BIJLAGE bij A&G/W&O/04 33997
Briefrapport tussenrapportage
Onderzoek naar de invloed van trendmatige organisatorieche en onderhoudskundige
ontwikkelingen op de veiligheid in de chemische industrie
Inleiding
In 2002 en 2003 is het aantal EU-meldingsplichtige ongevallen in de procesindustrie
toegenomen van gemiddeld 1 à 2 per jaar, tot circa 1 per maand. Dit gegeven is voor het
ministerie van SZW aanleiding geweest om het COT Instituut voor Veiligheids- en
Crisismanagement en DHV Milieu en Infrastructuur opdracht te geven om te onderzoeken in
hoeverre deze ongevallen toevallig waren, of dat deze gerelateerd zijn aan trends die zich in
de afgelopen 20 jaar in de procesindustrie hebben voorgedaan. In opdracht van het ministerie
SZW richt het COT zich in het onderzoek in de breedte op de relatie tussen organisatie en
veiligheid, terwijl DHV zich primair verdiept in de relatie tussen onderhoud en veiligheid.
Laatstgenoemde verdieping is gekozen omdat relatief veel ongevallen zijn voorgekomen
tijdens "stand still" situaties.
Het onderzoek
Het onderzoek bekijkt de invloed van trendmatige organisatorische en aan onderhoud
gerelateerde ontwikkelingen op veiligheid in de procesindustrie. Mogelijk hebben deze
trendmatige ontwikkelingen bijgedragen tot de geconstateerde toename van EU-meldplichtige
ongevallen (zogeheten MARS-rapportage). In het kader van dit onderzoek wordt een aantal
verschillende fasen doorlopen om een antwoord te geven op deze vragen.
In de eerste fase brengen de onderzoekers belangrijke maatschappelijke en organisatorische
trends in de procesindustrie in kaart. Dat gebeurt op basis van literatuurstudie; analyse van
jaargangen van enkele tijdschriften; analyses van jaarrapporten; en gesprekken met
deskundigen uit industrie, wetenschap en overheid (inclusief handhavers). Op basis hiervan
wordt een overzicht van trends opgesteld (zowel algemeen als meer specifiek ten aanzien van
onderhoud) die vervolgens op verschillende wijzen worden getoetst.
De tweede fase betreft de mogelijke relatie tussen deze trends en veiligheid. Op basis van de
literatuur en de gesprekken met deskundigen gaan de onderzoekers na welk effect een trend
kan hebben op de veiligheid. Hierbij kijken de onderzoekers zowel naar de positieve als naar
de negatieve effecten.
De derde fase betreft het verifiëren van de mogelijke effecten op veiligheid op basis van de
empirie. Zo wordt gekeken of deze trends zichtbaar zijn in analyses van grotere aantallen
incidentrapporten (overzichtsartikelen e.d. over oorzaken van soms vele tientallen
calamiteiten). Daarnaast worden deze geconstateerde trends vergeleken met een aantal
uitgebreide evaluatie/oorzakenrapporten van in ieder geval de ongevallen die zich in 2002 en
2003 in Nederland voor hebben gedaan.
Tot slot zullen in de vierde en laatste fase conclusies en overwegingen worden opgesteld en
kijken de onderzoekers vooruit naar de komende 10 jaar. Welke trends zullen zich de
komende 10 jaar voordoen en wat zouden hiervan de consequenties kunnen zijn voor de
(on)veiligheid?
Stand van zaken op dit moment
Op het moment van schrijven (april 2004) is het onderzoek halverwege, de eerste fase is
afgerond en de onderzoekers zijn bezig met de tweede fase. Met name op basis van de
gevoerde gesprekken zijn de belangrijkste trends geïdentificeerd. Enkele van de op dit
moment opvallende punten in willekeurige volgorde - worden hieronder kort toegelicht.
Tekort aan vakbekwaam personeel
Het valt op dat de betreffende sector steeds meer moeite heeft om goed personeel te werven.
Chemie (en techniek c.q. onderhoud) is blijkbaar een weinig populaire sector voor
schoolverlaters, en ook chemisch/technische opleidingen zijn minder populair. Mede daarom
hebben de bedrijven (zowel de bedrijven in procesindustrie als aannemers) problemen om
goed personeel te werven. Daarnaast is er een toename van het aantal werknemers uit het
buitenland, met name de nieuwe EU lidstaten.
Andere opvallende zaken met betrekking tot (vakbekwaam) personeel zijn:
· ook de toezichthouders (Rijk, provincie e.a.) lijken te maken te hebben met een
relatief hoog verloop van personeel;
· "bodyshopping" van vakbekwaam personeel, bijvoorbeeld de aantrekkende werking
van een nieuw bedrijf;
· grotere stops vinden met name plaats in bepaalde periodes (voorjaar, najaar),
waardoor met name op die momenten de markt krap is.
Toenemende automatisering
Een andere trend is dat in de procesindustrie automatisering en ICT in de afgelopen jaren een
groei hebben laten zien. Als gevolg van automatisering behalve een reductie van het aantal
operators neemt de betrouwbaarheid van installaties toe en het aantal kleine verstoringen af.
Dit leidt tot de paradox dat juist de "resterende" afwijkingen vaak problematisch zijn, met
name omdat operators steeds minder ervaring hebben in het oplossen van storingen, maar ook
omdat "zintuiglijke waarneming" (horen, voelen, etc.) ter plaatse van de technische installatie
als gevolg van verdergaande automatisering steeds meer afneemt. De analyse en
herstelacties voor het opheffen van storingen worden hierdoor steeds kritischer. Een ander
niet onbelangrijk aspect is dat de (ongeplande) storingen relatief vaak onder tijdsdruk moeten
worden uitgevoerd, het is immers een niet geplande stand-still.
Verminderde redundantie: krappe marges
De marges binnen de industrie worden kleiner. Dit geldt niet alleen voor de winstmarges maar
voor tal van organisatieaspecten: snelle shifts van het management, afnemende ervaring van
operators, teruggang in omvang van het personeel, strakkere onderhoudsplanningen, etc. Het
valt op dat - met name door de wetenschappers - twijfels worden geuit over de huidige
veiligheidssituatie in de betreffende branche. Als voornaamste verklaring noemen zij de
verslechterde economische situatie en de tevredenheid van veel bedrijven met het huidig
bereikte niveau van veiligheid (weinig innovatie en het risico van verslappende aandacht).
- 2 -
Hierbij komt dat bedrijven hoge eisen stellen aan contractors op het gebied van veiligheid
tegen een zo laag mogelijke prijs.
Volgens de wetenschappers zitten wij momenteel op een kantelpunt waarin er een gerede
mogelijkheid is dat de onveiligheid (door krappe marges maar ook door outsourcement; een
toenemende globale concurrentie om goedkoop te produceren; opsplitsing en grotere belang
van afzonderlijke business units, etc.) zal toenemen en er juist ondanks de automatisering en
ICT - een toename van het aantal ongevallen te verwachten is in de komende jaren..
Veranderde rol van de toezichthouders
Het valt op dat de veranderende rol van de toezichthouders effecten sorteert. Terecht hebben
inspecties de verantwoordelijkheden meer en meer bij de bedrijven zelf gelegd. Dat werkt
veelal positief. Het leidt er wel toe dat vooral de kleinere bedrijven minder mogelijkheden
hebben om advies (met name van de Arbeidsinspectie) te krijgen en te spiegelen of zij op de
goede weg zijn. Deze veranderende rol van de toezichthouders heeft ook een effect op de
sector. Er is sprake van een toenemende `bureaucratisering' van veiligheid. De wetgeving
vraagt wel erg veel van bedrijven. Veiligheid wordt neergeslagen in allerhande verplichte
rapporten en plannen. Of daarmee de veiligheid altijd wordt verhoogd, wordt betwijfeld.
Ontwikkeling in omgaan met (on)veiligheid
Het omgaan met (on)veiligheid richtte zich traditioneel op de techniek (de installaties, het
materiaal, etc.) en het menselijk handelen (human error) als basisoorzaken van onveiligheid.
In de afgelopen 20 jaar is er vanuit zowel de wetenschap, het bedrijfsleven als vanuit de
overheid steeds meer aandacht gekomen voor organisatie of systeemaspecten die ook van
invloed bleken te zijn op de (on)veiligheid binnen een bedrijf. De laatste jaren proberen de
zogenoemde `koplopers' onder de bedrijven een stap verder te gaan en zich te richten op
cultuuraspecten die van invloed zijn op de (on)veiligheid. Ook de overheid experimenteert
met projecten gericht op het vergroten van de veiligheidscultuur. Tegelijkertijd blijkt dat niet
ieder bedrijf nog voldoende aandacht schenkt aan organisationele aspecten maar nog te veel
een focus legt op techniek en de mens. Dit geldt ook voor een deel van de toezichthouders.
Organisatorische en culturele aspecten worden weliswaar wel op papier, maar in de praktijk
minder vanzelfsprekend meegenomen om de veiligheid in de organisatie te verbeteren.
Hierdoor blijven belangrijke lessen onderbelicht.
Uitbesteden van onderhoud gestabiliseerd
De uitbesteding van onderhoud en (directievoering van) grote onderhoudsstops is
gestabiliseerd. Met name de grotere bedrijven geven aan dat de organisatie en communicatie
rond stand-still situaties (grote onderhoudsstops) complexer zijn geworden, hetgeen in het
verleden heeft geleid tot ongevallen. Mede als gevolg hiervan lijken grotere bedrijven minder
uit te besteden, terwijl er een toename waarneembaar is in het uitbesteden van hoog risicovol
werk. De door het Arbobesluit verplicht gestelde Veiligheid - en Gezondheid (coördinatie)
plannen bij grote (vernieuwbouw) werken, blijken vaak niet voldoende praktijkgericht.
Alhoewel de door de SSVV (Stichting Samenwerken Voor Veiligheid) gefaciliteerde
Veiligheidscertificering Aannemers (VCA) in de afgelopen tien jaar heeft bijgedragen aan een
significante reductie van het aantal arbeidsongevallen (van aannemers) in de procesindustrie,
is het aantal ongevallen in de afgelopen twee tot drie jaar onder aannemers gestabiliseerd dan
wel enigszins toegenomen. Dit kan worden gekenschetst als een labiel evenwicht.
- 3 -
Verschuiving van reactief naar preventief onderhoud
De laatste jaren heeft er een verschuiving plaatsgevonden van reactief - naar preventief
onderhoud. Veelal ging deze verandering gepaard met de introductie van nieuwe
(onderhoudsmanagement) systemen en instrumenten (software). Op bedrijfsniveau kan in
sommige gevallen een causale verbetering van veiligheid worden aangetoond, omdat de
informatie uit storingen (b.v. "historical database") daadwerkelijk wordt geëvalueerd en
gebruikt om de veiligheidssituatie te verbeteren. Met name gaat het dan om opvolging van
"near misses" of andere (technische) "precursors".
Het is echter nog geen algemeen beeld dat bedrijven hier op pro-actieve wijze mee omgaan.
In veel gevallen ontbreekt nog een (organisatorische) koppeling naar het verbeteren van het
veiligheidsbeleid op basis van preventieve indicatoren. Met andere woorden: de
veiligheidsorganisatie blijft in principe hetzelfde in een veranderende technische omgeving.
Voorbeelden zijn dat:
· inspectiemethodes niet of nauwelijks worden geëvalueerd en aangepast;
· er achterstand ontstaat bij het uitvoeren van preventieve inspecties;
· er onterecht wordt bespaard op het preventief vervangen van (veiligheidskritische)
onderdelen.
Het vervolg van het onderzoek
De onderzoekers werken aan het afronden van de tweede fase van het onderzoek. Het wordt
voor de onderzoekers steeds duidelijker dat bijna iedere trend zowel positief als negatief kan
doorwerken op veiligheid. Het zijn dan ook juist de specifieke bedrijfscondities die van groot
belang blijken: onder welke voorwaarden werkt een trend of combinatie van trends nu positief
of negatief door op de veiligheid? En juist in de conditionele sfeer zitten mogelijkheden tot
versterking, zowel vanuit overheden als vanuit het bedrijfsleven zelf.
Het valt de onderzoekers op dat uit de overzichtsartikelen over major accidents de
bovengenoemde trends niet direct zijn terug te vinden. Dat betekent niét dat deze zaken geen
rol spelen, het betekent waarschijnlijk dat er in de betreffende onderzoeksrapporten niet naar
die aspecten is gekeken of er niet naar is gevraagd. Deze overzichtsartikelen bieden dus
weinig inzicht in de relatie tussen (on)veiligheid en trends.
In de derde fase van het onderzoek zal op basis van de rapportage van de grote incidenten en
rampen bekeken worden in hoeverre de hierboven gesignaleerde trends een rol hebben
gespeeld, en welke eventuele andere condities en achterliggende oorzaken daarop van invloed
waren. Het is de vraag of dat ook hier alleen maar bekende oorzaken (menselijke fouten;
problemen ten aanzien van het aansturen en het management; gebreken in de installatie;
problemen bij communicatie en overdracht van informatie) zijn te traceren.
In de vierde fase zullen conclusies en aanbevelingen worden geformuleerd. Op basis van de
bovenstaande visie van de practitioners zullen met name de volgende aandachtspunten nader
worden bekeken:
· de gevolgen van deregulering: de terugtredende overheid, de grotere nadruk op de
eigen verantwoordelijkheid van bedrijven en - als gevolg hiervan het ontbreken van
een onafhankelijk inhoudelijk klankbord/vraagbank;
- 4 -
· de constatering van het feit dat incident databases zijn versnipperd en er bovendien
grote variatie zit in de wijze van registreren en rapporten en de gesignaleerde kansen
voor het versterken van het lerend vermogen bij zowel bedrijven als overheid;
· de manier van toezicht houden en de rolverdeling tussen verschillende toezichthouders
(1e lijns, 2 lijns, etc.;
· de wijze waarop wordt getracht de afnemende ervaringskennis te behouden en
efficiënt in te zetten, zowel binnen het bedrijfsleven als binnen de overheid;
· het belang en de rol van human factors in veiligheidsmanagement;
· de toepassing van veiligheidsmanagementsystemen en de effectiviteit van dergelijke
systemen.
In deze fase wordt ook de toekomstverkenning uitgevoerd. Welke trends zijn er te verwachten
de komende 10 jaar? Aandachtspunten hierbij zijn ondermeer de uitbreiding van de Europese
Unie, het krimpende aanbod van personeel voor de chemische procesindustrie, de
ontwikkeling van de Tweede Maasvlakte en de economische ontwikkelingen. Centraal staat
ook hier de vraag wat de invloed van deze trends kan zijn op (on)veiligheid.
8 april 2004
COT Instituut voor Veiligheids- en Crisismanagement
DHV Milieu en Infrastructuur BV
- 5 -
Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid