Teveel betaalde DBC-declaraties
Kamerstuk, 21-6-2006
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
CZ-2693780
21 juni 2006
In de Voortgangsrapportage van 12 juni jongstleden (DBO-CB-U-2682919)
heb ik u geïnformeerd over de uitkomsten van het onderzoek naar
overdekking bij ziekenhuizen. Het onderzoek laat zien dat er sprake is
van een substantiële overdekking. Geraamd wordt dat voor het jaar 2005
de inkomsten van ziekenhuizen op grond van DBCs ongeveer EUR 1 à 2
miljard hoger uitkomen dan de vastgestelde budgetten. De inkomsten
omvatten de opbrengsten van gedeclareerde DBCs (inclusief
verrekenpercentages) aangevuld met het zogenaamde `onderhandenwerk'.
De belangrijkste oorzaak voor deze overdekking is dat de
verrekenpercentages per ziekenhuis te hoog zijn vastgesteld. Tevens is
uitgegaan van een te lage raming van het aantal te declareren DBCs in
2005. De raming was gebaseerd op een steekproef.
Ik heb donderdag 15 juni jongstleden van ZN een powerpointpresentatie
ontvangen van uitkomsten van onderzoek door Vektis. De presentatie is
bijgevoegd. De uitkomsten verklaren mogelijkerwijs een deel van de
overdekking. Ik heb tot op heden geen onderbouwing van de uitkomsten
ontvangen. Vektis stelt dat `door analyse van de DBC-declaraties is
gebleken dat er voor vier categorieën van DBC-declaraties EUR566
miljoen teveel is gedeclareerd'. De analyse van Vektis laat op grond
van een steekproef een grote variatie zien in de wijze waarop
ziekenhuizen in 2005 vier specifieke categorieën DBCs hebben
gedeclareerd. Dat kan verschillende oorzaken hebben. De
registratievoorschriften kunnen onvoldoende eenduidig zijn, waardoor
verschillend met registratievoorschriften om wordt gegaan. Dit
betekent niet noodzakelijkerwijs dat betreffende DBC-declaraties ook
onrechtmatig zijn. Een andere oorzaak kan zijn dat ziekenhuizen en
zorgverzekeraars onvoldoende controleren of het naast elkaar
declareren van meerdere DBC-combinaties wel terecht is. De indicaties
van Vektis zijn nog niet bij individuele ziekenhuizen getoetst op
oorzaken en achtergrond. Een verdieping van de analyse is noodzakelijk
om tot een onderbouwd inzicht te komen in de aard en de oorzaken van
de geschetste problematiek.
Aangezien het grootste gedeelte van de ziekenhuisproductie en de inzet
van medisch specialisten gebudgetteerd is, is het niet waarschijnlijk
dat er fraude in het spel is. Daarnaast zijn de financiële gevolgen
miniem.
Immers, de budgetsystematiek zorgt er voor dat eventueel teveel
gedeclareerde DBCs worden verrekend. Niettemin is een te grote
variatie in het declaratiesysteem onacceptabel en vereisen de
uitkomsten van de analyse van Vektis onmiddellijke actie. Met het oog
op het Algemeen Overleg ziekenhuiszorg van 27 juni aanstaande
informeer ik u over de afspraken die naar aanleiding hiervan zijn
gemaakt met ZN, de NVZ, de NFU, de OMS en de NPCF.
Nader onderzoek en analyse van de gegevens
Onder mijn leiding wordt een taskforce, bestaande uit CTG/ZAio, NVZ,
NFU, OMS en ZN, ingesteld die verantwoordelijk is voor een adequate
aanpak van de gerezen problematiek. In eerste instantie richt de
taskforce zich op verificatie en nadere analyse van de uitkomsten van
Vektis. Ten behoeve hiervan zijn de volgende afspraken gemaakt:
1. ZN stelt de rapportage en brongegevens beschikbaar aan de NVZ, OMS,
NFU, NPCF, CTG/ZAio en mijn departement ter verificatie en nadere
analyse van de uitkomsten;
2. Het ministerie verzoekt CTG/ZAio om met gegevens van Vektis te
onderzoeken of ziekenhuizen en medisch specialisten bij de genoemde
vier categorieën DBCs in strijd hebben gehandeld met de vigerende
(declaratie)bepalingen. Mogelijkerwijs dienen de registratie- en
declaratievoorschriften aangescherpt te worden. CTG/ZAio rapporteert
aan het ministerie zijn bevindingen;
3. De taskforce, ondersteund door de veegploeg, onderzoekt op grond
van gegevens van Vektis, het DBC Informatiesysteem en de gegevens van
de veegploeg of er naast de vier categorieën uit de analyse van Vektis
nog andere DBC declaraties zijn waar (te) veel variatie voorkomt
tussen ziekenhuizen en specialismen.
Daarnaast zijn de volgende afspraken gemaakt:
- Alle DBCs die vanaf 1 januari 2006 zijn gedeclareerd worden door
ziekenhuizen en verzekeraars opnieuw gecontroleerd. Hier wordt
nadrukkelijk ook gekeken naar controles, die zich richten op het
aantal gedeclareerde DBCs per patiënt en de onderlinge logica daarvan.
De huidige validatiemodule schiet hierin mogelijk tekort.
- CTG/ZAio beziet of de registratie- en declaratievoorschriften
aangescherpt moeten worden.
- Op grond van gegevens van Vektis benadert de veegploeg in opdracht
van VWS ziekenhuizen die het meest afwijkende registratiegedrag
vertonen.
- Voor 2005 zijn naar aanleiding van signalen dat ziekenhuizen geen
volledige goedkeurende bestuurs- en accountantsverklaring voor de
administratieve processen konden overleggen nadere controleafspraken
gemaakt. Onderdeel hiervan is dat ziekenhuizen in 2006 een
verbeterplan voor de administratieve processen moeten opstellen.
Onderzoek wordt uitgezet naar de werking van de Kaderregeling
Administratieve Organisatie en Interne Controle bij ziekenhuizen en de
voortgang van de verbeterplannen.
- De verrekentarieven worden door het CTG/ZAio aangepast om
overdekking voor het jaar 2006 te voorkomen.
Financiële gevolgen
In de inleiding is gesteld dat de financiële gevolgen van de
declaratieproblematiek miniem zullen zijn. Dit licht ik hier verder
toe.
Als gevolg van het huidige budgetsystematiek heeft een grote
meerderheid van ziekenhuizen en medisch specialisten geen belang bij
meer declareren.
In het zogenaamde A-segment bepaalt de budgetsystematiek
(FB-systematiek en lumpsummen) de inkomsten van ziekenhuizen en
(vrijgevestigde) specialisten. Te veel gedeclareerde DBCs worden bij
specialisten en ziekenhuizen verrekend. Meer declareren dan het budget
heeft voor ziekenhuizen en voor specialisten werkzaam in loondienst of
vrijgevestigd binnen een lumpsum geen zin. Alleen vrijgevestigde
specialisten zonder lumpsum en zelfstandige behandelcentra hebben baat
bij meer declareren. Naar raming werkt ongeveer 10% van de
vrijgevestigde specialisten zonder lumpsum. De zelfstandige
behandelcentra nemen ongeveer 1 à 2% van de gehele ziekenhuisproductie
voor hun rekening. Gesteld kan worden dat de financiële gevolgen van
een (mogelijke) overdekking miniem zijn. Ik zal op grond van de
gegevens van Vektis specifiek de financiële gevolgen onderzoeken bij
vrijgevestigde specialisten zonder lumpsum en de zelfstandige
behandelcentra.
Het B-segment met vrije prijsvorming valt buiten de budgetsystematiek.
In de contractuele verplichtingen zijn afspraken over volume en
daarmee aantallen te declareren DBCs vastgelegd. Uit de analyse van
Vektis kan worden opgemaakt dat een belangrijk deel van de
constateringen geen betrekking heeft op het B-segment. Zo maken
spoedeisende hulp DBCs deel uit van het gebudgetteerde deel van het
ziekenhuis (A-segment). De eventuele effecten van de analyse op het
B-segment kunnen alleen met nader onderzoek van het bronmateriaal in
beeld worden gebracht.
In de voortgangsrapportage van 12 juni jongstleden heb ik u
geïnformeerd over de oplossing voor de overdekking voor het jaar 2005,
waarbij zorgverzekeraars worden gecompenseerd voor de overdekking.
Hierdoor heeft deze geen invloed op de premies van verzekerden en het
budgettair kader zorg.
De analyse van Vektis suggereert dat er mogelijk teveel DBCs en in
verkeerde combinaties in rekening zijn gebracht. Bij de onderzochte
categorieën gaat het niet om een eerste DBC, maar een tweede of
volgende. Met andere woorden, een patiënt zal altijd één DBC
gedeclareerd hebben gekregen. Deze komt ten laste van de no-claim.
Aangezien in 2005 de DBC-tarieven (inclusief verrekentarief) in
vrijwel alle gevallen boven de EUR255 lagen en de patiënt daarnaast
nog andere zorg (bijvoorbeeld medicatie) kan hebben gekregen, is het
effect op de no-claim van verzekerden naar alle waarschijnlijkheid
nihil. Bovendien lijkt, hoewel nadere informatie niet voorhanden is,
circa driekwart van het bedrag dat Vektis noemt betrekking te hebben
op relatief dure dagopname en klinische DBCs. De tarieven van deze
DBCs liggen in het algemeen zeer veel hoger dan de no-claim grens van
EUR255. Hierdoor kan een tweede gedeclareerde DBC geen substantieel
effect meer hebben op de no-claim. Ook ZN verwacht niet dat de analyse
van Vektis de no-claim afrekening van 2005 beïnvloedt. Zoals gezegd,
heb ik voor het jaar 2006 afgesproken dat ziekenhuizen en
zorgverzekeraars de gedeclareerde DBCs opnieuw controleren. Hierdoor
zal de verzekerde geen nadelige effecten in de no-claim teruggaaf
ervaren.
Tot slot
De analyse van Vektis lijkt declaratieproblemen aan te tonen op vier
categorieën DBCs. Onderzoek met behulp van de brongegevens is nodig om
beter zicht te krijgen op onderbouwing en omvang van het probleem. De
geconstateerde problemen dienen met spoed aangepakt te worden. In deze
brief heb ik aangegeven welke afspraken ik hierover met partijen heb
gemaakt.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
Documenten
* Eerste analyse verdachte DBC-declaraties (nieuw venster) Kamerstuk
| 21-6-2006 (pdf, 8 pag., 163 kB)
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport