Nieuws en publicaties
---
Actueel
23 November 2005
Registratie Colistin® voor de behandeling van longinfecties door
Pseudomonas aeruginosa bij cystic fibrosis (mucoviscidose)
In februari van dit jaar heeft het College registratie verleend aan
Colistin® (werkzaam bestanddeel colistine-penta-natrium-mesilaat
(hierna aangeduid als colistine), RVG 29664), een poeder voor
verneveloplossing. De indicatie hiervan is behandeling van
kolonisatie en chronische infecties van de long door gevoelige
Pseudomonas aeruginosa bij patiënten met cystic fibrosis
(mucoviscidose). Het College hechtte er waarde aan toe te voegen
dat bij chronische infecties met Pseudomonas aeruginosa Colistin®
mogelijk niet de eerste keuze is en dat de beschikbare
alternatieven evenals de officiële richtlijnen voor wat betreft het
juiste gebruik van antibacteriële middelen in overweging genomen
moeten worden. Deze publicatie wordt gedaan mede naar aanleiding
van een verzoek van openheid van de registratiehouder van Tobi® (op
grond van de wet openbaarheid bestuur, WOB).
In de overwegingen van het College om tot registratie over te gaan
als mede voor de eerder genoemde toevoeging zijn de volgende punten
van belang geweest.
Het College onderkent dat de klinische gegevens beperkt zijn en dat
deze aangeven dat de werkzaamheid van colistine minder lijkt te
zijn dan die van tobramycine vernevelvloeistof (Tobi®). Toch heeft
het College na consultatie van het veld, rekening houdend met het
gebruik in de praktijk en het bestaan van diverse richtlijnen
waarin het gebruik van colistine wordt beschreven, besloten
Colistin® te registreren.
Een belangrijk punt is de overweging dat het onwenselijk wordt
geacht dat colistine zonder adequate product informatie wordt
gebruikt bij mucoviscidose. Met het toekennen van de registratie
heeft het College product informatie van Colistin® vastgesteld. Het
College hecht grote waarde aan een actuele product informatie die
bijdraagt aan een optimaal en veilig gebruik.
Colistin® is een generiek van innovator Colimycine® (zelfde
werkzaam bestanddeel, registratie inmiddels ingetrokken RVG 00438)
een poeder voor oplossing voor parenterale toediening geïndiceerd
voor de behandeling van infecties veroorzaakt door voor Colimycine®
gevoelige micro-organismen. De SPC van Colimycine® dateerde echter
uit 1970 en was totaal verouderd. In de praktijk werd colistine
alleen nog gebruikt als inhalatie therapie voor de behandeling van
pseudomonas aeruginosa infecties bij patiënten met mucoviscidose.
Het gebruik als aërosol werd wel genoemd in de SPC voor Colimycine®
maar het gebruik bij patiënten met mucoviscidose als zodanig niet.
Colimycine® was, hoewel geregistreerd, al enige jaren niet
verkrijgbaar in Nederland. Colistin® werd wel op relatief grote
schaal beschikbaar gesteld op basis van artsenverklaringen.
Voor onderbouwing van het gebruik van colistine als
vernevelvloeistof zijn geen recente klinische studies uitgevoerd
maar wordt verwezen naar diverse publicaties. In de literatuur zijn
enkele gerandomiseerde studies beschreven. De placebo
gecontroleerde (Jensen 1987, Day 1988) en non-comperatieve
(Frederiksen 1997) studies laten op zich geen overtuigend bewijs
zien voor de werkzaamheid van colistine bij langdurig gebruik (1-6
maanden). Er zijn diverse aanmerkingen te maken, met name ten
aanzien van studie opzet (Jensen 1987), parenterale
anti-pseudomonas therapie gedurende twee weken voorafgaand aan
studie deelname (Jensen 1987), een hoog aantal uitvallers met
duidelijke onevenredigheid tussen de twee behandelingsgroepen
(Jensen 1987), beperkte beschikbare gegevens (Day 1988, alleen
gepubliceerd als abstract), het gebruik van een historische
controle groep (Frederikson 1997) en inconsequentie in de
geobserveerde resultaten (Jensen 1987: alleen een effect op FVC en
niet op de FEV1). Er is slechts een comperatieve studie
beschikbaar. Deze studie van Hodson (2002) waarin het effect van
colistine werd vergeleken met tobramycine inhalatie vloeistof
(Tobi®) bij patiënten met mucoviscidose met chronische pseudomonas
aeruginosa longinfectie lijken de bezwaren ten aanzien van de
klinische werkzaamheid in de overige studies te bevestigen.
Tobramycine was in deze studie effectiever: toename van FEV1
vergeleken met basiswaarde voor colistine 0,37 % versus voor
tobramycine 6,7 % (verschil 6,4 %, p=0.008). Hierbij moet echter
opgemerkt worden dat de studieduur slechts 4 weken bedroeg terwijl
voor een chronische aandoening als mucoviscidose lange termijn
gegevens (> 6 maanden) belangrijker zijn.
Naast de inhoudelijke beoordeling van de literatuur waren voor het
toekennen van de registratie ook de volgende punten van belang.
Zoals eerder aangegeven werd Colistin® in Nederland op relatief
grote schaal op artsenverklaring verstrekt voor de behandeling van
patiënten met mucoviscidose. Daarnaast wordt in diverse (Europese)
richtlijnen voor de behandeling van Pseudomonas aeruginosa
longinfecties bij patiënten met mucoviscidose colistine als
verneveloplossing genoemd als behandelmethode. Hoewel deze feiten
op zich geen onderbouwing zijn voor de effectiviteit, geeft dit wel
aan dat colistine in de praktijk wordt gebruikt voor de behandeling
van patiënten met mucoviscidose.
Aan de product informatie is toegevoegd dat de behandeling met
Colistin® bij initiële kolonisatie en voor frequente recidiverende
infecties altijd dient te worden uitgevoerd in combinatie met
andere parenterale of orale antibiotica. Voor chronische
kolonisatie dienen mogelijk aanvullende parenterale of orale
antibiotica te worden gebruikt om acute exacerbaties van
longinfecties te behandelen. Naar de mening van het College wordt
op deze manier tegemoet gekomen aan de onderkende beperktheid van
de klinische gegevens ten aanzien van colistine alsmede aan de
constatering dat deze gegevens tot zo ver aangeven dat de
werkzaamheid van colistine minder lijkt te zijn dan die van
tobramycine. Ten aanzien van de doseringen en de te gebruiken
vernevel apparatuur heeft het College advies ingewonnen bij
specialisten op het gebied van de behandeling van patiënten met
mucoviscidose.
Referenties
Jensen T, Pedersen SS, Garne S, Heilmann C, Hoiby N, Koch C.
Colistin inhalation therapy in cystic fibrosis patients with
chronic Pseudomonas aeruginosa lung infection.
Journal of Antimicrobial Chemotherapy 1987, 19: 831-838
Day AJ, Williams J, McKeown C, Bruton A, Weller PH.
Evaluation of inhaled colimycin in children with cystic fibrosis.
Poster R(c)3
10th International Cystic Fibrosis Congress, 1988, Sydney
Frederiksen B, Koch, Høiby C
Antibiotic treatment of initial colonisation with Pseudomonas
aeruginosa postpones chronic infection and prevents deterioration
of pulmonary function in cystic fibrosis.
Paediatric Pulmonology 1997, 23: 330-335.
Hodson ME, Gallagher CG, Govan JRW
A randomised clinical trial of nebulised tobramycin or colistin in
cystic fibrosis.
European Respiratory Journal, 2002, 20, 658-664
College ter Beoordeling van Geneesmiddelen