Inspectie voor de Gezondheidszorg
Waarschuwing medicatiesysteem
19 augustus 2005
De Inspectie voor de Gezondheidszorg waarschuwt alle apothekers,
(apotheekhoudende) huisartsen en ziekenhuisapothekers dat een aantal
medicatiebewakingsystemen niet goed functioneren. Dit blijkt na een
melding van een ernstige overdosering bij een patiënt. Bij een aantal
sterk werkende geneesmiddelen geeft de computer geen waarschuwing bij
overdosering. Apothekers, ziekenhuisapothekers en (apotheekhoudende)
huisartsen mogen daarom niet op de automatische doseringscontrole
vertrouwen.
Het bewakingssysteem werkt niet goed bij een aantal cytostatica
(stoffen die bij chemokuren worden gebruikt) en immunomodulantia
(stoffen die het afweersysteem beïnvloeden) die bij overdosering
ernstige gezondheidsschade kunnen veroorzaken. Het gaat tot nu toe om
de volgende geneesmiddelen: azathioprine (middel tegen bepaalde vormen
van kanker en reuma), ciclosporine (middel dat bij transplantaties
gebruikt wordt om de afweer te onderdrukken) en methotrexaat (middel
dat gebruikt wordt bij sommige vormen van kanker en reuma). Vanaf
maandag 22 augustus hebben softwareleveranciers meer informatie over
mogelijke andere medicijnen waarbij het systeem niet goed werkt.
Zolang het softwareprobleem niet is opgelost, moeten doseringen van
deze geneesmiddelen handmatig worden gecontroleerd. Daarnaast moeten
apothekers en apotheekhoudende huisartsen in hun administratie nagaan
welke patiënten in de periode van 1 juli 2004 tot heden te hoge
doseringen kregen voorgeschreven. De apothekers en huisartsen moeten
dan maatregelen nemen en direct de patiënt en de inspectie informeren.