COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
http://www.ctz.nl
Fraudebestrijding in de AWBZ op de goede weg
2004/13
Diemen, 9 december 2004
De organisaties die de AWBZ uitvoeren, besteden steeds meer aandacht
aan de bestrijding van misbruik en oneigenlijk gebruik. 2003 heeft
vooral in het teken gestaan van het ontwikkelen van fraudebeleid en de
daarvoor nodige organisatie en procedures. Tot deze conclusie komt het
College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) in zijn rapport Bestrijding
van Misbruik en Oneigenlijk gebruik AWBZ.
Op grond van het Fraudeprotocol, dat onderdeel uitmaakt van de
Gedragscode voor de Zorgverzekeraars, zijn zorgverzekeraars en
zorgkantoren sinds 1 januari 2004 verplicht een
fraudebestrijdingsbeleid te ontwikkelen, een fraudecoördinator aan te
stellen en fraudezaken te registreren. Daarmee is in principe sprake
van een doeltreffend beleid om misbruik en oneigenlijk gebruik in de
AWBZ te bestrijden. Uit het onderzoek van het CTZ blijkt dat veel
zorgkantoren in 2004 hun activiteiten op het terrein van
fraudebestrijding hebben geïntensiveerd.
Volgens opgave van de zorgkantoren hebben zij over 2003 vastgesteld
dat in totaal
500.000 euro aan ten onrechte gedeclareerde zorg ten laste van de AWBZ
is gebracht. Volgens het CTZ vormt dit bedrag echter geen goede
indicatie voor de daadwerkelijke omvang van de fraude in de AWBZ. De
nadruk bij de fraudebestrijding lag in 2003 op beleidsontwikkeling,
organisatie en procedures. Daadwerkelijke uitvoering van het
fraudebeleid door de zorgkantoren was nog slechts beperkt van omvang.
Bovendien waren onderzoeken naar vermeende fraudesignalen nog niet
afgerond en worden de resultaten van fraudeonderzoeken nog niet
eenduidig geregistreerd.
Het CTZ stelt in zijn rapport dat de zorgverzekeraars en hun
zorgkantoren bij de ontwikkeling van hun fraudebeleid meer gebruik
moeten maken van risicoanalyses op fraudegevoelige aspecten in de
AWBZ-verzekering. Verder beveelt het CTZ aan om de fraudealertheid
onder de medewerkers van de zorgkantoren te vergroten en de
frauderegistraties te verbeteren.
Zorgkantoren hebben in 2003 slechts in beperkte mate materiële
controles uitgevoerd. Met deze controles wordt nagegaan of
gedeclareerde zorg daadwerkelijk en doelmatig is geleverd. Op basis
van afspraken in 2004 dienen zorgkantoren de materiële controles uit
te breiden tot alle AWBZ-zorg. Het CTZ beveelt verder aan de controles
op het Persoonsgebonden Budget (PGB) te intensiveren.
Bij de organisaties betrokken zijn bij de bestrijding van misbruik en
oneigenlijk gebruik in de AWBZ is sprake van versnippering in beleid
en uitvoering. In dit verband pleit het College voor een
overkoepelend, uniformerend beleid en voor een centraal meldpunt voor
fraude met zorgverzekeringen. Het CTZ is van mening dat na de
invoering van de Zorgverzekeringwet en de Wet marktordening
gezondheidszorg de fraudebestrijding nadrukkelijk aandachtspunt moet
zijn voor de Nederlandse Zorgautoriteit.
//////////
Noot voor de redactie/