Aan: De leden van de Vaste Commissie voor VWS
van de Eerste Kamer der Staten-Generaal
Postbus 20017
2500 BA DEN HAAG
Van: Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland
Coördinatieorgaan Samenwerkende Ouderenorganisaties
Datum: 17 februari 2005 / B 4687
Betreft: Reactie CG-Raad en CSO op de wetsvoorstellen
Zorgverzekeringswet en Wet op de Zorgtoeslag
Geachte mevrouw, heer,
Op 22 december 2004 heeft de Tweede Kamer ingestemd met de wetsvoorstellen
Zorgverzekeringswet (ZVW) en Wet op de Zorgtoeslag (29762 en 29763).
Hiermee is de overstap gemaakt van een publiekrechtelijk zorgsysteem naar
een privaatrechtelijk stelsel met
publieke randvoorwaarden. De Chronisch zieken en Gehandicapten Raad
Nederland (CG-Raad) en het Coördinatieorgaan Samenwerkende
Ouderenorganisaties (CSO) constateren dat het in de ZVW op een aantal
essentiële onderdelen ontbreekt aan voldoende waarborgen voor verzekerden.
Zo is de rechtspositie van verzekerden in het nieuwe zorgstelsel
onvoldoende verankerd. Ook is de toegang tot de gezondheidszorg via deze
wet niet afdoende gewaarborgd. Artikel 22 in samenhang met artikel 1 van de
Nederlandse Grondwet bepalen dat dit een taak is van de overheid: zij heeft
in deze een zorgplicht. Tenslotte is de Europeesrechtelijke houdbaarheid
van het vereveningssysteem in de wet een punt van aandacht. Hieronder geven
wij u onze reactie op beide wetsvoorstellen met het dringend verzoek onze
overwegingen mee te nemen in het voorbereidend onderzoek op 1 maart a.s.
van de Vaste Commissie voor VWS.
Zwakke positie van verzekerde
De verzekerde dient in het nieuwe stelsel de rol te vervullen van kritische
zorgconsument. Hij behoort zorgverzekeraars en zorgaanbieders af te rekenen
op prijs, service en kwaliteit.
Artikel 28, lid b van de ZVW bepaalt: 'De statuten van een zorgverzekeraar
bieden waarborgen voor een redelijke mate van invloed van de verzekerden op
het beleid'. Hoewel in lid 2 staat dat bij AmvB regels kunnen worden
gesteld over de mate van invloed die verzekerden ten minste op het beleid
van een zorgverzekeraar dienen te hebben, zal in de praktijk de invulling
van wat onder 'een redelijke mate van invloed' mag worden verstaan worden
overgelaten aan de zorgverzekeraar. De CG-Raad en het CSO komen tot de
conclusie dat de rechtspositie van de verzekerde in de ZVW onvoldoende
verankerd is. De rechten van de verzekerde dienen in de ZVW zorgvuldig te
worden vastgelegd .
Invloed zorginkoopbeleid
De uitkomsten van het inkoopbeleid en de hieraan ten grondslag liggende
onderhandelingen hebben soms verstrekkende gevolgen voor verzekerden.
Artikel 12 van de ZVW biedt hier onvoldoende waarborgen:
1. De zorgverzekeraar kan zijn verzekerden feitelijk dwingen om in principe
naar de door hem gecontracteerde zorgaanbieders te gaan. Dit geldt ook
voor eigen activiteiten van zorgverzekeraars in het kader van verticale
integratie. Een verzekerde met een zorg-in-natura polis die wil kiezen
voor niet-gecontracteerde zorg krijgt te maken met een bijbetaling of
moet, indien mogelijk, overstappen naar een restitutiepolis. Ten aanzien
van het eerste meldt artikel 13 van de ZVW dat het gaat om een 'door de
verzekeraar te bepalen vergoeding'. In de praktijk zal dit betekenen dat
een bepaald percentage van de kosten niet wordt vergoed. Keuzevrijheid,
ook in materieel opzicht, ontbreekt omdat een restitutiepolis duurder
zal zijn dan een zorg-in-natura polis. Het inkomensniveau gaat bepalen
of een verzekerde voor zorg-in-natura dan wel voor restitutie kan
kiezen ;
2. De verzekerde krijgt ongevraagd te maken met opgezegde contracten,
waardoor er een barrière opgeworpen wordt om de (vertrouwens)relatie met
de huidige arts of therapeut te continueren;
3. Zorgverzekeraars zijn niet verplicht een restitutiepolis of een
persoonsgebonden budget in alle provincies aan te bieden. Dit betekent
een inperking van keuzevrijheid van de verzekerde. Het is de taak van de
overheid om voorwaardenscheppend beleid te ontwikkelen als het gaat om de
versterking van de positie van patiënten / consumenten. In de ZVW
ontbreekt echter de plicht van zorgverzekeraars om aan zijn verzekerden
de keuze voor te leggen tussen zorg-in-natura polis, een restitutiepolis
of een persoonsgebonden budget om zelf (bepaalde vormen van) zorg in te
kopen ;
4. Verzekerden hebben via 'het stemmen met de voeten' een instrument om
zorgverzekeraars te dwingen hun inkoopbeleid bij te stellen of de premie
niet te hoog te maken. De ZVW biedt verzekerden onvoldoende basis om dit
instrument daadwerkelijk als machtsmiddel te kunnen inzetten. Het aantal
momenten waarop kan worden overgestapt is beperkt. De breedte en de
inhoud van het basispakket is bepalend voor de macht van dit instrument.
Op het moment dat er essentiële voorzieningen in de aanvullende
verzekering worden opgenomen, zoals fysiotherapie of tandartsenzorg,
kunnen verzekerden dit instrument minder vaak hanteren vanwege het
ontbreken van een acceptatieplicht. Bovendien hebben verzekerden niets
aan dit instrument als zij willen bevorderen dat de eigen verzekeraar die
zorgaanbieders gaat contracteren die goed aansluiten bij hun wensen!
De Raad van State gaat in op de veranderde positie van verzekerden in het
nieuwe stelsel (29763, nr. 4, pag. 15). Ook de Raad is van mening dat
verzekerden niet meer overal terecht kunnen en dat voor volledige
keuzevrijheid betaald moet worden.
Collectieve contracten
Wij constateren dat door het schrappen van het 'etalage-artikel' (ZVW,
artikel 18) ten gunste van een maximale korting voor collectieve contracten
op indirecte wijze risicoselectie binnen de ZVW is gehaald. Dit is in
strijd met het uitgangspunt van de wet dat er voor het basispakket een
verbod geldt op risicoselectie . Collectiviteiten van mensen met een
chronische ziekte of beperking of van ouderen kunnen niet dezelfde korting
bedingen als gezonde mensen en worden hierdoor benadeeld. Ze kunnen als
collectiviteit ook geweigerd worden. Een gelijkwaardige positie kan alleen
via de vereveningssystematiek worden bereikt. De Europese houdbaarheid van
het vereveningssysteem is echter problematisch (zie hieronder).
Vrije artsenkeuze
Artikel 10 lid 1 van de Grondwet regelt het recht op eerbiediging van de
persoonlijke
levenssfeer. In artikel 11 wordt het recht op onaantastbaarheid van zijn
lichaam bepaald. Met deze artikelen is het recht op autonomie
grondwettelijk vastgelegd. De CG-Raad en het CSO constateren dat de ZVW in
strijd is met deze grondrechten. De vrije artsenkeuze is in de ZVW
beperkter geworden door het opheffen van de contracteerplicht. De rol van
de verzekeraar als regisseur bij de keuze van een behandelaar interfereert
in het contact tussen behandelaar en patiënt. Dit contact was tot nu toe
leidend voor de keuzes rond diagnose en behandeling van
gezondheidsklachten. Een verwijzer, zoals de huisarts, wordt door de ZVW
beperkt in de verwijsmogelijkheden die hij heeft. Bovendien wordt
voorbijgegaan aan de vertrouwensrelatie tussen behandelaar en patiënt die
méér is dan een marktrelatie. In het advies van de Raad van State wordt
hier aandacht voor gevraagd . De beperking van de vrije artsenkeuze staat
daarnaast op gespannen voet met het vrije verkeer van goederen en diensten.
Onvoldoende rechtsbescherming
De invoering van de zorgverzekeringswet betekent een verschuiving van een
publiekrechtelijk naar een privaatrechtelijk regime. Dit heeft
consequenties voor de individuele rechtsbescherming van de verzekerde. Het
wetsvoorstel regelt een onafhankelijke geschillencommissie. Door middel van
jurisprudentie dienen de kaders van de ZVW via de rechter nader te worden
vastgesteld hetgeen te weinig is voor een sociale verzekering . Het is de
verzekerde die een civielrechtelijke procedure tegen zijn zorgverzekeraar
moet starten met de daarbij behorende kosten. De bewijslast ligt bij de
verzekerde. Een ZVW, zoals nu voorligt, zonder gelijktijdige versterking
van de individuele rechtsbescherming door middel van uitbreiding van de
WGBH/CZ met goederen en diensten is onacceptabel.
Toename administratieve lasten
Als gevolg van de Wet op de Zorgtoeslag worden miljoenen burgers
geconfronteerd met een toename van administratieve lasten. Dit is in strijd
met de doelstelling van de overheid zelf om de administratieve lasten voor
de burger en de overheid als geheel te verminderen.
Vereveningssysteem in Europese context
Een belangrijke pijler voor de ZVW betreft de vereveningsbijdrage die
zorgverzekeraars jaarlijks van overheidswege kunnen krijgen op basis van
hun verzekerdenbestand (ZVW paragraaf 4.2 artikel 32 tot en met 36). Onder
meer de Raad van State wijst op de mogelijkheid dat het vereveningsstelsel
als staatssteun kan worden aangemerkt en derhalve moet worden aangemeld en
goedgekeurd door de EC (zie advies pag. 23) . Indien het
vereveningssysteem wegvalt, wankelen belangrijke publieke randvoorwaarden
zoals de acceptatieplicht voor het basispakket en het verbod op
risicoselectie . Zoals wij eerder aangaven heeft de overheid op basis van
de Grondwet de plicht om de toegang tot de gezondheidszorg te waarborgen.
Slot
Bovenstaande maakt duidelijk dat de keuze voor een ZVW- voor een
privaatrechtelijk stelsel
met publiekrechtelijke randvoorwaarden - negatieve consequenties heeft
voor de
individuele rechtsbescherming en de rechtpositie van de verzekerde. Aan u
de vraag uw inhoudelijke discussie en daaruit voortvloeiende keuze met name
in dit licht te stellen.
Deze brief wordt mede ondersteund door de Federatie van
Ouderverenigingen en de
vereniging van budgethouders Per Saldo.
Hoogachtend,
J. Troost, J.M.P.J. van Gorp-van de Ven,
voorzitter CG-Raad voorzitter a.i. CSO
Bijlage Brief van CG-Raad en CSO d.d. 14 december 2004 aan
de Minister van VWS, drs. J.F. Hoogervorst, inzake het
vergoedingsbesluit Ziekenfondswet (kenmerk B 4608 Z&W/PK/HS)
-----------------------
Hieronder vallen in ieder geval: adviesrecht, instemmingsrecht,
informatierecht en het recht van initiatief (vergelijk de Wet op de
Ondernemingsraden).
Een voorbeeld hiervan is de wijze waarop het vergoedingsbesluit
Ziekenfondswet zijn uitwerking heeft voor medische hulpmiddelen. Het
amendement van de leden Schippers / Lambregts (28994, nr. 7) ten behoeve
van de wijziging op artikel 11 van de Ziekenfondswet moet leiden tot meer
keuzevrijheid voor de verzekerde om een hulpmiddel als zorg-in-natura dan
wel via aanspraak op een vergoeding (restitutie) te ontvangen. De
ervaringen van verzekerden zijn: onduidelijkheid over de hoogte van de
vergoeding en ongelijkwaardige keuze tussen zorg-in-natura en restitutie
(zie brief CG-Raad/CSO kenmerk B 4608 Z&W/PK/HS d.d. 14 december 2004 aan
minister Hoogervorst, bijlage)
De minister van VWS, H. Hoogervorst, heeft in de Tweede Kamer toegezegd
een onderzoek te zullen doen naar de vraag hoe een PGB binnen de
basisverzekering vorm kan krijgen. Met betrekking tot de Wet
Maatschappelijke Ondersteuning is de motie Arib cs. met algemene stemmen in
de TK aangenomen (29800 XVI nr. 41), waarin de keuze tussen zorg-in-natura
en een PGB wordt gewaarborgd. Gemeenten zijn verplicht hun burgers deze
keuzevrijheid te geven.
Ook andere vormen van indirecte risicoselectie zijn binnen de ZVW
mogelijk, zoals het beperkt inkopen van bepaalde vormen van zorg, waardoor
kunstmatig gecreëerde wachtlijsten ontstaan, en het toepassen van
selectieve marketingtechnieken.
"In de gezondheidszorg gaat het uiteindelijk om de arts-patiënt
relatie. Essentieel in die relatie zijn de medische professionaliteit (de
juiste behandeling op het juiste moment voor de individuele patiënt) en het
onderling vertrouwen (tussen de individuele patiënt en de arts). De Raad
van State meent dat het wetsvoorstel te weinig zicht biedt op de gevolgen
van het nieuwe stelsel voor deze relatie" (29763, nr. 4, pag. 2 en 15).
Volgens de Raad betekent het een inperking van de keuzevrijheid en het
recht op vrije artsenkeuze van de verzekerde.
De wet bepaald niets omtrent de financiële toegankelijkheid, iets wat
juist wezenlijk is omdat laagdrempeligheid niet los te denken is van een
verplichte verzekering met een sociale doelstelling. Tevens zou de eis van
onafhankelijkheid niet alleen de instantie zelf moeten betreffen, maar ook
de samenstelling, procedure en het eindoordeel. Ook wordt een
rechtsgrondslag voor de oordeelsvorming of beslissing gemist. De MvT gaat
ervan uit dat hoger beroep op de beroepsrechter openstaat. In geschillen
die bij bindend advies worden beslecht, betreft dit echter niets meer dan
een marginale toetsing. Het ontbreken van een beroepsmogelijkheid waarin de
zaak nog eens ten gronde wordt beoordeeld, kan met name in geschillen over
zaken waarmee veel geld is gemoeid een aanzienlijk gemis blijken. (Van der
Most, 2005, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 29, p. 17-39).
Voor de volledigheid wijzen wij u nog op de Standaard regels van de VN
over gelijke kansen voor gehandicapten en het Madrid Internationaal Actie
plan over vergrijzing, 2002. De Standaard regels van de VN over gelijke
kansen voor gehandicapten vermelden: "De staten dienen ervoor te zorgen dat
gehandicapten alle gebruikelijke behandelingen en medicijnen krijgen die
zij nodig hebben om hun functioneren op peil te houden of te verbeteren"
(regel 2, punt 6). Het Madrid Internationaal Actie plan over vergrijzing,
2002 heeft als één van de doelstellingen: 'Uitbanning van sociaal-
economische ongelijkheden op grond van leeftijd, geslacht of andere
redenen, met inbegrip van taalkundige barrières, teneinde te waarborgen dat
ouderen universele en gelijke toegang hebben tot gezondheidszorg (VN-
document A/CONF.197/9).
De vraag of de (verplichte) risicoverevening toelaatbaar is in Europese
wet- en regelgeving wordt door het RVZ en de landsadvocaat, Prof. mr.
Drijber, ontkennend beantwoord. De Interdepartementale Commissie Europees
Recht (ICER) en een specialist in Europees recht, mr. Cath, zijn van mening
dat dit op zijn minst problematisch is. Zie ook de conclusies van Mr A.P.
den Exter in NJB afl. 2005/02.
Dit heeft consequenties voor mensen met een chronische ziekte of
beperking en voor ouderen. Het is immers het risicovereveningssysteem
waardoor zorgverzekeraars gecompenseerd worden voor zogenaamde slechte
gezondheidsrisico's (hoge kosten) in hun verzekerdenbestand.
Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland