Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Kant over vergoeding van vloeibare voeding voor
kankerpatiënten (2030420130).
1.
Wat is uw reactie op de grote problemen die kankerpatiënten ondervinden om de voor hen
onmisbare dieetvoeding door zorgverzekeraars vergoed te krijgen, en het feit dat een vijftal van
hen zelfs hierover juridische procedures is gestart tegen zorgverzekeraar AGIS? (1)
1.
Ik ben ervan op de hoogte dat er een aantal juridische procedures loopt van patiënten die het
duurdere dieetpreparaat Prosure bij hun zorgverzekeraar hebben aangevraagd en een goedkoper
dieetpreparaat van hun verzekeraar vergoed krijgen. Van grote vergoedingsproblemen bij
dieetpreparaten bij kankerpatiënten in het algemeen is mij niets bekend.
De verzekerde heeft recht op vergoeding van de kosten van dieetpreparaten, indien is voldaan
aan de indicaties vermeld in artikel 9, derde lid, onderdeel d van het Verstrekkingenbesluit
ziekenfondsverzekering. Het gaat om de volgende indicaties: een ernstige slikstoornis, een
ernstige passagestoornis, een ernstige resorptiestoornis, een ernstige voedselallergie, een
ernstige stofwisselingsstoornis, chronisch obstructief longlijden, cystische fibrose of een ernstig
congenitaal hartfalen en verzekerde bij dat hartfalen een dreigende groeiachterstand heeft.
De toevoeging `ernstig' bij de opgenomen indicaties en het gestelde in artikel 2a, eerste lid, van
het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering (de aanspraak op een verstrekking kan slechts
tot gelding worden gebracht voor zover de verzekerde, gelet op zijn behoefte en uit een oogpunt
van doelmatige zorgverlening, redelijkerwijs daarop naar aard, inhoud en omvang is aangewezen)
houdt in dat de verzekerden uitsluitend aanspraak hebben op dieetpreparaten als de aandoening
zodanig ernstig is dat niet kan worden uitgekomen met normale aangepaste voeding en/of
dieetprodukten. Bij een verzekerde met één van de hierboven genoemde aandoeningen (behalve
bij de aandoeningen chronisch obstructief longlijden en cystische fibrose) moet het ziekenfonds
toetsen of de aandoening van zijn verzekerde zodanig ernstig is dat niet kan worden uitgekomen
met normale aangepaste voeding. Als hiervan sprake is kan een dieetpreparaat ten laste van de
ziekenfondsverzekering worden afgeleverd. Welk dieetpreparaat vervolgens wordt verstrekt is
een afweging die het ziekenfonds - aan de hand van de relevante feiten en af te wegen belangen
van de verzekerde (wordt bij de beantwoording van onderstaande vragen nader op ingegaan)
moet maken.
Overigens is voor het volgen van oncologiediëten belastingaftrek mogelijk. Het ziektebeeld
oncologie is als zodanig opgenomen in de dieetkostenlijst (onderdeel van de Buitengewone
uitgavenregeling). Het vaste bedrag dat een belastingbetaler mag aftrekken (als het dieet het
gehele jaar is gevolgd, anders bij een deel van het jaar een evenredig deel van het bedrag)
bedraagt voor het jaar 2003 1063.
2.
Hoe oordeelt u het feit dat zorgverzekeraars de vergoeding van bijvoorbeeld het dieetpreparaat
ProSure aan kankerpatiënten weigeren, terwijl artsen het middel wel hebben voorgeschreven?
2.
Een verzekerde dient te voldoen aan de indicaties als in vermeld in artikel 9, derde lid, onderdeel
d van het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering. Een zorgverzekeraar toetst of hieraan
voldaan wordt. Vervolgens moet de zorgverzekeraar onderzoeken welk dieetpreparaat
verzekerde vergoed krijgt (zie antwoord 1).
Het voorschrijven door een arts is een wettelijke voorwaarde om aanspraak te kunnen maken op
dieetpreparaten. Een voorschrift van een arts alleen is niet voldoende voor de verzekerde om
aanspraak te kunnen maken op vergoeding van dieetpreparaten, maar kan wel mede inzicht
geven in de gezondheidstoestand van de verzekerde/patiënt. Het weegt dus zeker wel mee bij
de beoordeling door de zorgverzekeraar of verzekerde in aanmerking komt voor in dit geval
het dieetpreparaat Prosure, maar is hiervoor niet allesbepalend.
3.
Is het u bekend dat de situatie rond de vergoedingen steeds problematischer wordt, en dat veel
weigeringen niet of op volstrekt onbegrijpelijke gronden worden gemotiveerd?
3.
Mij is bekend dat in het veld onduidelijkheid heeft bestaan over de vraag of zorgverzekeraars de
BMI mogen hanteren voor de beoordeling van de aanspraak op dieetpreparaten. Eerder heeft het
kamerlid Kant hierover vragen gesteld (9 februari 2004). In mijn antwoorden van 3 maart 2004,
kenmerk DBO-K-U-2455735, heb ik hierover duidelijkheid gegeven.
Een ziekenfonds heeft tot zijn wettelijke taak, dat hij zowel de aanspraak van de verzekerde
moet waarborgen als onnodige verstrekkingen moet voorkomen. Het ziekenfonds zal iedere
aanvraag individueel moeten beoordelen. Op grond van de Algemene Wet Bestuursrecht (AWB)
zal het ziekenfonds bij de voorbereiding van het besluit (de toewijzing of de afwijzing) de nodige
kennis omtrent de relevante feiten en de af te wegen belangen moeten vergaren (artikel 3:2
AWB). Vervolgens moet een besluit berusten op een deugdelijke motivering (artikel 3:46 AWB).
Afwijzingen van een aanvraag moeten op grond van de AWB dus goed gemotiveerd worden. Het
is mij niet bekend dat veel weigeringen niet of op volstrekt onbegrijpelijke gronden worden
gemotiveerd. Tegen een afwijzing die volgens de aanvrager niet deugdelijk is gemotiveerd kan
de verzekerde bezwaar maken bij het ziekenfonds. Vervolgens bestaat nog de mogelijkheid
tegen de beslissing op bezwaar in beroep te gaan bij de rechter.
4.
Is het u bekend dat ook indien `goedkopere'dieetpreparaten niet bleken aan te slaan, ProSure is
geweigerd?
4.
Nee, dit is mij niet bekend. Indien sprake is van een patiënt die voldoet aan de in het
Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekering vermelde indicaties en bij deze patiënt eerdere,
goedkopere dieetpreparaten niet werkten, dan kan een verzekerde in aanmerking komen voor
het dieetpreparaat Prosure.
Het is in het algemeen niet aangetoond dat Prosure beter werkt dan een goedkoper
dieetpreparaat. De zorgverzekeraar zal voor de verzekerde een individuele afweging moeten
maken of voor deze ene verzekerde het middel Prosure doelmatiger zal zijn dan andere
goedkopere dieetpreparaten.
5.
Erkent u dat bezwaarprocedures vaak erg lang zijn, zeker voor kankerpatiënten die niet lang
meer te leven hebben?
5.
Voor de behandeling van bezwaarschriften gelden een wettelijk voorgeschreven procedure en
wettelijke termijnen (artikel 74 van de Ziekenfondswet). Deze is als volgt: een ziekenfonds mag
pas een beslissing op bezwaar nemen nadat daarover door het CVZ advies is uitgebracht. Het
CVZ brengt een advies uit binnen tien weken na ontvangst van alle gegevens en bescheiden die
voor de beoordeling noodzakelijk zijn. Wordt het advies van het CVZ niet binnen de termijn van
tien weken uitgebracht, dan mag het ziekenfonds zonder dit advies een beslissing op
bezwaar nemen. De beslissing op bezwaar wordt vervolgens genomen binnen een en twintig
weken na ontvangst van het bezwaarschrift.
Ik realiseer mij dat deze groep patiënten zeer ernstig ziek is en geen tijd heeft om wekenlang te
wachten op een besluit van de zorgverzekeraar. De AWB biedt voor dit soort situaties de
mogelijkheid een verzoek om een voorlopige voorziening te vragen aan de voorzieningenrechter
van de rechtbank (artikel 8:81 AWB).
6.
Heeft het College voor Zorgverzekeringen/College Toezicht op de zorgverzekeringen (CVZ/CTZ)
inmiddels gesproken met de zorgverzekeraars over hoe zij omgaan met de verstrekking van
dieetpreparaten? 2) Zo ja, wat is hieruit gekomen?
6.
In mijn eerder genoemde antwoorden van 3 maart 2004 over het hanteren van de BMI voor
vergoeding van vloeibare voeding heb ik aangegeven het College van toezicht op de
zorgverzekeringen (CTZ) te vragen bij hun bezoek aan zorgverzekeraars hieraan specifieke
aandacht te schenken. Op 9 maart 2004 heb ik het CTZ dit verzoek voorgelegd. Op 24 maart
2004 heeft het CTZ mij laten weten dat een dergelijk verzoek niet meer past in de huidige
toezichtstaak van het CTZ. Het CTZ heeft toen twee mogelijkheden aangedragen tot onderzoek
naar de werkwijze van zorgverzekeraars bij de verstrekking van dieetpreparaten: 1) het CTZ
vraagt de zorgverzekeraars zich expliciet over de betreffende problematiek te verantwoorden en
de externe accountants verzoeken hieraan aandacht te besteden bij hun onderzoeken en
daarover aan het CTZ te rapporteren. Dit moet dan voorafgaand aan een controlejaar bekend
worden gemaakt aan zorgverzekeraars en accountants. 2) het CTZ kan beslissen zelfstandig
onderzoek uit te voeren in de vorm van een speerpuntenonderzoek.
Mede op grond van het feit dat het CVZ uit de aan hen voorgelegde bezwaarschriften (aan de
Commissie Verstrekkingengeschillen van het CVZ) niet heeft opgemaakt dat zorgverzekeraars
ongenuanceerd omgaan met de verstrekking van dieetpreparaten heb ik het CTZ laten weten (op
24 juni 2004) dat de eerste optie de voorkeur verdient. Ik heb het CTZ verzocht de
zorgverzekeraars hierover in te lichten en mij op de hoogte te houden van de voortgang op dit
gebied. In de verantwoording over het jaar 2005 (die plaatsvindt in 2006) zullen de resultaten
hiervan bekend worden.
7.
Bent u van mening dat het advies van de arts, zeker wat betreft speciale dieetvoeding voor
kankerpatiënten, doorslaggevend moet zijn en dat zorgverzekeraars wat betreft deze groep (vaak
terminale) patiënten een soepeler beleid moeten voeren? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?
7.
Voor het antwoord op de vraag of het advies van de arts doorslaggevend moet zijn verwijs ik u
naar antwoord 2. Voor het tweede deel van de vraag verwijs ik u naar antwoord 1.
8.
Bent u van mening dat zorgverzekeraars per patiënt zorgvuldig onderzoek moeten doen onder
meer naar eerdere ervaringen met `goedkopere' preparaten, en dat weigeringen duidelijk
gemotiveerd moeten worden? Zo ja, wat gaat u hieraan doen?
8.
De zorgverzekeraar moet iedere aanvraag individueel beoordelen. In de beoordeling van een
aanvraag door de verzekeraar zal de verzekeraar allereerst moeten nagaan of verzekerde voor
vergoeding van dieetpreparaten in aanmerking komt (antwoord 1). Zo ja, dan zal de verzekeraar
vervolgens moeten onderzoeken welk dieetpreparaat voor deze verzekerde gelet op zijn
behoefte en uit een oogpunt van doelmatige zorgverlening het meest geschikt is. Eerdere
ervaringen van een verzekerde met dieetpreparaten zullen in deze beoordeling een rol moeten
spelen. Evenals (eerder in antwoord 2 aangegeven) de verwijzing van de arts. De
zorgverzekeraar moet rekening houden met de omstandigheden en belangen van de patiënt die
voor het besluit van het ziekenfonds tot wel of niet vergoeden van dieetpreparaten en de
afweging welk dieetpreparaat verstrekt wordt maar enigszins van belang kunnen zijn. Komt de
verzekeraar tot de beslissing het gevraagde dieetpreparaat niet te vergoeden, dan dient het deze
afwijzing goed te onderbouwen (zie antwoord 3). Ik heb geen reden om aan te nemen dat
zorgverzekeraars hier onzorgvuldig mee omgaan.
1)Persbericht Mr. Drs. Kien, 20 augustus en Telegraaf, 24 augustus jl.
2)Aanhangsel Handelingen nr. 1018, vergaderjaar 2003 2004
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport