Vragen van de leden Tonkens (GroenLinks) en Van der Laan (D66) aan de staatssecretaris
van Volksgezondheid, Welzijn en Sport over de uitspraak van de rechtbank van Amsterdam
inzake de vergunning voor "Women on Waves". (Ingezonden 11 augustus 2004)
1
Moet uw antwoord 1) op de brief van de leden Van der Laan (D66), Van Heteren (PvdA),
Griffith (VVD) en Van Bommel (SP) zo worden geïnterpreteerd dat u oordeelt dat de
wetgeving u verplicht de vergunning voor "Women on Waves" voor
zwangerschapsonderbreking aan zodanig sterke beperkingen te binden dat slechts binnen
een bepaalde afstand tot het Slotervaartziekenhuis een medicinale ingreep mogelijk is?
1
Op grond van artikel 4, lid 3, Waz verkrijgt een instelling de vergunning indien aannemelijk is
gemaakt dat aan de in de artikelen 5, eerste lid, of 6 bedoelde eisen zal worden voldaan. In
artikel 6, lid 1, Waz jo. artikel 18 Baz is bepaald dat tussen de kliniek en een ziekenhuis in
de omgeving van de kliniek een samenwerkingsovereenkomst moet zijn gesloten. De
rechtbank heeft vastgesteld dat deze artikelen een territoriale eis stellen. Op grond hiervan
heb ik naar het oordeel van de rechtbank de mogelijkheid om aan een vergunning
voorschriften ten aanzien van een territoriale begrenzing van de geldigheid daarvan te
verbinden. Dit houdt in dat ik moet beoordelen welke afstand aanvaardbaar is. Daarbij heb ik
gekeken naar het doel van de overeenkomst, namelijk het garanderen van hulp met alle
mogelijke middelen indien er onverhoopt niet-acute complicaties optreden of indien een
andere vorm van medische zorg noodzakelijk is. Deze hulp moet tijdig kunnen worden
verkregen. Volgens bestendig beleid is een gemiddelde afstand van 23 kilometer tussen
kliniek en ziekenhuis aanvaardbaar. Op grond van het voorgaande heb ik bepaald dat in het
geval van Women on Waves een afstand van 25 kilometer tussen ziekenhuis en kliniek
aanvaardbaar is. Daarmee heb ik een invulling gegeven aan de wettelijke eis dat er een
overeenkomst moet zijn tussen de kliniek en een ziekenhuis in de omgeving.
2
Deelt u de interpretatie van het oordeel van de rechtbank van Amsterdam, inhoudende dat
voor een vergunningverlening voor "Women on Waves" afstand cruciaal is maar dat het
daarbij niet zozeer om territoriale doch vooral om de communicatieve afstand gaat? 2)
2
Deze interpretatie deel ik niet. Volgens de rechtbank van Amsterdam kan niet worden
voorbijgegaan aan het gegeven dat in de huidige tijd diagnostische en therapeutische hulp
eveneens kan worden verstrekt door middel van diverse alternatieve communicatiemiddelen,
die steeds geavanceerder worden. De rechtbank stelt dat het in de rede ligt dat een nadere
invulling wordt gegeven van het begrip "in de omgeving", daarmee recht doende aan de
voortschrijdende techniek ook op het gebied van de communicatie.
De rechtbank geeft in haar uitspraak aan dat het begrip 'omgeving' weliswaar niet in alle
omstandigheden meer letterlijk dient te worden genomen, maar ook dat aan het begrip niet
een territoriale betekenis kan worden ontzegd. De rechtbank van Amsterdam heeft
vastgesteld dat artikel 6 Waz, waaraan artikel 18 Baz een nadere invulling geeft, een
territoriale eis stelt. Op grond daarvan is de rechtbank van oordeel dat de minister de
mogelijkheid heeft aan een vergunning voorschriften ten aanzien van een territoriale
begrenzing van de geldigheid daarvan te verbinden.
Indien en voor zover diagnostische en therapeutische consultatie al denkbaar zou zijn via
moderne communicatiemiddelen, zou de feitelijke nabijheid van een ziekenhuis, waarmee
een samenwerkingsovereenkomst is gesloten, in dergelijke gevallen niet strikt noodzakelijk
zijn. Er zullen echter altijd situaties blijven waarin de feitelijke aanwezigheid van een arts en
een ziekenhuis wel is vereist. Na de zwangerschapsafbreking kunnen (niet-acute)
complicaties optreden waarvoor lichamelijk onderzoek door een arts en
laboratoriumonderzoek zijn aangewezen. Ook kan zich een bijzondere situatie voordoen,
waarbij nadere diagnostiek voorafgaand aan de behandeling is aangewezen. Hoe goed de
communicatiemiddelen ook zijn, deze zullen nooit de feitelijke aanwezigheid van een
ziekenhuis, een laboratorium of een arts kunnen vervangen. Daarom kan mijns inziens niet
worden volstaan met consultatie op afstand. De territoriale afstand is dus cruciaal.
3
Deelt u de mening dat uit het oordeel van rechtbank blijkt dat de wetgeving niet bepalend is
voor de vraag of "Women on Waves" een vergunning kan krijgen, maar uw eigen afweging
in hoeverre de afstand tussen de kliniek en het Slotervaartziekenhuis aanvaardbaar is?
3
Zoals ik in het antwoord op vraag 1 heb aangegeven, wordt in artikel 4, lid 3, Waz bepaald
dat aan een instelling een vergunning wordt verleend indien aannemelijk is gemaakt dat aan
de in de artikelen 5, eerste lid, of 6 bedoelde eisen zal worden voldaan. In artikel 6, lid 1,
Waz jo. artikel 18 Baz is bepaald dat tussen de kliniek en een ziekenhuis in de omgeving van
de kliniek een samenwerkingsovereenkomst moet zijn gesloten. Dit artikel geeft mij
beoordelingsvrijheid, omdat het begrip `in de omgeving van' nader moet worden ingevuld.
Voor het interpreteren van dit begrip, moet worden gekeken naar het doel van de
samenwerkingsovereenkomst. Op grond daarvan heb ik bepaald welke afstand ik
aanvaardbaar acht.
4
Kunt u alsnog aangeven wat uw politieke en inhoudelijke redenen zijn om de vergunning aan
"Women on Waves" aan zeer sterke beperkingen te binden?
4
Een vergunningaanvraag kan enkel worden beoordeeld op de in de Waz en het Baz
genoemde gronden. De Waz strekt tot regulering van zwangerschapsafbreking in Nederland
en niet tot het realiseren van politieke doelstellingen.
Op grond van artikel 4, lid 3, Waz verkrijgt een instelling de vergunning indien aannemelijk is
gemaakt dat aan de in de artikelen 5, eerste lid, of 6 bedoelde eisen zal worden voldaan. In
artikel 6, lid 1, Waz jo. artikel 18 Baz is bepaald dat tussen de kliniek en een ziekenhuis in
de omgeving van de kliniek een samenwerkingsovereenkomst moet zijn gesloten. Voor het
interpreteren van het vereiste `in de omgeving van', moet worden gekeken naar het doel van
de samenwerkingsovereenkomst. Dit is het garanderen van hulp met alle mogelijke middelen
indien er onverhoopt niet-acute complicaties optreden of een andere vorm van medische
zorg noodzakelijk is.
Zoals in het antwoord op vraag 2 ook al naar voren is gebracht, zullen er situaties blijven
waarin de feitelijke aanwezigheid van een arts en een ziekenhuis zijn vereist. Het is immers
mogelijk dat er na de zwangerschapsafbreking (niet-acute) complicaties optreden of dat
diagnostiek voorafgaand aan de behandeling is aangewezen.
Volgens bestendig beleid is een gemiddelde afstand van 23 kilometer tussen kliniek en
ziekenhuis aanvaardbaar. Dit vloeit voort uit het doel van de samenwerkingsovereenkomst,
het garanderen van hulp met alle mogelijke middelen indien er onverhoopt niet-acute
complicaties optreden of een andere vorm van medische zorg noodzakelijk is, en het feit dat
deze hulp tijdig verkregen moet kunnen worden. Van een patiënt met bijvoorbeeld ernstige
vloeiingen kan niet worden verwacht dat zij lang moet wachten of uren moet reizen voordat
zij geholpen kan worden.
De aan Women on Waves verleende vergunning strekt tot dezelfde behandelingen, als de
vergunning die op grond van artikel 2 Waz aan andere klinieken is verleend. Daarom gelden
ook dezelfde criteria. Indien Women on Waves zich bevindt op open zee, wordt niet voldaan
aan de wettelijke eis, omdat met de samenwerkingsovereenkomst met het
Slotervaartziekenhuis in dat geval niet is voldaan aan de op grond van artikel 6, lid 1, sub c,
Waz jo. artikel 18 Baz vereiste waarborg van een adequate en zorgvuldige hulpverlening.
5
Aan welke wettelijke eisen wordt niet voldaan, gezien het feit dat de rechter heeft
geoordeeld dat de territoriale afstand in ieder geval niet de wettelijke eis is?
5
In het antwoord op vraag 2 zet ik het oordeel van de rechter uiteen. Indien WoW zich
bevindt op open zee, wordt niet voldaan aan de eisen in de wet, omdat met de
samenwerkingsovereenkomst met het Slotervaartziekenhuis in dat geval niet is voldaan aan
het vereiste in artikel 6, lid 1, sub c, Waz jo. artikel 18 Baz.
6
Vindt u het van belang dat het debat over de risico's bij medicinale zwangerschapsbeperking
en bij instrumentele zwangerschapsonderbreking op basis van feiten wordt gevoerd? Kunt u
de percentages van de genoemde risico's alsnog achterhalen?
6
Bij complicaties gaat het om niet gewenste effecten die zich bij de behandeling kunnen
voordoen. Deze effecten kunnen ook optreden wanneer de behandeling zorgvuldig wordt
uitgevoerd.
Er zijn verschillende wetenschappelijke studies naar de complicaties van abortus gedaan, die
verschillende percentages laten zien. Op grond van al deze onderzoeken kan wel worden
gesteld dat de kans op complicaties niet zo groot is. Ik ben echter van mening dat ieder
percentage te hoog is wanneer er geen oplossing voorhanden is voor het geval dat de
complicatie zich voordoet.
Voor het beantwoorden van deze vraag beperk ik mij hier tot de informatie uit het handboek
van het Nederlands Genootschap van Abortusartsen. Daarin worden de volgende
complicaties genoemd op grond van diverse (inter)nationale onderzoeken. Bloedingen,
perforatie, convulsies, infecties en andere complicaties ten gevolge van lokaal anesthesie en
een persisterende zwangerschap.
Volgens het handboek wijst onderzoek uit 1992 uit dat overmatig bloedverlies zich voordoet
bij 1 op de 450 (instrumentele) behandelingen. De bestrijding van de gevolgen van een
complicatie is afhankelijk van de oorzaak. Als mogelijke oorzaken worden opgegeven:
bloeding door onvolledige uitruiming, placenta praevia, cervixbeschadiging,
bloedstollingsstoornissen en bloedingen in utero. Perforaties komen volgens het handboek
minder vaak voor. Recente studies vermelden een incidentie tussen O,1 en O,2 %. (Waz-
registratie 2003 33.159 behandelingen; perforaties 17, bloedverlies 77, cervixbeschadeging
16, overige diverse complicaties 133.)
Het handboek vermeldt niet hoe vaak zich complicaties voordoen ten gevolge van het
toegediende locaal anestheticum. In de Waz- registratie van de IGZ 2003 komen 4
complicaties voor na toediening van locaal anestheticum.
Een persisterende zwangerschap is geen complicatie in de zuivere zin van het woord, maar
heeft wel gevolgen. In dat geval dient de behandeling namelijk herhaald te worden. Wanneer
een abortuspil is gebruikt, betekent dit dat alsnog een instrumentele behandeling moet
worden uitgevoerd. Een persisterende zwangerschap treedt op in 2-4% van de gevallen
waarin de abortuspil wordt gebruikt.
7
Herinnert u zich uw stelling dat het twijfelachtig is of individuele artsen in landen `waar de
religieuze druk groot is' bij complicaties na vertrek van "Women on Waves" bereid zijn om
nazorg te verlenen? Erkent u dat dit in strijd is met de door artsen afgelegde Eed van
Hippocrates? Is deze verwachting op enige ervaring gebaseerd?
7
Hoewel artsen op ethische gronden verplicht zijn om hulp te verlenen, ben ik van mening dat
in een land waar abortus verboden is niet de juiste randvoorwaarden bestaan voor het
verlenen van de juiste vorm van hulpverlening.
Artsen en vrouwen verkeren in een moeilijke positie. Artsen die verantwoordelijk zijn voor
het afbreken van een zwangerschap kunnen worden vervolgd en ook vrouwen die een
abortus ondergaan maken zich schuldig aan een strafbaar feit. Dit maakt dat sommige
vrouwen niet naar een arts durven te gaan, wanneer zij een abortus hebben ondergaan.
8
Als zou blijken dat er inderdaad artsen zijn die de Eed van hippocrates schenden, acht u het
dan niet een taak van de Nederlandse regering om de regering van het betreffende land
daarop aan te spreken?
8
Het ligt niet in het voornemen van het Ministerie van VWS om Portugal aan te spreken op
het abortusbeleid. Wel probeert Nederland in internationale overlegsituaties bij te dragen aan
de totstandkoming van kwaliteitsnormen op het gebied van de gezondheidszorg.
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport