COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
http://www.ctz.nl
Ruime bevoorschotting ziekenfondsen
Ziekenfondsen beschikken permanent over 750 miljoen euro aan
wettelijke middelen, die zij niet direct nodig hebben voor de
uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW). Voor de betalingsorganisatie
hebben de ziekenfondsen voldoende maatregelen getroffen om de
betrouwbaarheid te waarborgen. Tot deze conclusies komt het College
toezicht zorgverzekeringen (CTZ) in het speerpuntenonderzoek
Geldstromen en betalingsorganisatie dat op 13 april is vastgesteld.
Dit speerpuntenonderzoek bestaat uit twee onderzoeken op het terrein
van de bedrijfsvoering en financiën bij ziekenfondsen: een onderzoek
naar de geldstromen en een onderzoek naar de betalingsorganisatie.
Geldstromen
Maandelijks ontvangen ziekenfondsen voorschotten vanuit de Algemene
Kas (AK) voor de kosten van de verstrekkingen. Vervolgens moeten zij
deze gelden doorbetalen aan de zorgverleners. Het moment van
bevoorschotting uit de AK was in het verleden afgestemd op de in de
regelgeving vastgelegde tijdstippen voor betalingen aan zorgverleners.
Een aantal jaren geleden zijn de betaaldata vrijgelaten. Sindsdien
kunnen ziekenfondsen hierover zelf afspraken maken. Het CTZ is daarom
nagegaan of en in hoeverre afwijkingen bestaan tussen de tijdstippen
van het ontvangen van voorschotten uit de AK en van het doorbetalen
van die gelden aan zorgverleners.
De inkomende en uitgaande geldstromen bij acht ziekenfondsen
(marktaandeel 75%) voor de verstrekkingen farmaceutische hulp,
specialistische hulp en ziekenhuiszorg zijn onderzocht. Deze
verstrekkingen omvatten 80% van de totale kosten van alle
verstrek-kingen. Het CTZ concludeert dat de ziekenfondsen voor deze
verstrekkingen permanent over een bedrag van 750 miljoen euro aan
wettelijke middelen beschikken, die zij niet direct nodig hebben voor
de uitvoering van de ZFW.
Het CTZ beveelt aan dat de ziekenfondsen in overleg met de
zorgverleners het declaratieproces zoveel als mogelijk proberen te
versnellen. Daarnaast adviseert het CTZ aan het College voor
zorgverzekeringen de bevoorschotting beter aan te laten sluiten op de
betaalmomenten van ziekenfondsen aan zorgverleners.
Betalingsorganisatie
De omvangrijke geldstromen bij ziekenfondsen vereisen een goed
georganiseerd betalingsverkeer, waarbij in het bijzonder moet zijn
gewaarborgd dat niet anderen dan rechthebbenden betalingen ontvangen.
Tegenwoordig vinden vrijwel alle betalingen elektronisch plaats. Dit
betekent, dat vooral aan de betrouwbaarheid van de geautomatiseerde
systemen hoge eisen worden gesteld.
Het CTZ is nagegaan of alle 22 ziekenfondsen de betrouwbaarheid van
het betalingsverkeer voldoende waarborgen. Het CTZ concludeert dat
voor de opzet en de werking van de betalingsorganisatie zes
ziekenfondsen onvoldoende maatregelen hebben getroffen voor het
waarborgen van een betrouwbare betalingsorganisatie. Vijftien
ziekenfondsen hebben voldoende beheersingsmaatregelen getroffen.
Slechts één ziekenfonds behaalt de kwalificatie 'goed'.
Bij het oordeel onvoldoende maatregelen moet worden opgemerkt dat dit
niet betekent dat bij deze ziekenfondsen betalingen aan niet
rechthebbenden hebben plaatsgevonden, maar dat dit risico door
tekortkomingen in de betalings-organisatie niet in voldoende mate is
afgedicht. Een goede betalingsorganisatie moet zoveel als mogelijk
voorkomen dat betalingen aan anderen dan rechthebbenden kunnen
plaatsvinden.
///////////
Noot voor de redactie/