. Als dat niet het geval blijkt te zijn, verdient uiteraard de financiering van de totale zorg voor psychiatrische patiënten vanuit één verzekering c.q. de ZVW de voorkeur.
h Welzijnsfuncties kunnen eventueel wel worden overgeheveld naar de WMO..versie mei 2006 13
3.3 Voorwaarden voor overheveling ouderenzorg naar de ZVW De KNMG stelt als voorwaarde van overheveling van de ouderenzorg van de AWBZ naar de ZVW dat deze overheveling nooit en te nimmer mag leiden tot bezuinigingen op het basispakket van de ZVW, noch tot bezuinigingen op het voormalige 'AWBZ-voorzieningenpakket'. Voor de verpleeghuizen en zeker ook voor de verpleeghuisgeneeskunde betekent een overgang van de AWBZ naar de ZVW een wijziging in de financiering. Deze moet leiden tot voldoende aanbod van en toegankelijkheid tot verantwoorde zorg voor de gehele doelgroep van ouderen en chronisch zieken met een complexe problematiek. De overheveling zal de schotten met huisartsen en medisch specialisten wegnemen en de mogelijkheden tot samenwerking bevorderen. De meerwaarde van de overheveling moet verder zijn dat expertise van de verpleeghuisarts gemakkelijker aan de gehele doelgroep van mensen met een complexe zorgvraag ten goede kan komen en dat deze doelgroep zorg van een betere kwaliteit kan ontvangen dan nu onder de AWBZ het geval is. Voordat tot overheveling kan worden overgegaan dienen de beoogde inhoudelijke effecten eerst door middel van experimenten te worden aangetoond. In afwachting van deze experimenten dient de overheveling nog enkele jaren vooruitgeschoven te worden. De toegankelijkheid van de verpleeghuisgeneeskunde is nu voor mensen met complexe zorgvragen vaak een probleem door moeizame indicatiestelling. Met de overgang naar de ZVW moet deze problematiek opgelost worden.
Als het recht op kwalitatief goede zorg voor ouderen binnen de ZVW onverhoopt onvoldoende zou kunnen worden verankerd, geeft de KNMG voorkeur aan handhaving van financiering van de ouderenzorg via de AWBZ. Financiering van de ouderenzorg via een welzijnswet c.q. de WMO is voor de KNMG geen optie..versie mei 2006 14
Literatuur
1 Gort M. AWBZ nadert einde. Alles wijst op afschaffing AWBZ. Zorgvisie. Magazine voor beleid en management. 2 februari 2006.
2 KNMG. KNMG-standpunt over de stelselherziening. No-claimregeling, aanvullende verzekering en zorgtoeslag. Utrecht, 2004.
3 SER. Naar een gezond stelsel van ziektekostenverzekeringen. Sociaal Economische Raad. Den Haag, december 2000.
4 PvdA-projectgroep Zorg. Zorg voor een gezond leven. Een sociaal-democratische visie op de gezondheid, zorg en ziektekosten van burgers in de samenleving. Partij van de Arbeid, april 2005.
5 Werkgroep "Toekomst AWBZ". Chronische zorg verzekerd. Bouwstenen van een houdbaar stelsel van langdurige verzorging. Rapport in opdracht van het bestuur van Zorgverzekeraars Nederland. Zeist, juni 2005.
6 Heij de LJM. Zorg en participatie gegarandeerd. Een uitwerking van het rapport toekomst AWBZ. College voor zorgverzekeringen. Diemen, november 2005. 7 IBO. Interdepartementaal beleidsonderzoek AWBZ. Conceptadvies november 2005. In: Gort M. AWBZ nadert einde. Alles wijst op afschaffing AWBZ. Zorgvisie. Magazine voor beleid en management. 2 februari 2006.
8 Vries de E. Mensen met een beperking in Nederland. De AWBZ in perspectief. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Zoetermeer, januari 2006. 9 Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 29 200 XVI, nr. 86 (motie-Vietsch). 10 Staatssecretaris VWS. Tweede Kamer, vergaderjaar 2003-2004, 26 631, nr. 91. 11 Pruijssers N. Toekomst AWBZ. College voor zorgverzekeringen. Diemen, augustus 2004. 12 Hombergh P van den, Groot Roessink B, en Velden van der J. Zinnig en zuinig. Medische zorg in een brede eerste lijn kan veel winst opleveren. Medisch Contact, 3 maart 2006, 61 nr. 9.
13 KNMG. Toegang verzekerd. Uitgangspunten voor het basispakket van artsenfederatie KNMG. Utrecht, 2003.
14 Plagge HWM en Dutrée MA. Onbekend maakt onbemind. Gehandicaptenzorg niet wegboeken als welzijnszorg. Medisch Contact, 13 mei 2005, 60 nr. 19. 15 Schols, JMGA. De toekomst van de chronische zorg, ...ons een zorg? Van oude structuren, de dingen, die voorbijgaan... Rede. In verkorte vorm uitgesproken bij de aanvaarding van het ambt van bijzonder hoogleraar Chronische Zorg aan de Universiteit van Tilburg. November 2004.
16 OECD, The Health of Older People in OECD countries, Paris, 1999. 17 OECD, Dementia care in 9 OECD countries, Paris, 2004

donderdag 22 juni 2006