Geneesmiddelenbeleid 2005
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
De Voorzitter van de Tweede Kamer
der Staten-Generaal
Postbus 20018
2500 EA DEN HAAG
Ons kenmerk Inlichtingen bij Doorkiesnummer Den Haag
GMT/G 2517258
Onderwerp Bijlage(n) Uw brief
Geneesmiddelenbeleid 2005 2 -
Met deze brief wil ik u informeren over de kernpunten van mijn beleid ten aanzien van het
bevorderen van een doelmatige geneesmiddelenvoorziening op de lange termijn en de wijze
waarop dit tot uitdrukking komt in het geneesmiddelenbeleid voor 2005.
Kernpunt van het beleid voor de lange termijn is een nieuw sturingsevenwicht centraal/
decentraal. Dit houdt in meer marktwerking c.q. sturing door zorgverzekeraars op het gebied van
zowel doelmatig inkopen en afleveren als doelmatig voorschrijven, en centrale sturing waar nodig
(voorbeelden: de Wet Geneesmiddelenprijzen, het geneesmiddelenvergoedingensysteem,
bepaalde aspecten van doelmatig geneesmiddelengebruik en geneesmiddelenpromotie). Op
termijn kan hierdoor mogelijk andere regulering (o.a. WTG-beleidsregels) verdwijnen.
De hoofdpunten van het beleid voor 2005 zijn:
· Verzekeraarssturing (gericht op zowel doelmatig inkopen en afleveren als doelmatig
voorschrijven).
· Intensivering van het algehele beleid gericht op een doelmatig gebruik van
geneesmiddelen.
· Convenant 2005 (zie bijlage): verlenging en uitbreiding van het convenant 2004.
Met deze maatregelen zal de taakstelling voor 2005 ( 685 mln) worden gerealiseerd.
Toezeggingen
In de voortgangsrapportage betreffende het geneesmiddelenbeleid voor de middellange termijn
(mijn brief van 2 juli jl., GMT/G 2494463) heb ik de verwachting uitgesproken u in september te
kunnen informeren over de maatregelen die ik per 1 januari 2005 ga invoeren. Met deze brief
kom ik hieraan tegemoet, zij het door de duur van de convenantsonderhandelingen een
maand later dan verwacht.
Postbus 20350 Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres:
2500 EJ DEN HAAG Parnassusplein 5 richten aan het postadres www.minvws.nl
Telefoon (070) 340 79 11 2511 VX DEN HAAG met vermelding van de
Fax (070) 340 78 34 datum en het kenmerk van
deze brief
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
2
Kenmerk
GMT/G 2517258
Verder heb ik tijdens het Algemeen Overleg van 28 januari jl. toegezegd dat ik in het onderzoek
naar de aanvullende juridische mogelijkheden voor verzekeraarssturing ook de problematiek zou
betrekken van apotheekhoudenden die weigeren contracten te sluiten met zorgverzekeraars. De
uitkomsten van dit onderzoek, die een rol hebben gespeeld bij de totstandkoming van het beleid
uiteengezet in deze brief, vindt u in de bijlage bij deze brief.
Geneesmiddelenbeleid lange termijn: Beleidsdoelen en perspectief
Het einddoel voor het geneesmiddelenbeleid is eerder verwoord in het kabinetsstandpunt van 31
oktober 2003, namelijk een kwalitatief goede, doelmatige en toegankelijke
geneesmiddelenvoorziening. Door de ontwikkelingen van het afgelopen jaar, in het bijzonder het
convenant dat ik heb gesloten met de Koninklijke Nederlandsche Maatschappij ter bevordering
der Pharmacie (KNMP), Zorgverzekeraars Nederland (ZN) en de Bond van generieke
geneesmiddelenindustrie Nederland (Bogin), is er sprake van voortschrijdend inzicht over de
beste route op weg naar dit doel. Ik kom daar later in deze brief op terug.
Het langetermijnperspectief van het kabinet voor de geneesmiddelensector is onveranderd en
sluit nog steeds aan bij het door het kabinet voorgestane langetermijnperspectief voor de gehele
zorgsector: gereguleerde marktwerking met een sturende rol voor zorgverzekeraars en een
terugtredende overheid (deregulering).
Kortom: een nieuw evenwicht in de verdeling tussen centrale en decentrale sturing, waarbij het
laatste meer gewicht krijgt. De rol van de patiënt daarin zal belangrijker worden, temeer daar het
kabinet ervoor heeft gekozen een groter beroep te doen op de eigen verantwoordelijkheid van de
patiënt.
Overigens is het goed vast te stellen dat het een complex proces betreft, dat tijd nodig heeft.
Partijen moeten de kans krijgen zich hun nieuwe rol eigen te maken, niet iedere verandering is in
één keer een succes. Centrale regels worden pas daadwerkelijk overbodig als partijen de hen
toegekende verantwoordelijkheden in een evenwichtige onderlinge verhouding waar kunnen
maken. Dit is ook de reden dat voor bepaalde deelmarkten, waarin de regie nog niet volledig
overgelaten kan worden aan zorgverzekeraars, ik in eerste instantie gekozen heb voor het sluiten
van een convenant tussen betrokken partijen. Het is dan de verantwoordelijkheid van de
individuele verzekeraar om de in het convenant gemaakte afspraken op hoofdlijnen vervolgens
om te zetten in specifieke afspraken in de medewerkersovereenkomsten met zorgaanbieders.
Meer decentrale sturing
Meer decentrale sturing betekent voor de farmacie dat zorgverzekeraars meer invloed uitoefenen
op zowel de voorschrijfbeslissing van de arts als de inkoop- en afleverbeslissing van de
apotheekhoudende. Ik reken er overigens op dat die invloed van zorgverzekeraars niet alleen
doelmatigheidsverhogend, maar ook kwaliteitsverhogend zal uitwerken. Praktijkvoorbeelden laten
zien dat kwaliteit en doelmatigheid hand in hand kunnen gaan.
· Doelmatig afleveren en inkopen
In het kabinetsstandpunt van 31 oktober 2003 heb ik aangekondigd onderzoek te verrichten naar
de juridische mogelijkheden om zorgverzekeraars verder te instrumenteren.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
3
Kenmerk
GMT/G 2517258
De uitkomsten van dit onderzoek, dat mede gebaseerd is op een onderzoek met
beleidsaanbevelingen van ZN, staan in de eerder genoemde bijlage. Ik beperk mij hier tot de
hoofdlijnen.
Via de wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering van 19 december 2003
hebben zorgverzekeraars de mogelijkheid gekregen om zich actief met de inkoop en aflevering
van geneesmiddelen bezig te houden, via de prijsstelling of de keuze voor een preferent middel,
waardoor ze daadwerkelijk kostenbesparingen kunnen realiseren. De Wet herziening
overeenkomstenstelsel zorg (Hoz), die naar verwachting per 1-1-2005 in werking zal treden, kan
zorgverzekeraars in het door hen te voeren (preferentie)beleid ondersteunen. Tot nu toe zijn
zorgverzekeraars namelijk onder alle omstandigheden gehouden om overeenkomsten met
zorgaanbieders ten grondslag te leggen aan alle zorg die zij ten behoeve van hun verzekerden
betalen. Uitgaven van zorg waaraan geen overeenkomst ten grondslag ligt zijn onrechtmatig.
Zorgaanbieders (i.c. apotheekhoudenden) kunnen in de onderhandelingen gebruik maken van
deze wetenschap, te meer daar het ontbreken van een rechtmatigheidverklaring in de
openbaarheid komt. De Wet Hoz regelt dat, indien overeenkomsten ontbreken maar de
zorgverzekeraar kan aantonen dat deze zich maximaal heeft ingespannen om toch tot een
overeenkomst te komen, het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) de zorgverzekeraar kan
ontheffen van de verplichting om in die situatie overeenkomsten af te sluiten. Ik verwacht van
deze wetswijziging een positief effect op de onderhandelingspositie van verzekeraars.
Zij kunnen de onderhandelingen nu ingaan zonder de vrees dat het niet slagen daarvan kan leiden
tot een onrechtmatigheidverklaring.
Verder zal door de wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten,
prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (de Wtg ExPres) de nadruk bij de
tariefonderhandelingen op decentraal niveau te liggen. De Wtg ExPres die naar verwachting per 1
januari 2005 in werking treedt, beoogt de ruimte voor individuele en lokale oplossingen bij de
tariefonderhandelingen te vergroten. De speelruimte wordt vergroot door de introductie van meer
tariefsoorten dan alleen een vast- en een maximumtarief. Ook de invoering van een modulair
tariefsysteem voor apotheekhoudenden in 2005 biedt zorgverzekeraars in die zin meer
sturingsmogelijkheden.
Tenslotte zullen zorgverzekeraars zich na de inwerkingtreding van de Zorgverzekeringswet
(beoogde invoeringsdatum 1 januari 2006) meer dan nu het geval is, genoodzaakt zien zich in te
spannen om verzekerden te behouden en te werven, aangezien het voor verzekerden makkelijker
wordt om van zorgverzekeraar te wisselen. Zorgverzekeraars zullen daarom sterker gemotiveerd
zijn om in hun onderhandelingen met zorgaanbieders doelmatige en kwalitatief hoogwaardige
zorg af te dwingen. De ruimte voor ondernemerschap voor zorgverzekeraars wordt verder
gestimuleerd doordat de Zorgverzekeringswet winstmotief toestaat aan zorgverzekeraars. Ook
mogen zorgverzekeraars dan - binnen zekere grenzen - naast een «naturapolis» een
«restitutiepolis» of een mengvorm van beiden aanbieden. Deze ruimte voor zorgverzekeraars
vergroot de mogelijkheden tot het bieden van maatwerk aan verzekerden.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
4
Kenmerk
GMT/G 2517258
Gelet op het voorgaande ben ik van mening dat zorgverzekeraars na inwerkingtreding van de
genoemde maatregelen over aanzienlijk meer instrumenten beschikken dan nu het geval is, om
daadwerkelijk een sturende rol te kunnen spelen bij de doelmatige verstrekking van
geneesmiddelen. De praktijk zal moeten uitwijzen of zorgverzekeraars deze handschoen kunnen
en willen oppakken. Zoiets gaat niet van vandaag op morgen. Voor zorgverzekeraars speelt er
namelijk een dilemma. Het oppakken van een sturende rol kan hen in conflict brengen met
apotheekhoudenden, die belang hebben bij handhaving van de status quo. Dit conflict kan
mogelijk publicitair via de verzekerden worden uitgespeeld, iets wat zorgverzekeraars bij
voorkeur zullen willen voorkomen. Het verheugt mij daarom dat er wel een tendens zichtbaar is
die aantoont dat zorgverzekeraars hun nieuwe rol niet schuwen. De volgende initiatieven zijn
daar een voorbeeld van:
- aanbesteding van bepaalde veel gebruikte geneesmiddelen;
- de oprichting van eigen apotheken door DSW;
- overeenkomsten van CZ en VGZ met de Etos-apotheek;
- diverse initiatieven op het gebied van het preferentiebeleid (beperking van aanspraak op een
aantal generieke middelen tot het middel met de laagste prijs).
· Doelmatig voorschrijven
De afgelopen jaren zijn al diverse acties in gang gezet gericht op het bevorderen van doelmatig
voorschrijven. Zo zijn voor de belangrijkste geneesmiddelgroepen protocollen op het gebied van
voorschrijven ontwikkeld en werken de meeste huisartsen met het elektronisch voorschrijf
systeem (EVS).
Daarnaast proberen voorschrijvers en afleveraars, vaak ook samen met zorgverzekeraars, tot
meer samenwerking te komen in het Farmaco Therapie Overleg (FTO en FTTO). Uit een recente
peiling van het Nederlands Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik DGV is gebleken dat het
niveau van FTO's het afgelopen anderhalf jaar is verbeterd.
Verder voeren apothekers in het kader van de meerjarenafspraken zorgvernieuwingsprojecten uit,
waardoor onder meer de aandacht voor elektronische gegevensuitwisseling is toegenomen,
evenals de beschikbaarheid van juiste en actuele informatie over geneesmiddelen. Tenslotte is in
de vergoedingensfeer geregeld dat een aantal geneesmiddelen slechts onder bepaalde
doelmatigheidsvoorwaarden mag worden voorgeschreven.
Hoewel deze maatregelen een impuls hebben gegeven aan het verbeteren van een doelmatig
gebruik van geneesmiddelen, blijkt uit de vele rapporten die over dit onderwerp zijn verschenen
dat het beleid nog verder kan worden geïntensiveerd. Ik ben daarom van start gegaan met het
project `Doelmatig Geneesmiddelengebruik', waarin in samenwerking met alle betrokken
veldpartijen aanvullende beleidsmaatregelen zullen worden opgesteld. Ik kom hier later in deze
brief op terug.
Ik zie ten aanzien van het bevorderen van doelmatig voorschrijven ook een belangrijke rol
weggelegd voor zorgverzekeraars. Diverse projecten laten zien dat zorgverzekeraars reeds over
instrumenten beschikken om dit te bewerkstelligen. Als voorbeeld noem ik hier het CZ-project
`Optimaal Geneesmiddelengebruik', waarin concrete, meetbare afspraken worden gemaakt met
groepen huisartsen over voorschrijfbeleid. Hierbij wordt niet alleen naar de kosten gekeken, maar
ook naar de kwaliteit. Verder monitoren veel zorgverzekeraars het voorschrijfgedrag van artsen
en leveren ze spiegelinformatie.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
5
Kenmerk
GMT/G 2517258
De komende tijd wordt het instrumentarium verder uitgebreid. Zo zullen vanaf 2006 alle
voorschrijvers en afleveraars van geneesmiddelen elektronisch inzage hebben in het actuele
medicatieoverzicht van de patiënt, wat zorgverleners in staat zal stellen hun voorschrijf- en
afleverbeleid optimaal af te stemmen. Verder zal ook de gewijzigde bekostigingssystematiek voor
de huisarts, waar ik naar streef, zorgverzekeraars meer mogelijkheden geven om afspraken te
maken t.a.v. doelmatig voorschrijven. Ten slotte biedt ook de Wtg ExPres naar mijn mening
mogelijkheden voor zorgverzekeraars om aanvullende afspraken met voorschrijvers te maken, dit
gezien de grotere ruimte voor individuele en lokale oplossingen bij de tariefonderhandelingen.
Gelet op het voorgaande ga ik ervan uit dat zorgverzekeraars ook op het terrein van doelmatig
voorschrijven voldoende inhoud kunnen geven aan hun sturende rol. Ook hier geldt overigens dat
de veranderingen niet van vandaag op morgen op grote schaal zullen kunnen plaatsvinden.
Deregulering
Minder centrale sturing houdt in deregulering waar mogelijk. Dit betekent dat op termijn
bijvoorbeeld de Wtg-beleidsregels die betrekking hebben op de materiaalkosten van
geneesmiddelen wellicht kunnen verdwijnen. Wanneer deze regulering overbodig wordt, hangt af
van de snelheid waarmee de sector komt tot effectieve afspraken over doelmatig inkopen en
afleveren.
Hier ligt voor mij ook een dilemma. Deregulering is al enige jaren de beleidslijn van VWS. Toch is
centraal ingrijpen in de afgelopen jaren enkele keren noodzakelijk gebleken, mede vanwege de
budgettaire belangen op korte termijn. En dit blijft zo. Een goed voorbeeld van dit dilemma is dat
als het geneesmiddelenconvenant onverhoopt toch niet effectief blijkt, en er geen alternatieve
afspraken gemaakt kunnen worden met de sector, ik een (gedifferentieerde) kortingsmaatregel
alsnog zal moeten invoeren om de taakstellingen voor 2004 en/of 2005 te kunnen realiseren.
Bepaalde vormen van centrale beïnvloeding zal ik in ieder geval ook op langere termijn
handhaven, namelijk op die plaatsen waar zorgverzekeraars (of anderen) die functie niet kunnen
overnemen. Voorbeelden hiervan zijn de volgende:
· De Wet geneesmiddelenprijzen (WGP): met name op het terrein van innovatieve, niet
uitwisselbare geneesmiddelen ontbreekt het zorgverzekeraars aan instrumenten om tot
prijsconcurrentie te komen.
· Het geneesmiddelenvergoedingssysteem (zie onder).
· Onderdelen van doelmatig voorschrijven die het best centraal worden georganiseerd, zoals
poliklinische geneesmiddelen in DBC's en het elektronisch medicatie- en patiëntendossier.
· Het bestrijden van ongewenste (effecten van) geneesmiddelenpromotie.
Rol van de patiënt
Een nieuw evenwicht in de verdeling tussen centrale en decentrale sturing heeft ook gevolgen
voor de rol van de patiënt. Het kabinet heeft ervoor gekozen patiënten meer eigen
verantwoordelijkheid te laten nemen ten aanzien van het beheersen van de kosten voor de zorg.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
6
Kenmerk
GMT/G 2517258
De verwachting is dat door de invoering van de no-claimregeling verzekerden meer afgewogen
gebruik gaan maken van medische voorzieningen en dat daarmee de kostenstijging zal afnemen.
Dit zal vervolgens leiden tot gemiddeld minder sterk stijgende kosten voor de verzekerden.
Daarbij is het van belang dat patiënten goed zijn toegerust, zodat zij kunnen kiezen voor de zorg
die het beste aansluit bij hun wensen en zij invloed kunnen uitoefenen op het zorgaanbod.
Momenteel wordt daarom gewerkt aan goed toegankelijke, vergelijkende informatie over
zorgverzekeraars en zorgaanbieders. Om patiënten daarnaast meer inzicht te geven in de kosten
van geneesmiddelen zal binnenkort de prijs van een geneesmiddel op het etiket worden vermeld
en wordt een website ontwikkeld met daarop prijs- en vergoedingsinformatie over
geneesmiddelen.
Geneesmiddelenbeleid lange termijn: Hoe daar te komen?
Zoals gezegd is wat betreft de gewenste route op weg naar de beleidsdoelen voor de lange
termijn sprake van voortschrijdend inzicht, met name door het geneesmiddelenconvenant dat ik
op 13 februari jl. heb gesloten met de Bogin, de KNMP en ZN. Vorig jaar zag het kabinet een
nieuw prijs- en vergoedingssysteem nog als het meest geëigende instrument om de destijds
geconstateerde knelpunten (hoge prijzen voor generieke middelen en onvoldoende
kostenbewustzijn bij patiënt/verzekerde) op te lossen.
Inmiddels heeft het convenant laten zien dat ook in de geneesmiddelensector, waar de financiële
belangen zeer groot zijn, het mogelijk is om op basis van goede afspraken veranderingen teweeg
te brengen. Het geneesmiddelenconvenant 2004 heeft ervoor gezorgd dat de prijzen van
merkloze geneesmiddelen substantieel zijn gedaald, en stimuleert verder dat zorgverzekeraars en
apotheekhoudenden samen afspraken maken over doelmatig inkoop- en aflevergedrag. De
opbrengst van het convenant voor 2004 wordt op basis van de declaratiegegevens over het
eerste half jaar geraamd op tenminste 600 mln (inclusief het niet-terugvorderen van de
opbrengst van de maatregel De Geus). Dankzij het convenant ziet het er naar uit dat de totale
uitgaven aan geneesmiddelen in 2004 voor het eerst sinds lange tijd dalen in plaats van stijgen.
Met het convenant wordt naar mijn mening een goede stap gezet op weg naar de gewenste
eindsituatie, waarin zorgverzekeraars op eigen kracht lagere prijzen voor geneesmiddelen kunnen
bedingen, alsmede afspraken kunnen maken met apotheekhoudenden over bijvoorbeeld
farmaceutische patiëntenzorg. Zo worden in de contracten tussen verzekeraars en
apotheekhoudenden nu afspraken gemaakt over het daadwerkelijk afleveren van goedkopere
middelen, iets wat voor het convenant nog niet of nauwelijks gebeurde. Deze stap had mijns
inziens met centraal overheidsingrijpen, i.c. een kortingsmaatregel om kortingen en bonussen
verder af te romen, niet gezet kunnen worden. Het inzicht dat mijn langetermijnbeleid meer
gediend is met een inhoudelijk goed convenant dan met centraal ingrijpen, heeft het kabinet doen
besluiten dat een nieuw prijs- en vergoedingssysteem, i.c. modernisering van het
Geneesmiddelenvergoedingensysteem (GVS) in 2005, niet langer eerste keus is op weg naar de
gewenste eindsituatie. Mijn inzet bij de gesprekken met partijen was dan ook om te komen tot
een convenant voor 2005 waarin partijen zelf de hele budgettaire taakstelling van 685 miljoen
realiseren, met afspraken die passen in mijn beleid voor de langere termijn.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
7
Kenmerk
GMT/G 2517258
Ik ben dan ook zeer tevreden dat ik een convenant langs deze lijnen met veldpartijen heb kunnen
sluiten. Op de inhoud van het convenant kom ik zodadelijk terug. Buiten de reikwijdte van het
convenant wil ik maximaal inzetten op het tot stand komen van afspraken tussen artsen en
zorgverzekeraars over doelmatig voorschrijven. Ook hierop kom ik later in deze brief terug.
Het feit dat ik voor 2005 een convenant sluit conform de hierboven beschreven inzet, betekent
overigens niet dat aanpassing van het GVS definitief van de baan is, integendeel. De komende
tijd zal worden gebruikt om het huidige GVS kwalitatief verder te verbeteren, en daarbij ook te
kijken naar een oplossing voor patiënten voor wie geldt dat zij uit medische noodzaak een middel
moeten gebruiken waarvoor bijbetaald zou moeten worden. Op deze manier kan worden
gewaarborgd dat het GVS ook in de toekomst zal kunnen blijven zorgen voor een redelijk
vergoedingsniveau voor geneesmiddelen, op basis van reële uitgangspunten. Uit een
internationale vergelijking is overigens gebleken dat ook andere landen op dit moment hard bezig
zijn om referentieprijs- en vergoedingssystemen in te voeren die vergelijkbaar zijn met ons GVS.
Geneesmiddelenbeleid 2005
Wat betekent het bovenstaande voor het geneesmiddelenbeleid het komende jaar? Ten eerste
dat de afspraken die gemaakt zijn in het convenant 2004 aangescherpt en uitgebreid zullen
worden in 2005.
Ten tweede dat ook op andere gebieden, met name ten aanzien van doelmatig voorschrijven,
gestreefd zal worden naar het maken van afspraken met partijen.
Convenant 2005: voortzetting en uitbreiding Convenant 2004
De afspraken uit het huidige convenant ten aanzien van de prijsdaling van generieke
geneesmiddelen en de afspraken tussen apothekers en zorgverzekeraars met betrekking tot het
afleveren en declareren van geneesmiddelen met de laagste apotheekinkoopprijzen zullen in 2005
worden aangescherpt. Omdat de taakstelling voor 2005 685 mln hoger is dan in 2004 zijn
aanvullende afspraken nodig. Deze aanvullende afspraken zijn nu vastgelegd in het convenant
voor 2005.
De hoofdlijnen van het Convenant 2005 zijn de volgende (het volledige convenant is als bijlage
bij deze brief gevoegd).
· Nieuwe partij: Nefarma (Vereniging van de research-georienteerde
geneesmiddelenindustrie). Nefarma voegt zich bij de bestaande convenantspartijen KNMP,
ZN en Bogin (generieke geneesmiddelenfabrikanten).
· Met de toetreding van Nefarma worden ook de prijzen voor geneesmiddelen van Nefarma-
leden waarvoor generieke varianten beschikbaar zijn of komen met gemiddeld 40 procent
verlaagd. Samen met de generieke geneesmiddelen zijn dit de zogenaamde multi-source
geneesmiddelen.
· Alle andere prijzen voor geneesmiddelen van worden in 2005 verlaagd of bevroren.
· De Bogin-leden (generieke geneesmiddelenindustrie) verlagen de prijzen van
zelfzorggeneesmiddelen die met ingang van 1-01-2005 weer in het verzekerde pakket
worden opgenomen, zelfs met gemiddeld 50 procent.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
8
Kenmerk
GMT/G 2517258
· Het beleid om de bestaande kortingen voor apotheekhoudenden te vervangen door
prijsverlagingen wordt hiermee voortgezet. Verzekeraars en apotheekhoudenden nemen die
lagere prijzen over in hun contracten. Hierdoor komt een groot deel van de kortingen die
apothekers ontvangen ten goede aan de verzekerden. De overige afspraken uit het
geneesmiddelenconvenant blijven bestaan. Zo zullen verzekeraars goedkope
geneesmiddelen aanwijzen voor hun verzekerden en wordt de kostendekkendheid van het
tarief voor apothekers bezien. Het CTG/ZAio doet inmiddels onderzoek naar een nieuw,
kostendekkend en modulair tarief voor apotheekhoudenden.
· De besparing van 685 miljoen euro wordt bereikt door: de prijsverlaging van generieke
geneesmiddelen (325 miljoen euro); prijsdaling na het verloop van octrooi (110 miljoen
euro); het handhaven van de claw back (205 miljoen euro) en een prijsdaling van die
geneesmiddelen waarvoor het octrooi al eerder was afgelopen (minimaal 45 miljoen euro).
· In ruil voor de prijsverlagingen zal ik afzien van wettelijke maatregelen om de taakstelling
voor 2005 te halen zolang de opbrengst wordt gehaald.
Verzekeraarssturing: doelmatig inkopen en afleveren
Zorgverzekeraars zullen, in aanvulling op de afspraken uit het convenant, lokale afspraken met
apotheekhoudenden moeten maken over doelmatig inkoop- en aflevergedrag (bijv. ten aanzien
van generieke substitutie en preferente middelen), maar ook over farmaceutische patiëntenzorg.
Zoals al eerder in deze brief aangegeven ben ik van mening dat zorgverzekeraars in 2005 over
voldoende instrumenten zullen beschikken om tot deze afspraken te kunnen komen. Het modulair
tarief voor apotheekhoudenden is hierbij een specifiek instrument voor de farmacie.
Verzekeraarssturing: doelmatig voorschrijven
Eén van de knelpunten die het kabinet signaleerde in het standpunt van 31 oktober 2003 was
het gebrek aan kostenbewustzijn bij patiënten en voorschrijvers, wat zich mede onder invloed
van de farmaceutische industrie - onder meer uit in een medisch niet-noodzakelijke verschuiving
in het voorschrijven van goede, bestaande middelen naar nieuwe, doorgaans duurdere middelen.
Zoals gezegd zag het kabinet een nieuw prijs- en vergoedingssysteem als het meest geëigende
instrument om dit knelpunt op te lossen, naast het beschikbaar maken van prijs- en
vergoedingsinformatie op het internet en het vermelden van de prijs op het etiket. Een van de
achterliggende gedachten hierbij was dat zorgverzekeraars nog niet voldoende in staat zouden
zijn ook ten aanzien van het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen een sturende rol te
kunnen spelen. Dit had onder meer te maken met de kleine prijsverschillen tussen generieke
middelen en zogenoemde specialités (merkgeneesmiddelen), waardoor het zorgverzekeraars
soms ontbrak aan een goede argumentatie richting voorschrijvers.
Het convenant biedt zorgverzekeraars echter een goede gelegenheid juist nu in te zetten op
doelmatig voorschrijven. Immers, door het convenant zijn de prijzen van patentloze
geneesmiddelen gedaald en zijn er aanzienlijke prijsverschillen ontstaan binnen groepen van
vergelijkbare geneesmiddelen. De prijzen van de meest voorgeschreven cholesterolverlager en
maagzuurremmer zijn bijvoorbeeld met ongeveer 60% gedaald. Zorgverzekeraars kunnen deze
nieuwe situatie aangrijpen om voorschrijvers te stimuleren meer kostenbewust voor te schrijven.
Zorgverzekeraars moeten bevorderen dat de arts binnen een groep van onderling vergelijkbare
geneesmiddelen voor het goedkoopste middel kiest, tenzij de patiënt niet met dat middel kan
worden behandeld. De voorschrijver zou binnen zo'n groep moeten uitgaan van het principe
"goedkoop als het kan, duur als het moet". Overigens heeft een aantal zorgverzekeraars hierover
in de medewerkersovereenkomsten over 2004 al afspraken gemaakt met voorschrijvers.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
9
Kenmerk
GMT/G 2517258
Patiënten zullen zich ook meer bewust worden van de kosten van geneesmiddelen, en de
prijsverschillen tussen patentloze merkgeneesmiddelen en generieke geneesmiddelen. Zo komt de
prijs van een geneesmiddel op het etiket te staan en gaan de kosten mee tellen in de no-
claimregeling. Zorgverzekeraars kunnen hier gebruik van maken in hun beleid gericht op
doelmatig voorschrijven.
Door het convenant en de invoering van de no-claimregeling zijn er dus nieuwe mogelijkheden
ontstaan om het kostenbewustzijn van voorschrijvers en patiënten te verhogen, als alternatief
voor de invoering van een nieuw prijs- en vergoedingssysteem. De komende maanden wil ik
gebruiken om te onderzoeken hoe deze situatie zich verder ontwikkelt en hoe kan worden
bevorderd dat zorgverzekeraars en voorschrijvers afspraken maken over het doelmatiger
voorschrijven van geneesmiddelen. Het is een uitgelezen kans voor zorgverzekeraars om hun
regierol op te pakken en voor voorschrijvers om zich van hun kostenbewuste kant te laten zien.
Intensivering van het algehele beleid gericht op doelmatig geneesmiddelengebruik
Het bevorderen van doelmatig geneesmiddelengebruik betreft een gedragsverandering. Voor de
uitvoering van beleidsmaatregelen is de inzet van betrokken partijen daarom een vereiste.
Vandaar dat ik ben gestart met het project `doelmatig geneesmiddelengebruik', waarin
samenwerking is gezocht met de belangrijkste partijen (patiënten, huisartsen, medisch
specialisten, apothekers, zorgverzekeraars en de farmaceutische industrie).
De afgelopen maanden heb ik geïnventariseerd welke initiatieven met betrekking tot het
bevorderen van doelmatig geneesmiddelengebruik er op dit moment lopen en welke aanvullende
maatregelen genomen kunnen worden. In deze herfstmaanden organiseer ik daarom
bijeenkomsten met de betrokken partijen waarin het draagvlak voor mogelijk aanvullend beleid
wordt getoetst. Mede op basis van de uitkomsten van deze bijeenkomsten zal ik deze winter
besluiten welke concrete initiatieven ik zal nemen om het doelmatige gebruik van
geneesmiddelen verder te stimuleren. Hiervoor heb ik voor de komende jaren 1,5 miljoen
vrijgemaakt op mijn begroting.
Tot slot
Het is de overtuiging van het kabinet dat met de bovengenoemde maatregelen een volgende stap
gezet wordt op weg naar een systeem van gereguleerde marktwerking, met daarin een sturende
rol voor zorgverzekeraars en een terugtredende overheid. Hoe het beleid na 2005 verder
concreet wordt vormgegeven zal mede afhangen van de mate waarin zorgverzekeraars gebruik
gaan maken van de eerder genoemde instrumenten en de resultaten die ze hiermee in 2005 al
behalen.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
---- --
http://www.minvws.nl/images/GMT-2517258C_tcm10-56051.pdf
Bijlage bij brief Geneesmiddelenbeleid 2005
Juridische mogelijkheden voor versterking van de sturende rol van
zorgverzekeraars in de farmacie
Op 31 oktober 2003 heeft het kabinet het kabinetsstandpunt (middel)lange termijn
geneesmiddelenbeleid vastgesteld. Verschillende van de daarin genoemde maatregelen zijn
gericht op het versterken van de positie van zorgverzekeraars.
De gedachte achter de verzekeraarssturing is dat zorgverzekeraars1 die rechtstreeks contact
hebben met zowel verzekerden, artsen als apothekers beter in staat zijn om de stijgende kosten
van de geneesmiddelenvoorziening te beheersen en de doelmatigheid van de geneesmiddelen-
voorziening te bevorderen dan de centraal sturende overheid met klassieke prijs- en
kostenbeheersingsinstrumenten. Verzekeraars hebben daarvoor wel adequate instrumenten
nodig en tevens dienen eventuele belemmeringen te worden geslecht.
In mijn brief (29 477, nr 2) van 2 juli 2004 inzake de voortgangsrapportage uitvoering middel-
lange-termijn geneesmiddelen beleid heb ik toegezegd in kaart te zullen brengen welke juridische
mogelijkheden er nu reeds zijn en welke er de komende tijd zullen worden doorgevoerd om de
positie van zorgverzekeraars op het farmacie-dossier te versterken. Met de onderhavige notitie
doe ik deze toezegging gestand. In paragraaf 1 wordt achtereenvolgens ingegaan op de wijziging
van het Vertstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering2, de Wet herziening
overeenkomstenstelsel zorg (Hoz), de wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg (WTG
ExPres) en de Zorgverzekeringswet(Zvw). Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft een onderzoek
laten uitvoeren naar juridische mogelijkheden om zorgverzekeraars verder te instrumenteren voor
hun regierol in de geneesmiddelenvoorziening. In paragraaf 2 wordt daarop ingegaan.
Zowel het College voor zorgverzekeringen (CVZ) als het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ
hebben gerapporteerd over de rol en prestaties van zorgverzekeraars in het streven naar een
doelmatige geneesmiddelenvoorziening. In paragraaf 3 ga ik beknopt op beide rapportages in.
Paragraaf 4 geeft een overzicht van initiatieven die zorgverzekeraars reeds hebben genomen om
daadwerkelijk inhoud te geven aan hun meer sturende rol. Paragraaf 5 bevat mijn conclusie.
1. Maatregelen die de positie van zorgverzekeraars versterken
1.1 Wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering
Met de wijziging van het Verstrekkingenbesluit welke op 19 december 2003 in werking is
getreden (Staatsblad 2003, 523), hebben zorgverzekeraars de mogelijkheid gekregen om niet
meer alle geneesmiddelen te vergoeden die zijn opgenomen op bijlage 1 bij de Regeling
Farmaceutische hulp. Zorgverzekeraars hebben nu de vrijheid om te bepalen dat hun
verzekerden, binnen een groep middelen met dezelfde werkzame stof, bijvoorbeeld alleen het
goedkoopste middel krijgen vergoed. Indien het aangewezen (preferente) middel voor de
verzekerde medisch niet verantwoord is, blijft de verzekerde aanspraken hebben op een niet
preferent middel.
Zorgverzekeraars hebben daarmee de mogelijkheid gekregen om zich actief met de inkoop bezig
te houden. Via de prijstelling of de keuze voor een preferent middel kunnen zij
kostenbesparingen realiseren. Deze mogelijkheid hadden zij voor de inwerkingtreding van dit
besluit niet.
1 Waar in deze nota gesproken wordt over "zorgverzekeraars", wordt gedoeld op ziekenfondsen en particuliere
verzekeraars voor zover zij de WTZ uitvoeren.
2 Gezien de koppeling met de ziekenfondsaanspraken is ook het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden aangepast.
Waar in deze nota gesproken wordt over de wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, wordt
eveneens gedoeld op de daarmee samenhangende wijziging van het Vergoedingenbesluit particulier verzekerden.
1.2 Wet Herziening overeenkomstenstelsel zorg (Hoz)
Algemeen
De Wet herziening overeenkomstenstelsel (beoogde datum van inwerkingtreding is 1 januari
2005) is erop gericht de verzekeraars en de aanbieders van zorg meer mogelijkheden te geven
zelf invulling te geven aan hun contractuele relatie. Op dit moment is het zo geregeld dat
organisaties van ziekenfondsen en van zorgaanbieders overleg plegen over de inhoud van de
zogenaamde medewerkersovereenkomsten. Indien dit overleg tot overeenstemming leidt, moet
de uitkomst van overleg (uvo) worden goedgekeurd door het College voor zorgverzekeringen
(CVZ). Wordt geen overeenstemming bereikt dan stelt het CVZ een modelovereenkomst vast.
De Zfw regelt momenteel dat individuele overeenkomsten tussen zorgaanbieders en
zorgverzekeraars moeten overeenstemmen met de uvo's of de modelovereenkomsten. De uvo's
laten dus weinig ruimte voor maatwerk en stimuleren het niet om werk te maken van individuele
onderhandelingen. Door het afschaffen van de landelijk geldende uitkomsten van overleg worden
de directe onderhandelingspartijen (zorgverzekeraar en zorgaanbieder) verantwoordelijk voor de
zorgcontractering. Hierdoor ontstaat ruimte voor de onderhandelende partijen om beter tegemoet
te komen aan de zorgbehoefte van verzekerden en afspraken te maken over doelmatige
zorginkoop, kortom; om maatwerk te leveren. Tevens ondersteunt de Hoz verzekeraars in het
door hen te voeren preferentiebeleid.
Instrumenten zorgverzekeraars voor het geval apothekers weigeren een contract te sluiten
Zorgverzekeraars ondernemen de laatste jaren steeds meer activiteiten gericht op doelmatige
zorginkoop. Deze activiteiten kunnen hen in conflict brengen met zorgaanbieders, die soms
andere belangen hebben dan het aanbieden van hun diensten op een wijze en tegen
voorwaarden die, vanuit de optiek van de sociale ziektekostenverzekering, het meest doelmatig
is. Zorgverzekeraars die een preferentiebeleid voeren op het farmaciedossier hebben soms grote
moeite om overeenkomsten te sluiten met apotheekhoudenden. Veel apotheekhoudenden
weigeren overeenkomsten te sluiten waarin een preferentiebeleid is opgenomen.
Tot nu toe zijn zorgverzekeraars onder alle omstandigheden gehouden om overeenkomsten met
zorgaanbieders ten grondslag te leggen aan alle zorg die zij ten behoeve van hun verzekerden
betalen. Uitgaven van zorg waaraan geen overeenkomst ten grondslag ligt zijn onrechtmatig.
Zorgaanbieders weten dat zorgverzekeraars gebonden zijn aan de plicht om overeenkomsten te
sluiten en weten ook dat zorgverzekeraars onrechtmatig handelen als zij niet aan deze plicht
voldoen. De eigen externe accountant van het ziekenfonds kan niet de wettelijk voorgeschreven
rechtmatigheidverklaring afgeven als overeenkomsten ontbreken. Omdat het ontbreken van een
rechtmatigheidverklaring in de openbaarheid komt, voelen zorgverzekeraars zich kwetsbaar op
dit punt. Het is niet ondenkbaar dat zorgaanbieders gebruik maken van dit gegeven door
zorgverzekeraars onder druk te zetten met een weigering een overeenkomst te sluiten als de
door het ziekenfonds aangeboden overeenkomst hen niet bevalt, of als de bestaande
machtsbalans tussen henzelf en het ziekenfonds zich in hun nadeel dreigt te wijzigen.
Ook ZN wijst op dit probleem. In haar rapportage van november 2003 (zie ook paragraaf 2) wijst
ZN erop dat ziekenfondsen de totstandkoming van reële prijzen niet kunnen afdwingen omdat zij
geen instrumenten hebben die voorzien in de situatie die ontstaat indien onderhandelingen met
apothekers en industrie niet tot een voor het ziekenfonds aanvaardbare prijs leiden.
Met de inwerkingtreding van de wet Hoz is in een oplossing voor dit probleem voorzien. De Hoz
maakt het namelijk mogelijk dat het CTZ (op verzoek van een ziekenfonds) kan besluiten dat de
externe accountant van het desbetreffende ziekenfonds bij het afgeven van de
rechtmatigheidverklaring geen rekening hoeft te houden met het feit dat een overeenkomst
ontbreekt. Het CTZ beoordeelt of het feitelijk handelen van het ziekenfonds rechtmatig was.
Dit wordt beoordeeld aan de hand van de werkelijke inspanningen die het ziekenfonds heeft
gedaan om op redelijke condities voldoende overeenkomsten af te sluiten. Een ziekenfonds kan
dus in speciale gevallen ontslagen worden van de verplichting om een overeenkomst met een
zorgaanbieder af te sluiten. Een dergelijk besluit van het CTZ voorkomt dat een ziekenfonds
formeel onrechtmatig handelt terwijl het zich juist maximaal inspant om te voldoen aan de
wettelijke opdracht om de sociale ziektekostenverzekering doelmatig uit te voeren.
---
Dit heeft een positief effect op de onderhandelingspositie van verzekeraars. Zij kunnen de
onderhandelingen nu ingaan zonder de vrees dat het niet slagen daarvan kan leiden tot een
onrechtmatigheidverklaring .
1.3 De Wtg ExPres
Algemeen
Met de Wijziging van de Wet tarieven gezondheidszorg in verband met experimenten,
prestatiebekostiging en enige andere maatregelen (Wtg ExPres; beoogde datum van
inwerkingtreding is 1 januari 2005) komt de nadruk bij de tariefonderhandelingen op decentraal
niveau te liggen. Door speelruimte te bieden aan zorgaanbieders en ziektekostenverzekeraars en
onnodige overheidsregulering te schrappen ontstaat meer ruimte voor eigen verantwoordelijkheid
en voor individuele en lokale oplossingen bij tariefonderhandelingen. De speelruimte wordt
ondermeer vergroot door de introductie van meer tariefsoorten dan alleen een vast- en een
maximumtarief. In dit kader past ook het voornemen om te komen tot een modulaire
tariefstructuur voor apotheekhoudenden die meer sturingsmogelijkheden biedt voor de
zorgverzekeraars en die de expertise van de apotheker beter kan benutten en belonen.
Betekenis van de Wtg ExPres voor de ziektekostenverzekeraars in de geneesmiddelensector
De betekenis van de Wtg ExPres voor de zorgverzekeraars is gelegen in:
- Het primaat voor een tariefafspraak ligt net als in de huidige wet bij de individuele
zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar. Zij krijgen daarbij wel meer speelruimte. In de
(uitvoering van de) wet komt de nadruk bij tariefonderhandelingen te liggen op decentraal
niveau. Geen collectieve dictaten met weinig ruimte voor individuele en lokale oplossingen
meer.
- De introductie van meer tariefsoorten dan alleen een vast- en een maximumtarief vergroot
de speelruimte. Allerlei verschillende tariefsoorten als een vast tarief, maximumtarief,
minimumtarief, toptarief, basistarief, bodemtarief, opslagtarief, deeltarief, bandbreedtetarief,
totaaltarief (inkomstenbudget), of een andere in een zodanige beleidsregel beschreven
juridisch bindende tariefsoort kunnen worden toegepast.
- Een experimenteerartikel in de wet bevordert innovatie van bekostigingssystemen voor
zorgaanbieders en prestaties. Een zorgaanbieder met een nieuwe nog niet in beleidsregels
beschreven prestatie kan zelf bij het CTG een tarief of een prestatiebeschrijving aanvragen.
De aanvraag hoeft niet gedaan te worden in samenwerking met een representatieve
organisatie.
1.4. Zorgverzekeringswet (Zvw)
Mijn voornemen om te komen tot een Zorgverzekeringswet waarin het onderscheid tussen
ziekenfondsen, particuliere ziektekostenverzekeraars en uitvoerders van de publiekrechtelijke
ziektekostenregelingen voor ambtenaren wordt opgeheven, heb ik voor advies aan de Raad van
State voorgelegd. Na inwerkingtreding van deze wet (beoogde datum van inwerkingtreding is 1
januari 2006) beschikken alle zorgverzekeraars over dezelfde sturingsmogelijkheden. Daarmee is
de creatie van één homogene, transparante markt met gelijke spelregels voor alle
zorgverzekeraars een feit.
De Zvw vergemakkelijkt het voor verzekerden om van zorgverzekeraar te wisselen. Dit
noodzaakt zorgverzekeraars om zich in te spannen om verzekerden te houden en te werven.
Zorgverzekeraars zullen daarom sterker gemotiveerd zijn om in hun onderhandelingen met
zorgaanbieders doelmatige en kwalitatief hoogwaardige zorg af te dwingen. De ruimte voor
ondernemerschap voor zorgverzekeraars wordt verder gestimuleerd doordat de Zvw winstmotief
toestaat aan zorgverzekeraars. Ook mogen zorgverzekeraars binnen zekere grenzen naast een
«naturapolis» een «restitutiepolis» of een mengvorm van beiden aanbieden. Deze ruimte voor
zorgverzekeraars vergroot de mogelijkheden tot het bieden van maatwerk aan verzekerden.
---
2. Advies van Zorgverzekeraars Nederland (ZN)
In haar rapportage van november 2003 gaat ZN in op de juridische mogelijkheden om
zorgverzekeraars verder te instrumenteren voor hun regierol in de geneesmiddelenvoorziening en
stelt daartoe de volgende maatregelen voor:
- De mogelijkheid om vooraf een restitutiebesluit in de zin van (een gewijzigd) artikel
11 van de Ziekenfondswet af te kondigen;
- Het aanpassing van het huidige artikel 17 f WTG om een (lager) restitutietarief
mogelijk te maken;
- Het voorschrijven op stofnaam te verplichten, tenzij medische noodzaak anders
vereist. Daartoe zou in ieder geval artikel 10 van Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekeing moeten worden aangescherpt.
De door ZN voorgestelde maatregelen hebben inmiddels een rol gespeeld bij de totstandkoming
van de wijziging van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering, de Wet Hoz en de WTG
ExPres. Hieronder ga ik kort specifiek in op de onderwerpen restitutie/natura en het
voorschrijven op stofnaam.
Restitutie
De door ZN voorgestelde wijzigingen ten aanzien van restitutie hebben tot doel apotheken te
stimuleren overeenkomsten te sluiten, daar zij bij het ontbreken van een overeenkomst terecht
komen in een voor hen onaantrekkelijk restitutiesysteem. Dit leidt niet tot een evenwicht in de
machtsverhouding tussen apotheek en zorgverzekeraar, maar draait deze machtsverhouding juist
om. Het wordt dan immers aantrekkelijk voor een zorgverzekeraar om geen contracten te
sluiten. Het hierboven besproken wetsvoorstel Hoz leidt wel tot meer evenwicht. De nadelen
van het niet hebben van een overeenkomst worden door dit wetsvoorstel namelijk wel flink
kleiner voor een zorgverzekeraar, maar aantrekkelijk wordt het niet, net zo min als voor een
apotheek.
Voorschrijven op stofnaam
De wenselijkheid c.q. noodzaak van de aanbeveling om het voorschrijven op stofnaam te
verplichten en artikel 10 van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering aan te scherpen,
zal mede worden bezien aan de hand van de uitkomsten van het (deel)Project doelmatig
geneesmiddelengebruik waarin een campagne is opgenomen voor het meer voorschrijven op
stofnaam. Opgemerkt zij dat het voorschrijven op stofnaam (dus zonder aanvullende afspraken
met zorgverzekeraars of voorschrijvers) op zichzelf onvoldoende is om er voor te zorgen dat ook
daadwerkelijk geneesmiddelen met lagere prijzen worden afgeleverd.
Hiermee is voor een deel tegemoet gekomen aan de wensen van ZN. Of en in hoeverre nadere
wijzigingen wenselijk dan wel noodzakelijk zijn, zal worden bezien in het kader van de
totstandkoming van de Zorgverzekeringswet die per 1 januari 2006 in werking moet treden.
Tussentijdse wetswijzigingen liggen dan ook niet voor de hand.
3. Rapportages van CVZ en CTZ
Rapport van het CVZ: Regierol verzekeraars in het farmaciedossier
In oktober 2003 heeft het CVZ een rapport uitgebracht over `de regierol van verzekeraars in het
farmaciedossier'. Het CVZ signaleert hierin dat de positionering van zorgverzekeraars als
regisseur langzaam gestalte krijgt. De inspanningen van verzekeraars hebben zich met name
gericht op afspraken over doelmatige farmaceutische zorg. Hoe verzekeraars dit doen is
verschillend. De ene helft kiest ervoor zijn sturende rol te realiseren met instandhouding van de
bestaande machtsverhoudingen in de farmaceutische zorgketen, de andere helft kiest ervoor om
de zeggenschap over de farmaceutische zorg naar zicht toe te trekken (preferentiebeleid).
CVZ constateert dat de activiteiten van zorgverzekeraars op het gebied doelmatig voorschrijven
nog zeer beperkt zijn en wijst erop dat uit onderzoek van KPMG blijkt dat verzekeraars hieraan
het afgelopen jaar minder aandacht hebben besteed. Het CVZ is van mening dat dergelijke
---
activiteiten juist het fundament vormen van de invulling van de regierol van de zorgverzekeraars.
Volgens CVZ is het een grote uitdaging voor de zorgverzekeraars, om samen met zorgaanbieders
en verzekerden hieraan verdere invulling te geven. Ik sluit mij hier graag bij aan. Tezamen met
het CVZ verwacht ik dat op het gebied van voorschrijf aflevergedrag en het gebruik van
geneesmiddelen nog veel doelmatigheidswinst te behalen is.
Rapport van het CTZ: De prestaties van zorgverzekeraars in het streven naar een doelmatige
geneesmiddelenvoorziening
In mei 2004 heeft het CTZ een rapport uitgebracht, getiteld "De prestaties van zorgverzekeraars
in het streven naar een doelmatige geneesmiddelenvoorziening". In dit rapport gaat het CTZ in
op de mate waarin zorgverzekeraars activiteiten hebben ondernomen om de
geneesmiddelenvoorziening te verbeteren en op de resultaten die daarbij zijn behaald.
CTZ constateert dat de meeste zorgverzekeraars activiteiten hebben ondernomen om de
zorgverlening aan hun verzekerden te dekken en daarmee voorschrijfverbeteringen en
besparingen hebben gerealiseerd (bijvoorbeeld afspraken maken over verbetering
voorschrijfgedrag, besparingen op de kosten van geneesmiddelen en het maken van
kwaliteitsafspraken met apothekers).Een groep van vier zorgverzekeraars presteert matig, aldus
het CTZ. Het CTZ constateert dat zorgverzekeraars een verbeterde taakuitvoering kunnen
realiseren door:
- afspraken met zorgverleners te maken over voorschrijfinitiatieven waarvan de
effectiviteit is gebleken en de spiegelinformatie af te stemmen op deze initiatieven;
- in de overeenkomsten op te nemen dat de overdracht van de overeenkomst bij
overdracht van de apotheek niet vanzelfsprekend is;
- concrete kwaliteitseisen te stellen aan de zorgverlening door apothekers en de
jaarverslaggeving van apothekers hierop aan te laten sluiten. Daarmee neemt de waarde
van de jaarverslaggeving door apothekers voor de zorgverzekeraar toe.
Het CTZ zal de zorgverzekeraars die matig presteren op hun functioneren aanspreken. In 2005
zal het CTZ het onderzoek herhalen en dan een zwaarder accent leggen op gerealiseerde
besparingen en tevens bezien of aan de aanbevelingen van het CTZ gevolg is gegeven.
4. Initiatieven van zorgverzekeraars
De keuze voor een sturende rol voor verzekeraars betekent een koerswijziging voor de partijen
die betrokken zijn bij de geneesmiddelenvoorziening. De verzekeraars moeten wennen aan hun
nieuwe rol. Sommige verzekeraars hebben deze nieuwe uitdaging vrij snel opgepakt. Het
afgelopen jaar zijn de resultaten daarvan zichtbaar geworden. Voorbeelden van de door
zorgverzekeraars ontwikkelde initiatieven zijn. Hieronder geef ik u daarvan enkele voorbeelden.
Aanbestedingen van bepaalde veel gebruikte geneesmiddelen
Aanbesteden betekent de uitvoering van een levering van een bepaald geneesmiddel in het
openbaar voor een prijsopgave beschikbaar stellen. De Farmaceutische proeftuin Groningen
(zorgverzekeraar Geové) heeft de groep van protonpompremmers waaronder het middel
omeprazol aanbesteedt. De verzekeraars CZ/VGZ en Univé hebben de middelen omeprazol en
simvastatine aanbesteedt. Voor beide aanbestedingen waren geen of te weinig inschrijvingen
waardoor ze moesten worden afgeblazen. Doel van de aanbestedingen was om tot een lagere
prijs voor deze middelen te komen of een deel van de apotheekmarge naar zorgprojecten te laten
vloeien. Tegenover deze lagere prijs voor de verzekeraar stond voor de fabrikant een (tijdelijk)
afzetgarantie.
Eigen apotheken van DSW3
DSW heeft het nodige gedaan om zijn regierol in het farmaciedossier gestalte te geven. Er is in
de regio een duidelijk beleid neergezet om overname door de farmaceutische groothandel van
bestaande apotheken te ontmoedigen én iets te doen aan de stijgende goodwillprijzen.
Daarnaast is DSW op strategisch juiste plekken, de huisartsen onder één dak (HOED) locaties,
3 De informatie in deze passage is gehaald uit het jaarverslag van DSW over het jaar 2002: Bouwen aan zorg
---
apotheken gestart. Door dit beleid heeft DSW zijn onderhandelingspositie hersteld over vestiging
en verplaatsing van apotheken, overdracht van de apotheken aan derden en
leveringsvoorwaarden van geneesmiddelen aan hun verzekerden.
Overeenkomst van CZ en DSW met de Etos-apotheek
In april 2003 is de drogisterij keten Etos, redelijk geruisloos twee eigen apotheken gestart in Den
Bosch. Daarnaast kunnen mensen ook voor hun medicijnen terecht in één van de acht
medicijnpunten die Etos in Albert Heijn vestigingen heeft geopend.
In juli hebben de verzekeraars CZ en VGZ bekend gemaakt dat ze een overeenkomst hebben
gesloten met de Etos-apotheken. De Etos-apotheken leveren de medicijnen aan de verzekerden
van beide verzekeraars voor lagere prijzen en zullen consequent het goedkoopste middel leveren.
Op deze wijze komen de kortingen en bonussen die de Etos apotheek ontvangt bij de inkoop van
geneesmiddelen (gedeeltelijk) toe aan de verzekerden van beide verzekeraars.
Preferentiebeleid
Op 6 mei verliep het octrooi op de meest voorgeschreven cholesterolverlager, simvastatine. Op
die datum betrad een tiental generieke aanbieders deze markt, met prijzen vlak onder die van het
merkmiddel, Zocor. Eén kleine aanbieder, Genthon, rekende zelfs een prijs van 42,5% onder de
Zocor-prijs. Hiermee speelde Genthon in op het nieuwe beleid van zorgverzekeraar Geové om de
aanspraak op een aantal generieke middelen te beperken tot het middel met de laagste prijs.
Enkele zorgverzekeraars reageerden inderdaad prompt met het aanwijzen van Genthon-
simvastatine als preferent middel. Genthon was de enige kleine aanbieder die zijn prijs flink
onder de prijs van Zocor stelde. Dit leidde voor Genthon tot een boycot van hun middel door
apotheekhoudenden, waardoor Genthon in feite dus werd afgestraft voor het verlagen van zijn
prijs.
Naar aanleiding van het door verzekeraars ingezette preferentiebeleid is er een aantal
rechtszaken aangespannen. Daaruit is gebleken dat verzekeraars rekening dienen te houden met
de gerechtvaardigde belangen van apothekers en dat aan het preferentiebeleid wel
overeenkomsten met apothekers ten grondslag moeten liggen. Het inmiddels gewijzigde
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering biedt daarvoor de grondslag.
5. Conclusie
Wanneer alle hierboven genoemde maatregelen in werking zijn getreden, beschikken de
zorgverzekeraars over aanzienlijk meer instrumenten dan op dit moment om een sturende rol te
kunnen spelen bij de doelmatige verstrekking van geneesmiddelen.
Zo ver is het echter nog niet. Op dit moment is alleen de wijziging van het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering daadwerkelijk in werking getreden. De overige maatregelen treden naar
verwachting op 1 januari 2005 (Wet Hoz en WTG ExPres), respectievelijk 1 januari 2006 in
werking. We moeten dus nog afwachten of de betreffende instrumenten in de praktijk het
beoogd effect sorteren in de zin van meer invloed van de zorgverzekeraars op zowel de
voorschrijfbeslissingen van artsen als op de inkoop- en afleverbeslissingen van de apothekers.
Zoiets gaat niet van vandaag op morgen.
Ik ben van mening dat na inwerkingtreding van de genoemde maatregelen, de juridische
voorwaarden waaronder zorgverzekeraars doelmatige inkoop en aflevering van geneesmiddelen
kunnen stimuleren in voldoende mate aanwezig zijn. De praktijk zal moeten uitwijzen of
zorgverzekeraars deze handschoen oppakken.
Alhoewel er zeker sprake is van verbeterde mogelijkheden voor zorgverzekeraars, heeft
Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft mij gewaarschuwd voor een al te rooskleurig beeld. ZN
wijst erop dat de juridische instrumenten wel in relatie moeten worden gezien tot de
countervailing power van zorgverzekeraars ten opzichte van apotheekhoudenden. ZN signaleert
hier terecht een spanningsveld: een door de zorgverzekeraar gewenste clausule in een
overeenkomst betreffende doelmatig afleveren is voor apotheekhoudenden een reden om niet tot
een overeenkomst te komen. Zorgverzekeraars kunnen apotheekhoudenden daar ook niet toe
dwingen. En zonder overeenkomst kan een zorgverzekeraar zijn sturende rol niet goed of minder
goed waarmaken. Wat wel kan is dat een zorgverzekeraar (in zijn polisvoorwaarden) bepaalt dat
---
zijn verzekerden, binnen een groep middelen met dezelfde werkzame stof, alleen aanspraak
hebben op het goedkoopste middel. Met het beperken van de aanspraken van verzekerden loopt
de verzekeraar dan wel het risico van verlies van verzekerden. Dat kan een remmende factor
zijn.
Kortom, de praktijk is weerbarstiger dan de leer. Ook al hebben zorgverzekeraars theoretisch en
juridisch straks voldoende instrumenten om een sturende rol te kunnen spelen bij de doelmatige
verstrekking van geneesmiddelen, dan nog wil dat niet zeggen dat zij deze rol feitelijk ook zullen
oppakken.
Het is de komende jaren de kunst om gezamenlijk verder te werken aan een doelmatige
geneesmiddelenvoorziening en ik zal daartoe alle betrokken partijen blijven aanspreken.
Om toch positief te eindigen: op dit moment is reeds een tendens zichtbaar waaruit blijkt dat
zorgverzekeraars hun nieuwe rol niet schuwen. De bovengenoemde initiatieven van
zorgverzekeraars zijn daarvan een voorbeeld.
7
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport