Den Haag, 22 maart 2006
Bijdrage van Khadija Arib (PvdA) aan het plenaire debat Wet Ambulancezorg (29 835)
Voorzitter,
In Nederland zijn jaarlijks 500.000 (een half miljoen) mensen aangewezen op spoedeisende hulpverlening door ambulances. In meer dan 95% van die gevallen gaat het om hulpverlening, waarbij geen sprake is van multidiscplinaire samenwerking met politie of brandweer. Meer dan 1300 slachtoffers per dag (dat zijn er dus 55 mensen per uur) zijn dus aangewezen op een goed functionerende reguliere ambulancezorg.
De Rivm-rapporten uit 2001/2002 hebben aangetoond hoe belangrijk het is voor de gezondheidswinst van de burgers van Nederland dat geïnvesteerd wordt in goede ambulancezorg. En dus heeft de rijksoverheid, gesteund door 3 achtereenvolgende kabinetten, extra geld beschikbaar gesteld (30mln) en is een nieuwe wet ontwikkeld omdat de oude wet goede ambulancezorg in de weg staat.
De huidige systematiek voor de ambulancezorg kenmerkt zich door versnippering van de verdeling van verantwoordelijkheden. De aansturing en uitvoering van de ambulancezorg is verdeeld over acht partijen, een duidelijk wettelijk kader ontbreekt en planning en financiering zijn gescheiden. Kortom : het is volstrekt niet helder wie waarvoor verantwoordelijk is en waarom.
Het kabinet stelt voor de Wet Ambulancevervoer te vervangen door de Wet Ambulancezorg, een wetsvoorstel waarmee wordt aangesloten bij de trend van centralisering van de ambulancevoorziening en de regionale hulpverlening bij ongevallen en rampen (GHOR). Het kabinet wil de doelmatigheid en kwaliteit vergroten door concurrentie om (dus niet op) de markt mogelijk te maken in 24 afgebakende regio's.
Over deze wet is 15 jaar gediscussieerd. Eindelijk ligt er een wet, want we spreken over acute zorg waarin de rol van de ambulance cruciaal is. De verhalen over ambulances die te laat kwamen en mensen het leven hebben gekost kennen we allemaal. Dat wil niemand meemaken. En bestuurders zien zich ook niet graag afgerekend op falende hulpverlening in noodgevallen. Centrale aansturing, dat is tegenwoordig iets waar je vér van moet blijven, de trend is toch decentraliseren. Vaak is decentrale aansturing, dicht bij de mensen ook verstandiger. In het geval van ambulancezorg vindt mijn fractie echter dat de centrale overheid haar verantwoordelijkheid moet nemen. Juist om te zorgen voor goede landelijke spreiding, voor uniforme voorschriften en kwaliteitseisen, voor samenhang en voor voldoende toezicht. Dat gemeenten daarbij een zwaarwegende advisering moeten krijgen spreekt vanzelf. Direct of indirect heeft iedereen in Nederland er belang bij dat we met deze nieuwe wet op de ambulancezorg heel duidelijk vastleggen wie waarvoor verantwoordelijk is, wat die verantwoordelijkheid precies inhoudt en hoe we er op toezien dat die verantwoordelijkheid op de juiste manier wordt ingevuld.
Met dit wetsvoorstel komt de verantwoordelijkheid voor voldoende ambulances bij de minister te liggen. De minister stelt de RAV regio's in , stelt een programma van eisen en een landelijk referentiekader op en verleent de vergunningen. En als er geen RAV is, moet de minister zelf iets anders regelen. De verzekeraars moeten zich aan hun zorgplicht houden en voldoende ambulancezorg inkopen van voldoende kwaliteit. De RAV's zijn de daadwerkelijke uitvoerders en voldoen daarbij aan kwaliteitseisen die gecontroleerd worden door de Inspectie. De GHOR besturen stellen de meldkamer is en adviseren over de inhoud van het programma van eisen.
Mijn fractie steunt dit voorstel omdat ambulancezorg onlosmakelijk is verbonden met de organisatie van electieve en acute zorg (huisarts, SEH, ziekenhuis en ambulancezorg). Het sturingsprincipe moet daarom gelijk zijn aan de sturing in de electieve en acute zorg: zorgverzekeraars die ambulancezorg contracteren binnen door de overheid gestelde kaders;
Planning en financiering van de ambulancezorg moet aan één partij zijn toegedeeld. De gescheiden sturing heeft de ambulancesector in de afgelopen jaren verscheurd en heeft een vertraging in de ontwikkeling van de kwaliteit tot gevolg gehad. Ambulancezorg is een vorm van zorg die nadrukkelijk publiek moet zijn gewaarborgd. Een heldere verdeling van taken en verantwoordelijkheden is juist bij acute zorg, waarbij het vaak gaat over leven en dood, noodzakelijk.
Voorzitter, mijn fractie onderschrijft de noodzaak voor een nieuwe wet, dat is hard nodig. Maar, onze steun aan deze wet is niet onvoorwaardelijk.
Te beginnen met Marktwerking
De minister introduceert in de wet het principe van gereguleerde marktwerking wat er in de praktijk op neerkomt dat de ambulancezorg op basis van 24 vergunningen om de vier jaar openbaar wordt aanbesteed. Dit is voor de PvdA onacceptabel omdat hiermee de kwaliteit, doelmatigheid en continuïteit van zorgverlening in gevaar komt. Daarnaast blokkeert het instrument van openbare aanbesteding de door de minister gewenste samenwerking binnen de keten van acute zorg en de samenwerking binnen de veiligheidsregio's. Openbaar aanbesteden om de vier jaar maakt dat een bedrijf voor wat betreft het aanstellen van personeel, het investeren in materieel, het aangaan van samenwerkingsverbanden, het ontwikkelen van beleid en producten over een zeer beperkte tijdshorizon beschikt. Zo beperkt, dat het maar de vraag is of een dergelijk bedrijf investeringen kan doen, personeel kan aantrekken en samenwerkingsverbanden kan aangaan.
In onze schriftelijke inbreng zijn we hier zeer kritisch over geweest. De minister heeft onze zorgen niet weggenomen vandaar dat ik hierover een amendement heb ingediend. Marktwerking kán een prikkel de goede kant op betekenen. In de acute zorg is echter geen plaats voor marktwerking. De patiënt of arts kán niet kiezen, daar is gewoon geen tijd voor. Het gaat er alleen maar om iemand zo snel en goed mogelijk in een ziekenhuis te krijgen. Natuurlijk moet daarbij de prijs/kwaliteitsverhouding ook goed zijn. Ik heb een amendement ingediend om marktwerking te vervangen door maatstafconcurrentie. De minst presterende ambulance aanbieder zal door een aanpassing van het programma van eisen aangespoord worden een tandje beter zijn best te doen.
Voorzitter,
Vertegenwoordigers van vele instanties hebben zich de afgelopen weken geroerd. Vele argumenten zijn heen en weer gevlogen. Nu we de Wet op de Ambulancezorg behandelen lijkt het mij zorgvuldig om toch deze argumenten nog even langs te lopen.
In de aanloop naar het debat over de ambulancewet heeft vooral het IPO een aantal beelden over de nieuwe ambulancewet neergezet die ik graag nog even naloop. Het probleem bij deze wet is dat het alles of niets is. En dat maakt de lobby van de provincie ook zo lastig en ik zou haast zeggen wanhopig. Je kunt de provincies echter niet een béétje tegemoetkomen, dat zou dan namelijk meteen betekenen dat je er voor kiest alles bij het oude te laten. De provincies waren niet tevreden met de huidige situatie waarbij planning, sturing en financiering niet in één hand lagen. Dat is wél geregeld in de nieuwe ambulancewet. Eigenlijk gaat het de provincies nog maar om één punt: wie is de baas, de minister of de provincie.
Er is onvoldoende publieke borging:
Publieke borging is voor de PvdA van groot maatschappelijk belang. Wij vinden dat deze voldoende is gewaarborgd, maar naar de mening van het GHOR bestuur en het IPO is dat niet zo.
Een goede publieke borging is noodzakelijk. En deze is in de nieuwe ambulancewet gewaarborgd. Het is de minister die het programma van eisen voor de vergunning vaststelt, die de vergunning verleent en die het spreiding- en beschikbaarheidplan met het bijbehorende benodigde budget vaststelt. De toegankelijkheid en kwaliteit van de ambulancezorg is op deze wijze nadrukkelijk op ministerieel niveau publiek geborgd. Overigens bestaat de RAV al jaren voor 60% uit GGD en voor 40% uit particuliere ambulanceaanbieders.
Omdat ambulancezorg raakvlakken heeft met en onder bijzondere omstandigheden onderdeel uit maakt van de openbare orde en veiligheid dienen de publieke belangen in het geval van GHOR ook adequaat geborgd te zijn. Dit is geregeld doordat bepaald is dat bij een ramp of crisis de RAV onder direct gezag wordt gesteld van de burgemeester. De operationele verantwoordelijkheid voor de witte kolom ligt ten tijde van een ramp of crisis in handen van de Regionaal Geneeskundig Functionaris (RGF). Daartoe heeft het bestuur GHOR het recht om het regionaal ambulanceplan (RAP), dat ten grondslag ligt aan de vergunning, te beoordelen. Overigens vraag ik me af waar deze discussie over publiek of privaat verder toe leidt. Het zal een burger die een ambulance nodig heeft niets kunnen schelen of die ambulance publiek of privaat wordt aangestuurd, als hij er maar voor zorgt dat een patiënt zo snel en veilig mogelijk in een ziekenhuis komt. Dat lag wel even anders bij de nieuwe zorgverzekeringswet, waarbij niet voor een geheel publieke regeling is gekozen met wel degelijk gevolgen voor burgers. Toen heb ik het CDA overigens níet gehoord over het belang van de publieke zaak.
Mijn fractie is van mening dat in de nieuwe Ambulancewet voldoende publieke borging is opgenomen. Naast het feit dat de minister het bestek bepaalt en de vergunning verstrekt is een belangrijke rol weggelegd voor de lokale overheden. Via het GHOR-bestuur wordt namelijk een zwaarwegend advies afgegeven zowel bij de opstelling van het bestek als bij de uiteindelijke vergunningsverlening.
Bovendien zijn wij van mening dat publieke borging gewaarborgd wordt doordat:
· De minister de vergunning verleent aan de RAV; waarbij de minister een programma van eisen vaststelt dat o.a. betrekking heeft op de uitvoering van de geneeskundige hulpverlening bij ongevallen en rampen.
· Het GHOR-bestuur adviseert over het programma van eisen voordat de minister het programma vaststelt.
· De RAV die in aanmerking wil komen voor een vergunning stelt een regionaal ambulanceplan op met daarin een GHOR-paragraaf.
· Het GHOR-bestuur heeft zwaarwegend advies voordat de minister beslist over de vergunningverlening. Ik heb een amendement ingediend dat regelt dat wanneer verzekeraars en GHOR bestuur tot een eensluidend advies komen de minister dit overneemt.
Daarnaast kan het GHOR-bestuur zijn invloed uitoefenen bij de aansturing van de meldkamer bij:
* Het totstandkomen van het landelijk programma van eisen
* Bij het totstandkomen van het regionale programma van eisen
* Bij de advisering van de vergunningaanvrager
* Bij de beslissing om al dan niet een vergunningaanvraag in te dienen
* Op het moment van de inwerkingtreding van de opschalingsprotocollen.
Voorzitter,
Ondanks al deze wijzigingen zijn de veiligheidsregio's er niet gerust op... En dat is zachtjes uitgedrukt. Mijn fractie betreurt het dat de minister er kennelijk niet in is geslaagd draagvlak te creëren bij de veiligheidsregio's en de onduidelijkheid die er bestaat over de positie van de meldkamer met name van de vergunninghouder (RAV) weg te nemen.
Ik kan me de angst en onzekerheid van veiligheidsregio's goed voorstellen, want zij worden door de burgers afgerekend als er niet slagvaardig wordt opgetreden bij rampen of grootschalige ongelukken.
De veiligheidsregio's (het GHOR-bestuur) staan achter deze nieuwe ambulancewet in tegenstelling tot het IPO. Zij staan achter de minister waar het gaat om de centrale rol die hij krijgt bij het verlenen van vergunningen. Het punt is dat zij niet voor situaties willen komen te staan waar ze geen invloed op kunnen uitoefenen. Het GHOR-bestuur dient naar de mening van de PvdA-fractie als dat noodzakelijk is -een zeer directe invloed te kunnen uitoefenen op de meldkamer. Een afhankelijkheidsrelatie met derden is dan onwenselijk.
Naar de mening van de minister valt deze afhankelijkheidsrelatie wel mee, want er is immers sprake van het stellen van voorwaarden aan de vergunning. Bovendien kan de minister de vergunning intrekken. Dit laat echter onverlet dat het GHOR-bestuur ten tijde van een feitelijke ramp of groot ongeval geen instrumentarium in handen heeft en geen sturing kan geven aan de meldkamer. Bovendien is het intrekken van een vergunning een dusdanig zwaar instrument dat het slechts incidenteel bruikbaar zal zijn. De consequenties zijn dan bijzonder groot, waaronder de noodzaak per onmiddellijk vervangende ambulancecapaciteit beschikbaar te houden.
Waar het ook om gaat is dat het GHOR-bestuur de zekerheid moet hebben dat ten tijde van opschaling, wettelijk vastgelegd is dat de vergunninghouder gehouden is de meldkamer ambulancezorg onderdeel te laten zijn van de gecoloceerde meldkamer. Hier heb ik ook een amendement over ingediend.
Een ander probleem dat speelt is dat nu al binnen de meldkamers de samenwerking vrij intensief is en het eigenlijk ook prima gaat. Een voorbeeld hiervan is Friesland en Leiden. (Via dienstverband......zie brief.) Ik heb een stuk ontvangen dat beschrijft hoe de ambulancevoorziening nu geregeld is in de regio Hollands Midden. De vraag is of het in deze regio waar alles naar volle tevredenheid geregeld schijn te zijn, zo kan blijven gaan als de nieuwe Ambulancewet van kracht wordt. Volgens mij is dat het geval. Volgens mij wordt op dit moment de ambulancezorg direct aangestuurd door de gemeente en zal dat met de nieuwe wet indirect gebeuren via het programma van eisen waarin de gemeente een zwaarwegend advies heeft. Graag hoor ik van de minister of dit klopt, ik zal een kopie van de brief aan zijn ambtenaren geven als hij dat goed vindt.
Het IPO vindt dat met de nieuwe wet de Zorgverzekeraars het voor het zeggen krijgen. Dat is natuurlijk niet waar. De minister is verantwoordelijk voor de vergunningen. Hij verstrekt de vergunning. De rol van vergunningverstrekking die nu wordt vervuld door provincies wordt overgenomen door de minister. Het is ook de minister die spreiding en beschikbaarheid bepaalt en het beschikbare macrobudget vaststelt (sturing en financiering in een hand). De zorgverzekeraar is dus niet verantwoordelijk voor de vergunningverlening. Lokale overheden (GHOR-bestuur) en de zorgverzekeraars krijgen een vergelijkbare adviesrol. Door middel van een amendement wil ik zelfs graag regelen dat wanneer GHOR en verzekeraars tot een eensluidend advies komen de minister dit advies volgt. De zorgverzekeraars gaan nu al over ziekenhuiszorg, spoedeisende zorg, traumacentra enz. Als we vinden dat zorgverzekeraars hier geen rol in hebben of vinden dat ze niet te vertrouwen zijn, dan moeten we alle zorg bij zorgverzekeraars weghalen en onder verantwoordelijkheid van de overheid brengen.
Het IPO vindt dat de Meldkamer Ambulancezorg in overheidshanden moet zijn vanwege het publieke belang bij aansturing van geneeskundige hulpverlening ten tijde van grote calamiteiten
De meldkamer ambulancezorg valt nu onder verantwoordelijkheid van het GHOR-bestuur; in het wetsvoorstel Ambulancezorg ligt de verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en organisatie van de dagelijkse zorg bij de RAV. Uit een laatste brief van de minister blijkt dat hij niet van plan is om dit te veranderen en zoals gezegd vinden wij dit begrijpelijk omdat het publieke belang het meest is gediend bij een goed functionerende ambulancezorg die voor 98% bezig is met reguliere (spoedeisende) zorgverlening. Het is daarom logisch dat de verantwoordelijkheid voor de meldkamer komt te liggen bij de RAV.
Zowel GHOR als het IPO beroepen zich op mogelijke rampen en dat zij bestuurlijk hierop worden aangesproken en afgerekend. 98% van de ambulanceritten betreft echter gewoon acute en electieve zorg, ziekenhuiszorg dus. 2% betreft mogelijke rampen. Het zou merkwaardig zijn om vanwege die 2% de hele verantwoordelijkheid over de ambulance bij het IPO te leggen. Het publieke belang is het meest gediend bij een goed functionerende ambulancezorg die voor 98% bezig is met reguliere (spoedeisende) zorgverlening. Die reguliere ambulancezorg kan alleen goed worden uitgevoerd als de verantwoordelijkheid voor het zorgverleningproces van begin (112-melding op meldkamer ambulancezorg) tot einde (overdracht patiënt op ziekenhuis) ondergebracht is bij een en dezelfde zorgverlener. De meldkamer losmaken van de regionale ambulancevoorziening omwille van die enkele keer dat sprake is van een grote calamiteit of ramp (1% van hulpverleningen) leidt tot het inrichten van structuren op uitzonderingen en het accepteren van ondoelmatigheid en kwaliteit-/gezondheidsverlies in reguliere situaties. Als we deze redenering zouden doortrekken dan zouden ook de spoedeisende hulpafdelingen van ziekenhuizen en de traumacentra ondergebracht moeten worden bij de veiligheidskoepel!
Een aantal andere kritiekpunten zijn al door de minister opgepakt. Een traject bij BZK is in gang gezet om te komen tot bevoegdheden voor de Regionaal Geneeskundig Functionaris t.b.v. eenzelfde positionering in de veiligheidsregio als de regionaal brandweercommandant. Het is de bedoeling van de minister om de positie van de Regionaal Geneeskundig Functionaris juridisch te verankeren.
Ook aan de twijfel over de zeggenschap van de burgemeester over de inzet van ambulances bij een ramp of een zwaar ongeval wordt tegemoet gekomen. De minister heeft naar aanleiding van dit punt van kritiek een wetswijziging opgesteld omdat hij zich in het argument van de veiligheidskoepel kan vinden. Het kan ook in gevallen waarbij er nog geen sprake is van rampen of zware ongevallen wenselijk zijn dat de burgemeester aanwijzingen geeft aan de RAV, die in zijn gemeente verantwoordelijk is voor de openbare orde. Daarom is deze bevoegdheid nu wettelijk verankerd in een wijzing van het voorstel van de wet Ambulancezorg.
MdV Tot slot wil ik nog wijzen op de zienswijze van de mensen die het allemaal echt doen: het ambulancepersoneel. Ambulancezorg Nederland heeft de Kamer duidelijk gevraagd nu een beslissing te nemen en vooral niet alles bij het oude te laten en zij hebben even duidelijk aangegeven dat de publieke borging van ambulancezorg het beste via de minister kan plaatsvinden. Wellicht een groep die over wat minder lobby-capaciteiten en fondsen beschikt maar toch eigenlijk wel de instantie die met deze wet uit de voeten moet kunnen.
MdV De discussie over ambulancezorg duurt nu al jaren. En het is vooral een bestuurlijke discussie. Het gaat al lang niet meer om de inhoud maar om de vraag: "wie wordt de baas"? Niet de patiënt staat centraal, maar het behoud van posities. Voor de PvdA fractie is het criterium of deze wet er voor zorgt dat de patiënt de juiste zorg op de juiste plaats en op het juiste moment krijgt. De fractie van de PvdA heeft zich unaniem op het standpunt gesteld dat planning, sturing en financiering in één hand moeten worden gebracht en dat de ambulancezorg onderdeel is van een keten van spoedeisende zorg. Dit heeft als consequentie dat deze zorg georganiseerd en gefinancierd wordt overeenkomstig de keten van acute zorg: de zorgverzekeraars krijgen de regie en de financiering vindt plaats vanuit premiemiddelen. Belangrijke punten van de provincies waren
* het in één hand brengen van planning en financiering: dat is geregeld
* er moet regie zijn in het ketenoverleg acute zorg: die ligt uiteindelijk bij de minister, zorgverzekeraars hebben via hun zorgplicht de taak voldoende ambulancezorg voor hun verzekerden in te kopen. GHOR en verzekeraars hebben invloed op sturing via het pve. Daar heb ik een amendement voor ingediend
* het versterken van de aansturing van ambulances: ook daar heb ik een amendement maatstafconcurrentie voor ingediend
* de verantwoordelijkheid van de burgemeester bij rampen en zware ongevallen moet goed geregeld zijn. Dat is inmiddels aangepast in de wet.
Kortom aan alle punten van de provincies is eigenlijk tegemoet gekomen. Dat zij liever zelf die ene hand hadden willen zijn is begrijpelijk, maar juist vanuit het publieke belang van de ambulancezorg in de acute zorg is centrale aansturing aangewezen.
Partij van de Arbeid