Contactpersoon
-
Datum
29 augustus 2005
Ons kenmerk
DGP/SPO/U.05.02077
Doorkiesnummer
-
Bijlage(n)
1
Uw kenmerk
05/28/VW
Onderwerp
rapport Onderzoeksraad voor Veiligheid "Door rood op Amsterdam CS"
Geachte voorzitter,
Naar aanleiding van uw bovengenoemde verzoek, zend ik hierbij u een
afschrift van mijn brief aan de voorzitter van de Onderzoeksraad voor
Veiligheid, inzake het rapport dat de Raad heeft opgesteld naar aanleiding
van het ongeval in Amsterdam op 21 mei 2004.
Hoogachtend,
DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT,
Karla Peijs
Contactpersoon
R. van der Burg
Datum
29 augustus 2005
Ons kenmerk
DGP/SPO/U.05.02031
Doorkiesnummer
351 72 27
Bijlage(n)
-
Uw kenmerk
OVV-2005-010604
Onderwerp
Inzake rapport treinbotsing Amsterdam op 21 mei 2004
Geachte heer Van Vollenhoven,
Naar aanleiding van de treinbotsing te Amsterdam op 21 mei 2004 is door de
Onderzoeksraad voor veiligheid een onderzoek gestart. De resultaten van dit
onderzoek zijn neergelegd in de rapportage van 5 juli 2005. Alvorens ik wil
ingaan op de aanbevelingen uit dit rapport, eerst nog het volgende.
Conform de procedure art 56 van de Rijkswet, heeft u het concept van dit
rapport ter consultatie voorgelegd aan betrokken partijen. In zijn reactie
op het concept rapport heeft de DG-Personenvervoer aangegeven dat hij het
rapport van groot belang achtte in verband met de koppeling die er bestaat
met de werkzaamheden van de Stuurgroep STS. Uw Raad heeft deze opmerking
ter harte genomen en in het definitieve rapport is deze verbinding gelegd.
Het rapport voegt daar echter op bladzijde 38 aan toe dat de Raad de
resultaten van deze werkgroep van ondergeschikt belang vindt omdat het niet
leidt tot invoering van een systeem van continue treinbeveiliging zoals
ETCS of ATB-NG. Zoals ik al eerder in mijn beleidsvisie voor railveiligheid
(Kadernota Railveiligheid nov-2004) en in mijn antwoord op de aanbevelingen
van het ongeval in Dordrecht op 28 november 1999 kenbaar heb gemaakt, zijn
de kosten van invoering van ETCS hoog. Te hoog om alleen de beperkte
veiligheidswinst ten opzichte van ATB te rechtvaardigen. De verontrustende
stijging van het aantal passages stoptonend sein en de veiligheidswinst die
daar is te behalen tegen relatief lage kosten, was voor mij reden om de
sector te vragen maatregelen voor te bereiden. Daarbij heb ik er voor
gekozen om eerst de veiligheidstekorten te verminderen en pas daarna te
komen tot additionele maatregelen aan het ATB-systeem. De invoering van
ETCS zal daardoor geleidelijk verlopen op basis van onder andere de
Europese interoperabiliteit of anderszins nationale overwegingen.
Ik kom dan nu tot mijn reactie op de door u gedane aanbevelingen
Aanbeveling 1
De Minister van Verkeer en Waterstaat, Prorail, de vervoerders en Inspectie
Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen de uitvoering van het 'STS-reductie
plan' van de STS-werkgroep te begeleiden door het kritisch volgen en
evalueren van de voortgang en de resultaten, alsmede te werken aan een
vernieuwd Europess ATB-systeem voor de lange termijn, waarbij de snelheid
van treinen continue wordt beheerst.
V&W volgt de werkzaamheden van de STS-Stuurgroep en werkgroep kritisch.
Daarbij wordt er door de V&W waarnemers aan het overleg, regelmatig
aangedrongen op een transparante en heldere werkwijze. Teneinde ook buiten
het werkveld van de spoorwegdeskundigen informatie te verschaffen over de
voortgang van de werkzaamheden wordt de Staten-Generaal regelmatig
geïnformeerd. Dit is een middel om betrokkenen te dwingen helder de
doelstellingen te formuleren, planningen te maken en inzicht te verschaffen
en uitvoering te geven aan de opgenomen maatregelen. Uit deze informatie
zal duidelijk zijn dat de voorbereidingen voor de uitvoering van
maatregelen op 1000 locaties in voorbereiding is.
Er wordt in Europees verband gewerkt aan de specificaties van een nieuw
Europees beveiligingssysteem. Ook door Nederlandse vertegenwoordigers van
zowel Prorail als V&W wordt aan deze Europese werkgroepen deelgenomen. Ik
merk daarbij op dat deze activiteiten niet zijn opgenomen in de opdracht
van de Stuurgroep STS. Voor een reactie daarop verwijs ik naar de reactie
op aanbeveling 2 waarin de rol van V&W bij de totstandkoming van ETCS in
Nederland wordt toegelicht.
Aanbeveling 2
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen daartoe een concreet
plan te maken, waarin termijnen zijn opgenomen die de realisering van de
continue automatische snelheidsbeheersing vastleggen.
Voor alle duidelijkheid wil ik graag eerst kort ingaan op de door u
gehanteerde term "continue automatische snelheidsbeheersing". In uw
rapportage geeft u, onder andere op pagina 38, aan dat u hieronder verstaat
dat de snelheid van de trein vanaf het punt van vertrek continue wordt
gecontroleerd en wordt nagegaan of de snelheid laag genoeg is om met het
beschikbare remvermogen en de nog resterende remweg voor het rode licht
stil te staan. Kenmerkend zou moeten zijn dat, zodra de snelheid van de
trein te hoog dreigt te worden, direct automatisch wordt afgeremd tot een
passende snelheid in de gegeven situatie. Terecht geeft u aan dat de
systemen ETCS en ATB Nieuwe Generatie aan dit kenmerk voldoen.
Deze betekenis van de term "continu" moet niet verward worden met de
correcte beschrijving in uw rapportage (pagina 22) van het ATB Eerste
Generatie systeem, dat een continue systeem is in die zin dat het actuele
seinbeeld permanent in de treincabine bekend is, in tegenstelling tot een
puntsysteem, waarbij slechts het actuele seinbeeld ten tijde van de passage
van het laatste baken bekend is.
Deze laatste beschrijving is de definitie die ik hanteer bij een "continue
systeem"
Voor wat betreft de invoering van nieuwe beveiligingssystemen verwijs ik
graag naar de kadernota "Veiligheid op de rails" (8 november 2004). De
daarin geformuleerde beleidslijn is als volgt:
De infrastructuur zal op risicopunten aangepast worden in verband met de
geconstateerde tekorten van het ATB-EG-systeem (geen ingreep bij snelheden
beneden 40 km/u en geen bewaking of in voldoende mate geremd wordt).
ATB-NG zal niet toegepast worden als vervanging van ATB-EG.
Op nieuwe verbindingen (zoals de HSL-Zuid en de Betuweroute) zal ETCS
toegepast worden. Functioneel gezien heeft dit systeem hetzelfde
veiligheidsniveau als ATB-NG. Op het baanvak Amsterdam-Utrecht zal ETCS
naast ATB-EG toegepast worden (mixed signalling).
Voor de langere termijn zal bezien worden hoe de invoering van ETCS kan
plaatsvinden. Bij de migratie van de huidige systemen naar ETCS zal de
keuze echter voornamelijk gemaakt worden om redenen van capaciteitsbeheer,
interoperabiliteit, beheersbaarheid van de treindienst, informatie over de
dienstuitvoering, vervanging van bestaande systemen, het rijden met hogere
snelheden dan 160 km/u en de toepassing van Europese "state-of-the-art"-
systemen. Migratie naar ETCS op basis van uitsluitend
veiligheidsoverwegingen lijkt vooralsnog niet doelmatig. Verder moet er
apparatuur beschikbaar zijn dat is toegelaten op het Nederlandse
spoorwegnet en moeten de financiën daarvoor beschikbaar zijn.
Naar verwachting zal de Europese Commissie eind 2005 de zogenaamde
Technische Specificatie Interoperabiliteit (TSI) voor het subsysteem
Besturing en Seingeving (Control Command and Signalling) vaststellen. In
het kader van deze TSI heeft Nederland als lidstaat de verplichting om een
implementatieplan voor ETCS in te dienen bij de Europese Commissie en bij
de andere Europese lidstaten (waarschijnlijk eind 2006). Hiermee zal ik
voldoen aan deze aanbeveling van u.
Aanbeveling 3
Prorail wordt aanbevolen hun eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid in
te vullen en in de praktijk te brengen, door aan te tonen dat ze zo veilig
mogelijk werken (ALARP) binnen de mogelijke veiligheidsbeperkingen van het
spoorsysteem (ATB, zichtbaarheid seinen, raileigenschappen, etc.). Dit laat
echter onverlet dat zij ook voortvarend en creatief moeten werken aan het
oplossen van deze problemen. Hierbij dienen zij drastische maatregelen
(bijv verlaging treinfrequenties) niet bij voorbaat uit te sluiten en
hierover duidelijk te communiceren met V&W als systeemverantwoordelijke.
Het betreft geen aanbeveling voor Verkeer en Waterstaat, echter V&W wordt
wel genoemd als ontvanger van de resultaten van uw aanbeveling. Ik wacht de
reactie van Prorail af. Wel wil ik nu alvast opmerken dat doel van het
spoorwegsysteem is het vervoer van reizigers en goederen. Veiligheid is een
vervoervoorwaarde en geen doel voor het spoorwegsysteem. Via de tot mijn
beschikking staande instrumenten in de beheersconcessie zal ik de discussie
met Prorail hierover voeren.
Aanbeveling 4.
De Minister van Verkeer en Waterstaat wordt aanbevolen de effectiviteit van
aansturing en inspectie van Prorail en de vervoerders te verbeteren door in
ieder geval:
1. heldere bedrijfsgerichte veiligheidsdoelstellingen te formuleren
(bijvoorbeeld concrete afname aantal STS passages) die voor
betrokkenen 'hard' zijn.
de concessies, de veiligheidsattesten en het toezicht expliciet te baseren
op de beoordeling van de kwaliteit van de toepassing in de dagelijkse
praktijk van het veiligheidsmanagementsysteem van betrokkenen
een evaluatie te doen van de mate waarin het veiligheidsattest heeft
bijgedragen aan de kwaliteit van het veiligheidsmanagement en de
veiligheidscultuur van de vervoerders
de meting van de punctualiteit van treinen zodanig te wijzigen dat bij het
bepalen van de punctualiteit van het spoorverkeer alleen de aankomst van
treinen wordt meegeteld en niet, zoals nu het geval is, ook de vertrektijd.
Aanbeveling 4.1
De Raad komt hier met een aantal concrete aanbevelingen aan het adres van
V&W, waarbij ik vaststel dat het daarin mijn rol is aan de sector
veiligheidsdoelen op te leggen in de vorm van risico's voor reizigers,
personeel, passanten, overweggebruikers en suïcidalen. De daarvoor
benodigde maatregelen worden door de partijen zelf genomen. Hoe het bedrijf
de veiligheid binnen zijn organisatie borgt moet tot uitdrukking komen in
het veiligheidsmanagementsysteem .
Bij de beoordeling van het veiligheidsmanagementsysteem van een bedrijf
vormt V&W zich een oordeel over het VMS en zal, als daartoe aanleiding
bestaat, gericht actie ondernemen richting onderneming of beheerder. Voor
Prorail is een VMS nieuw en pas sinds de invoering van de spoorwegwet
verplicht. Na een half jaar lijkt het me wat vroeg om te beoordelen of dit
instrument goed werkt bij de Infrastructuurmanager. Op zich ben ik het met
de Raad eens dat er een beoordeling van het VMS moet plaatsvinden. In de
aanpassing van wet- en regelgeving die wordt voorbereid voor de
implementatie van de veiligheidsrichtlijn wordt de beoordeling van het VMS
vastgelegd. Prorail heeft een eerste VMS ter beoordeling voorgelegd en de
beoordeling daarvan zal in de tweede helft van dit jaar plaatsvinden.
Aanbeveling 4.2
Het toezicht op vervoerders is mede gebaseerd op de beoordeling van de
kwaliteit van de toepassing in de dagelijkse praktijk van het
veiligheidsmanagementsysteem. Op basis van de spoorwegwet beoordeelt de
Inspectie minimaal één keer per drie jaar de kwaliteit van het
gedocumenteerde veiligheidszorgsysteem van de spoorwegonderneming. Tevens
wordt dan beoordeeld of de spoorwegonderneming het veiligheidszorgsysteem
in haar organisatie heeft geïmplementeerd en of het effectief is. De
inspecties voor het veiligheidsattest worden daartoe regelmatig
voorafgegaan door praktijkinspecties en een analyse van de incidentgegevens
in relatie tot de betrokken spoorwegonderneming.
Overigens verzamelt de Inspectie op verschillende manieren informatie over
de veiligheidstoestand, naast bovengenoemde beoordeling van het
veiligheidsmanagementsysteem, onder andere via ongevalonderzoeken en
trendanalyses en signalen van derden. Al deze informatie wordt gebruikt om
toezichtactiviteiten te ontplooien en prioriteren.
Aanbeveling 4.3
De Inspectie gaat evalueren hoe de werkwijze van beoordeling van
veiligheidsattesten en daaraan gekoppelde inspecties kan verbeteren.
Daartoe sluit de Inspectie aan bij de activiteiten van de werkgroepen
"Safety Certification" en "Common Safety Methods" van de ERA. In deze
werkgroepen wordt het systeem van eisen en beoordeling van
veiligheidscertificaten geharmoniseerd, op basis van de ervaringen met het
werken met veiligheidsattesten in de diverse lidstaten.
Aanbeveling 4.4
De punctualiteit wordt gemeten zowel bij vertrek als bij aankomst. Niet de
meting van punctualiteit is de reden voor het instellen van deelrijwegen,
maar een efficiënt gebruik van de beperkt beschikbare infrastructuur. Dat
deelrijwegen een veiligheidsprobleem in zich hebben, is genoegzaam bekend.
U beveelt mij aan "de meting van de punctualiteit van treinen zodanig te
wijzigen dat bij het bepalen van de punctualiteit van het spoorverkeer
alleen de aankomsttijd van treinen wordt meegeteld en niet, zoals nu het
geval is, ook de vertrektijd." U baseert dit op de volgende
veronderstelling: "In de huidige punctualiteitmeting wordt bepaald hoeveel
treinen op tijd rijden door het aantal treinen te bepalen dat op tijd
vertrekt. Dit geeft een permanente druk om op tijd te vertrekken."
De punctualiteit wordt gemeten zowel bij vertrek als bij aankomst. Niet de
meting van de punctualiteit is de reden voor het instellen van
deelrijwegen, maar een efficiënt gebruik van de beperkt beschikbare
infrastructuur.
Met de invoering van de Spoorwegwet en de Concessiewet per 1 januari 2005
is de daaruit voortvloeiende vervoerconcessie voor NS en de beheerconcessie
voor Prorail van kracht geworden. In die vervoerconcessie wordt bepaald
onder welke voorwaarden NS het vervoer op het hoofdrailnet mag verrichten.
Binnen die voorwaarden kan NS vrij opereren. De concessie verplicht NS om
ervoor te zorgen dat de treinen op tijd rijden (artikel 6 sub e). In het
vervoerplan moet NS voor de prestatie-indicator punctualiteit laten zien
welke nadere prestatie-indicatoren zij zal hanteren (artikel 9, tweede lid
sub b). Voor de prestatie-indicator punctualiteit moet NS in elk geval de
nadere prestatie-indicator aankomstpunctualiteit gebruiken (artikel 27 sub
b).
U ziet dat NS niet verplicht is te sturen op vertrektijd. Ik kan die
verplichting dus ook niet aanpassen. NS kan zelf invullen wat ze doet om te
voldoen aan de zorgplicht voor het op tijd rijden, zolang er in elk geval
maar gestuurd wordt op aankomstpunctualiteit. U zou zich met deze
aanbeveling dan ook moeten richten tot de Nederlandse Spoorwegen.
Samenvattend meld ik u dat:
Aanbeveling 1 behoort tot de normale taken van V&W behoort en wordt
uitgevoerd;
Aanbeveling 2 wordt uitgevoerd als uitvloeisel van de Europese regelgeving;
Aanbeveling 3 niet aan V&W is gericht;
Aanbeveling 4.1 zal worden uitgevoerd;
Aanbeveling 4.2 op basis van de nieuwe spoorwegwet reeds wordt uitgevoerd;
Aanbeveling 4.3 wordt uitgevoerd;
Aanbeveling 4.4 deze aanbeveling aan de NS had moeten worden gericht .
Ter invulling van de verplichtingen opgelegd in artikel 75 van de Rijkswet
wordt deze reactie tevens aan de Minister van Binnenlandse Zaken en
Koninkrijksrelaties gezonden.
Hoogachtend,
DE MINISTER VAN VERKEER EN WATERSTAAT,
Karla Peijs
-----------------------
Hieraan moeten zonodig consequenties worden verbonden in de vorm van
het intrekken van de concessies.
Ministerie van Verkeer en Waterstaat