Bijlage bij brief Minister De Geus aan Tweede Kamer 28-10-2005
"Het woord is aan de professionals"
Rapportage over de raadpleging van de
verzekeringsgeneeskundigen en arbeidsdeskundigen
over hun beeld van de gewenste kwaliteit
van het sociaal medisch handelen
Joep Choy
onder auspiciën van
Bureau Sociaal Medische Zaken
Amsterdam
26 oktober 2005
---
Inhoudsopgave
1. Inleiding 3
2. Raadpleging professionals 3
3. Identificatie van de professionals met
UWV als organisatie 4
4. Visie op het sociaal medisch handelen 5
5. Belang van een gemeenschappelijke visie 8
6. De visie van de verzekeringsgeneeskundigen en
arbeidsdeskundigen op kwaliteit 8
6.1 De claimbeoordeling en het schattingsbesluit 9
6.2 Collegiaal overleg als middel om consensus-based 10
werken te bevorderen
6.3 Kwaliteitsaspecten 11
6.4 De rol van de staf-VA, de staf-AD en van Bureau SMZ 12
6.5 De missie van UWV 13
6.6 De kwaliteitsindicatoren van Bureau SMZ 13
7. Conclusies 13
8. Aanbevelingen 14
8.1 Herstel van vertrouwen 14
8.2 Focus op kwaliteit én kwantiteit 15
8.3 Formuleer een aansprekende inhoudelijke
visie en missie 16
8.4 Stimuleer het consensus-based werken van
de professionals 17
8.5 Verdieping en uitbreiding van evidence-based
verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig
handelen 17
---
Rapportage over de raadpleging van de verzekerings-
geneeskundigen en arbeidsdeskundigen over hun
beeld van de gewenste kwaliteit van het sociaal
medisch handelen
1. Inleiding
De Raad van Bestuur heeft geconstateerd dat de verbinding van de
verzekeringsartsen (VA) en arbeidsdeskundigen (AD) met de organisatie in de
afgelopen (fusie)periode verloren is gegaan. Om de verbinding te herstellen,
heeft men in november 2004 het Bureau Sociaal Medische Zaken (SMZ)
geïnstalleerd. SMZ is belast met de functionele aansturing van de sociaal
medische functie en heeft tot doel:
1. het bevorderen van de professionaliteit en het ontwikkelen (versterken) van
de eigen verantwoordelijkheid voor het beroepsmatig functioneren van
VA'en en AD'en
2. het versterken en borgen van de vakinhoudelijke kwaliteit
3. het vormgeven van één herkenbaar aanspreekpunt op het gebied van het
sociaal medisch handelen voor de Raad van Bestuur (intern) en externe
relaties.
Om het realiseren van deze doelen te bevorderen is in december 2004
overeenstemming bereikt met de Universiteit van Amsterdam en de Vrije
Universiteit te Amsterdam over de inrichting van het Kenniscentrum
Verzekeringsgeneeskunde. Inmiddels zijn de regionale stafverzekeringsartsen
en de regionale stafarbeidsdeskundigen benoemd. Zij ressorteren functioneel
rechtstreeks onder de directie SMZ en geven functioneel leiding aan de
stafverzekeringsartsen en de stafarbeidsdeskundigen en uitvoerende
professionals. Hiermee is een infrastructuur geschapen voor de functionele
aansturing van het sociaal medisch handelen. Deze structuur functioneert naast
de formele lijnorganisatie en is bedoeld om de verbinding tussen de
lijnorganisatie en de uitvoerende professionals te faciliteren.
2. Raadpleging professionals
Het Bureau SMZ wil de uitvoerende professionals nauw betrekken bij de
realisering van de hierboven beschreven doelen. Immers, hun werk vormt de
`core-business' van UWV en hun beeld over de waarde die zij toevoegen aan de
doelstellingen van UWV en de bredere maatschappelijke context vormt de basis
voor de verdere beleidsontwikkeling van SMZ/UWV. Om dat beeld te verkrijgen
zijn in juni 2005 en september 2005 raadplegingen gehouden onder 5 groepen
VA'en 5 groepen AD'en. In totaal zijn er ongeveer 60 VA'en en 60 AD'en
verspreid over het hele land gehoord. Ter samenstelling van de
---
gespreksgroepen zijn de regio staf-VA'en, respectievelijk regio staf-AD'en
gevraagd zorg te dragen voor een evenwichtige afspiegeling van de totale
groep (op basis van geslacht, leeftijd, ervaring en oud-UVI). Bij deze
raadplegingen waren telkens één of twee van de leden van het Bureau SMZ
aanwezig. De raadplegingen werden geleid door een externe moderator in de
persoon van drs. Y.W. Choy. De uitkomst van deze raadplegingen zijn door
hem in een eerste versie op schrift gesteld onder auspiciën van Bureau SMZ.
Alle geraadpleegde professionals zijn vervolgens in de gelegenheid gesteld om
schriftelijk hun reactie te geven op de eerste versie en deze reacties zijn zoveel
mogelijk verwerkt in de hier voorliggende definitieve versie. Hoewel de
raadplegingen voornamelijk waren bedoeld om de mening van de professionals
te horen over de door hen gewenste kwaliteit van medisch handelen, werden
deze raadplegingen door de professionals ook aangegrepen om - in niet mis te
verstane bewoordingen - uiting te geven aan hun onvrede over het functioneren
van UWV als organisatie. Om recht te doen aan hun volledige inbreng tijdens de
raadplegingen is er voor gekozen om ook de rode draad van deze naar voren
gebrachte onvrede in de rapportage op te nemen. Het motto daarbij is dat de
kwaliteit van het sociaal medisch handelen door professionals niet los gezien
kan worden van de kwaliteit van de context waarbinnen dat handelen vorm dient
te krijgen.
3. Identificatie van de professionals met UWV als organisatie
De professionals zijn van mening dat hun positie binnen UWV is
gemarginaliseerd en in hun beleving is dat zelfs in verregaande mate het geval.
Het besluit tot installatie van SMZ wordt over het algemeen door de
professionals geapprecieerd en zo ook het jaarplan 2005 (- 2007). Er bestaat
evenwel grote scepsis of SMZ er in zal slagen om de professionals weer in een
gerespecteerde positie binnen UWV te brengen. De vrees wordt geuit dat SMZ
aan de hand van de Raad van Bestuur zal gaan (moeten) lopen en daardoor
niet in staat zal zijn de kwalitatieve aspecten van het vak c.q. de belangen van
de professionals te dienen. Op onverbloemde wijze wordt er veel wantrouwen,
onbegrip, boosheid en teleurstelling geuit ten opzichte van `de lijn-organisatie'.
De algemene teneur is dat de Raad van Bestuur de oren veel te veel richting
politiek laat hangen in plaats van op te komen voor de belangen van de cliënten
en de professionals. Men verwijt de politiek onmogelijke eisen te stellen en men
verwijt de Raad van Bestuur dat zij zich onder druk laat zetten om aan deze
eisen te voldoen, zonder enige (zichtbare) vorm van ruggespraak met de
professionals aangaande de haalbaarheid. Men staat ook sceptisch ten
opzichte van deze raadpleging. In het recente verleden hebben de professionals
naar eigen zeggen reeds vele signalen afgegeven en voorstellen gedaan aan
het management met betrekking tot de verbetering van de inhoud en kwaliteit
van hun vakgebieden. In het huidige beleid vinden zij daar niets van terug en
men vraagt zich dan ook hardop af of deze raadpleging als de zoveelste
`zoethouder' zal gaan fungeren.
De houding van de professionals ten opzichte van de organisatie is negatief.
Men voelt zich niet gehoord, erkend noch gewaardeerd. Het management wordt
als de grote boosdoener ervaren, met de nuancering dat de professionals ook
---
beseffen dat het (lager) management als boodschapper van veel slecht nieuws
moet fungeren. Zij worden met onmogelijke eisen `opgezadeld' door de Raad
van Bestuur, die (kwantitatieve) afspraken maakt met de politiek die niet
haalbaar zijn. Hierdoor is het management gedwongen een te hoge
productiedruk op de professionals uit te oefenen en die druk staat een
constructieve samenwerking van professionals met management momenteel in
de weg.
Inspirerend en stimulerend leiderschap wordt gemist. Het management spreekt
een `andere taal' en dat leidt over en weer tot onbegrip en frustratie. De
managers zouden uitsluitend in kwantiteit en niet in kwaliteit geïnteresseerd zijn.
Bovendien slagen zij er niet in om de noodzakelijke randvoorwaarden te leveren
die de professionals menen nodig te hebben om inhoudelijke kwaliteit jegens
hun cliënten te kunnen bieden. Beloftes van het management met betrekking tot
verbetering van de ondersteuning worden naar het oordeel van de professionals
niet waargemaakt. De professionals voelen zich daardoor nauwelijks serieus
genomen in hun beroepsuitoefening. Zij ervaren geen enkele trots op de
organisatie - sterker nog - zij schamen zich om deel uit te maken van UWV als
organisatie. De reactie hierop is dat zij zich terugtrekken in hun spreekkamer en
dat zij zich vooral met de clientèle (individuele cliënt én werkgever) identificeren
en niet met het UWV. Markant in dit verband is dat een aantal professionals zich
ook verbaast over het gemak waarmee deze terugtrekkende beweging door het
management wordt geaccepteerd. Zij worden daar zelden of nooit op
aangesproken en daardoor wordt de sfeer van vrijblijvendheid en de gedachte
van `het doet er kennelijk niet zoveel toe wat ik doe' levend gehouden. De
professionals geven tot slot aan wel degelijk last te hebben van het negatieve
imago van UWV bij de politiek en in de maatschappij. Men blameert het
topmanagement dat het weinig proactief zou zijn om het imago te verbeteren.
Onder de VA'en bestaat grote onvrede over de ongelijkheid in salariëring binnen
de beroepsgroep. Deze verschillen - die op kunnen lopen tot 25% minder salaris
voor de VA'en die na 1992 in dienst zijn getreden - geven het gevoel van
onrechtvaardige behandeling door het topmanagement. Dat gevoel wordt alleen
maar versterkt doordat dit onderwerp niet bespreekbaar is met het
management, terwijl datzelfde management nu - als gevolg van een tekort aan
VA'en - externe artsen op freelance basis inhuurt tegen enkele veelvouden van
het salaris van de eigen artsen. Ook het feit dat er geen differentiatie bestaat in
de beloning van de staf-VA en de primaire VA is een doorn in het oog, evenals
het gegeven dat een VA - na het afronden van de opleiding binnen UWV - niet
meer gaat verdienen.
4. Visie op het sociaal medisch handelen
Geconstateerd kan worden dat er verschillende visies bestaan op het vakgebied
van de verzekeringsgeneeskunde en op het vakgebied van de
arbeidsdeskundige, alsmede op de toepassing daarvan. De verschillen
betreffen bijvoorbeeld of sprake is van verantwoordelijkheid van
claimbeoordeling dan wel voor reïntegratie en of gewerkt moet worden middels
(geobjectiveerde) protocollen of met gebruikmaking van vooral de klinische blik.
---
Het ontbreken van een heldere en geaccepteerde visie maakt het moeilijk om
tot een eenduidige werkwijze te komen, voorzien van eenduidige
kwaliteitscriteria. Geconstateerd wordt dat visie van de AD'en op hun vak een
(nog) grotere variatie kent dan de visie van de VA'en op hun vak. De genoemde
visieverschillen hebben betrekking op de vraag wie als (belangrijkste) cliënt
wordt gepercipieerd en op de wijze waarop het proces met de cliënt (verzekerde
en zijn werkgever) voor en na de claimbeoordeling wordt ingericht. Het verschil
in visie en het gebrek aan een `overkoepelende inhoudelijke UWV-visie' leidt
ertoe dat de werkwijze van de professionals in hoge mate door de professionals
zelf bepaald wordt. Deze werkwijze kan per professional en/of per kantoor
verschillen en deze verschillen worden mede beïnvloed door de werktraditie die
in de voormalige organisaties ontwikkeld was en de persoonlijke normen en
waarden van de professional.
Men erkent dat deze verschillen ook tot verschillende (en soms zelfs strijdige)
uitkomsten in de claimbeoordeling en herbeoordelingen op basis van het
schattingsbesluit kunnen leiden. Men is het roerend met elkaar eens dat deze
situatie als ongewenst beschouwd dient te worden voor de individuele cliënt, de
werkgever, de maatschappij, UWV en last but not least voor de professionals
zelf. Daarbij wordt aangetekend dat absolute uniformiteit niet haalbaar is binnen
de dagelijkse praktijk van het sociaal medisch handelen. De vraag of het om
kunst of kunde gaat is zo oud als de geneeskunde zelf en deze vraag is wellicht
in nog grotere mate van toepassing op het vakgebied van de AD. Kortom, het
blijft mensenwerk. Op een aantal vestigingen leiden interpretatieverschillen
tussen VA en AD tot een intensieve dialoog die bijna altijd uitmondt in
consensus. De professionals benadrukken overigens dat zij in hun dagelijkse
praktijkuitoefening redelijk overtuigd zijn van de juistheid en legitimiteit van de
door henzelf (individueel) gehanteerde visie en werkwijze.
Het gebrek aan (de ontwikkeling van) een eenduidige visie wordt door de
professionals toegeschreven aan de volgende factoren:
1. VA'en en AD'en percipiëren zichzelf vooral als `pragmatische doeners' en
niet zozeer als `wetenschappelijke denkers'. De ambitie om op een wat
hoger abstractieniveau met het vak bezig te zijn ontbreekt bij de meeste
beroepsbeoefenaren en wordt ook nauwelijks gestimuleerd door de
organisatie.
2. VA'en en AD'en werken solistisch en zien zichzelf als `eigenwijze en
onafhankelijke beroepsbeoefenaren' met eigen opvattingen over het vak en
overtuigd van de eigen deskundigheid. Gememoreerd wordt dat deze
kenmerken in het verleden als positief beoordeeld werden en zelfs als
selectiecriterium golden! Tegelijkertijd wordt gesteld dat deze attitude tot
verbrokkeling binnen de beroepsgroepen heeft geleid en de inhoudelijke
visieontwikkeling niet ten goede komt.
3. De vakuitoefening van VA'en en AD'en vindt plaats in een complexe context,
waarin de professional onafhankelijk maatwerk dient te leveren ten opzichte
van partijen met meerdere en dikwijls tegenstrijdige belangen.
---
4. Voor de VA'en geldt dat een aantal van hen de verzekeringsgeneeskunde -
na het behalen van het artsexamen - niet als eerste keuze had. Vanwege
gebrek aan opleidingsplaatsen in andere specialismen zijn zij uiteindelijk VA
geworden. De baan als VA biedt vele voordelen en wordt ook gewaardeerd,
maar - vergeleken met andere medisch specialisten - is er veel minder
sprake van een collectieve ambitie en bevlogenheid. Ook het vak zelf en de
weinig stimulerende context waarbinnen het vak wordt uitgeoefend, nodigen
niet écht uit tot extra inspanningen c.q. excelleren.
5. Voor de AD'en geldt dat in hun vak uiteenlopende ingrediënten uit andere
vakgebieden gecombineerd worden (`schaap met vijf poten'), hetgeen de
ontwikkeling van een eenduidige en coherente visie en werkwijze
compliceert.
6. Het ontbreken van `evidence-based' werken wordt als een grote
belemmering gezien voor de verdere vakinhoudelijke visieontwikkeling en
het creëren van meer uniformiteit in de werkwijze.
7. Zowel bij de VA'en als de AD'en bestaan er geen échte `opinion leaders' die
over genoeg inhoudelijk gezag beschikken om een dominante rol te kunnen
spelen in de visieontwikkeling.
8. De focus op kwantiteit heeft bijgedragen aan de beleving bij de
professionals dat zij door de organisatie en de politiek(e opinie) vooral als
producenten worden beschouwd. Een klimaat waarin het `wat en hoeveel'
de voorkeur krijgt boven het `hoe en waarom' belemmert de inhoudelijke
visieontwikkeling.
9. De rol van de politiek: men is zich bewust dat de inhoudelijke visie op het
vakgebied van de VA en de AD beïnvloed wordt door de politiek. Immers,
het sociaal medisch handelen speelt zich ook af binnen een wettelijk -
politiek bepaald - kader. Het afgelopen decennium hebben de voortdurende
wijzigingen in de wet- en regelgeving en de `reorganisatiedrang' binnen
UWV zelf de inhoudelijke visieontwikkeling belemmerd. Het politieke streven
om minder cliënten te laten instromen in de WAO heeft als gevolg dat de
ethische dilemma's met betrekking tot individuele cliënten zijn toegenomen.
Het antwoord hierop wordt bij gebrek aan een overkoepelende visie in hoge
mate door de individuele professionals zelf bepaald.
10. Uitholling van het vak: het politieke besluit om de reïntegratie c.q. de
begeleiding naar werk aan andere organisaties (arbodiensten,
reïntegratiebedrijven) uit te besteden heeft de beroepsuitoefening van de
professionals binnen UWV uitgehold. Sommige AD'en geven aan meer met
tijdstermijnbewaking bezig te zijn dan met de daadwerkelijke begeleiding
van cliënten. De verschuiving van de focus op (uitsluitend) claimbeoordeling
wordt als een verarming beleefd, zowel voor de individuele cliënt en diens
werkgever als voor de beroepsgroepen zelf. Deze verarming draagt niet bij
aan het leveren van inspanningen aan de totstandkoming van een
inhoudelijke visie.
---
5. Belang van een gemeenschappelijke visie
Hoewel handhaving van de relatieve professionele autonomie absoluut
noodzakelijk geacht wordt, onderschrijven de meeste professionals het belang
van de ontwikkeling c.q. vaststelling van een gemeenschappelijke visie en een
daarop gestoelde werkwijze. De professionals rekenen het tot hun
verantwoordelijkheid om in het sociaal medisch handelen te blijven streven naar
de hoogst haalbare uniformiteit, inzichtelijkheid en kwaliteit, conform the `state
of the art' van het vak. De vijfjaarlijkse herregistratie (BIG) van VA'en (en
vergelijkbare driejaarlijkse certificering voor de AD'en) biedt hiervoor weliswaar
enige garanties, echter het aanhangen van een gemeenschappelijke visie
binnen UWV zou een belangrijke impuls kunnen bieden voor de ontwikkeling
van een gerichter kwaliteitsbeleid en beleid op het gebied van de
deskundigheidsbevordering. De professionals zijn zich bewust dat de door hen
gesignaleerde marginalisering van hun positie binnen UWV mede te wijten is
aan het niet (kunnen) uitdragen van een gemeenschappelijke visie c.q. het niet
kunnen demonstreren van een vergelijkbare werkwijze. Als voordelen van een
gemeenschappelijke vakinhoudelijke visie en een daarop gebaseerde werkwijze
worden genoemd dat het:
§ recht doet aan de clientèle om tot een vergelijkbare claimbeoordeling te
komen
§ een positieve identificatie met het vak kan bevorderen en de beroepstrots
kan aanwakkeren
§ de professionals meer aan elkaar bindt
§ richting geeft aan de wijze waarop het vak wordt uitgeoefend (het stellen van
doelen, het leveren van prestaties en het bepalen van resultaten)
§ mogelijk maakt dat er eenduidige en relevante criteria voor kwaliteit kunnen
worden geëxpliciteerd
§ de professionals binnen UWV helpt om het vak bij het (top)management
over het voetlicht te krijgen
§ UWV helpt zich extern adequaat te profileren.
6. De visie van de VA'en en AD'en op kwaliteit
In deze paragraaf worden de visies van de VA'en en AD'en op de door hen
gewenste kwaliteit gegeven. Een aantal thema's en wensen kwamen bij beide
beroepsgroepen naar voren. Om toch zo volledig mogelijk te rapporteren is er
voor gekozen om de mening en wensen voor beide beroepsgroepen bij de
eerste drie thema's (6.1 t/m 6.3) apart weer te geven, ook al leidt dat op
sommige plaatsen tot een zekere overlap. Bij de laatste drie thema's (6.4 t/m
6.6) bleek de overlap zo groot dat er voor gekozen is om die thema's voor beide
groepen te beschrijven.
---
6.1 De claimbeoordeling en het schattingsbesluit
Verzekeringsartsen
De beoordeling (bevestiging) van het ziektebeeld geschiedt naar het oordeel
van de VA'en op redelijk eenduidige wijze, tenzij het om complexe beelden
gaat, dan wel het moeilijk objectiveerbare diagnoses betreft. Het vaststellen van
de mate van belastbaarheid van de cliënt met een medisch probleem wordt als
de essentie van het vak beschouwd. Ook hier geldt dat die vaststelling voor de
`zachte diagnoses' moeilijk objectiveerbaar is. Bij deze beoordeling spelen
bovendien vele (ook niet medische) factoren een rol. De inschatting van deze
factoren en de interactie en samenhang daartussen bij individuele cliënten is en
blijft `maatwerk', waarbij persoonsgebonden factoren van de VA een niet
onbelangrijke rol spelen. Dat verklaart ook waarom de medische traditie om
evidence-based te werken in de verzekeringsgeneeskunde nog nauwelijks van
de grond is gekomen. De VA'en hopen dat met de inrichting van een
Academisch Centrum Verzekeringsgeneeskunde wetenschappelijk onderzoek
in de toekomst een prominentere plaats zal krijgen en tot meer uniformering van
de werkwijze zal leiden. Daarbij hebben zij vooral behoefte aan onderzoek naar
de kwalitatieve aspecten van hun vak en niet zozeer aan op de vorm gerichte
aspecten, zoals formats, systemen, scoringslijsten of procedures.
Arbeidsdeskundigen
Het domein van het arbeidsdeskundig handelen omvat - in relatie tot de door de
VA vastgestelde belastbaarheid - het vaststellen van de arbeidsmogelijkheden
en de arbeidsongeschiktheid, alsmede de beoordeling van
reïntegratiemogelijkheden van de cliënt-verzekerde, het maken van afspraken
over reïntegratie met de cliënt-verzekerde en de cliënt-werkgever en de
beoordeling van de reïntegratie-inspanningen van de cliënt-verzekerde en de
cliënt-werkgever. Het beoordelen van de arbeidsongeschiktheid volgens het
schattingsbesluit geschiedt volgens de meeste AD'en op redelijk vergelijkbare
c.q. uniforme wijze. Dat heeft mede te maken met het feit dat de procedure om
tot een schattingsbesluit te komen helder omschreven is. Het werken in vaste
koppels met VA'en wordt positief beoordeeld, echter in de praktijk zijn de - voor
de kwaliteit van handelen - zo belangrijke overlegmomenten moeilijk te plannen.
Sommige AD'en vormen bijvoorbeeld een koppel met 9 verschillende VA'en.
Ook wordt naar voren gebracht dat de AD het beste als eerste in de keten
gezien kan worden door de cliënt-verzekerde. Door het bieden van gerichte
informatie over het te doorlopen traject en de verwachtingen van de cliënt in een
zo vroeg mogelijk stadium te peilen (c.q. te corrigeren) kan de eerste stap naar
het creëren van een vertrouwensrelatie gezet worden. Het vestigen en in stand
houden van deze vertrouwensrelatie wordt door de AD'en als cruciaal
beschouwd voor het succesvol doorlopen van het volledige traject. Nu verschijnt
de cliënt-verzekerde als eerste bij de VA en komt het regelmatig voor dat de
cliënt daarna bij de AD verschijnt, terwijl de mate van belastbaarheid door de
VA nog niet is vastgesteld. Cliënten-verzekerden reageren dan boos op de AD
en dat belemmert de ontwikkeling van een vertrouwensrelatie. Voor een aantal
cliënt-verzekerden kan het grote voordelen hebben om de VA en AD op
---
dezelfde dag te zien, echter dat is om logistieke redenen in de praktijk bijna
nooit mogelijk.
6.2 Collegiaal overleg als middel om consensus-based werken te
bevorderen
Verzekeringsartsen
Om de échte inhoudelijke kwaliteit op korte termijn zoveel mogelijk te borgen en
te verbeteren zijn de VA'en voorstander van het `consensus- based' werken. In
de praktijk zal dit betekenen dat er een klimaat en een context gecreëerd dient
te worden waar de VA'en op niet-vrijblijvende wijze uitgenodigd worden om hun
beoordelingsproces te expliciteren. Door de staf-VA in de gelegenheid te stellen
(dan wel opdracht te geven) periodieke casuïstiekbesprekingen te voeren met
groepjes VA'en, kan de intersubjectieve toetsing naar een hoger plan getild
worden. De vigerende mening van de VA'en is dat alleen door bij de basis te
beginnen, de vakinhoudelijke ontwikkeling (o.a. door het vast stellen van `best
practices') meer gestalte kan krijgen. Op enkele kantoren functioneren deze
groepjes reeds, maar de indruk bestaat bij de VA'en dat dit niet zozeer
institutioneel geregeld is, als wel afhangt van de individuele taakinvulling van de
staf-VA. Menig VA weet te melden dat staf-VA'en (helaas!) nauwelijks of niet
toekomen aan de functionele aansturing, zoals beschreven in het beleidsplan
van SMZ.
Gememoreerd wordt dat ook de `dubbele beoordeling' bij bepaalde doelgroepen
als kwaliteitsinstrument benut kan worden, als die dubbele beoordeling
tenminste in leerzaam collegiaal overleg resulteert en niet in louter controle c.q.
inperking van de professionele autonomie. In dit verband wordt ook het
ontbreken van een UWV brede feedback structuur van bezwaarartsen richting
VA'en als een gemiste kans beschouwd. Temeer daar blijkt dat deze feedback
levendige, interessante en leerzame discussies kunnen opleveren op afdelingen
waar dit wél gebeurt. Tot slot zou het creëren van mogelijkheden om cliënten
door te verwijzen naar andere medisch specialisten de kwaliteit van het
verzekeringsgeneeskundig handelen - door het verkrijgen van intercollegiale
feedback - kunnen vergroten.
Arbeidsdeskundigen
De AD'en zijn evenals de VA'en van mening dat collegiaal overleg in kleine
groepen gericht op de inhoud van hun vak het beste middel is om tot
consensus- based werken te komen. Zij missen het `inhoudelijk discours' binnen
hun beroepsgroep. Gerichte aandacht voor het onderling expliciteren van hun
werkwijze achten zij zeer noodzakelijk, omdat in hun vakgebied - meer nog dan
bij de VA'en - de persoonlijke oordeelsvorming van de AD in het traject voor en
na beoordeling van de claim voor de cliënt van doorslaggevende betekenis is.
Zij zijn zeer gehecht aan variatie in hun werk en zij zijn zich bewust dat die
variatie de pluriformiteit in de hand werkt. Vandaar hun pleidooi om het
collegiaal overleg op systematische wijze te benutten om zo - via het vast
stellen van best practices - meer uniformiteit te scheppen. Gebrek aan tijd wordt
als belangrijkste verklaring aangemerkt waarom het inhoudelijk discours tot nog
toe niet van de grond is gekomen. Er wordt echter ook gesignaleerd dat het
maken van een inhoudelijke verdiepingsslag moeilijk is, omdat zo'n dialoog al
10
snel uitmondt in het uiten van frustraties over `wat er allemaal niet deugt' aan de
organisatie. De ambitie om het vak van arbeidsdeskundige inhoudelijk verder te
ontwikkelen is duidelijk aanwezig. Op zich zal dat niet eenvoudig zijn vanwege
de grote bandbreedte van het vak. Een AD is een `schaap met vijf poten' die
vooral door ervaring wijzer wordt. Inherent aan deze situatie is dat ook de
opvattingen over het vak bij de AD'en een grote variatie kennen. Er is weinig
literatuur beschikbaar. Ook het stil leggen van de opleiding binnen UWV draagt
niet bij aan de vakontwikkeling. Men hoopt dat de staf-AD en SMZ het voortouw
zullen nemen om samen met de AD'en meer eenheid te scheppen in het
complexe op maatwerk gerichte proces dat de AD'en met hun cliënten
doorlopen.
6.3 Kwaliteitsaspecten
Onder dit kopje worden een aantal thema's genoemd die de professionals
relevant vinden voor hun vakuitoefening. Hun streven is - conform de principes
van de lerende organisatie - de kwaliteit daarvan voortdurend te verbeteren. Met
het leveren van kwaliteit voegen de professionals naar hun mening niet zozeer
waarde toe aan de organisatie, maar `zijn zij de waarde van de organisatie!'
Verzekeringsartsen
Het kwaliteitsdenken en handelen zou zich moeten richten op de verdere
ontwikkeling, verwerving, explicitering en synchronisatie van
§ een cliëntgerichte attitude die gekenmerkt zou moeten worden door respect,
rechtvaardigheid, nieuwsgierigheid, onafhankelijkheid (niet laten leiden door
belangen van een individuele cliënt) en het vinden van een evenwichtige
balans tussen professionele distantie en betrokkenheid
§ vaardigheden gericht op
o gesprekstechnieken (doorvragen en confronteren),
o het demonstreren van betrouwbaarheid aan cliënten (integriteit en
duidelijkheid, activering van cliënten)
o het hanteren van protocollen, scoringslijsten en formats (kwalitatief
gebruik van hulpmiddelen zodat zij recht doen aan de inhoudelijke
complexiteit. Voorkomen dient te worden dat de vaststelling van de
medische problematiek c.q. de belastbaarheid van de cliënt aan het
`systeem' wordt aangepast door te snel iets aan te kruisen)
o het actief betrachten van creativiteit (tegendraadsheid en buiten de orde
denken kunnen tot nieuwe en onverwachte oplossingen leiden)
§ de wijze waarop de subjectieve `klinische blik' meer geobjectiveerd en
overdraagbaar gemaakt kan worden
§ kennis van moeilijk objectiveerbare en specifieke diagnosegroepen
§ het transformatieproces van medische problematiek naar belastbaarheid
De VA-en zijn van mening dat - willen deze aspecten serieus ontwikkeld kunnen
worden - daar tijd en middelen voor ter beschikking gesteld moeten worden.
---
Arbeidsdeskundigen
Het kwaliteitsdenken en handelen zou zich moeten richten op de verdere
ontwikkeling, verwerving, explicitering en synchronisatie van
§ een cliëntgerichte attitude die gekenmerkt zou moeten worden door respect,
rechtvaardigheid, nieuwsgierigheid, onafhankelijkheid (niet laten leiden door
belangen van een individuele cliënt), zorgvuldigheid, betrouwbaarheid en
het vinden van een evenwichtige balans tussen professionele distantie en
betrokkenheid
§ vaardigheden gericht op
o gesprekstechnieken (doorvragen, confronteren, steunen, op motivering
gerichte technieken),
o het vestigen van een vertrouwensrelatie met cliënten (integriteit en
duidelijkheid, activering van cliënten, afspraken nakomen)
o het vergroten van de empowerment van cliënten (positieve etikettering,
herlabelen, cognitieve beïnvloeding van denkbeelden)
o het hanteren van de relatie cliënt-verzekerde en cliënt-werkgever (het
betrachten van meervoudige partijdigheid in een complex
spanningsveld)
o het hanteren van protocollen, scoringslijsten en formats (kwalitatief
gebruik van hulpmiddelen zodat zij recht doen aan de inhoudelijke
complexiteit. Voorkomen dient te worden dat de vaststelling van de
arbeidsmogelijkheden van de cliënt aan het `systeem' worden
aangepast door te snel iets aan te kruisen)
o het actief betrachten van creativiteit (tegendraadsheid en buiten de orde
denken kunnen tot nieuwe en onverwachte oplossingen leiden)
§ kennis van reïntegratie- en scholingsmogelijkheden
§ actualisatie van kennis over werkplekken en de belasting van functies
§ interactieve factoren (ook uit andere referentiekaders) die het
samenwerkingsproces met cliënten bevordert.
6.4 De rol van de staf-VA, de staf-AD en SMZ
De staf-VA'en, de staf AD'en en Bureau SMZ zouden een leidende rol kunnen
gaan spelen in de verdere verbetering van de kwaliteit. Van de staf-VA'en de
staf AD'en wordt verwacht dat zij
§ het vak blijven uitoefenen
§ het vak bijhouden en informatie geven en inwinnen ten behoeve van de
VA'en en AD'en, waardoor zij conform the state of the art kunnen werken
§ rapportages beoordelen en vervolgens monitoren wat er met hun suggesties
en/of instructies gebeurt
§ als coach fungeren voor de VA'en en AD'en
§ spreekuren van VA'en en DA'en bijwonen
12
§ mede als spreekbuis fungeren van de VA'en en AD'en richting SMZ en het
lijnmanagement.
Het moge duidelijk zijn, aldus de VA'en en AD'en, dat de staf-VA en de staf-AD
tijd zullen moeten krijgen om deze taken naar behoren uit te kunnen oefenen.
De beleving bij de VA'en en AD'en is dat de staf-VA en staf AD op dit moment
onder gesneeuwd worden met allerlei regeltaken, waardoor zij te weinig
aandacht kunnen besteden aan de borging en verbetering van de kwaliteit.
6.5 De missie van UWV
De omslag in denken van `wat de cliënt niet meer kan' naar `wat de cliënt nog
wel kan' wordt door de VA'en en AD'en als uitgangspunt onderschreven en zo
ook de missie van UWV: `Werk boven uitkering'. Echter in de praktijk is die
missie vaak niet uitvoerbaar, omdat nog al wat cliënten niet of zelfs nooit meer
aan het werk kunnen komen. Immers, werk is schaars en als er al werk is,
ontberen vele cliënten de daarvoor noodzakelijke competenties. Menig VA en
AD ziet zich door dit gegeven voor een moreel dilemma geplaatst.
De AD'en geven expliciet aan dat hun zingeving in het werk vooral gelegen is in
het onafhankelijk maken van cliënten van hun uitkering en het 'opvoeden' van
werkgevers in het creëren van optimale reïntegratiemogelijkheden. Zij verzetten
zich dan ook tegen de toenemende tendens om hun werk in afzonderlijke
onderdelen op te knippen. Een belangrijk deel van de kwaliteit bestaat naar hun
mening juist uit het bieden van integrale trajecten voor cliënt-verzekerden en
cliënt-werkgevers.
6.6 De kwaliteitsindicatoren van SMZ
In het beleidsplan van SMZ worden de volgende vijf onderwerpen genoemd die
een onderdeel zouden kunnen vormen van een toetsingskader: vakinhoudelijke
kwaliteit (1), professionaliteit en verantwoording (2), productie realisatie (3),
klant (4) en outcome WBU (5). De VA'en en AD'en onderschrijven dat deze vijf
onderwerpen relevant zijn. Echter, zij vinden de bij die onderwerpen genoemde
indicatoren niet écht relevant voor de vakinhoudelijke kwaliteitsontwikkeling. Het
betreffen naar hun mening vooral vormachtige aspecten. Niet dat zij daar geen
belang aan hechten, echter het ademt naar hun mening teveel de geur uit van
kwantitatieve verantwoording. Overigens benadrukken de professionals dat zij
zich wel degelijk verantwoordelijk voelen voor het `leveren van productie' en
daar ook verantwoording over willen afleggen. Wat zij missen is dat productie-
en prestatie-indicatoren niet in overleg met hen worden vastgesteld, doch boven
hun hoofd worden `uitgestrooid'. Daarnaast vinden zij dat aan de door SMZ
genoemde instrumenten te veel kwalitatieve waarde wordt gehecht. Zo
bestrijden een aantal professionals de betrouwbaarheid en validiteit van het
CBBS als outcome instrument. De beschreven definities zouden niet altijd
kloppen dan wel multi-interpretabel zijn en het noodzakelijke onderhoud aan het
systeem zou niet gepleegd worden.
13
7. Conclusies
Uit de raadplegingen kunnen de volgende conclusies getrokken worden:
1. "De organisatie deugt niet"
De raadplegingen werden door de professionals aangegrepen om hun
onvrede over het functioneren van de organisatie, in casu het management,
te ventileren. In alle groepen kwam deze onvrede naar voren en de inhoud
van die onvrede vertoonde in alle groepen een grote gelijkenis. De
heftigheid waarmee en de bewoordingen waarin die onvrede geuit werd,
duidt op een ernstige vertrouwensbreuk tussen de professionals en de
organisatie. De professionals voelen zich vervreemd van de organisatie. Zij
lijken gevangen te zitten in de paradox dat zij deel uit maken van een
organisatie waar zij geen deel van willen zijn. Deze paradoxale
gevangenschap resulteert in machteloosheid, achterdocht en cynisme.
2. "Hand in eigen boezem"
De professionals erkennen dat zij er niet in geslaagd zijn om zich als de
leidende beroepsgroepen binnen UWV te profileren. Het onderlinge
saamhorigheidsgevoel is laag en de collectieve ambitie om in hun
vakgebieden te excelleren ontbreekt. Zij erkennen dat zij daarmee de door
hen gesignaleerde marginalisering van hun positie voor een deel over
zichzelf hebben afgeroepen.
3. "Het kan beter"
De professionals zijn van mening dat er op het gebied van de ontwikkeling
en uniformering van hun vak, alsmede op het gebied van de kwaliteit van de
vakuitoefening, nog vele verbeterslagen zijn te maken. De door hen
gewenste verbetering van de kwaliteit dient wel betrekking te hebben op de
fundamentele inhoudelijke aspecten van hun vakuitoefening en niet op
vormachtige, kwantitatieve aspecten.
4. "Kansen voor SMZ"
Een aanzienlijk aantal professionals hoopt en verwacht ook dat Bureau SMZ
samen met de regio- en de staf-VA'en en de regio- en staf-AD'en een
positieve impuls kunnen geven aan de vakinhoudelijke ontwikkeling en aan
het verbeteren van de positie van de professionals binnen de organisatie.
8. Aanbevelingen
8.1 Herstel van vertrouwen
Er dient een gericht beleid ingezet te worden op het herstel van vertrouwen
tussen de professionals en het management van UWV. Dat herstel zal de
nodige inspanningen vergen. Ziekenhuisbestuurders hebben sinds jaar en dag
te maken met het fenomeen dat medisch specialisten en de in het verlengde
van hen opererende professionals zich meer met hun professie identificeren
dan met de organisatie waar zij hun professie beoefenen. Het stimuleren van
14
een positieve identificatie met de organisatie is in ziekenhuizen mogelijk, als het
`lijnmanagement' openlijk waardering toont voor haar eigen professionals en
hen adequaat ondersteunt bij de uitoefening van hun vak. Waarom zou dat bij
UWV niet kunnen?
Het tonen van respect en waardering voor de professional zal dan wel vanaf nu
binnen UWV een essentieel onderdeel moeten vormen van de
besturingsfilosofie van het lijnmanagement. Met name de managementlaag die
rechtstreeks de professionals aanstuurt zal de ruimte moeten krijgen (delegatie)
en toegerust moeten worden om het vertrouwen van de professionals te
winnen/herstellen. Het `gerealiseerde vertrouwen' bij de professionals moet
daarbij voor deze managementlaag een belangrijk verantwoordingsitem (PI)
worden.
De mythe dat `professionals altijd zeuren' of `toch niet aan te sturen zijn', dient
doorbroken te worden. De professionals kunnen zich niet aan de indruk
onttrekken dat deze mythe door een aantal (top)managers wordt aangehangen.
Als dat zo is, dan is er sprake van een self-fulfilling prophecy. Immers,
professionals voelen zich dan niet serieus genomen en gaan zich nog zo
gedragen ook. Het gevolg is dat management en professionals op elkaar blijven
botsen in de heilloze zoektocht naar de kip of het ei! Van belang is dat het
management luistert naar en zich openstelt voor de professionals, oog heeft
voor en affiniteit toont met de inhoudelijke werkzaamheden van de professionals
en beloftes op het gebied van de ondersteuning waarmaakt. Omgekeerd zullen
de professionals blijk moeten geven van respect voor, waardering van en
vertrouwen in hun managers, alsmede voor de opgaven waar het management
voor staat. En ook professionals zullen op dit punt aangesproken moeten
worden. In eerste instantie door de staf VA'en en staf-AD'en, maar in een latere
fase gewoon door het management. In elke organisatie waarin professionals
werkzaam zijn in het primair proces is immers sprake van een potentieel
spanningsveld tussen managers en professionals. In een professionele
organisatie zoals UWV dient dit spanningsveld als gegeven geaccepteerd te
worden en beschikken managers én professionals over het relationele
vermogen om dit spanningsveld op adequate wijze te kunnen hanteren.
Wat niet zou moeten gebeuren is dat er voor de hele organisatie een grote
opdracht `herstel van vertrouwen' aan een extern advies- of trainingsbureau
wordt verstrekt. Cultuurveranderingen worden zelden of nooit in megatrajecten
gerealiseerd en de houdbaarheidswaarde van veranderingen die met behulp
van externe adviseurs tot stand komen, is doorgaans gering. Het zal de kunst
worden om van binnen uit hele kleine veranderingen door te voeren op zaken
die er toe doen. Veranderingen waarvan op voorhand verwacht kan worden dat
die een sneeuwbaleffect kunnen genereren. Zo externe advisering bij het
herstel van vertrouwen ingeschakeld wordt, zal dit moeten bestaan uit gerichte
coaching van een aantal sleutelfiguren per afdeling. Op die manier kan ook
rekening gehouden worden met de `couleur locale' van afdelingen.
8.2 Focus op kwaliteit én kwantiteit
15
In de managementliteratuur bestaan allerlei aanwijzingen dat top down
gestuurde formele controle leidt tot verbetering van de kwantitatieve resultaten,
maar tot verslechtering van de kwalitatieve resultaten. Als de focus van het
management teveel op productie komt te liggen en professionals daar zelf niet
beter van worden, dan gaan professionals tegendraads en opportunistisch
organisatiegedrag vertonen. Zo ontstaat een wederkerig, destructief patroon
waarin professionals `helemaal niet' in kwantiteit geïnteresseerd zouden zijn en
managers `helemaal niet' in kwaliteit. Helaas bevindt UWV zich momenteel in
deze karikaturale situatie. Echter, elke zich zelf respecterende professional is
aanspreekbaar op het behalen van resultaat, mits hij zich erkend en
gewaardeerd voelt. Zo ook de professionals bij UWV! Het management zal dit
fenomeen moeten herkennen, daarin moeten geloven en naar bottom-up
mogelijkheden moeten zoeken om de betrokkenheid van de professionals bij de
productie te vergroten. Bureau SMZ zou hier een verbindende rol in kunnen
spelen.
In de huidige situatie zal het management moeten beginnen om verbinding te
maken tussen kwantiteit en kwaliteit van werk. De professionals hebben
benadrukt om de dialoog over de kwantiteit gaarne aan te willen gaan, indien
het management:
§ ook de kwalitatieve overwegingen serieus neemt en wil doorgronden
§ er in slaagt om aan deze overwegingen een plaats te geven bij het
vaststellen van kwantitatieve criteria
§ geen wedstrijdsfeer schept tussen professionals wie `het hoogste scoort'
§ daadwerkelijk voor de voor de productie vereiste voorwaardenscheppende
ondersteuning zorg draagt
§ professionals zowel in positieve als kritische zin individueel aanspreekt op
hun kwalitatieve en kwantitatieve prestaties.
8.3 Formuleer een aansprekende inhoudelijke visie en missie
De professionals onderschrijven het belang van het streven naar meer
uniformering in de werkwijze. Dit streven kan alleen maar resultaat opleveren
als er een aansprekende gemeenschappelijke visie en missie wordt
geformuleerd, waarmee de professionals zich willen en kunnen identificeren.
Onder leiding van bureau SMZ zou hier snel een begin mee gemaakt kunnen
worden. Tijdens de raadplegingen kwam naar voren dat er binnen de
beroepsgroepen weliswaar aanzienlijke visieverschillen bestaan, maar ook dat
er over een aantal fundamentele aspecten overeenstemming heerst. Deze
overeenstemming zal als bindende factor uitvergroot moeten worden in de
formulering van een aansprekende visie. Van belang is dat er een
expliciteringsproces van de visie en de missie in gang gezet wordt waar alle
professionals op eenvoudige en integere wijze bij betrokken worden. Bureau
SMZ zou de - voor de op één afdeling werkende professionals - relevante
ingrediënten van de visie en missie kunnen inventariseren en op papier kunnen
zetten. Vervolgens worden alle verzamelde ingrediënten opnieuw per afdeling
16
besproken en van commentaar voorzien. Deze commentaren worden verwerkt
door Bureau SMZ en er wordt net zo lang `geknipt en geplakt' tot alle afdelingen
zich in de beschrijving kunnen vinden. Het motto hierbij is dat niet alleen de
uiteindelijke beschrijving het doel is, maar zeker ook de weg om tot die
beschrijving te komen.
8.4 Stimuleer het consensus based werken van de professionals
Consensus-based werken is mogelijk bij de gratie van het inhoudelijk discours
in een organisatie. Binnen UWV wisselen de professionals te weinig uit over
hun vak. Veel (negatieve) energie wordt verspild aan organisatorische en
beleidsmatige zaken, die in de ogen van de professionals niet deugen. Het
management zal in nauwe samenspraak met bureau SMZ naar wegen moeten
zoeken om te zorgen dat de professionals zich weer met de inhoudelijke dialoog
gaan bezig houden. De tijd die dit kost, betaalt zich op de langere termijn dubbel
en dwars uit, zeker als in ogenschouw wordt genomen hoeveel tijd op dit
moment verloren gaat aan grote en kleine ergernissen.
De staf-VA'en en staf AD'en zullen per afdeling groepjes moeten formeren en
leiden, die gericht zijn op kwaliteitsbewaking en kwaliteitsbevordering. In die
groepjes wordt aan de hand van casuïstiek systematisch op zoek gegaan naar
de best practice voor bepaalde doelgroepen of diagnosegroepen. Als die best
practice gevonden kan worden zal deze eerst op afdelingsniveau getoetst
worden om vervolgens in de regio besproken te worden. Jaarlijks kunnen de
verschillende regionale best practices dan in een werkconferentie voor alle
professionals gepresenteerd worden, waarna tot vaststelling kan worden
overgegaan. SMZ kan het beste één interne procesmanager belasten met de
verantwoordelijkheid voor de voortgang en realisering van dit proces.
8.5 Verdieping en uitbreiding van `evidence-based'
verzekeringsgeneeskundig en arbeidsdeskundig handelen.
De voortgang van de ontwikkeling van het Kenniscentrum
Verzekeringsgeneeskunde in Amsterdam dient, met name op het vlak van de
inhoudelijke programmering, een extra impuls te krijgen. Daarnaast dienen
mogelijkheden voor de Academisering van de Arbeidsdeskundigheid proactief
onderzocht te worden. Er bestaat grote behoefte onder de professionals aan
onderzoeksgegevens die tot een meer evidence based werkwijze kunnen
leiden. Dat betekent ook dat er op de bereidheid van professionals om aan
onderzoek mee te werken een appèl gedaan kan worden. Idealiter worden de
onderzoeksvragen door de professionals zelf geformuleerd, door de staf-VA'en
en staf AD-én gebundeld en door bureau SMZ gepubliceerd. De meest
voorkomende vragen krijgen de hoogste prioriteit en in overleg met het
Kenniscentrum wordt de onderzoekshaalbaarheid van de betreffende vragen
vastgesteld. Bureau SMZ beslist vervolgens aan welke onderzoeksvragen
prioriteit wordt gegeven.
17
18