TCOD

Onafhankelijke commissie onderzocht bedrijfsongeval bij de Koninklijke Marine

Onvoldoende borging van veiligheidsmanagement en regels bij de Koninklijke Marine

Een onvoldoende functionerend veiligheidsmanagementsysteem bij de Koninklijke Marine was een achterliggende oorzaak van het ongeval met een torpedo aan boord van de onderzeeboot Hr. Ms. Dolfijn, dat plaatsvond op 16 maart 2004. De Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek Defensie (TCOD) concludeert dat in een onderzoeksrapport dat vandaag is aangeboden aan Staatssecretaris C. van der Knaap (Defensie). Volgens de TCOD is de regelgeving gebrekkig en versnipperd en is er onvoldoende controle op materiaal en handelingen. De TCOD spreekt zich in zijn onderzoeken overigens niet uit over de schuldvraag, maar analyseert en concludeert met de bedoeling om ongevallen in de toekomst te helpen voorkomen.

Op 16 maart 2004 viel in de Marinehaven in Den Helder bij het laden een torpedo in de boegbuiskamer van de onderzeeboot. Daarbij raakten twee medewerkers van de Koninklijke Marine licht gewond en ontstond schade aan de onderzeeboot en aan de torpedo. Directe aanleiding was dat de torpedo niet klemvast zat in de hijsband. Hoewel de torpedo een explosieve lading bevat, is deze zo ontworpen dat bij zo'n incident geen explosie kan plaatsvinden. Wel bestaat het risico op beknelling en het vrijkomen van de giftige voortstuwingsbrandstof. Dit is hier niet gebeurd.

Als belangrijke achterliggende factor voor het ongeval signaleert de TCOD dat het bij de Onderzeedienst gehanteerde systeem van opleiden en trainen, het zogenaamde 'afoefensysteem', teveel is gericht op de praktijk en onvoldoende is geborgd in het totale managementsysteem. Verder zijn de procedures voor het laden en lossen van torpedo's niet 'up to date'en niet eenduidig beschreven. Dit geldt evenzeer voor de bijbehorende taken en bevoegdheden. Het Arbo- en milieumanagementsysteem is nog niet volledig geïmplementeerd.

Het huidige systeem van controles, inspecties, opwerken en auditing leidt niet tot een managementrapportage die voldoende inzicht geeft in de beheersing van de risico's en dus de veiligheid. Hierdoor ontbreekt een goed werkend borgings- en terugkoppelingssysteem op alle niveaus, van de commandant van de onderzeeboot tot de minister aan toe.

De Commissie beveelt aan dat de Koninklijke Marine de procedure voor het laden van torpedo's zodanig aanpast dat zeker wordt gesteld dat de torpedo's correct en klemvast in de hijsband worden bevestigd. De regelgeving voor het laden en lossen dient in één document te worden vastgelegd. Het afoefensysteem dient zodanig te worden verbeterd dat de technieken en procedures aan boord up-to-date zijn. Tevens dient het managementsysteem volledig te worden geïmplementeerd. Daarbij moet tevens nadruk worden gelegd op borging en terugkoppeling, om op alle managementniveaus goed inzicht te verkrijgen inzake de veiligheid, zodat zo nodig actie kan worden genomen.

De TCOD bestaat uit dr.ir. J.P. Visser, voorzitter, mr. G.C. Gillissen en drs. J.S.J. Hillen. De commissie is in maart 2003 door de Staatssecretaris van Defensie ingesteld. De TCOD gaat begin 2005 over in de Onderzoeksraad voor veiligheid onder voorzitterschap van mr. Pieter van Vollenhoven. De heer Van Vollenhoven is thans adviseur van de TCOD.