Menzis
Bericht: Menzis bespaard in 2004 bijna 3 miljoen door opsporen en
voorkomen van zorgfraude
In 2004 heeft Menzis in totaal bijna drie miljoen euro bespaard door
het voorkomen of opsporen van fraude. Dit is een toename van ruim 100%
ten opzichte van 2003. Hieruit blijkt, dat het preventiebeleid dat
Menzis het afglopen jaar heeft ingezet, uitstekend werkt.
In 2004 heeft Menzis haar medewerkers opgeleid volgens een samen met
de Universiteit Twente ontwikkeld preventiesysteem. Dit blijkt nu al
zijn vruchten af te werpen: werd in 2003 nog ruim 1,3 miljoen euro
bespaard, in 2004 bedraagt het meer dan 2,9 miljoen euro.
Speerpunten in het Menzis fraudebeheersingsbeleid
1. Eigen interne cursus Fraudebeheersing, opgesteld en gegeven in
samenwerking met de Universiteit Twente, om eigen medewerkers
fraude-allert te maken.
2. Softwaredetectiesysteem waarmee declaratiebestanden gescreend
worden op afwijkende zaken. In dit systeem hebben de inhoudelijke
experts van Menzis Zorg regels gehangen aan de software die
declaraties toetsen. We hebben een proef gedaan met declaraties
farmacie (apothekers) en tandheelkunde. Uit deze proef bleek dat er
alleen al bij farmacie aan onregelmatigheden in declaraties een
voorlopig bedrag van 500 duizend euro naar boven is gekomen van
mogelijke fraude. Dit systeem gaan we dit jaar verder invoeren voor
specialisten, fysiotherapeuten en huisartsen.
Andere maatregelen om fraude te beheersen
· In polisvoorwaarden tekst opgenomen over onder andere
partiële fraude, fraudevervalbeding; terugvorderen onderzoekskosten en
aanleveren anderstalige notas;
· Acceptatieprocedure aangescherpt;
· Contracten en overeenkomsten met zorgaanbieders bevatten
fraudeparagraaf;
· Screeningsprocedure voor nieuw personeel, inclusief
EVR-toetsing.
Maatregelen en sancties
1. Waarschuwing;
2. Terugvordering van verschuldigde betalingen;
3. Clausulering van de polis in geval van verzwijging;
4. Terugvorderen;
5. Uitkering weigeren;
6. Royement (aanvullende) verzekering(en);
7. Opname/melding van betrokkene in Interne Verwijzingsregister;
8. Melding aan het Fraudeloket;
9. Beëindiging dienstverband (ontslag).
Fraudecijfers Menzis (afgerond in euros)
2003 2004
Materiële
controle 1.237.800 2.694.000
Verzekerden 196.000 2
52.000
Totaal 1.433.800 2
.946.000