Protocol materiële controle: een noodzakelijke aanvulling?
Dit jaar is een nieuw protocol over controle door zorgverzekeraars van kracht. In dit 'Protocol Materiële Controle' staan de voorwaarden voor het inzien van verzekerdengegevens bij artsen en instellingen ter controle van de ingediende declaratie en de doelmatigheid van de verleende zorg. Was er behoefte aan zo'n protocol?
Vorig jaar kreeg de Artseninfolijn van de KNMG vele vragen binnen van bezorgde artsen over verzoeken van verzekeraars om patiëntengegevens in te zien. Redenen werden niet altijd vermeld of waren divers van aard: kwaliteitstoetsing, controle van declaraties, van voorgeschreven hulpmiddelen of medicatie, willekeurige steekproeven et cetera. Soms werden verzekerden zelfs persoonlijk opgeroepen voor een tweede beoordeling door de medisch adviseur. Het aantal verzoeken van zorgverzekeraars aan artsen, instellingen en patiënten om gegevens in te zien nam duidelijk toe.Maar meer dan eens bleken de verzoeken strijdig met de geldende regels en afspraken. Tijd voor een gezamenlijke regeling!?
Nieuwe wettelijke regelingen per 2006
De Ziekenfondswet was onvoldoende duidelijk over de vraag hoever de geheimhoudingsplicht van zorgaanbieders (hulpverleners en instellingen) tegenover zorgverzekeraars reikt voor vergoeding van zorgverlening. Een eenduidige regeling was nodig. Eind 2005 werkten ZN, KNMG, CBP, VWS en NPCF hard aan een Addendum en Protocol met voorwaarden voor omgang met en toegang tot verzekerdengegevens (1). De basis voor deze regelingen ligt in de Zorgverzekeringswet en de bijbehorende ministeriële regeling die mede op aandringen van de KNMG is gemaakt. Daarin staat welke gegevens hulpverleners en instellingen aan zorgverzekeraars moeten verstrekken en voor welke doelen verzekeraars ze mogen gebruiken, bijvoorbeeld voor het controleren van de gegevens voor de betaling, vaststelling van de no-claim en fraudeonderzoek. De ministeriële regeling verplicht de zorgverzekeraars bij de uitvoering het Addendum Zorgverzekeraars te volgen. Hierin staan specifieke gedragsregels over de omgang met (medische) verzekerdengegevens. Het gebruik van medische verzekerdengegevens voor doelen als marketing of zorginkoop is bijvoorbeeld verboden.
Controleprotocol
Onderdeel van het Addendum is het Protocol Materiële Controle. Daarin staat dat zorgverzekeraars zich moeten houden aan de zorgvuldigheidseisen voor het inzetten van diverse controlemiddelen (2). Bij 'materiële controle' gaat het om de vraag of de hulpverlener inderdaad de zorg heeft geleverd die hij in rekening heeft gebracht (rechtmatigheidstoetsing) en óf dit de meest aangewezen zorg was gelet op de gezondheidstoestand van de patiënt (doelmatigheidstoetsing). Voor 'materiële controle' moet altijd een duidelijke aanleiding zijn: de zorgverzekeraar mag alleen gebruikmaken van herleidbare medische gegevens als uit onderzoek blijkt dat sprake is van een redelijk vermoeden van onrechtmatig of ondoelmatig handelen. Ook nieuw is dat zorgverzekeraars - ter uitvoering van CVZ voorschriften - pas steekproeven via dossiers mogen doen nadat zij op basis van een risicoanalyse een controleplan hebben gemaakt. In dit plan moet staan welke -minst ingrijpende- controlemiddelen eerst zijn ingezet. De zorgaanbieder ontvangt op zijn verzoek een samenvatting van dat plan.
Een uniforme regeling met meer strikte regels voor toegang tot verzekerdengegevens was hard nodig. Natuurlijk moeten verzekeraars kunnen controleren of sprake is van onterechte betaling of fraude; in 2005 is het aantal zorgfraudemeldingen opnieuw gestegen. Wél is minimaal vereist dat de zorgverzekeraar vooraf gemotiveerd aangeeft waarom en wanneer inzage in patiëntendossiers nodig is. Dossiertoegang is een 'ultimum remedium'. De KNMG volgt onder meer via de Artseninfolijn hoe het protocol in de praktijk wordt uitgevoerd, evenals daarmee samenhangende privacyvragen rond gegevensverkeer. Belangrijk is dat we alarmerende signalen onder de aandacht brengen van toezichthouders en politiek.
mr. Rose Marie S. Doppegieter,
beleidsmedewerker gezondheidsrecht KNMG
Correspondentieadres:
Referenties
1. Het Protocol Materiele Controle is evenals de ministeriele regeling en het Addendum Zorgverzekeraars gepubliceerd in de Staatscourant van 28 december 2005, nr. 252, p. 71 e.v. 2. Bij de Artseninfolijn is een overzicht te krijgen van de zorgvuldigheidseisen die in het Protocol zijn vastgelegd, via