Ingezonden persbericht


22 augustus 2005

Tbs ter discussie
Advies GGZ Nederland op het tbs-stelsel in Nederland en de aansturing van de forensische psychiatrie Van 23 t/m 25 augustus 2005 vinden in de Tweede Kamer hoorzittingen plaats ter voorbereiding van een parlementair onderzoek naar het functioneren van het Nederlandse tbs-stelsel. Dit onderzoek komt voort uit de motie van de Tweede Kamer-leden Wolfsen en Weekers (juni 2005) naar aanleiding van een aantal ernstige recidivegevallen onder tbs-gestelden. Ook verschijnt op korte termijn een advies van de commissie Houtman over de financiering en sturing van de totale forensische psychiatrie, waar de tbs deel vanuit maakt.

GGZ Nederland vindt dat de overallresultaten laten zien dat het tbs-systeem werkt en effectief is. De recidive onder tbs-gestelden van wie de maatregel is geëindigd komt steeds lager te liggen. De recidive onder tbs-gestelden is tevens lager dan de recidive na andere sancties, bijvoorbeeld gevangenisstraf met behandeling. De tbs-klinieken slagen er steeds beter in om diegenen te identificeren die (blijvend) recidive-gevaarlijk zijn. Er is echter een ernstig tekort aan capaciteit, een gegeven dat al lange tijd bekend is, en dat zowel aan de voor- als aan de achterkant voor verstopping van het systeem zorgt. Voor de groep blijvend delictgevaarlijken moet het aantal voorzieningen voor langverblijf (de zgn. 'longstay') worden uitgebreid. Voor de andere groepen moet de samenwerking met de totale forensische psychiatrie en de reguliere geestelijke gezondheidszorg worden uitgebreid. Andere maatregelen zijn een betere verspreiding van best practices, de totstandkoming van een veiligheidssysteem op basis van incidentenanalyse en het afschaffen van de ministeriële verantwoordelijkheid bij verloftoetsing.

Forensische psychiatrie

Forensische psychiatrie is de behandeling en/of verpleging van mensen die een delict hebben gepleegd dat (mede) het gevolg is van de aanwezigheid van een psychische stoornis. De behandeling kan plaatsvinden tijdens of na de uitvoering van de feitelijke strafoplegging voor het delict, maar kan daarvoor ook in de plaats komen. Forensisch psychiatrische behandeling vindt plaats in rijksinrichtingen (tbs-klinieken), in particuliere forensisch psychiatrische klinieken, forensische verslavingsklinieken, forensisch psychiatrische afdelingen van psychiatrische ziekenhuizen en door forensische poliklinieken. Deze voorzieningen bieden behandeling in een beveiligde omgeving en binnen een strafrechterlijk kader Plaatsing in een forensisch psychiatrische setting heeft altijd een tweeledig doel: enerzijds het beveiligen van de samenleving tegen delinquent gedrag van de betrokkene, anderzijds het behandelen van de psychische stoornis die dit gedrag (mede) veroorzaakt. Het strafrechtelijk kader vormt de voorwaarde waaronder de behandeling plaatsvindt en regelt de combinatie van behandeling en beveiliging.

Tbs

Eén van de maatregelen in dit kader is de ter beschikking stelling (tbs). Een tbs-maatregel kan worden opgelegd bij zeer ernstige delicten die (mede) veroorzaakt zijn door de aanwezigheid van een ernstige psychische stoornis bij de delictpleger. Een tbs-plaatsing gaat in beginsel gepaard met behandeling. Een tbs-plaatsing kan in principe oneindig worden verlengd wanneer de behandeling onvoldoende resultaat oplevert of wanneer de betrokkene zich aan de behandeling onttrekt. De tbs-maatregel is in principe gericht op de terugkeer van de patiënt in de samenleving door behandeling van de stoornis en het (daardoor) minimaliseren van het recidiverisico. Om dit te kunnen realiseren kunnen in het kader van de behandeling verschillende vormen van verlof worden toegekend. Dit wordt gedaan wanneer geen direct delictgevaar meer aanwezig wordt geacht. Het toekennen van begeleide en onbegeleide (proef)verloven is nodig om de patiënt voor te bereiden op terugkeer in de maatschappij. Zonder verlof is resocialisatie niet mogelijk en moet de patiënt ofwel voor de rest van zijn leven opgesloten blijven ofwel onvoorbereid terugkeren in de maatschappij. In het laatste geval vindt recidive vrijwel zeker plaats.

Cijfers

Er zijn op dit moment 1350 tbs-gestelden die in een tbs-kliniek behandeling ondergaan. 250 patiënten wachten in de gevangenis op plaatsing in een tbs-kliniek. 600 tbs-gestelden hebben een ter beschikking stelling onder voorwaarden, wat betekent dat zij buiten de tbs-kliniek behandeld worden of in het kader van hun behandeling op proefverlof zijn.

Mogelijkheden voor terugdringen recidive tbs-gestelden Uiteraard moet het aantal recidives worden geminimaliseerd. Een recidivecijfer van 0 is echter niet reëel. Van de totale tbs-populatie over 2000-2005 (ca. 2200 personen) zijn15 personen veroordeeld voor een delict tijdens de behandeling. Dit heeft vooralsnog geleid tot 6 onherroepelijke veroordelingen. Op basis van gegevens over 1994-1998 is bekend dat 80% van de tbs-ers na beëindiging van de maatregel niet recidiveert, althans niet in dezelfde ernstige mate als bij het delict dat aanleiding was voor de maatregel. Deze cijfers zijn vergelijkbaar met Canada, het enige andere land dat recidivecijfers publiceert. In deze cijfers zijn de effecten van de recente introductie van risicotaxatiemethoden nog niet zichtbaar. Ernstige recidives vonden 25 jaar geleden bij ex-gedetineerden en tbs-gestelden vrijwel even vaak plaats. Bij tbs-gestelden is dit aantal ondertussen met de helft verminderd. Delinquenten die alleen gevangenisstraf krijgen recidiveren twee keer vaker dan patiënten met eenzelfde mate van delictgevaarlijkheid die een tbs-maatregel opgelegd krijgen (tweederde respectievelijk eenderde van de gevallen).

De volgende maatregelen dragen bij aan het terugdringen van recidive:


1. Capaciteitsuitbreiding van de forensische psychiatrie, in het bijzonder van voorzieningen voor lang verblijf

De huidige recidivestudies zijn uitgevoerd op gegevensbestanden die voor een belangrijk deel van voor 1998 zijn. Sinds 1998 en 2000 zijn er voorzieningen voor langverblijf (longstay) gerealiseerd, die voor die tijd niet bestonden. De komst van deze voorzieningen houdt verband met het inmiddels ontstane en breed aanvaarde besef dat sommige delictplegers (ca. 10 - 15% van de populatie) onbehandelbaar zijn. Ook bestaan er pas sinds kort (2004) risicotaxatiemethoden die zicht bieden op eventueel blijvend delictgevaar. De effecten van breed gebruik van deze instrumenten moeten nog zichtbaar worden. Patiënten die niet behandelbaar zijn en een hoog risico tonen moeten worden binnengehouden. Uitbreiding van voorzieningen voor dergelijk langverblijf zullen een belangrijk verminderend effect hebben op de recidivecijfers in de toekomst. De overige tbs-gestelden kunnen op zeker moment uitstromen. Hetzij naar de maatschappij (einde behandeling, einde maatregel), hetzij naar de reguliere ggz (patiënten bij wie het gevaar voldoende onder controle is gebracht maar die blijvend afhankelijk zijn van behandeling). Mede met het oog op die laatste groep is het van belangde in de laatste jaren gegroeide samenhang tussen voorzieningen voor forensische en reguliere ggz verder te verstevigen.


2. Betere verspreiding van best practices, investeren in innovaties

Niet alleen op het vlak van risicotaxatie maar ook op het vlak van forensische behandelmethoden ontstaan nieuwe mogelijkheden voor recidivevermindering. Een betere en meer tijdige verspreiding van best practices heeft een belangrijk effect op het verminderen van recidive waar het voorspelbaar risico betreft. Een voorbeeld hiervan vormen mogelijkheden op het gebied van de farmacotherapie. Er komen andere typen antipsychotica komen op de markt. Er zijn nieuwe middelen voor libidoremming die minder belastend zijn voor patiënten dan de klassieke libidoremmers. De medicamenteuze behandeling van verslavingsstoornissen neemt toe. Bestaande middelen worden op basis van wetenschappelijk onderzoek breder toegepast. Ook de introductie van gerichte cognitief psychologische behandelmethoden bij agressieregulatieproblemen of seksuele problemen zijn veelbelovend en laten in effectstudies een duidelijk resultaat zien. De meeste van deze innovaties komen voort uit de particuliere forensische psychiatrische ziekenhuizen. De grotere mate van beleidsvrijheid maakt gerichte investeringen in innovaties mogelijk. Binnen de structuur van Justitie komen deze innovaties moeilijker tot stand. Dit is een extra argument om de verzelfstandiging van de forensische psychiatrische voorzieningen die nog door het Rijk worden beheerd voort te zetten. Ook een goede samenwerking tussen de forensische ziekenhuizen en de reguliere ziekenhuizen is in dit verband van belang.


3. Veiligheidssysteem op basis van risicotaxatie en incidentenanalyse Er moet een veiligheidssysteem worden ontwikkeld dat gebaseerd is op de toepassing van een jaarlijkse risicotaxatie per patiënt en op incidentenanalyse over de recidives tijdens de behandeling in de laatste vijf jaar. Met behulp van risicotaxatie wordt jaarlijks met een zekerheidsmarge van 80% vastgesteld wie delictgevaarlijk is. Deze patiënten worden vervolgens binnengehouden. Deze risicotaxatiemethode is geïntroduceerd in 2004 en wordt door alle 12 tbs-klinieken toegepast. In geval van incidenten is lang niet altijd duidelijk hoe verlofbeslissingen tot stand kwamen, wie daarin verantwoordelijk waren, welke deskundigheden betrokken waren, of er sprake was van onvoorspelbaar risico of voorspelbaar risico, of systeemeigenschappen een rol speelden (zoals een advies van de rechter of contraire meningen) en welke patiëntkenmerken in de groep recidivisten overeenkomen. Dit laatste is van belang om bij maatregelen tegen recidive niet de hele populatie te laten boeten voor de fout van één type patiënt. Gericht onderzoek maakt gerichte veiligheidsmaatregelen mogelijk. Een grondige incidentenanalyse heeft tot dusver niet kunnen plaatsvinden omdat de door Justitie beheerde inrichtingen de betreffende gegevens niet vrijgeven.


4. Geen ministeriële verantwoordelijkheid maar systeemverantwoordelijkheid bij verloftoetsing De minister van Justitie machtigt in eigen naam elk verlofplan, waardoor de minister bij een recidive direct ter verantwoording wordt geroepen in de Tweede Kamer. Dat is vreemd. Ter vergelijking: er vallen jaarlijks 3000 tot 6000 doden als gevolg van medische fouten. De minister van VWS wordt hiervoor niet elke keer ter verantwoording geroepen. De situatie binnen Justitie komt voort uit verouderde wetgeving die niet past binnen de huidige bestuurlijke verhoudingen. Het is vreemd dat een minister die verantwoordelijk is voor de beleidscontinuïteit op het gehele terrein van wetgeving, veiligheid, opsporing en rechtspraak, ter verantwoording kan worden geroepen voor het gedrag van één patiënt die een delict pleegt. Een zekere ministeriële verantwoordelijkheid moet blijven bestaan, maar een systeemverantwoordelijkheid is meer in verhouding met de overige ministeriële verantwoordelijkheden van andere ministeries en minder kwetsbaar in verband met het bewaken van de beleidscontinuïteit. Dit is in lijn met de ontwikkelingen in het buitenland (zie vooral de Verenigde Staten en Canada) waar inhoudsdeskundigen namens de klinieken samen met verantwoordelijke ambtelijk vertegenwoordigers van Justitie adviseren en beslissen in het vrijhedenbeleid van patiënten.

Capaciteit en aansturing totale forensische psychiatrie - advies commissie Houtman Dat er veel meer behoefte aan forensisch psychiatrische behandeling is dan in de praktijk kan worden geboden blijkt al uit de motie Van de Beeten (2004). Daarin wordt al aandacht gevraagd voor de huidige capaciteitsproblemen en voor de noodzaak om de samenwerking tussen justitiële en reguliere zorg te verbeteren. Om daarover advies uit te brengen is de interdepartementale werkgroep 'Besturing en financiering van zorg in een strafrechtelijk kader' (commissie Houtman) opgezet. Dit advies is nog niet gepresenteerd, maar de inhoud is bekend. De commissie adviseert een apart budget voor zorg in een strafrechtelijk kader te vormen en dit budget geheel onder te brengen op de begroting van het ministerie van justitie.

Onzeker investeringsklimaat

GGZ Nederland onderschrijft het advies van de commissie Houtman absoluut niet. De huidige schaarste wordt niet opgelost door een wijziging van het sturingssysteem, maar door uitbreiding van de beschikbare capaciteit. Financiering via de AWBZ biedt daarvoor een betere basis dan betaling vanuit de justitiebegroting. De commissie Houtman stelt dat zorg in een strafrechtelijk kader niet past bij het karakter van de gemoderniseerde AWBZ. Dit is niet houdbaar. De AWBZ is bedoeld voor onverzekerbare zorg. De financiering van de onverzekerbare forensische psychiatrie hoort daarin thuis. De opbouw van het huidige forensisch psychiatrische voorzieningen binnen de ggz kon mede plaatsvinden doordat binnen de AWBZ een redelijk stabiele financieringsbasis werd gecreëerd om de benodigde - relatief hoge - investeringen te kunnen doen. De jaarlijks door de ministerraad vast te stellen justitiebegroting schept een onzeker investeringsklimaat, wat het opzetten van relatief dure residentiële voorzieningen niet bevordert. Daar komt bij dat justitiële forensisch psychiatrische inrichtingen in de praktijk veel duurder zijn dan AWBZ-gefinancierde voorzieningen. De kosten van een verpleegdag in een justitiële tbs-kliniek bedragen momenteel E 502,52. Een verpleegdag in een AWBZ-gefinancierde kliniek kost op dit moment E 406,47. Het feit dat de commissie Houtman instellingen wil verplichten om patiënten te accepteren die via een rechterlijk vonnis worden aangemeld geeft al aan dat de commissie er zelf geen vertrouwen in heeft dat er via de justitiebegroting voldoende capaciteit wordt ingekocht.

Forensische psychiatrie is zorg

Ook vanuit de inhoud van de zorg bekeken is het advies van de commissie Houtman niet te verdedigen. Binnen het reguliere gevangeniswezen wordt in de eerste plaats uitvoering gegeven aan een strafmaatregel waarbij vervolgens ook zorg kan worden geboden. Binnen tbs-klinieken en andere forensische psychiatrische voorzieningen is naast beveiliging ook zorgverlening cq. behandeling een primaire taak. Om kwalitatief verantwoorde ggz te kunnen bieden is het nodig dat de zorg in zowel een strafrechtelijk, civielrechtelijk als regulier kader een goed sluitende keten vormt. Dat wordt moeilijker als delen van de keten vanuit verschillende departementen worden aangestuurd. GGZ Nederland is het met de commissie Houtman eens dat het in één hand leggen van de financiering, verantwoordelijkheid en sturing van zorg in een strafrechtelijk kader een belangrijke verbetering kan vormen. Om dat te bereiken kiest GGZ Nederland ervoor om de huidige justitiële tbs-klinieken te integreren in het circuit van ggz-voorzieningen. Op die manier kan een goed functionerende zorgketen tot stand komen tussen de zorg binnen de drie verschillende wettelijke kaders en kan op basis van zowel zorg- als justitiële expertise verder worden gewerkt aan de verdere ontwikkeling van beveiliging en behandeling van de verschillende patiëntencategorieën.

GGZ Nederland, brancheorganisatie voor de geestelijke gezondheidszorg en verslavingszorg, Amersfoort, T 033 460 8900, www.ggznederland.nl


---- --