Contactpersoon
-
Datum
20 juni 2005
Ons kenmerk
DGTL05.004196
Doorkiesnummer
-
Bijlage(n)
2 (1 bijlage niet electronisch)
Uw kenmerk
-
Onderwerp
Eerste MITRE rapport met analyse van IVW en presentatie LVNL inzake
parallel starten
Geachte voorzitter,
Bijgaand zend ik u het eerste MITRE rapport over de parallelle
startproblematiek op
Schiphol. De Inspectie Verkeer en Waterstaat heeft dit document
geanalyseerd. Deze analyse zend ik u eveneens toe.
Hoogachtend,
DE STAATSSECRETARIS VAN VERKEER EN WATERSTAAT,
mw drs M.H. Schultz van Haegen
| |Nota | | | | | | | | |Directoraat-Generaal Transport| | |& Luchtvaart | | |t.a.v. dhr. J. Kneepkens | | |Postbus 20904 | | |2500 EX DEN HAAG | |Datum | | | | | |Contactpersoon | | |R.J.H. Olthof | | |Doorkiesnummer | | |023-566 3172 | | |Bijlage(n) | | |- | | |Onderwerp |Uw kenmerk | |Beoordeling MITRE rapport inzake|- | |parallel starten |Ons kenmerk | | |DL/Infra/05.540370 |Geachte heer Kneepkens,
Op verzoek van de Staatssecretaris is in het najaar van 2004 in opdracht van LVNL aan het Amerikaanse onderzoeksbureau MITRE gevraagd, studie te verrichten naar de LVNL benadering ten aanzien van de operatie parallel starten op de luchthaven Schiphol. In het bijzonder is MITRE gevraagd of zij het probleem zoals dit gedefinieerd is door de LVNL onderschrijft, en om haar mening te geven of de maatregelen die de LVNL heeft genomen, door de operatie stop te zetten op 7 november 2003, noodzakelijk en adequaat waren. Dit nadat tijdens deze eerste dag waarop er parallel gestart werd van de baan 36L (Polderbaan) en baan 36C (Zwanenburgbaan) een aantal vliegtuigen onverwacht van de vertrekprocedure waren afgeweken.
Het MITRE rapport met als titel "Simultaneous Standard Instrument Departures at Amsterdam Schiphol Airport, an analysis of the initial operational startup" is in februari 2005 opgeleverd.
Noodzakelijke maatregelen die parallel starten met gebruikmaking van standaard instrument vertrekprocedures (SIDs) wederom mogelijk kunnen maken, worden door MITRE in toekomstige rapportages besproken.
Bevindingen MITRE
Samenvattend
De onderliggende oorzaken van de afwijkingen zijn divers en kunnen niet worden vastgesteld zonder additioneel onderzoek.
In afwachting van dergelijk onderzoek handelde LVNL volgens MITRE correct door de operatie parallel starten op grond van de afwijkingen stop te zetten. Hier is tevens terecht rekening gehouden met de zorg van de verkeersleiders over de veiligheid. Het toewijzen van koersinstructies (headings) door de verkeersleiding aan vertrekkende vliegtuigen was volgens MITRE een veilige en verstandige actie.
Helaas voldeed deze oplossing niet aan de milieuwetgeving. MITRE is van mening dat bij het vinden van een definitieve oplossing voor Schiphol, waarmee aan zowel de eisen aan veiligheid, capaciteit en milieu kan worden voldaan, ook andere aspecten dan de vertrekprocedures moeten worden meegenomen, waaronder training van verkeersleiders en vliegers, de uitrusting en mogelijkheden van luchtvaartuigen, wettelijke eisen voor het gebruik van RNAV (navigatie m.b.v. de boordcomputer), en ontwerp criteria voor vliegprocedures.
Gebruik van RNAV
Terecht wordt door MITRE opgemerkt dat er voor vertrekprocedures nog geen RNAV criteria zijn vastgesteld. Alle vertrekprocedures op Schiphol zijn dan ook conventionele procedures. Voor een aantal van deze procedures bestaat een zogenaamde RNAV overlay. LVNL geeft dan een coderingsadvies voor leveranciers van de databanken voor de navigatieboordcomputer. Echter dit advies is niet bindend en slechts voor één type vliegtuig gegeven. Hoe deze databank leveranciers dit advies vervolgens vertalen voor andere typen vliegtuigen is niet bekend. Gevolg is dat het op voorhand niet te voorspellen is hoe een bepaald type vliegtuig de vertrekprocedure dan daadwerkelijk zal vliegen. Voor vertrekprocedures waarvoor geen RNAV coderingsadvies is gegeven is het aan deze databank leveranciers hoe men de conventionele route vertaalt in de databank.
Opmerkelijke, maar onjuiste, constatering van MITRE is overigens dat men spreekt van het feit dat de parallel starten operatie van de banen 36L en 36C op 1 november 2003 werd geïntroduceerd voor een onbepaalde proefperiode.
De vertrekprocedures
LVNL was van mening dat het ontwerp van de vertrekprocedures een mogelijke factor zou zijn in de problematiek. MITRE heeft derhalve de vertrekprocedures van de banen 36L en 36C bekeken, waarbij behoudens de divergentie aanbeveling neergelegd in ICAO Document 4444 (PANS-ATM), het niet de bedoeling was om een diepgaande studie naar het ontwerp uit te voeren. Dit zal in een later stadium worden uitgevoerd.
Het vorig jaar verschenen ICAO Manual on Simultaneous Operations on Parallel or Near-Parallel Instrument Runways (SOIR), wordt niet door MITRE betrokken bij haar review.
MITRE gaat, gebaseerd op het gestelde in ICAO Doc 4444, in op het aspect dat bij parallel starten direct na het opstijgen met minimaal 15° koersdivergentie zou moeten worden gevlogen.
De PANS-ATM geeft geen uitleg aan het begrip "direct na het opstijgen" hetgeen dus ruimte laat voor interpretatie.
De koersdivergentie is bij de bewuste vertrekprocedures aanwezig. Echter het moment waarop deze divergerende koers wordt ingezet is door de LVNL bepaald op basis van de klimprestaties van het minst snel klimmende vliegtuig. Daarbij is de LVNL uitgegaan van het principe dat er pas met de koerswijziging mag worden aangevangen indien een hoogte van 500 voet (150 meter) is bereikt. Het uiterste punt waarop zo'n langzaam klimmend vliegtuig deze hoogte bereikt is in de vertrekprocedure als vast draaipunt opgenomen.
Op deze wijze zullen ook snel klimmende vliegtuigen na het passeren van de hoogte van 500 voet nog enige tijd "recht door" moeten vliegen voordat de koerswijziging mag worden gevlogen. Zouden snel klimmende vliegtuigen reeds bij het passeren van deze hoogte gaan draaien, dan zou dit resulteren in een waaier van vliegbanen en spreiding van het geluid in plaats van de beoogde concentratie. Bij het ontwerp van het parallel starten concept is hier niet van uitgegaan en zou nu kunnen leiden tot overschrijding van de milieu normen en regels.
MITRE komt bij deze eerste review tot de conclusie dat er geen duidelijke technische fouten in het ontwerp van het RNAV deel van de vertrekprocedures zaten en vanuit de beweegreden van de LVNL de ontwerpen correct waren.
De voorvallen
Uit het rapport blijkt verder dat tot op heden de precieze oorzaak van nagenoeg alle afwijkingen niet bekend is. Er wordt in het rapport van MITRE gesproken over probable causes, waarschijnlijke oorzaken. MITRE heeft volgens het rapport haar conclusies alleen gebaseerd op samenvattingen van het interne LVNL onderzoek naar deze afwijkingen en radarinformatie, en niet op informatie verzameld uit een eigen onafhankelijk onderzoek.
Zo kan volgens MITRE uit de LVNL onderzoekssamenvattingen per voorval niet worden afgeleid of de afwijkingen zijn veroorzaakt doordat de vliegtuigen navigeerden op basis van RNAV of doordat vliegtuigen op conventionele wijze werden bestuurd. Door de LVNL worden de meeste afwijkingen in haar onderzoeksrapport toegeschreven aan de vliegtuigbemanning die niet compenseerde voor de dwarswind. Ook valt uit de samenvattingen van de onderzoeken niet af te leiden of dit geverifieerd is met de betrokken vliegers, of luchtvaartmaatschappijen. Onduidelijk is ook wat de instructies van de verkeersleider waren voor, tijdens en nadat de afwijkingen werden geconstateerd, omdat de relevante grond-lucht communicatie tussen luchtverkeersleider en vlieger niet bij het onderzoek zijn gebruikt. Het onderzoek naar de oorzaken van de afwijkingen lijkt hierdoor hiaten te vertonen, maar dit kan veroorzaakt worden doordat er slechts samenvattingen van onderzoeken zijn gebruikt. Het feit dat MITRE derhalve spreekt van probable causes is correct. Met andere woorden: op basis van het door de LVNL aan MITRE geleverde onderzoeksmateriaal is het niet mogelijk om de gerapporteerde afwijkingen definitief toe te schrijven aan specifieke problemen; bijvoorbeeld als gevolg van RNAV apparatuur aan boord van het vliegtuig of als gevolg van het ontwerp van de vertrekprocedure.
In het MITRE rapport wordt verder vastgesteld dat géén van de geïdentificeerde 22 afwijkingen die in de bijlage van het MITRE rapport worden opgesomd hebben geresulteerd in een verlies van separatie tussen de vliegtuigen of in een andere onveilige situatie. Bij een aantal gevallen was de afwijking evident maar volgens MITRE hadden de verkeersleiders in sommige gevallen de perceptie dat de vliegtuigen niet vlogen binnen de laterale grenzen van de initiële vertrekroute hetgeen veroorzaakt zou kunnen zijn door de positie van de verkeerstorens t.o.v. de vertrekprocedures. Bij parallel starten van de banen 36L en 36C wordt er vanuit twee onafhankelijke verkeerstorens gewerkt. Dit kan er toe leiden dat vanuit het gezichtspunt van de ene verkeersleider reden is tot bezorgdheid ten aanzien van de veiligheid, terwijl dit vanuit de andere toren niet ervaren wordt.
MITRE merkt ten aanzien van de tweede verkeerstoren verder op dat een dubbele toren operatie erg ongewoon is en dit voor Schiphol een significante verandering in verkeersleidingsoperatie betekend heeft. In de Verenigde Staten wordt slechts op 2 luchthavens een dergelijke operatie uitgevoerd.
Vergelijking met soortgelijke situaties in de Verenigde Staten MITRE maakt melding van het feit dat men in de VS reeds in 2001 is begonnen met het publiceren van RNAV vertrekprocedures, waaronder enkele parallel startoperaties. Nadat in de eerste dagen van deze operatie verschillende ongewenste afwijkingen werden geconstateerd, heeft de FAA besloten de operaties stop te zetten.
In de VS heeft men vervolgens een strategische pauze ingevoerd hetgeen een stop op het ontwerpen en implementeren inhield. Deze beslissing is binnen de VS aan alle relevante organisaties gecommuniceerd, maar niet wereldwijd bekend gesteld.
Bevindingen van de Inspectie Verkeer en Waterstaat De Inspectie VenW is reeds vanaf januari 2004 als toehoorder betrokken bij het LVNL project dat moet komen tot een oplossing voor de problematiek. Dit MITRE rapport was voor de Inspectie aanleiding om met de LVNL over de bevindingen overleg te voeren en mogelijke onvolkomenheden, die zouden kunnen leiden tot verkeerde conclusies van de kant van de Inspectie, te identificeren.
In een eerste gesprek met de Inspectie heeft de LVNL (afdeling Research and Development) bevestigd dat MITRE, met name met betrekking tot het vaststellen van de vermoedelijke oorzaken van de voorvallen, zeer voorzichtig geweest. Mogelijk heeft de politieke aard van de opdracht hierbij een rol gespeeld. Men heeft zich alleen laten leiden door de samenvattingen van de voorvallen onderzoeken. Op verzoek had MITRE over de volledige onderzoeksrapporten inclusief radiocommunicatieverslagen kunnen beschikken.
De LVNL zegt verder niet van de problematiek ten aanzien van RNAV vertrekprocedures in de Verenigde Staten en de door de FAA genomen maatregelen op de hoogte te zijn geweest. MITRE heeft de LVNL laten weten dat de FAA dit binnen de organisatie heeft gehouden en niet wereldwijd bekend heeft gesteld.
Op de vraag of de LVNL op advies van MITRE criteria gaat opstellen t.a.v. het melden van onverwachte afwijkingen, deelt de LVNL mede dat dit verbeterpunt al eerder is opgepakt. Het MITRE advies kwam slechts als een bevestiging.
De Inspectie heeft gelet op de bevindingen in het MITRE rapport t.a.v. de oorzaak van de voorvallen de LVNL gevraagd of de oorzaak per voorval bij de LVNL bekend is. De LVNL zegt dat dit het geval is en dat dit ook blijkt uit de volledige onderzoeksrapporten. Met betrokken vliegers en/of maatschappijen zijn de bevindingen geverifieerd. Vaak blijkt de oorzaak reeds uit het transcript van de gevoerde radiocommunicatie.
De Inspectie heeft hierop bij de afdeling Incident Investigation van de LVNL de onderzoeksrapporten bestudeerd. Hieruit blijkt dat de LVNL een degelijk onderzoek heeft gedaan naar de vermoedelijke oorzaak van de voorvallen. In de meeste gevallen zijn bij het onderzoek de vliegers of luchtvaartmaatschappijen betrokken geweest. De detaillering van informatie die door luchtvaartmaatschappijen beschikbaar wordt gesteld is sterk maatschappij gebonden. Zo zijn er maatschappijen die alle gevraagde informatie beschikbaar stellen en zelfs in sommige gevallen nog extra inzet plegen. Er zijn echter ook maatschappijen die slechts summier of zelfs helemaal geen informatie beschikbaar stellen. De LVNL heeft geen middelen om informatie op te eisen, en moet in dat geval het onderzoek uitvoeren met de middelen die het ter beschikking heeft.
De afdeling Incident Investigation geeft aan blij te zijn met de bevindingen van MITRE. Ten aanzien van het feit dat MITRE in haar rapport steeds spreekt over een vermoedelijke oorzaak van de afwijkingen merkt de LVNL op dat er nooit met 100% zekerheid kan worden gezegd wat de oorzaak is. Bij elk onderzoek naar voorvallen blijven bepaalde invloeden die mede hebben bijgedragen aan de oorzaak onbekend. Echter bij de onderzochte afwijkingen is in de meeste gevallen sprake van een grote mate van zekerheid en betrouwbaarheid in de gevonden oorzaak.
Conclusies Inspectie VenW
Op basis van de bevindingen in het rapport van MITRE komt de Inspectie VenW tot de volgende conclusies:
De Inspectie onderschrijft de conclusie van MITRE dat de LVNL juist en adequaat heeft gehandeld door de parallel starten operatie op 7 november 2003 te staken teneinde de vliegveiligheid met zekerheid te kunnen garanderen.
De constatering van MITRE dat de parallel starten operatie van de banen 36L en 36C op 1 november 2003 werd geïntroduceerd voor een onbepaalde proefperiode, is niet correct. Wel zijn enkele tijdelijke maatregelen geïntroduceerd n.a.v trainingen van verkeersleiders. Deze maatregelen werden op 1 november voor onbepaalde tijd van kracht .
MITRE heeft bij haar initiële review van de vertrekprocedures, niet alle relevante internationale documentatie meegenomen. Daarbij stelt MITRE dat het gestelde in ICAO document 4444 (PANS-ATM) ten aanzien van de 15° divergentie bij parallel starten, een ICAO eis is. Dit document heeft echter niet een verplichtende status, maar vormt slechts een aanbeveling.
Het is daarom des te opmerkelijker dat MITRE het gestelde in de PANS- ATM een ICAO eis noemt en hier uitgebreid op ingaat.
De Inspectie onderschrijft de bevinding van MITRE dat er geen criteria bestaan voor het melden van afwijkingen van vertrekprocedures. Veel hangt af van de perceptie van de individuele verkeersleider.
De Inspectie zal er op toezien of de LVNL de intentie tot het opstellen van criteria, ten uitvoer brengt.
Meldingen van verkeersleiders bevatten niet de corrigerende maatregel die men heeft genomen om waargenomen afwijking terug te dringen. Deze is echter af te leiden uit de grond-lucht radiocommunicatie transcripts.
De oorzaken van de voorvallen lijken op basis van het MITRE rapport tot op heden niet achterhaald. Volgens MITRE is het niet precies bekend waardoor de afwijkingen werden veroorzaakt en waaraan de oorzaken van de afwijkingen konden worden toegeschreven. MITRE heeft haar conclusies enkel en alleen gebaseerd op samenvattingen van het interne LVNL onderzoek naar de afwijkingen en niet op informatie verzameld uit een eigen onafhankelijk onderzoek; de volledige onderzoeksrapporten en de grond-lucht communicatie transcripts van de LVNL zijn hiervoor niet gebruikt.
Na bestudering van de onderzoeksrapporten kan de Inspectie concluderen dat de LVNL gedegen onderzoek doet, waarbij de LVNL afhankelijk is van de bereidwilligheid tot het ter beschikking stellen van noodzakelijke informatie door derden.
Vertrouwende u met deze rapportage van dienst te zijn,
Met vriendelijke groet,
De Directeur-Hoofdinspecteur van de divisie Luchtvaart,
mw. mr. H. Neppérus