Den Haag, 15 december 2004
Bijdrage van Frank Heemskerk (PvdA) aan het plenaire debat Wet Zorgtoeslag en Zorgverzekeringswet
Vz, na dertig jaar praten over een basisverz nu toch echt een plenair debat over de wet die voorligt. In WGO heb ik gezegd dat mijn fractie tweeslachtig tov de wet staat. Heel veel keuzes zou de PvdA anders hebben gemaakt. Dit is echt niet het plan-Simons.
Zoals ik in hoofdlijnendebat in april heb gesteld: publiekrechtelijk stelsel ipv privaat rechtelijk. Met breed pakket zonder alle hoge eigen risico s. Want dat is risico-solidariteit. Zieken moeten niet heel veel meer betalen dan gezonde mensen. En de premie wordt vooral obv je inkomen. Dat heet inkomenssolidariteit. Dat is iets moois en dis echt iets anders dan precies hetzelfde bedrag voor iedereen die nominale premie.
Een premie van 1100 euro die vervolgens weer gecompenseerd moet worden door een toeslag vd belastingdienst is onnodig rondpompen van geld, veel bureaucratie, administratieve lasten en honderden extra ambtenaren. Bovendien zeer onzeker! Het is elk jaar maar weer de vraag of het past in het uitgavenkader. Collega Smits zal hier verder op ingaan.
Maar in de ZVW beslissen we vooral hoe de basisverz eruit zal zien en welke eisen we stellen aan zorgverzekeraars. En deze wet zal niet voor een paar jaar gelden, maar de Kamer bepaalt nu voor vele komende jaren hoe en of de overheid zich nog met ZV wenst te bemoeien. Onze vrees is dat wij de zorgverzekeraars nu op grote afstand van de overheid zetten. De minister vindt het mooie aan dit stelsel een rem op regelgeving . Maar als we geen grip meer van de overheid maar tegelijkertijd dat échte marktwerking niet tot stand gaat komen. Dan hebben we het slechtste van beiden. Vlees noch vis. Wij moeten écht lessen trekken van de privatisering vd woningbouwcorporaties. Er is geen grip meer van de overheid terwijl iedereen wil dat ze meer woningen bouwen. Maar ze gedragen zich als échte ondernemingen. Potten het geld op. Er is onzekerheid en kiezen alleen voor rendement. En de woningbouwproductie stokt! Dat is een van de grootse risico s van deze wet. Wij geven als overheid iets weg. De markt pakt het niet op en we eindigen in niemandsland. Graag een reactie vd minister?
Sommigen hebben de noodzaak en urgentie van aanpassingen van de zorgverzekeringen in twijfel getrokken. Dat heeft mijn fractie niet. Een basisverzekering voor iedereen met acceptatieplicht en risicoverevening is noodzakelijk en nuttig.
Het is vooral winst voor kwetsbare groepen in de huidige particuliere verzekeringen. Ouderen en chronisch zieken. Zij zijn nu geketend aan hun huidige verzekeraar en kunnen in een basisverzekering weer wél weg als het ze niet bevalt zonder dat hun nieuwe verzekeraar een extreem hoge premie rekent.
Ook zelfstandigen en mensen met een inkomen rondom de ziekenfondsgrens krijgen minder te maken met dan weer erin eruit . En mijn fractie vindt het winst dat de overheid de premiekosten voor zorg van kinderen voor haar rekening neemt.
Het gekke verschil tussen particuliere schadeverzekeraars en ziekenfondsen wordt opgeheven. Ze zouden meer met elkaar kunnen concurreren. Dat zou de zorg beter en wellicht goedkoper maken. Daar ligt de pijn. Daar is verschil van inzicht tussen deze minister en mijn fractie.
Wij houden grote vraagtekens:
Wordt de zorg door deze wet beter? Wordt de zorg door deze wet goedkoper? Gaan verzekeraars met elkaar concurreren? Is het model van de ziekenfondsen leidend of gaan we uit van particuliere zorgverzekeraars?
Een publiekrechtelijk stelsel of een privaat rechtelijk stelsel is meer dan woorden, meer dan een geloofskwestie, of VVD een gevoelskwestie.
De minister is duidelijk. Er zit een maximum aan publieke randvoorwaarden. Voor mijn fractie is het juist te minimaal.
Publiekrechtelijk betekent voor de PvdA dat je een nieuw stelsel opbouwt vanuit meer competitie tussen ziekenfondsen. Ziekenfondsen doen veel zaken goed. Stelt ook de minister. Kopen zorg in en zijn risico dragen dus hebben een eigen belang om het goed te doen. Zijn goedkoper in de uitvoering dan private schadeverzekeraars. Bouw dit dan verder uit. Met dat publiekrechtelijke uitgangspunten.
Dat betekent dat de zorgplicht van verzekeraars duidelijk in de wet omschreven wordt. Wij bepalen het pakket en de verzekeraar levert dit. Met criteria over aanvaardbare wachttijden en bereikbaarheid. Want als het dan mis gaat kunnen burgers hun verzekeraar aanspreken. En als het echt helemaal misgaat, heeft ook de overheid een mogelijkheid om te corrigeren.
Publiekrechtelijke uitgangspunten betekent ook dat dit niet zomaar een verzekeringswetje is maar dat in de overwegingen en doelstellingen vd wet niet allen staat dat het een sociale verzekeringen is, maar dat het ook uitvoering geeft aan de grondwet om inde gezondheidszorg te voorzien. En dat deze wet daar toe bijdraagt. En gezondheidsverschillen wil verkleinen. Wij willen toch niet dat op basis van je inkomen en je sociale klasse voorspeld kan worden hoe oud en ziek je wordt. En dat dit verschilt groter wordt?
Publiekrechtelijke uitgangspunten betekent ook dat de criteria op basis waarvan het pakket wordt samengesteld wél in de wet verwerkt worden: medische noodzakelijkheid, werkzaamheid, doelmatigheid, en eigen verantwoordelijkheid gerelateerd aan draagkracht.
Publiekrechtelijk betekent dat geschillenbeslechting goedkoop, onafhankelijk en laagdrempelig is. Mijn fractie verwacht veel onduidelijkheid over het pakket. Wordt deze verrichting nu wel of niet terecht vergoed? Dat zit nu bij het CVZ. Dat werkt goed, snel en goedkoop. Hou het daar.
Publiekrechtelijke uitgangspunten betekent dat de Algemene Rekenkamer een taak heeft om toe te zien op het vereveningsfonds. 14 mrd euro. Wordt verdeeld tussen verzekeraar. Gaat dat allemaal wel goed?
De minister komt aanvliegen van volstrekt de andere kant. Verzekeraars zijn ondernemingen. Ze krijgen een subsidie uit het vereveningsfonds omdat zij verplicht zijn zieke en dure patiënten te accepteren en verder basta. Een rem op regelgeving
De minister wil géén opvatting hebben over de verhouding tussen restitutie of natura. Terwijl iedereen weet de zorgverzekeringsmarkt niet gaat werken als het overwegend gaat bestaan uit verzekeraars die bonnetjes verwerken in restitutiepolissen. U zoekt het zelf maar uit en declareer maar. Een rem op regelgeving
De minister vindt dat geschillenbeslechting overgelaten kan worden aan de sector zelf. Een rem op regelgeving.
Een verschil tussen publiek rechtelijk of privaat is dus niet geloof of gevoel, verschil tussen woorden en concrete daden van een minister waar hij op af te rekenen is. De minister stelde zelf in het WGO en ik citeer: Ik ben het ermee eens dat het allemaal niet zo verschrikkelijk veel uitmaakt of je het stelsel publiekrechtelijk met concurrentiemogelijkheden of privaatrechtelijk met sterke sociale waarborgen inricht.
Als het hem dan toch niet veel uitmaakt, begin dan andersom en bouw het verzekeringsstelsel dan uit met het ziekenfonds model als uitgangspunt. Want zeer belangrijk voor mijn fractie is ook dat de mogelijke invloed van Europese interpretatie van de richtlijnen er alleen maar meer randvoorwaarden af gaat halen. Het wordt alleen maar minder. Niet meer. Door de privaatrechtelijke keuze ontstaat er dus een glijdend pad.
En als wij teruggefloten worden en moeten veranderen, zullen ongetwijfeld schadeclaims ingediend gaan worden. De minister deed redelijk laconiek. Van privaat naar publiek hebben we eerder gedaan. Kan dat zomaar? Verwacht U geen enkele schadeclaim?
Hoe dus vooral publieke waarborgen en mogelijkheden voor de overheid om toch i te grijpen als het anders loopt. Het is al een dominante non profit markt. Waarom dan al die privaatrechtelijke ondernemingselementen er zo zwaar inhijsen?
Deze wet is gebaseerd op 3 belangrijke veronderstellingen:
Burgers of verzekerden gaan macht uitoefenen op verzekeraars door te shoppen, te kiezen uit alle pollissen en te stemmen met hun voeten
Tweede veronderstellingen: er ontstaat echte concurrentie tussen verzekeraars onderling
Derde hypothese: Inkoop door verzekeraars naar zorginstellingen zal kritisch zijn naar kwaliteit en prijs.
Het is maar de vraag of deze voorspellingen uit gaan komen.
VZ, verhouding tussen verzekerden/burgers tov verzekeraars. Gaan burgers nu shoppen ? Kijken ze naar kwaliteit of alleen maar de prijs, laagste maandpremie? Ook hier geldt dat de minister geen resultaatsverplichting wil afgeven over de transparantie van de markt. Ook dat is aan zelfregulering. Duizenden polissen waardoor men door de bomen het bos niet meer kan zien. Dat lost de markt of de verzekeraars zelf wel op. Een rem op regelgeving. Men fractie wil wél een invulling van de informatierechten die burgers krijgen om prestaties op te vragen. Sluit dat op elkaar aan? Zijn al die prestatie-indicatoren een beetje te begrijpen. Anders wordt het nooit wat met die kritische burger. En worden goede zorgverzekeraars die zich inspannen om goede zorg te contracteren niet beloond.
Een mogelijkheid om de invloed van verzekerden op hun verzekeraar te vergroten is om de verzekerdenraad een adviesrecht te geven bij grote wijzingen in het polisbeleid van de verzekeraar. Bijvoorbeeld als er wezenlijk andere zorginstellingen gecontracteerd worden of polissen fors wijzigingen. Graag een reactie van de minister of hij deze rol voor de verzekerdenraad ziet in art 28.
Om de verzekerde sterker te maken tov de verzekeraar vindt mijn fractie het ook zeer belangrijk dat er geen koppelverkoop kan plaatsvinden.
Als je een andere basisverzekering wilt, oude aanvullende kunnen behouden.
De minister stelt: paard van Troje. Nu wordt er niet scherp gekeken. Weigeren van slechte risico s val wel mee. Naïef. Zal alleen maar erger worden. Er is geen verevening in aanvullende polissen dus risico-selectie. Wij gaan wél over inhoud basispolis dus daar kunnen wij regelen dat zo n automatische ontkoppeling niet mag.
Tweede veronderstelling:
VZ, meer competitie tussen verzekeraars onderling. Als verzekeraars elkaar niet meer gaan opjagen, loopt systeem ook spaak. Is de markt al verdeeld? Trekt men zich terug op de historisch sterke positie in de regio? Voor alle problemen wordt tegenwoordig doorverwezen naar ZA. Maar die is er nog niet en het wettelijke kader ook niet. Bovendien kunnen toezichthouders alleen pas achteraf ingrijpen. Dan is onheil al geschiedt. Te dominante positie in een regio is zeer zorgwekkend. Daarom de vraag of de minister in de wet marktordening zorg de markttoezichthouders wettelijk instrumentarium wil geven om regionale toetreding te bevorderen. Dit betekent dat marktaandelen moeten worden afgebouwd. Anders is er ook geen keuze voor verzekerden en kunnen instellingen ook niet onderhandelen maar krijgen zij gewoon een dictaat. Omdat het een markt in opbouw is, zal het verder moeten gaan dan wat de NMa nu toetst obv mededingingswet. Dus net als bv in krantenmarkt maximale aandelen van 35%. De minister stelde in WGO dat ZA kan optreden tegen aanmerkelijke marktmacht. Dit wordt dus taak ZA en niet NMa. Wat wordt de definitie hiervan en wijkt die af van mededinging wet?
VZ, meer competitie tussen verzekeraars onderling wordt ook bevorderd door collectieve contracten. Veel verzekerden/werknemers zijn er blij mee. Etalage-artikel betekende dat collectieve contracten konden blijven bestaan. Maar elke groep kon van de korting profiteren. Als je zeer ruime mogelijkheden toestaat, kunnen mogelijkheden voor risico selectie toenemen. Een collectief contract voor twee personen, andere prijs en dus geen gelijke premie. 5% korting die de werknemer ten goede kwam, vooral admin en incassso. Werkgever kan nog op genoeg andere terreinen zaken doen met zorgverzekeraars. Waarom zoveel meer korting? Zet het om in goede service. VVD amendement is bepaald geen verbetering. CDA stelde in WGO een aantal duidelijke voorwaarden die onze instemming hadden:
Korting moet naar de werknemer en op de premienota te worden aangetekend. Als werknemers werkloos wordt, verliest hij de korting, maar behoudt contract, basis en aanvullend!
VZ, dan de onderhandelingen tussen zorgverzekeraars en ziekenhuizen. Als er maar een dominante verzekeraar is en een groot ziekenhuis, dan hebben ze elkaar nodig. Dan wordt er niet stevig onderhandelt. Het gaat helemaal mis als ze ook nog wederzijds eigendomsverhoudingen opbouwen. Menzis koopt ac ziek groningen. Dan kan niemand meer toetreden. Ook hier hadden ziekenfondsen een mooi uitgangspunt. Nee tenzij. Etc.
Mijn fractie zou een dergelijke strenge opvatting ook in de wet marktord zorg verankerd zien. Dus een toets vooraf door markttoezichthouder of instelling in eigen beheer wel is toegestaan.
Kortom, deze structuur heeft het grote gevaar in zich dat marktwerking niet op gang komt. Dat de toezichthouder te laat of te slap is en de overheid geeft veel instrumenten nu uit handen. De uitkomst wordt dan schadeverzekeraars, die hun vermogen verder opbouwen, premies verhogen en de minister rest niets dan pakket verkleinen en eigen bijdragen verder verhogen.
Dat brengt mij op de risico-solidariteit. CDA: 500 euro vrijwillig eigen risico + 255 no claim. Dat zit allemaal niet in ziekenfonds. Dat betekent toch dat gezonde mensen vele honderden euro s minder gaan betalen dan zieken mensen. En dat wordt niet gecompenseerd in zorgtoeslag. Vindt U dat solidair? Minister: zit er eigenlijk een volgorde in? NC zonder huisarts, ER met. Moet iedereen dus maar eerst NC opeten, want dan telt de huisarts niet mee?
Dan heb ik nog een aantal meer technische vragen.
De minister heeft in WGO toegezegd zijn best te doen om het aantal onverzekerden te volgen, bijvoorbeeld door bestanden uit te wisselen, met toestemming CBP. Wat gaat hij nu precies doen? En er zijn groepen vooral mensen die in de war zijn, waar een boete voor niet-verzekerd geldt. CVZ gaat die sanctie toepassen. Die zou bij schrijnende gevallen dus ook naar nul kunnen. Zijn daar regels/uitgangspunten voor?
Het vereveningsstelsel is natuurlijk zeer belangrijk. Als het vereveningsstelsel goed functioneert, maakt dit prikkels voor goede zorginkoop wél aantrekkelijk en risico-selectie moeilijker. In hoeverre zijn criteria voor de woonplaatsen verfijnd genoeg. Verschil tussen de Bijlmer en Aerdenhout is slechts 100 euro terwijl daar toch echt een groot sociaal economisch gezondheidsverschil kan optreden. Wordt ook in dit fonds wel recht gedaan aan grote steden problematiek?
VZ rond af. Ik heb mij bewust geconcentreerd op structurele keuzes die de kamer nu maakt en risico s die wij lopen. De overheid zetten wij nu op afstand van de zorgverzekeraars maar echte marktwerking krijgen we er niet voor terug. Dat is vlees noch vis. Mijn fractie kiest dus voor wat meer grip van de overheid, mocht dit experiment misgaan. Want grote risico s kunnen wij ons met onze volksgezondheidszorg niet permitteren.
Partij van de Arbeid