RAAD V D TRANSPORTVEILIGHEID
Onderzoek naar ontsporing goederentrein Apeldoorn
PERSBERICHT 24 maart
2005
Onderzoek naar ontsporing goederentrein Apeldoorn
Railvervoer moet snelheidsbeheersing en veilige belading verbeteren
Een te hoge snelheid is de belangrijkste oorzaak geweest van de
ontsporing van een goederentrein waardoor op 30 april 2003 bij
Apeldoorn een grote ravage ontstond. Ook het onvoldoende vastzetten
van de lading (rollen staal) is waarschijnlijk van invloed geweest. De
Onderzoeksraad voor veiligheid, onder voorzitterschap van mr. Pieter
van Vollenhoven, signaleert dit in zijn vandaag verschenen rapport
over dit treinongeval.
De Raad stelt dat het waarborgen van de juiste snelheid bij dit
vervoer vrijwel volledig wordt overgelaten aan menselijk handelen, met
name van de machinist. Wanneer de alertheid van de machinist tekort
schiet, bijvoorbeeld doordat de machinist wordt overvallen door
slaperigheid, zijn er geen technische maatregelen die dat opvangen.
Het ATB-systeem, dat ingrijpt bij te hoge snelheid, houdt namelijk
alleen rekening met de ter plaatse geldende baanvaksnelheid, niet met
de specifieke snelheidsbeperkingen van bepaalde treinen, zoals zwaar
beladen goederentreinen. Ook controleert het systeem niet in hoeverre
een trein voldoende afremt om bij het volgende sein niet sneller te
rijden dan dat sein toestaat.
Volgens de Raad zal railvervoerder Railion zijn
veiligheidsmanagementsysteem moeten verbeteren, zodat de risico's van
het rijden met goederentreinen voldoende worden onderkend en zo veel
mogelijk worden beperkt. Daarbij dient Railion in ieder geval rekening
te houden met de (grote) snelheidsoverschrijdingen die kunnen optreden
wanneer de maximum snelheid niet door elektronische hulpmiddelen wordt
afgedwongen. Er zou een technische voorziening moeten worden getroffen
die dit gevaar wegneemt, zo lang het probleem niet wordt opgelost door
de introductie van een ATB-systeem van de nieuwe generatie. Ook is er
naar de mening van de Raad meer preventief toezicht op machinisten
nodig in de vorm van het regelmatig uitlezen van het
ritregistratieysteem in locomotieven (een soort tachograafschijf).
Een tweede tekortkoming is de manier waarop in deze trein de rollen
staal waren vastgezet. Op dit punt werden bij de ontspoorde trein
verscheidene gebreken geconstateerd. Uit het onderzoek is naar voren
gekomen dat bij het beladen onvoldoende rekening werd gehouden met het
feit dat de rollen, afkomstig van Corus in IJmuiden, geolied waren.
Daardoor gingen ze gemakkelijker glijden, op het moment dat de trein
te snel over een wissel een bocht nam, dan wanneer de rollen 'droog'
waren geweest. Noch Corus, noch de railvervoerder Railion had daar
rekening mee gehouden. De Raad beveelt aan dat zowel verlader Corus
als vervoerder Railion zijn werkprocessen zodanig aanpast dat risico's
zoals het glijden van 'glad', geolied staal vermeden worden.
De spoorwegbeheerder Prorail heeft meetgegevens over de actuele staat
waarin het spoor voor het ongeval verkeerde, niet kunnen leveren. Ook
al heeft het sporenonderzoek geen informatie opgeleverd waaruit blijkt
dat de infrastructuur een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de
ontsporing, toch acht de Raad dit onwenselijk, ook omdat dit het
onderzoek naar achterliggende oorzaken belemmert.
De Inspectie Verkeer en Waterstaat, die belast is met het
overheidstoezicht op het railverkeer, wordt aanbevolen scherper te
letten op de wijze waarop railvervoerders de veiligheid van het
vervoer beheersen en een inspectieprogramma op te stellen voor het
controleren van de maximumsnelheden van goederentreinen.
Raad voor de Transportveiligheid