D66

Bijdrage senator Gerard Schouw:

Voorzitter, zonder overdrijven kan je stellen dat het vandaag een historische dag is voor de toekomst van de zorg in Nederland. Een ander zorgstelsel is de afgelopen 25 jaar de wens geweest van vrijwel alle politieke partijen, maar het is nooit tot een definitief besluit gekomen. Een stelselwijziging is keer op keer gestrand. We zullen zien of de kamer en het kabinet vandaag zon vruchtbaar debat met elkaar kunnen hebben waardoor er volgende week een start kan worden gemaakt met een andere toekomst.

Er is een aantal dringende redenen om tot vernieuwing van het zorgstelsel over te gaan. Redenen die al in de periode Paars II door het kabinet Kok zijn onderkent en door de toenmalige minister voor Volksgezondheid, Els Borst, zijn opgeschreven in de paarse kabinetsnota Vraag aan bod, juli 2001.

Ook toen al was duidelijk dat de 0-optie, ongewijzigd doorgaan, onverantwoord is. Er moeten nieuwe oplossingen komen voor de vergrijzing, de snel oplopende kosten van de zorg (in de periode 2001-2003 rond de 10%), de hier en daar nog lange wachtlijsten, de bureaucratie en de ongelijke toegang tot noodzakelijke zorg, zoals bijvoorbeeld innovatieve geneesmiddelen.

Pluspunten

De voorliggende zorgverzekeringswet heeft in de ogen van de fracties van D66 en de OSF een aantal duidelijke pluspunten. Zo ontstaat er een overzichtelijk systeem van een basisverzekering voor iedereen. Eén stelsel. De zorg in Nederland wint zo aan overzichtelijkheid. Aan transparantie.

Een tweede voordeel is dat de zorgverzekeraars, maar ook de aanbieders moeten gaan concurreren om de gunst van de klant. Dat betekent, meer prikkels voor een betere prijs/prestatieverhouding van producten.

Het derde pluspunt hangt hiermee samen. De macrobudgetten van de zorg zullen naar verwachting minder stijgen door de introductie van marktprikkels. Er komt meer greep op de onbeheerste stijging van de kosten van de zorg. Concurrentie, de introductie van marktprikkels, benchmark, transparantie: het leidt, naar verwachting, tot effectiever werken en kostenreductie. En dit is belangrijk om het zorgstelsel in de toekomst betaalbaar te houden.

Voorzitter, tot zover het goede nieuws. Voordat ik toekom aan de acht bedenkingen die onze fracties hebben wil toch onze bewondering uitspreken voor de doortastendheid waarmee de complexe stelselwijziging in recordtempo tot de voordeur van deze kamer is gebracht. Los van wat je er inhoudelijk van kan vinden is het een prestatie van zowel de minister als zijn medewerkers.

Goed, dan nu de bedenkingen. Deze zijn samen te vatten in acht punten: 1. Invoering en positie van consumenten;
2. Marktprikkels en noodzaak voor toezicht;
3. Niet verzekerden;
4. Reserves;
5. No-claim en eigen risico;
6. Risicoselectie;
7. De zorgsector en publieke verantwoording;
8. Privacybescherming.

Invoering en positie van consumenten

De invoering van de zorgverzekeringswet is bijna een militaire operatie. In een heel krap tijdspad moet heel veel, van velen gebeuren.

Een jaar uitstel zou dan ook misschien wel op zijn plaats zijn geweest. Echter, de verzekeraars en de minister zeggen het te redden. Sterker nog, ze zijn klaar voor de uitvoering, per 1-1-06. En daarmee is een nieuw feit gecreëerd. De zorgverzekeraars zijn operationeel- en de minister is politiek verantwoordelijk voor een correcte en zorgvuldige invoering. Onze fracties willen graag de garantie van de minister op die correcte en zorgvuldige invoering hier in dit debat onomwonden horen.

Echter, het zwakke punt in de redenering van we zijn er klaar voor, is natuurlijk de vraag: is de consument er ook klaar voor? Pas op 16 december kunnen alle verzekerden een keuze maken voor een nieuwe verzekering die op al 1 januari verplicht is.

Voor de gewone verzekerden die nu particulier en ziekenfonds verzekerd zijn, is het te verwachten dat zij door hun huidige verzekeraar op tijd geïnformeerd zijn en van hun huidige verzekeraar een verzekeringsaanbod ontvangen. Kan de minister dit ook garanderen?

In dit verband willen we ook graag weten hoe de minister een automatische overgang in de vorm van een negatieve optie ziet, nu blijkt dat dit juridisch niet haalbaar is.

Voorzitter, de nieuwe zorgverzekeringswet kan alleen goed werken samen met een sterke positie van de consument. Door het korte tijdspad van de invoering van de wet, de ingewikkeldheid ervan, en de informatiekloof tussen de consument en de zorgverzekeraars lijkt deze positie niet sterk genoeg. Het is dan ook geen wonder dat vrijwel alle consumentenorganisaties tegen de invoering per 1-1-06 zijn. Een uitstekende campagne, met objectieve informatie is dan ook echt noodzakelijk. Wil de minister dat toezeggen, én wil hij ook consumtenorganisaties hierbij betrekken?

D66 en OSF maken zich vooral zorgen over de concrete invloed van de patiënten op het aanbod en de werkwijze van de zorgverzekeraars. Het kabinet denkt dat stemmen met de voeten voldoende invloed geeft, maar dat is allerminst zeker. Het is raadzaam dat de minister de invloed van de consument rotsvast verankert.

Zo zouden wij willen dat met het invullen van één formulier de consument kan switchen van de ene naar de andere verzekeraar. Is de minister het eens met deze one-paper-policy? En zo ja, kan hij garanderen dat het wordt ingevoerd?

Ook vinden D66 en OSF het onverstandig om de Nederlandse Patiënten Consumenten Federatie niet meer rechtstreeks te financieren via een subsidie van VWS. De patiëntenorganisaties staan al niet sterk en zeker nu moet deze belangenbehartiging via de uitstekend functionerende koepel worden gestimuleerd en niet geremd. Wij zien een rechtstreeks gevaar voor versnipperde belangenbehartiging en uitholling van de rol van de consument. Wij vragen de minister om zijn voornemen op dit punt terug te draaien en juist de eerste twee jaar extra middelen, wij denken aan ongeveer vijf miljoen, beschikbaar te stellen voor deze belangenbehartiger.

Wat gelukkiger zijn wij met het feit dat - op de valreep is besloten om te komen met één zorg-consumentenwet. Mag ik aannemen dat dit in gezamenlijkheid met patiënten- en consumentenorganisaties wordt gemaakt? Kan de minister al iets zeggen over de hoofdlijnen ervan?

Ook het feit dat de minister aangeeft om bij te sturen door middel van een AMvB als de zorgverzekeraars de consumenten te weinig invloed geven, is natuurlijk prima. Maar het is veel beter om aan de voorkant problemen te voorkomen, dan aan de achterkant te repareren.

Het is voor ons onduidelijk bij welke situaties en wanneer een AMvB gebruikt wordt om de positie van de consumenten te vergroten. Wordt daar na een jaar naar gekeken, en wat is een dusdanige situatie om in te grijpen? Graag meer uitleg.

Marktprikkels en de noodzaak voor toezicht

Voorzitter, het voorliggende wettelijk kader gaat uit van het introduceren van marktprikkels in de zorg. Daarbij breng ik in herinnering wat ik heb gezegd in het debat over de HOZ op 30 november in dit huis: "de zorg is geen markt waar rechttoe rechtaan de markt zijn gang kan gaan". Marktprikkels moeten stap voor stap hun weg vinden in de zorg. En de introductie daarvan moet gelijk op gaan met het versterken van de stem van de consument en effectief toezicht. Er moet voldoende countervailing power zijn. En het hele proces nauwkeurig gevolgd.

Het is dan ook echt noodzakelijk zo snel mogelijk een gezaghebbende toezichthouder te hebben. De brief van 27 mei jl. over de positionering van die toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit, heeft naar onze opvatting de juiste inhoud. Op papier lijkt het te kloppen, maar in de praktijk van het hier en nu is het toezicht wel erg dun. De wet marktordening gezondheidszorg is er nog niet en de Nza is er nog niet. Een grootschalige herstructurering van de zelfstandige bestuursorganen zal veel tijd kosten. Wat denkt de minister op dit punt per 1 januari 2006 te kunnen laten zien? De brief van 27 mei maakt op geen enkele manier duidelijk welke concrete resultaten op de fatale datum van 1 januari 2006 gerealiseerd zijn!

Een simpele vraag is bijvoorbeeld of de Nza een telefoonnummer krijgt. Eén adres waar consumenten zich kunnen melden met klachten?

Voorzitter, wat ik de toezichthouder als eerste opdracht mee wil geven is om na te gaan hoe de introductie van marktprikkels in het basispakket uitpakt. Er komt immers een basisverzekering, maar zorgverzekeraars kunnen daar een oneindig aantal varianten op maken. In hoofdzaak is op drie lijnen te variëren:
1. De hoogte van de nominale premie;
2. De prestatiewijze van de uitvoering (natura, restitutie, mix); 3. Eigen risico.

De meeste pijn, onzekerheid, maar ook wel complexiteit zit in dit ene punt: varianten op de basisverzekering.

Ik zou bijvoorbeeld na 1 jaar invoering willen weten hoeveel die nominale premies zijn gaan verschillen, en als ze al verschillen, wat daarvoor de verklaring is. Ik zou wel willen weten wat voor soort vergoedingen mensen kiezen en waarom? Ik zou wel willen weten welke toe- of afname van administratieve lasten dat variëren op de basisverzekering met zich mee brengt. Ik zou wel willen weten met welke bureaucratie de huisartsen te maken krijgen, en wat voor gevolgen dat heeft voor hun professionele praktijk. Ik zou willen weten of, hoeveel en op welke gronden zorgverzekeraars consumenten weigeren voor een aanvullende verzekering. En tot slot zou ik wel willen weten die dit vraagstuk uitwerkt op de vrije keus van iedereen op de zorgaanbieders.

Kortom: wij willen na 1 jaar invoering een helder antwoord op deze vragen. Monitoren en een krachtige evaluatie. Afhankelijk van de reactie van de minister zal ik op dit punt een motie indienen.

Een ander punt is dat in het nieuwe stelsel de aanbieders van zorg, zoals ziekenhuizen, moeten concurreren op 2 aspecten: prijs en kwaliteit. Op dit moment kunnen ziekenhuizen hun kwaliteit van zorg verbeteren met hulp van het CBO, het onafhankelijk kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg. Het gaat dan om zaken als logistiek, bekorten van wachttijden!, veiligheid en patiënt gerichtheid. Hiermee zijn al goede resultaten geboekt, waar de minister terecht enthousiast over is. Maar het gaat nog slechts over een klein aantal ziekenhuizen: we zijn er nog lang niet!

Toch wil de minister de jaarlijkse subsidie aan het CBO per 1 januari a.s. gaan afbouwen, van 3,5 miljoen E nu tot 0 E in 2008. Het CBO moet dus de markt op. Het zal dan zijn methoden niet langer gratis ter beschikking kunnen stellen in het publieke domein; ziekenhuizen zullen er flink voor moeten gaan betalen.

Voorzitter, het is een illusie dat ziekenhuizen in die situatie actief aan kwaliteitsverbetering blijven werken. Ze zullen zich eerder beperken tot concurrentie op prijs. En gezien de aanbodschaarste kunnen ze dat ongestraft doen. En de patiënt wordt de dupe. Ik trek hier een parallel met de afbouw van de subsidie aan de NPCF. De minister denkt in beide gevallen, in op zichzelf bewonderenswaardig optimisme, dat het nieuwe stelsel helemaal vanzelf wel goed gaat functioneren en alle financiële steun kan stoppen. Maar zonder overheidssteun aan een goed kwaliteitsbeleid en aan een sterke positie van de patiëntenbeweging zal dat voorlopig echt niet lukken. De minister riskeert met zijn voornemens dan ook het mislukken van het nieuwe stelsel. Graag een reactie van de minister.

Niet verzekerden

Over de mensen die tot op heden onverzekerd zijn voor ziektekosten, maken de fracties van D66 en OSF zich grote zorgen.

Daarbij zijn drie groepen te onderscheiden. De groep bewust onverzekerden zoals onder andere kleine middenstanders. De groep bewuste wanbetalers en de kwetsbare zoals dak- en thuislozen.

Het gaat om naar schatting zon kwart miljoen mensen (223.000 CBS). Dus geen verwaarloosbare groep! Toegezegd is een grootschalige informatiecampagne te starten, om zo deze mensen te bereiken. Maar mensen die tot nu toe onbereikbaar waren, dak- en thuislozen bijvoorbeeld, zijn niet zomaar te verleiden. D66 en OSF vinden dat ook de gemeenten hier een verantwoordelijkheid hebben. Zij staan het dichtst bij de burger en kunnen maatwerk leveren. De vraag is ook of je de groep kwetsbare wel kan belasten met betalen van premie, aanvragen van de zorgtoeslag etc. Ligt hier geen taak voor de gemeenten? En zouden we niet toch nog eens moeten kijken naar een soort vangnet, een collectieve verzekeringsvorm, zoals voor asielzoekers. Hoe kijkt de minister hier naar, en wil hij hierover samen met de VNG een oplossing zoeken?

Reserves

Een ander punt dat ons zorgen baart zijn de reserves van de ziekenfondsen. Ziekenfondsen die vanaf 1 januari 2006 als zorgverzekeraar gaan optreden kunnen hun reserves behouden als en zolang zij zonder winstoogmerk zullen werken. Er is nog regulering gedurende tien jaar, maar feitelijk "verhuizen" deze reserves zo van het publieke naar het private domein. Het is zorgelijk dat het benutten van deze reserves door de niet-commerciële verzekeraars tot concurrentievervalsing zou kunnen leiden. De reserves van ziekenfondsen zijn met publiek geld aangelegd. Het is dan ook de vraag of het wel juist is deze reserves in de private sector te laten benutten. Het zou beter zijn om het gebruik van deze reserves nu te labellen en straks een publieke bestemming te geven. Bovendien is de juridische houdbaarheid van het van het "meegeven" van deze reserves op zijn zachtst gezegd twijfelachtig. De Europese Commissie heeft weliswaar aangegeven geen bezwaar te hebben, maar de vraag blijft of deze invulling van "vrije concurrentie" ook voor de (Europese) rechter stand zal houden. Graag een reactie.

No-claim en eigen risico

Zoals in eerdere debatten al is aangegeven zijn de fracties van D66 en OSF voorstander van prikkels voor mensen voor grotere eigen verantwoordelijkheid om deze zo bewuster te maken van de kosten in de zorg. Dit principe onderschrijven we dan ook. Maar de uitvoering van de no-claim én zeker in combinatie met het eigen risico is erg omslachtig en verwarrend voor verzekerden. Vooral omdat huisartsenkosten wel onder de vrijwillige eigen risico vallen, maar niet onder de verplichte no-claim in de basisverzekering. Zo worden de kosten voor de huisarts niet in de no-claim meegenomen, maar bij het eigen risico weer wel. Daarentegen vallen medicijnen, weer wel onder de no-claim. Én als dat vol is, het overige onder het eigen risico. En wat te doen met de kosten van bijvoorbeeld fysiotherapie? Welke behandelingen wel vergoeden, welke niet, en tot welk bedrag?

Kortom, het zal voor de consument vaak onbegrijpelijk zijn wanneer de no-claim is opgebruikt en wanneer het eigen risico wordt aangesproken. De mogelijkheid om no-claim en het eigen risico te stapelen vinden wij dan ook niet bijdragen aan een transparante wetgeving. Het succes van de introductie van de zorgverzekeringswet zou wel eens voor het overgrote deel kunnen afhangen van de onbegrijpelijke stapeling no-claim en eigen risico. Hierop zijn de vier Os van toepassing:

* Onbegrijpelijk, voor consumenten
* Omslachtig, voor zorgverzekeraars
* Overbodig, omdat het principe eigen bijdrage al is geaccepteerd * Onhandig, omdat het succes of falen van de basisverzekering afhangt van de transparantie

Deze weeffout hebben wij het liefst zo snel als mogelijk opgeruimd. Onze fracties zijn dan ook sterk voorstander van een verplicht eigen risico aan de voet. Dit is veel helderder voor de consument, en we maken iedereen blij die bezig is met de reductie van administratieve lasten. Bovendien werkt het eigen risico als een rem op de zorgconsumptie. Dat de no-claimkorting dezelfde werking heeft is nog niet bewezen.

Wij willen dat de minister het initiatief neemt voor een, snel, onderzoek naar de mogelijkheid om de no-claim en het vrijwillige eigen risico te vervangen door een overzichtelijk systeem van één verplicht eigen risico aan de voet zoals in België. Dit onderzoek moet dan wel afgerond zijn nog voor de behandeling van de I & A wet in de Eerste Kamer. Kan de minister dit toezeggen?

Risicoselectie

Onze fracties zijn absoluut tegen elke vorm van risicoselectie in de basisverzekering. Deze mogelijkheid lijkt echter nog steeds aanwezig, doordat groepen collectieve contracten met zorgverzekeraars kunnen sluiten en daar korting kunnen bedingen. De minister zegt dat het hier gaat om kortingen omdat collectieve contracten administratieve besparingen op kunnen leveren die al zon 4 á 5 procent van de premie bedragen. Dat is een valide uitleg, maar nu missen we toch nog 5 á 6 procent van de korting die dus om andere redenen kan worden gegeven.

De mogelijkheid ligt hier dus voor zorgverzekeraars om op risico te selecteren in de basisverzekering en dat vinden de D66 en OSF fracties niet verstandig.

Bovendien liggen in de wet nog meer mogelijkheden besloten om indirect risicoselectie toe te passen. Een voorbeeld hiervan is de risicoselectie in het basispakket via het aanvullend pakket. De oplossing hiervoor dat mensen hun basisverzekering en aanvullende verzekering bij verschillende verzekeraars kunnen onderbrengen is toch minstens optisch. Welke verzekerde zal de heisa van twee zorgverzekeraars tegelijk over zich heen halen?

Hoe wil de minister tegengaan dat de zorgverzekeraars bovengenoemde middelen inzetten om toch op risico te selecteren in de basisverzekering, of gunt de minister de zorgverzekeraars deze kans? Zo nee, hoe komen we aan de weet met wat voor criteria de verzekeraars kortingen geven. Zou het een idee zijn om de zorgverzekeraars te verplichten het geven van groepskortingen grondig te motiveren en dit te publiceren op het internet?

Een ander voorbeeld van risicoselectie door verzekeraars is om hoogrisico patiënten te weren door het niet of onvoldoende contracteren van dure zorg voor zeldzame aandoeningen. Hoe denkt de minister dat risico af te dekken? Hoe gaat de minister zorgen dat dit niet gebeurt?

De zorgsector en publieke verantwoording

Een andere bedenking is de rol van de zorgverzekeraars als verantwoord ondernemer. De minister geeft aan dat hij veel vertrouwen heeft dat de zorgverzekeraars deze rol goed zullen invullen. Maar, zoals hij onlangs zelf zei in een interview met de Volkskrant, "vertrouwen is mooi, maar controleerbare afspraken zijn beter".

De zorg is ook na de wetswijziging niet zomaar een sector als alle anderen. Het is en blijft een sector die het algemeen belang moet voorstaan.

Bepaalde mistanden die in eerder geprivatiseerde sectoren zijn voorgekomen zouden zich nu ook kunnen voordoen. Wij pleiten ervoor om dit vroegtijdig tegen te gaan. Het zou bijvoorbeeld goed kunnen dat net zoals na de privatisering van de energiesector de beloning van bestuurders sterk zal stijgen, wat vervolgens veel publieke verontwaardiging op kan roepen. Wat weer een deuk slaat in het vertrouwen. Het is erg moeilijk om dit een halt toe te roepen. Bij de energiesector is een onrealistische beloning nog te bestrijden door lagere overheden die als publieke aandeelhouders daar een stokje voor kunnen steken. In de zorgsector is dit niet het geval.

De minister moet daarom in gesprek gaan met de zorgverzekeraars om dit soort uitwassen te voorkomen. Net als de miljoenen verslindende reclames op televisie van de zorgverzekeraars. Miljoenen die uit uw en mijn premiegeld zijn betaald.

Zeker met de huidige ziekenfondsen die als zorgverzekeraar verder gaan, moet hierover gesproken worden. Het moet in geen geval kunnen dat bedrijven die voortgaan door met publiek geld opgebouwde reserves, deze kunnen gaan aanwenden om hun bestuurders er op ondoorzichtige wijze mee te belonen.

Om dit soort situaties te voorkomen lijkt het ons een goede zaak om sectorbreed af te spreken dat het ondernemingsbestuur voldoet aan een eigen code Tabaksblat. Dit moet natuurlijk ook gelden bij niet-beursgenoteerde verzekeraars en onderlinge waarborgmaatschappijen. Op dit punt hebben wij drie concrete verzoeken.

1. Is de minister bereid om zich hard te maken voor openbaarmaking van de salarissen van zorgverzekeraars?

2. Is de minister bereid om zich hard te maken voor bijvoorbeeld een zetel voor de verzekerden in de raden van toezicht of raden van commissarissen van de zorgverzekeraars?

3. Is de minister bereid het voortouw te nemen voor een variant op de code Tabaksblat in de zorg?

Privacybescherming

Onze fracties maken zich ernstig zorgen over de privacybescherming van verzekerden in de nieuwe wet. Met de zorgverzekeringswet krijgen de zorgverzekeraars meer toegang tot persoonlijke medische gegevens van de verzekerden. Of en hoe de verzekeraars deze informatie gebruiken is duidelijker geworden met de uitvoerige brief van de minister afgelopen weekend. De minister en het College Bescherming Persoonsgegevens trekken gezamenlijk op en streven naar overeenstemming. Dat is prima. Wil hij wel, zodra hij een besluit neemt in afwijking van het advies van College, hierover de Kamer expliciet informeren?

Voorzitter, een voorlaatste punt. De stakingen van de huisartsen en de motieven die daaraan ten grondslag liggen kunnen hier natuurlijk niet onbesproken blijven. Op een aantal punten delen wij hun zorg. Er gaat veel veranderen, juist ook in het werk van de huisarts. In Nederland zijn we trots op onze uitstekende eerste lijnshulp en dat willen we graag zo houden.

Het is natuurlijk niet aan deze kamer om zich uit te spreken in het conflict. Maar in het belang van een goede zorg voor iedereen in dit land roepen wij wel zowel het kabinet als de huisartsen op om snel met elkaar om tafel te zitten en te bezien of de verschillen zijn te overbruggen.

Voorzitter, tot slot, iedereen die zegt dat de regierol in het nieuwe zorgstelsel bij de zorgverzekeraars komt te liggen, heeft het mis. De regierol ligt nu, en blijft ook straks liggen bij de politiek. Als eerste bij de minister en ten tweede bij het parlement die hierop controle uitoefent. Er kunnen dingen fout gaan, er kunnen ongewenste effecten optreden. Maar in alle gevallen blijft de politiek aan het roer staan om bij te sturen.

8-6-2005 15:27