Inspectie voor de Gezondheidszorg
Donderdag 20 januari 2005
TIENDUIZENDEN MENSEN PER JAAR KRIJGEN RECEPT DAT SCHADELIJK KAN ZIJN
Honderden mensen per jaar overlijden onnodig door het voorschrijven
van medicijnen die schadelijk voor hen zijn. Vooral ouderen vormen een
risicogroep. Het gaat om fouten die voorkomen kunnen worden, zoals
recepten uitschrijven die niet geschikt zijn voor ouderen of het
voorschrijven van te hoge doseringen. Ook blijkt dat ouderen vaker
vallen als ze meer dan vijf verschillende geneesmiddelen
tegelijkertijd gebruiken. Kinderen zijn ook een kwetsbare groep, omdat
huisartsen steeds vaker antidepressiva voorschrijven. De kans dat
kinderen zelfmoord plegen is groter als zij antidepressiva slikken.
Dit schrijft de Inspectie voor de Gezondheidszorg in de Staat van de
Gezondheidszorg 2004 over patiëntveiligheid. Door onnodige fouten
vallen er in de Nederlandse gezondheidszorg enkele duizenden doden per
jaar en nog meer mensen houden er blijvend letsel aan over. De zorg
kan en moet veiliger. Inspecteur-Generaal Kingma: "Er is met
patiëntveiligheid winst te boeken: gezondheidswinst, welzijnswinst,
meer vertrouwen van de burger in de zorg en besparingen op kosten."
De registraties van foutencommissies in verschillende ziekenhuizen
verschillen sterk. Niet alle incidenten worden aan deze commissies
gemeld en lang niet altijd worden er maatregelen genomen om fouten te
herstellen. Zo blijkt uit gesprekken met verpleegkundigen dat in
ziekenhuizen maar de helft van de incidenten met infuusapparatuur
wordt gemeld. Oorzaken hiervan kunnen zijn dat men geen zin heeft in
de administratieve rompslomp of dat men bang is voor eventuele
represailles. De verpleeg- en verzorgingshuizen hebben bijna allemaal
een registratiesysteem. Ook in deze sector worden fouten, zoals
ongelukken met tilliften en fixatiebanden, niet altijd gemeld. Daar
staat tegenover dat 40 procent van de thuiszorginstellingen helemaal
geen meldingensysteem heeft.
De inspectie adviseert de minister een landelijk registratiesysteem
voor fouten in te voeren om de risico"s in de zorg systematisch in
kaart te kunnen brengen. Door fouten te melden, kunnen de oorzaken
onderzocht worden en kan worden voorkomen dat het weer gebeurt.
Hierbij moet het mogelijk zijn anoniem te melden. Het gaat dan om
fouten die voorkomen hadden kunnen worden en niet om fouten door
nalatigheid.
Klik hier om het rapport 'Staat van de Gezondheidszorg 2004.
Patiëntveiligheid: de toepassing van geneesmiddelen en medische
hulpmiddelen in zorginstellingen en thuis' te downloaden.