D66
Bijdrage senator Gerard Schouw:
Voorzitter, zonder overdrijven kan je stellen dat het vandaag een
historische dag is voor de toekomst van de zorg in Nederland. Een
ander zorgstelsel is de afgelopen 25 jaar de wens geweest van vrijwel
alle politieke partijen, maar het is nooit tot een definitief besluit
gekomen. Een stelselwijziging is keer op keer gestrand. We zullen zien
of de kamer en het kabinet vandaag zon vruchtbaar debat met elkaar
kunnen hebben waardoor er volgende week een start kan worden gemaakt
met een andere toekomst.
Er is een aantal dringende redenen om tot vernieuwing van het
zorgstelsel over te gaan. Redenen die al in de periode Paars II door
het kabinet Kok zijn onderkent en door de toenmalige minister voor
Volksgezondheid, Els Borst, zijn opgeschreven in de paarse
kabinetsnota Vraag aan bod, juli 2001.
Ook toen al was duidelijk dat de 0-optie, ongewijzigd doorgaan,
onverantwoord is. Er moeten nieuwe oplossingen komen voor de
vergrijzing, de snel oplopende kosten van de zorg (in de periode
2001-2003 rond de 10%), de hier en daar nog lange wachtlijsten, de
bureaucratie en de ongelijke toegang tot noodzakelijke zorg, zoals
bijvoorbeeld innovatieve geneesmiddelen.
Pluspunten
De voorliggende zorgverzekeringswet heeft in de ogen van de fracties
van D66 en de OSF een aantal duidelijke pluspunten. Zo ontstaat er een
overzichtelijk systeem van een basisverzekering voor iedereen. Eén
stelsel. De zorg in Nederland wint zo aan overzichtelijkheid. Aan
transparantie.
Een tweede voordeel is dat de zorgverzekeraars, maar ook de aanbieders
moeten gaan concurreren om de gunst van de klant. Dat betekent, meer
prikkels voor een betere prijs/prestatieverhouding van producten.
Het derde pluspunt hangt hiermee samen. De macrobudgetten van de zorg
zullen naar verwachting minder stijgen door de introductie van
marktprikkels. Er komt meer greep op de onbeheerste stijging van de
kosten van de zorg. Concurrentie, de introductie van marktprikkels,
benchmark, transparantie: het leidt, naar verwachting, tot effectiever
werken en kostenreductie. En dit is belangrijk om het zorgstelsel in
de toekomst betaalbaar te houden.
Voorzitter, tot zover het goede nieuws. Voordat ik toekom aan de acht
bedenkingen die onze fracties hebben wil toch onze bewondering
uitspreken voor de doortastendheid waarmee de complexe
stelselwijziging in recordtempo tot de voordeur van deze kamer is
gebracht. Los van wat je er inhoudelijk van kan vinden is het een
prestatie van zowel de minister als zijn medewerkers.
Goed, dan nu de bedenkingen. Deze zijn samen te vatten in acht punten:
1. Invoering en positie van consumenten;
2. Marktprikkels en noodzaak voor toezicht;
3. Niet verzekerden;
4. Reserves;
5. No-claim en eigen risico;
6. Risicoselectie;
7. De zorgsector en publieke verantwoording;
8. Privacybescherming.
Invoering en positie van consumenten
De invoering van de zorgverzekeringswet is bijna een militaire
operatie. In een heel krap tijdspad moet heel veel, van velen
gebeuren.
Een jaar uitstel zou dan ook misschien wel op zijn plaats zijn
geweest. Echter, de verzekeraars en de minister zeggen het te redden.
Sterker nog, ze zijn klaar voor de uitvoering, per 1-1-06. En daarmee
is een nieuw feit gecreëerd. De zorgverzekeraars zijn operationeel- en
de minister is politiek verantwoordelijk voor een correcte en
zorgvuldige invoering. Onze fracties willen graag de garantie van de
minister op die correcte en zorgvuldige invoering hier in dit debat
onomwonden horen.
Echter, het zwakke punt in de redenering van we zijn er klaar voor, is
natuurlijk de vraag: is de consument er ook klaar voor? Pas op 16
december kunnen alle verzekerden een keuze maken voor een nieuwe
verzekering die op al 1 januari verplicht is.
Voor de gewone verzekerden die nu particulier en ziekenfonds verzekerd
zijn, is het te verwachten dat zij door hun huidige verzekeraar op
tijd geïnformeerd zijn en van hun huidige verzekeraar een
verzekeringsaanbod ontvangen. Kan de minister dit ook garanderen?
In dit verband willen we ook graag weten hoe de minister een
automatische overgang in de vorm van een negatieve optie ziet, nu
blijkt dat dit juridisch niet haalbaar is.
Voorzitter, de nieuwe zorgverzekeringswet kan alleen goed werken samen
met een sterke positie van de consument. Door het korte tijdspad van
de invoering van de wet, de ingewikkeldheid ervan, en de
informatiekloof tussen de consument en de zorgverzekeraars lijkt deze
positie niet sterk genoeg. Het is dan ook geen wonder dat vrijwel alle
consumentenorganisaties tegen de invoering per 1-1-06 zijn. Een
uitstekende campagne, met objectieve informatie is dan ook echt
noodzakelijk. Wil de minister dat toezeggen, én wil hij ook
consumtenorganisaties hierbij betrekken?
D66 en OSF maken zich vooral zorgen over de concrete invloed van de
patiënten op het aanbod en de werkwijze van de zorgverzekeraars. Het
kabinet denkt dat stemmen met de voeten voldoende invloed geeft, maar
dat is allerminst zeker. Het is raadzaam dat de minister de invloed
van de consument rotsvast verankert.
Zo zouden wij willen dat met het invullen van één formulier de
consument kan switchen van de ene naar de andere verzekeraar. Is de
minister het eens met deze one-paper-policy? En zo ja, kan hij
garanderen dat het wordt ingevoerd?
Ook vinden D66 en OSF het onverstandig om de Nederlandse Patiënten
Consumenten Federatie niet meer rechtstreeks te financieren via een
subsidie van VWS. De patiëntenorganisaties staan al niet sterk en
zeker nu moet deze belangenbehartiging via de uitstekend
functionerende koepel worden gestimuleerd en niet geremd. Wij zien een
rechtstreeks gevaar voor versnipperde belangenbehartiging en
uitholling van de rol van de consument. Wij vragen de minister om zijn
voornemen op dit punt terug te draaien en juist de eerste twee jaar
extra middelen, wij denken aan ongeveer vijf miljoen, beschikbaar te
stellen voor deze belangenbehartiger.
Wat gelukkiger zijn wij met het feit dat - op de valreep is besloten
om te komen met één zorg-consumentenwet. Mag ik aannemen dat dit in
gezamenlijkheid met patiënten- en consumentenorganisaties wordt
gemaakt? Kan de minister al iets zeggen over de hoofdlijnen ervan?
Ook het feit dat de minister aangeeft om bij te sturen door middel van
een AMvB als de zorgverzekeraars de consumenten te weinig invloed
geven, is natuurlijk prima. Maar het is veel beter om aan de voorkant
problemen te voorkomen, dan aan de achterkant te repareren.
Het is voor ons onduidelijk bij welke situaties en wanneer een AMvB
gebruikt wordt om de positie van de consumenten te vergroten. Wordt
daar na een jaar naar gekeken, en wat is een dusdanige situatie om in
te grijpen? Graag meer uitleg.
Marktprikkels en de noodzaak voor toezicht
Voorzitter, het voorliggende wettelijk kader gaat uit van het
introduceren van marktprikkels in de zorg. Daarbij breng ik in
herinnering wat ik heb gezegd in het debat over de HOZ op 30 november
in dit huis: "de zorg is geen markt waar rechttoe rechtaan de markt
zijn gang kan gaan". Marktprikkels moeten stap voor stap hun weg
vinden in de zorg. En de introductie daarvan moet gelijk op gaan met
het versterken van de stem van de consument en effectief toezicht. Er
moet voldoende countervailing power zijn. En het hele proces
nauwkeurig gevolgd.
Het is dan ook echt noodzakelijk zo snel mogelijk een gezaghebbende
toezichthouder te hebben. De brief van 27 mei jl. over de
positionering van die toezichthouder, de Nederlandse Zorgautoriteit,
heeft naar onze opvatting de juiste inhoud. Op papier lijkt het te
kloppen, maar in de praktijk van het hier en nu is het toezicht wel
erg dun. De wet marktordening gezondheidszorg is er nog niet en de Nza
is er nog niet. Een grootschalige herstructurering van de zelfstandige
bestuursorganen zal veel tijd kosten. Wat denkt de minister op dit
punt per 1 januari 2006 te kunnen laten zien? De brief van 27 mei
maakt op geen enkele manier duidelijk welke concrete resultaten op de
fatale datum van 1 januari 2006 gerealiseerd zijn!
Een simpele vraag is bijvoorbeeld of de Nza een telefoonnummer krijgt.
Eén adres waar consumenten zich kunnen melden met klachten?
Voorzitter, wat ik de toezichthouder als eerste opdracht mee wil geven
is om na te gaan hoe de introductie van marktprikkels in het
basispakket uitpakt. Er komt immers een basisverzekering, maar
zorgverzekeraars kunnen daar een oneindig aantal varianten op maken.
In hoofdzaak is op drie lijnen te variëren:
1. De hoogte van de nominale premie;
2. De prestatiewijze van de uitvoering (natura, restitutie, mix);
3. Eigen risico.
De meeste pijn, onzekerheid, maar ook wel complexiteit zit in dit ene
punt: varianten op de basisverzekering.
Ik zou bijvoorbeeld na 1 jaar invoering willen weten hoeveel die
nominale premies zijn gaan verschillen, en als ze al verschillen, wat
daarvoor de verklaring is. Ik zou wel willen weten wat voor soort
vergoedingen mensen kiezen en waarom? Ik zou wel willen weten welke
toe- of afname van administratieve lasten dat variëren op de
basisverzekering met zich mee brengt. Ik zou wel willen weten met
welke bureaucratie de huisartsen te maken krijgen, en wat voor
gevolgen dat heeft voor hun professionele praktijk. Ik zou willen
weten of, hoeveel en op welke gronden zorgverzekeraars consumenten
weigeren voor een aanvullende verzekering. En tot slot zou ik wel
willen weten die dit vraagstuk uitwerkt op de vrije keus van iedereen
op de zorgaanbieders.
Kortom: wij willen na 1 jaar invoering een helder antwoord op deze
vragen. Monitoren en een krachtige evaluatie. Afhankelijk van de
reactie van de minister zal ik op dit punt een motie indienen.
Een ander punt is dat in het nieuwe stelsel de aanbieders van zorg,
zoals ziekenhuizen, moeten concurreren op 2 aspecten: prijs en
kwaliteit. Op dit moment kunnen ziekenhuizen hun kwaliteit van zorg
verbeteren met hulp van het CBO, het onafhankelijk kwaliteitsinstituut
voor de gezondheidszorg. Het gaat dan om zaken als logistiek, bekorten
van wachttijden!, veiligheid en patiënt gerichtheid. Hiermee zijn al
goede resultaten geboekt, waar de minister terecht enthousiast over
is. Maar het gaat nog slechts over een klein aantal ziekenhuizen: we
zijn er nog lang niet!
Toch wil de minister de jaarlijkse subsidie aan het CBO per 1 januari
a.s. gaan afbouwen, van 3,5 miljoen E nu tot 0 E in 2008. Het CBO moet
dus de markt op. Het zal dan zijn methoden niet langer gratis ter
beschikking kunnen stellen in het publieke domein; ziekenhuizen zullen
er flink voor moeten gaan betalen.
Voorzitter, het is een illusie dat ziekenhuizen in die situatie actief
aan kwaliteitsverbetering blijven werken. Ze zullen zich eerder
beperken tot concurrentie op prijs. En gezien de aanbodschaarste
kunnen ze dat ongestraft doen. En de patiënt wordt de dupe. Ik trek
hier een parallel met de afbouw van de subsidie aan de NPCF. De
minister denkt in beide gevallen, in op zichzelf bewonderenswaardig
optimisme, dat het nieuwe stelsel helemaal vanzelf wel goed gaat
functioneren en alle financiële steun kan stoppen. Maar zonder
overheidssteun aan een goed kwaliteitsbeleid en aan een sterke positie
van de patiëntenbeweging zal dat voorlopig echt niet lukken. De
minister riskeert met zijn voornemens dan ook het mislukken van het
nieuwe stelsel. Graag een reactie van de minister.
Niet verzekerden
Over de mensen die tot op heden onverzekerd zijn voor ziektekosten,
maken de fracties van D66 en OSF zich grote zorgen.
Daarbij zijn drie groepen te onderscheiden. De groep bewust
onverzekerden zoals onder andere kleine middenstanders. De groep
bewuste wanbetalers en de kwetsbare zoals dak- en thuislozen.
Het gaat om naar schatting zon kwart miljoen mensen (223.000 CBS). Dus
geen verwaarloosbare groep! Toegezegd is een grootschalige
informatiecampagne te starten, om zo deze mensen te bereiken. Maar
mensen die tot nu toe onbereikbaar waren, dak- en thuislozen
bijvoorbeeld, zijn niet zomaar te verleiden. D66 en OSF vinden dat ook
de gemeenten hier een verantwoordelijkheid hebben. Zij staan het
dichtst bij de burger en kunnen maatwerk leveren. De vraag is ook of
je de groep kwetsbare wel kan belasten met betalen van premie,
aanvragen van de zorgtoeslag etc. Ligt hier geen taak voor de
gemeenten? En zouden we niet toch nog eens moeten kijken naar een
soort vangnet, een collectieve verzekeringsvorm, zoals voor
asielzoekers. Hoe kijkt de minister hier naar, en wil hij hierover
samen met de VNG een oplossing zoeken?
Reserves
Een ander punt dat ons zorgen baart zijn de reserves van de
ziekenfondsen. Ziekenfondsen die vanaf 1 januari 2006 als
zorgverzekeraar gaan optreden kunnen hun reserves behouden als en
zolang zij zonder winstoogmerk zullen werken. Er is nog regulering
gedurende tien jaar, maar feitelijk "verhuizen" deze reserves zo van
het publieke naar het private domein. Het is zorgelijk dat het
benutten van deze reserves door de niet-commerciële verzekeraars tot
concurrentievervalsing zou kunnen leiden. De reserves van
ziekenfondsen zijn met publiek geld aangelegd. Het is dan ook de vraag
of het wel juist is deze reserves in de private sector te laten
benutten. Het zou beter zijn om het gebruik van deze reserves nu te
labellen en straks een publieke bestemming te geven. Bovendien is de
juridische houdbaarheid van het van het "meegeven" van deze reserves
op zijn zachtst gezegd twijfelachtig. De Europese Commissie heeft
weliswaar aangegeven geen bezwaar te hebben, maar de vraag blijft of
deze invulling van "vrije concurrentie" ook voor de (Europese) rechter
stand zal houden. Graag een reactie.
No-claim en eigen risico
Zoals in eerdere debatten al is aangegeven zijn de fracties van D66 en
OSF voorstander van prikkels voor mensen voor grotere eigen
verantwoordelijkheid om deze zo bewuster te maken van de kosten in de
zorg. Dit principe onderschrijven we dan ook. Maar de uitvoering van
de no-claim én zeker in combinatie met het eigen risico is erg
omslachtig en verwarrend voor verzekerden. Vooral omdat
huisartsenkosten wel onder de vrijwillige eigen risico vallen, maar
niet onder de verplichte no-claim in de basisverzekering. Zo worden de
kosten voor de huisarts niet in de no-claim meegenomen, maar bij het
eigen risico weer wel. Daarentegen vallen medicijnen, weer wel onder
de no-claim. Én als dat vol is, het overige onder het eigen risico. En
wat te doen met de kosten van bijvoorbeeld fysiotherapie? Welke
behandelingen wel vergoeden, welke niet, en tot welk bedrag?
Kortom, het zal voor de consument vaak onbegrijpelijk zijn wanneer de
no-claim is opgebruikt en wanneer het eigen risico wordt aangesproken.
De mogelijkheid om no-claim en het eigen risico te stapelen vinden wij
dan ook niet bijdragen aan een transparante wetgeving. Het succes van
de introductie van de zorgverzekeringswet zou wel eens voor het
overgrote deel kunnen afhangen van de onbegrijpelijke stapeling
no-claim en eigen risico. Hierop zijn de vier Os van toepassing:
* Onbegrijpelijk, voor consumenten
* Omslachtig, voor zorgverzekeraars
* Overbodig, omdat het principe eigen bijdrage al is geaccepteerd
* Onhandig, omdat het succes of falen van de basisverzekering
afhangt van de transparantie
Deze weeffout hebben wij het liefst zo snel als mogelijk opgeruimd.
Onze fracties zijn dan ook sterk voorstander van een verplicht eigen
risico aan de voet. Dit is veel helderder voor de consument, en we
maken iedereen blij die bezig is met de reductie van administratieve
lasten. Bovendien werkt het eigen risico als een rem op de
zorgconsumptie. Dat de no-claimkorting dezelfde werking heeft is nog
niet bewezen.
Wij willen dat de minister het initiatief neemt voor een, snel,
onderzoek naar de mogelijkheid om de no-claim en het vrijwillige eigen
risico te vervangen door een overzichtelijk systeem van één verplicht
eigen risico aan de voet zoals in België. Dit onderzoek moet dan wel
afgerond zijn nog voor de behandeling van de I & A wet in de Eerste
Kamer. Kan de minister dit toezeggen?
Risicoselectie
Onze fracties zijn absoluut tegen elke vorm van risicoselectie in de
basisverzekering. Deze mogelijkheid lijkt echter nog steeds aanwezig,
doordat groepen collectieve contracten met zorgverzekeraars kunnen
sluiten en daar korting kunnen bedingen. De minister zegt dat het hier
gaat om kortingen omdat collectieve contracten administratieve
besparingen op kunnen leveren die al zon 4 á 5 procent van de premie
bedragen. Dat is een valide uitleg, maar nu missen we toch nog 5 á 6
procent van de korting die dus om andere redenen kan worden gegeven.
De mogelijkheid ligt hier dus voor zorgverzekeraars om op risico te
selecteren in de basisverzekering en dat vinden de D66 en OSF fracties
niet verstandig.
Bovendien liggen in de wet nog meer mogelijkheden besloten om indirect
risicoselectie toe te passen. Een voorbeeld hiervan is de
risicoselectie in het basispakket via het aanvullend pakket. De
oplossing hiervoor dat mensen hun basisverzekering en aanvullende
verzekering bij verschillende verzekeraars kunnen onderbrengen is toch
minstens optisch. Welke verzekerde zal de heisa van twee
zorgverzekeraars tegelijk over zich heen halen?
Hoe wil de minister tegengaan dat de zorgverzekeraars bovengenoemde
middelen inzetten om toch op risico te selecteren in de
basisverzekering, of gunt de minister de zorgverzekeraars deze kans?
Zo nee, hoe komen we aan de weet met wat voor criteria de verzekeraars
kortingen geven. Zou het een idee zijn om de zorgverzekeraars te
verplichten het geven van groepskortingen grondig te motiveren en dit
te publiceren op het internet?
Een ander voorbeeld van risicoselectie door verzekeraars is om
hoogrisico patiënten te weren door het niet of onvoldoende
contracteren van dure zorg voor zeldzame aandoeningen. Hoe denkt de
minister dat risico af te dekken? Hoe gaat de minister zorgen dat dit
niet gebeurt?
De zorgsector en publieke verantwoording
Een andere bedenking is de rol van de zorgverzekeraars als verantwoord
ondernemer. De minister geeft aan dat hij veel vertrouwen heeft dat de
zorgverzekeraars deze rol goed zullen invullen. Maar, zoals hij
onlangs zelf zei in een interview met de Volkskrant, "vertrouwen is
mooi, maar controleerbare afspraken zijn beter".
De zorg is ook na de wetswijziging niet zomaar een sector als alle
anderen. Het is en blijft een sector die het algemeen belang moet
voorstaan.
Bepaalde mistanden die in eerder geprivatiseerde sectoren zijn
voorgekomen zouden zich nu ook kunnen voordoen. Wij pleiten ervoor om
dit vroegtijdig tegen te gaan. Het zou bijvoorbeeld goed kunnen dat
net zoals na de privatisering van de energiesector de beloning van
bestuurders sterk zal stijgen, wat vervolgens veel publieke
verontwaardiging op kan roepen. Wat weer een deuk slaat in het
vertrouwen. Het is erg moeilijk om dit een halt toe te roepen. Bij de
energiesector is een onrealistische beloning nog te bestrijden door
lagere overheden die als publieke aandeelhouders daar een stokje voor
kunnen steken. In de zorgsector is dit niet het geval.
De minister moet daarom in gesprek gaan met de zorgverzekeraars om dit
soort uitwassen te voorkomen. Net als de miljoenen verslindende
reclames op televisie van de zorgverzekeraars. Miljoenen die uit uw en
mijn premiegeld zijn betaald.
Zeker met de huidige ziekenfondsen die als zorgverzekeraar verder
gaan, moet hierover gesproken worden. Het moet in geen geval kunnen
dat bedrijven die voortgaan door met publiek geld opgebouwde reserves,
deze kunnen gaan aanwenden om hun bestuurders er op ondoorzichtige
wijze mee te belonen.
Om dit soort situaties te voorkomen lijkt het ons een goede zaak om
sectorbreed af te spreken dat het ondernemingsbestuur voldoet aan een
eigen code Tabaksblat. Dit moet natuurlijk ook gelden bij
niet-beursgenoteerde verzekeraars en onderlinge
waarborgmaatschappijen. Op dit punt hebben wij drie concrete
verzoeken.
1. Is de minister bereid om zich hard te maken voor openbaarmaking van
de salarissen van zorgverzekeraars?
2. Is de minister bereid om zich hard te maken voor bijvoorbeeld een
zetel voor de verzekerden in de raden van toezicht of raden van
commissarissen van de zorgverzekeraars?
3. Is de minister bereid het voortouw te nemen voor een variant op de
code Tabaksblat in de zorg?
Privacybescherming
Onze fracties maken zich ernstig zorgen over de privacybescherming van
verzekerden in de nieuwe wet. Met de zorgverzekeringswet krijgen de
zorgverzekeraars meer toegang tot persoonlijke medische gegevens van
de verzekerden. Of en hoe de verzekeraars deze informatie gebruiken is
duidelijker geworden met de uitvoerige brief van de minister afgelopen
weekend. De minister en het College Bescherming Persoonsgegevens
trekken gezamenlijk op en streven naar overeenstemming. Dat is prima.
Wil hij wel, zodra hij een besluit neemt in afwijking van het advies
van College, hierover de Kamer expliciet informeren?
Voorzitter, een voorlaatste punt. De stakingen van de huisartsen en de
motieven die daaraan ten grondslag liggen kunnen hier natuurlijk niet
onbesproken blijven. Op een aantal punten delen wij hun zorg. Er gaat
veel veranderen, juist ook in het werk van de huisarts. In Nederland
zijn we trots op onze uitstekende eerste lijnshulp en dat willen we
graag zo houden.
Het is natuurlijk niet aan deze kamer om zich uit te spreken in het
conflict. Maar in het belang van een goede zorg voor iedereen in dit
land roepen wij wel zowel het kabinet als de huisartsen op om snel met
elkaar om tafel te zitten en te bezien of de verschillen zijn te
overbruggen.
Voorzitter, tot slot, iedereen die zegt dat de regierol in het nieuwe
zorgstelsel bij de zorgverzekeraars komt te liggen, heeft het mis. De
regierol ligt nu, en blijft ook straks liggen bij de politiek. Als
eerste bij de minister en ten tweede bij het parlement die hierop
controle uitoefent. Er kunnen dingen fout gaan, er kunnen ongewenste
effecten optreden. Maar in alle gevallen blijft de politiek aan het
roer staan om bij te sturen.
8-6-2005 15:27