Addendum Zorgverzekeraars en Protocol Materiële Controle
Het College Bescherming Persoonsgegevens heeft op 27 april 2006 goedkeuring gegeven aan een door ZN, KNMG en NPCF opgestelde nadere regeling voor zorgvuldige omgang door zorgverzekeraars met gegevens van verzekerden. Zorgverzekeraars ontvangen de gegevens voor het goed kunnen uitvoeren van een zorgverzekering (ingevolge Zvw, AWBZ en aanvullende verzekering). De goedkeuring impliceert dat het Addendum en het daarbij behorende Protocol Materiële Controle in overeenstemming is met de eisen die de Wet Bescherming Persoonsgegevens stelt aan zelfregulering op het gebied van privacybescherming. Op grond van de op 1 januari 2006 in werking getreden Zorgverzekeringswet (Zvw) is naleving van de regeling verplicht voor alle in Nederland werkzame zorgverzekeraars, ook als zij niet zijn aangesloten bij ZN. In de rubriek 'Federatienieuws' van Medisch Contact van 2 december 2005, p. 380-381 en van 3 maart 2006, p. 380 is eerder bericht over de stand van zaken rond Addendum en Protocol.
In het Addendum is een systeem van 'Chinese muren' gebouwd om te voorkomen dat binnen een (verzekeraars)concern medische persoonsgegevens van verzekerden - noodzakelijk voor de basisziektekostenverzekering - worden gebruikt voor andere verzekeringen (bijvoorbeeld een levensverzekering of arbeidsongeschiktheidsverzekering) of diensten. Naleving van de Gedragscode en het Addendum door zorgverzekeraars is in de nieuwe Zvw verplicht gesteld. Onderdeel van het Addendum is het 'Protocol Materiële Controle'. Daarin staat dat zorgverzekeraars zich moeten houden aan de zorgvuldigheidseisen ten aanzien van de (rangorde in) diverse controle-middelen die zij kunnen inzetten. Bij 'materiële controle' gaat het om de vraag of de hulpverlener inderdaad de zorg heeft geleverd die hij in rekening heeft gebracht (rechtmatigheidstoetsing) en óf dit de meest aangewezen zorg was, gelet op de gezondheidstoestand van de patiënt (doelmatigheidstoetsing). Voor deze controle mag de zorgverzekeraar alleen gebruikmaken van herleidbare medische gegevens als uit onderzoek met geaggregeerde gegevens volgt dat sprake is van een redelijk vermoeden van ondoelmatig of onrechtmatig handelen. Er moet dus altijd een duidelijke aanleiding zijn.
Op de KNMG site is, naast een overzicht van de zorgvuldigheidseisen materiële controle door zorgverzekeraars (opgesteld door de KNMG als handreiking voor artsen), de goedkeuring van het CBP, de tekst van het Addendum Zorgverzekeraars en het Protocol Materiele Controle te vinden via
Voor nadere informatie: Artseninfolijn KNMG
U kunt de teksten downloaden via