Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Antwoorden op kamervragen van het Kamerlid Kant over maatregelen tegen het gebruik van nieuwe antidepressiva, de rol van industrie en controlerende instanties (2030411630). (2030411630)

1
Is het u bekend dat in navolging van Engeland nu ook de Food and Drug Administration (FDA) stappen onderneemt aangaande het gebruik van nieuwe antidepressiva, door artsen en gebruikers te attenderen op de absolute noodzaak van monitoring van verergering van depressies en toename van suïcidale neigingen, zowel bij kinderen als volwassen gebruikers, en fabrikanten te verzoeken krachtiger te waarschuwen via de etiketten? 1) Zo ja, is het u bekend dat dit advies is gekomen na ruim tien jaar strijd van onafhankelijke deskundigen en patiënten?

1
Ja, zowel het advies van de FDA en de discussie die hieraan vooraf is gegaan zijn mij bekend.

2
Acht u het nog steeds verantwoord af te blijven wachten tot de resultaten van het onderzoek door het Comité voor Farmaceutische Specialiteiten bekend zijn, alvorens te besluiten actieve stappen te ondernemen om Nederlandse gebruikers -en in het bijzonder kinderen en hun ouders- te waarschuwen voor de risico's van bijwerkingen van nieuwe antidepressiva? 2)

2
Het College ter beoordeling van geneesmiddelen (CBG) heeft op 10 december 2003 onder andere gewezen op het feit dat de veiligheid en werkzaamheid van de toepassing van de SSRIs bij kinderen onvoldoende zijn onderzocht en dat dit ook staat vermeld in de officiële productinformatie van deze middelen (www.cbg-meb.nl). Ik acht het daarom nog steeds nog steeds verantwoord dat het CBG wacht met eventuele vervolgstappen totdat het Comité voor Farmaceutische Specialiteiten met een oordeel komt. Het standpunt van het CBG komt overeen met dat van de overige EG-lidstaten, met uitzondering van het Verenigd Koninkrijk. Overigens gaat het advies van de FDA (zie uw vraag 1) minder ver dan dat van de Britse registratieautoriteiten.

3
Kent u de cijfers van de Stichting Farmaceutische Kengetallen (SFK) waaruit blijkt dat in 2003 59.000 recepten voor jongeren werden uitgeschreven, wat zou neerkomen op zo'n 10 a 20.0000 kinderen die SSRI's slikten, en dat er een sterke toename van 50% binnen vier jaar waargenomen is? 3) Zo ja, kan dan nog worden gesproken van terughoudend gebruik, en hoe kan het dat deze cijfers zo afwijken van de cijfers die u in antwoord op eerdere Kamervragen gaf 2)?

3
De gegevens van twee bestanden (SFK van de KNMP en het Geneesmiddelen Informatieproject van het CVZ) tonen aan dat er inderdaad een toename is van het aantal gebruikers. Deze bestanden kunnen niet zondermeer met elkaar vergeleken worden. In Nederland zijn er - volgens gegevens van het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) - in 2003 ongeveer 5.000 patiënten in de leeftijdsgroep 0 tot en met 17 jaar. De publicatie waar u naar verwijst (nr 3) hanteert gegevens van de SFK. De gegevens van de SFK moeten echter op een juiste manier geïnterpreteerd worden omdat ze betrekking op de leeftijdsgroep 0 tot en met 20 jaar, dus kinderen ( 0 tot en met 17 jaar) én volwassenen in de leeftijdsgroep 18 tot en met 20 jaar.

In de leeftijdsgroep 0 tot en met 20 jaar zijn de SFK gegevens als volgt: 43.456 voorschriften in 1999 en 66.929 in 2003. Indien men de voorschriften van de apotheekhoudende huisartsen hierbij wil optellen moet men deze getallen met ongeveer 11% verhogen. De gegevens van het Geneesmiddelen Informatie Project (GIP) van het CVZ geven aan dat in 2001 ongeveer 4.500 kinderen in de leeftijd 0 tot en met 17 jaar een SSRI voorgeschreven kregen en in 2003 ongeveer 5.000. De SFK gegevens geven aan dat 62.460 voorschriften zijn afgegeven in 2001; bij ongeveer vier recepten per jaar betekent dit iets meer dan 15.000 patiënten. Het grote verschil ­ respectievelijk 4.500 (GIP)en 15.000 (SFK) - is te verklaren doordat in de SFK gegevens ook de 18- tot en met 20-jarigen worden meegeteld.

4
Wat is uw reactie op de stelling van ontwikkelingspsycholoog De Wit dat huisartsen soms geen andere oplossing zien dan het voorschrijven van antidepressiva vanwege de lange wachtlijsten bij jeugdpsychiatrische hulp 3), en hoe kan het dat dergelijke berichten u niet eerder hebben bereikt 2)?

4
Het is de verantwoordelijkheid van de huisartsen om in overleg met de ouders en eventueel de jongere anti-depressiva voor te schrijven. Het is mij bekend dat in de jeugd-ggz een tekort is aan kinder- en jeugdpsychiaters; de opleidingscapaciteit is daarvoor inmiddels uitgebreid. Bij de beantwoording van vraag 6, Aanhangsel-Handelingen nr. 658, vergaderjaar 2003- 2004 heb ik geantwoord dat gesprekstherapie (zonder medicatie) voornamelijk wordt gegeven door psychologen, orthopedagogen en pedagogen. Over een tekort aan deze beroepsbeoefenaren hebben mij geen berichten bereikt.

5
Wat is uw mening over de frustraties van medewerkers van de FDA dat de farmaceutische industrie langzaam is geweest in het overdragen van gegevens 4), en anderzijds het feit dat de FDA steeds heeft nagelaten eigen analyses te doen met de gegevens van klinische trials die reeds lang in haar bezit waren? 5)

5
Het traag en in onvoldoende mate verkrijgen van gevraagde gegevens is altijd frustrerend, zeker als het sneller gekund zou hebben. Of de FDA deze frustraties ervaren heeft kan ik niet beoordelen. Met betrekking tot uw laatste opmerking waarin u stelt dat de FDA bepaalde zaken nagelaten heeft merk ik op dat ik ook dat niet kan beoordelen. De FDA heeft een eigen verantwoordelijkheid en maakt zijn eigen afwegingen.

6
Heeft u kennisgenomen van het boek `Medicines out of control'dat op 16 maart jl. is gepubliceerd dat vooral gaat over de laksheid van overheden en controlerende instanties wat betreft de controle op geneesmiddelen, met name uitgewerkt voor antidepressiva? 6) Zo ja, welke conclusies trekt u hieruit voor het Nederlandse beleid?

6
Ik heb ervan kennisgenomen. Geneesmiddelen worden in Nederland op dezelfde wijze gecontroleerd als in de andere Lidstaten van de Europese Gemeenschap; deze vertoont op zijn beurt weer veel overeenkomsten met de controle op geneesmiddelen in bijvoorbeeld de Verenigde Staten. Aanpassingen van beleid en regelgeving vinden op Europees niveau plaats. Zie ook het antwoord op vraag 7.

7
Wat is uw mening over het feit dat het steeds weer lange tijd duurt voor problemen met nieuwe geneesmiddelen bekend worden, zoals bij de benzodiapinen, waarvan het 20 jaar duurde voor het bekend werd dat ze verslavend waren, en nu met SSRI's waar het 10 jaar duurde voordat duidelijk werd dat men echt afhankelijk van zo'n middel kan worden en het schadelijke bijwerkingen kan geven? 7)

7
De verwerving van kennis over geneesmiddelen houdt niet op ten tijde van het moment van registratie, dit geldt zowel voor gunstige als ongunstige effecten. Bij klinisch geneesmiddelenonderzoek wordt altijd gebruik gemaakt van een selectie van proefpersonen. Het aantal personen dat tijdens klinisch onderzoek aan het middel wordt bloot gesteld is relatief gering. De patiëntenpopulatie die na registratie het geneesmiddel gebruikt, is veel diverse en groter is dan de groep waarop het middel is getest Bovendien is de tijdsduur van blootstelling aan het middel na registratie vaak veel langer dan tijdens klinisch onderzoek. Het ligt dan ook voor de hand dat daardoor sommige bijwerkingen pas in een later stadium tot uiting komen of herkend worden. In het huidige systeem van geneesmiddelenbewaking zijn registratiehouders verplicht de door hen op de markt gebrachte geneesmiddelen te monitoren op bijwerkingen en hierover periodiek te rapporteren aan de registratieautoriteiten. Daarnaast is er een EU databank bij de EMEA gecreëerd waarin alle bijwerkingen die bij registratiehouders en autoriteiten in de EU worden gemeld worden opgenomen. Deze kan in de loop van 2004 worden geraadpleegd door de registratieautoriteiten in de lidstaten voor een actieve controle op eventuele problemen die nog niet eerder werden onderkend. De bedoeling van het werken met deze EU databank is in een zo vroeg mogelijk stadium mogelijke nieuwe ongewenste effecten van geneesmiddelen te detecteren.

8
Wat is uw reactie op de stelling van een van de auteurs dat er ook in Nederland te laks wordt gereageerd door de overheid, vooral nadat een geneesmiddel op de markt is gekomen, maar ook vooraf, omdat de registratieprocedures bijna geheel afhankelijk zijn van informatie van de industrie, en dat steeds meer wordt erkend dat gesponsord onderzoek tot te rooskleurige resultaten leidt? 8)

8
Bij de registratie van geneesmiddelen gaan de betreffende autoriteiten niet klakkeloos af op de conclusies die een fabrikant in zijn studierapporten trekt. Het studieprotocol en de gedane waarnemingen en meetingen worden beoordeeld en er wordt een eigen conclusie getrokken. Verder worden klinische studies uitgevoerd onder de EU-regels van "goede klinische praktijken" hetgeen een redelijke garantie is dat de resultaten uit de overgelegde studies correct zijn.

9
Wat is uw mening over de stelling van Medawar, hoofdauteur van genoemd boek, dat "de crisissituatie rond antidepressiva illustreert hoe de beoordeling van werkzaamheid en schadelijkheid steeds vaker gebaseerd wordt op gegevens die in hoge mate incompleet zijn en zeer partijdig"? 6)

9
Met de stelling ben ik het niet eens. Er is een discussie gaande bij de Europese registratieautoriteiten en ook buiten Europa over de moderne antidepressiva, de SSRI's. Ik zie geen aanleiding te twijfelen aan de kwaliteit of de onafhankelijkheid van de geneesmiddelenbeoordeling in Nederland en bijgevolg zie ik dan ook geen noodzaak tot het nemen van maatregelen.

10
Wat is uw reactie op de manier waarop GlaxoSmithKline (GSK) de slechte onderzoeksresultaten bij kinderen probeerde te verdoezelen, zoals bleek uit een intern memo uit 1998 waarin ondermeer stond dat het commercieel onacceptabel was te verklaren dat de werkzaamheid van Seroxat niet is aangetoond bij kinderen, omdat dit het profiel van dit middel zou ondermijnen? 3)

10
De inspectie voor de Gezondheidszorg onderzoekt thans of het memo inderdaad bestaat, en zo ja, wat hiervan de inhoud is. In zijn algemeenheid is het verdoezelen van de resultaten van wetenschappelijke studies laakbaar. Uit de publicatie waar u naar verwijst kan ik niet goed opmaken of en in welke mate het bedrijf Glaxo Smith Kline zich hieraan in het verleden schuldig heeft gemaakt. In mijn antwoord op vraag 15 noem ik enkele mogelijkheden om ongewenste situaties met betrekking tot het bekend maken van de resultaten van geneesmiddelenonderzoek te voorkomen.

11
Wat is uw reactie op de stelling van een van de auteurs dat problemen met geneesmiddelen veel eerder zouden worden gesignaleerd wanneer registratiedossiers openbaar zouden zijn? 8) Bent u bereid te werken aan openbaarmaking van alle registratiedossiers?

11
Deze stelling wordt niet onderbouwd. Ik ben het er wel mee eens dat het van belang is problemen met geregistreerd geneesmiddelen in een zo vroeg mogelijk stadium te kunnen onderkennen.

12
Wat vindt u van het feit dat Seroxat onlangs de cijfers heeft moeten bijstellen, omdat uit nieuwe onderzoeksresultaten bleek dat het aantal gebruikers met ontwenningsverschijnselen achteraf niet één op de 500 maar één op de vier blijkt te zijn, en dat onvoldoende wordt benadrukt dat laag moet worden gedoseerd omdat een hogere dosis niet effectiever is maar wel meer risico's op bijwerkingen heeft, zoals afhankelijkheid en verhoogde suïcidale neigingen bij kinderen? 8)

12
In mijn antwoord op vraag 7 heb ik aangegeven dat de verwerving van kennis over gewenste en ongewenste effecten van geneesmiddelen niet ophoudt op het moment van registratie. Sommige effecten komen pas veel later tot uiting, in andere gevallen wordt de mate van vóórkomen pas in een later stadium duidelijk. De wereldwijd ingestelde geneesmiddelenbewakingsystemen anticiperen hierop en de voor deze systemen verantwoordelijke autoriteiten kunnen desgewenst maatregelen treffen. Ten aanzien van het door u genoemde specifieke geval wil ik opmerkingen dat de Europese registratieautoriteiten momenteel alle beschikbare gegevens beoordelen.

13
Bent u het eens met een van de aanbevelingen uit het betreffende boek dat een post- marketing systeem voor geneesmiddelen moet worden ingesteld om de veiligheid van geneesmiddelen te garanderen als ze op de markt komen en dagelijks gebruikt worden? 7) Zo ja, bent u bereid dit te initiëren, zodat dit op een onafhankelijke manier gebeurt?

13
Dit onafhankelijke systeem is er al, zowel in de afzonderlijke EU-lidstaten als Europees en wereldwijd. Dit systeem van bewaking (`pharmacovigilance') functioneert naar behoren, maar anderzijds zoeken betrokkenen steeds manieren om deze bewaking te verbeteren en de de resultaten snel te communiceren. De instelling van een EU databank voor bijwerkingen van geneesmiddelen, zie ook mijn antwoord op vraag 7, zie ik als een verdere verbetering.

14
Bent u het met de auteurs eens dat meer en eerder zou moeten worden geluisterd naar gebruikers 8), en zou ook in Nederland niet eerder en beter moeten zijn geluisterd naar signalen van gebruikers; bijvoorbeeld de stichting Prozac Survivors Support Group Nederland? Zo ja, bent u bereid signalen van gebruikers beter te registreren en registratiemogelijkheden beter bekend te maken; bijvoorbeeld via de Lareb en stichtingen zoals Prozac Survivors Support Group Nederland?

14
Er moet uiteraard goed geluisterd worden naar gebruikers. Zoals ik eerder aangaf (Aanhangsel Handelingen nr. 1589, vergaderjaar 2002-2003) voert het het NIVEL, in opdracht van het CVZ onderzoek uit naar de bijwerkingen van de antidepressiva en waarbij allerlei betrokkenen geraadpleegd worden. De resultaten van dit onderzoek worden in de tweede helft van dit jaar verwacht. Gebruikers kunnen bijwerkingen melden aan Lareb.

15
Wanneer en hoe wilt u reageren op de andere aanbevelingen uit `Medicines out of control', zoals onder andere het grondig nazien van gebrekkige geneesmiddelencontrolesystemen, de verbetering van de transparantie van geneesmiddelenregulering, het verbeteren van de controle op ongeoorloofde publieksreclamecampagnes en meer onafhankelijke productinformatie beschikbaar stellen aan artsen?

15
Ik ben niet van mening dat de systemen van controle op geneesmiddelen gebrekkig zijn. Geneesmiddelen worden in Nederland op dezelfde wijze gecontroleerd als in de andere Lidstaten van de Europese Gemeenschap, welke wijze op zijn beurt weer veel overeenkomsten vertoont met de controle op geneesmiddelen in bijvoorbeeld de Verenigde Staten.
Met betrekking tot de transparantie van geneesmiddelenregulering merk ik op dat de nieuwe Geneesmiddelenwet die ter behandeling in de Tweede kamer ligt, op het gebied van transparantie en toegankelijkheid van regulering een grote verbetering zal opleveren. Ik zie geen directe reden om de controle op ongeoorloofde publiekscampagnes te verbeteren. Er geldt een verbod op publieksreclame voor receptgeneesmiddelen. Gelet op de uitspraken van de Codecommissie van de CGR ben ik van opvatting dat ten aanzien van de publieksreclame farmaceutische bedrijven elkaar redelijk scherp houden. Ten aanzien van de aanbeveling om onafhankelijke productinformatie beschikbaar te stellen aan artsen stel ik vast dat artsen vanuit verschillende bronnen informatie over geneesmiddelen kunnen krijgen, zoals het FTO, de vakbladen en de farmaceutische industrie. Het Farmacotherapeutisch Kompas en van het College voor Zorgverzekeringen de I-B teksten van het College ter beoordeling van geneesmiddelen die bij elk geregistreerd geneesmiddel aanwezig zijn bevatten onafhankelijke, objectieve informatie. Op mijn verzoek gaat de Raad van het gezondheidsonderzoek na hoe het gebruik van objectieve informatie in de praktijk kan worden verbeterd.

16
Wat vindt u van de resultaten van het onderzoek van het Instituut voor Evidence-Based Medicine dat 94% van het informatiemateriaal van farmaceutische industrie naar huisartsen niet is gebaseerd op wetenschappelijk bewijs, en dat slechts 6% van de informatiebrochures stellingen bevatten die wetenschappelijk worden ondersteund door te identificeren literatuur? 9) Bent u bereid in Nederland ook zo'n onderzoek in te stellen en indien nodig maatregelen te nemen?

16
Uit de door u aangehaalde publicatie blijkt dat het vooral gaat om een onderzoek naar reclamegegevens en minder om wetenschappelijke informatie. Het onderscheid tussen wetenschappelijk betrouwbare informatie en reclame is overigens niet altijd even duidelijk. De Stichting Code Geneesmiddelenreclame heeft een eerste aanzet gemaakt voor een duidelijk onderscheid tussen reclame en informatie.

1) website van FD, FDA Talk Paper, 22 maart jl.
2) Aanhangsel-Handelingen nr. 658, vergaderjaar 2003-2004 3) NRC-Handelsblad, 21 maart jl.
4) BMJ, 7 februari jl.
5) www.ahrp.org, (Alliance for human research protection) 22 maart jl., Stichting Prozac Survivors Support Group Nederland
6) persbericht HAI, 16 maart jl., stichting Prozac Survivors Support Group Nederland 7) Charles Medawar en Anita Harden, `Medicines out of control', As ant 2004 8) Trouw, 23 maart jl.
9) BMJ, 28 februari jl.


---- --