Den Haag, 15 april 2004
Bijdrage van Frank Heemskerk (PvdA) aan het plenaire debat inzake herziening van het zorgstelsel
Gesproken tekst geldt
Voorzitter,
Het is goed dat de kamer weer eens gedegen en uitgebreid discussieert op hoofdlijnen over hoe de gezondheidszorg verder te verbeteren.
Ik wil twee citaten voorleggen:
structurele hervormingen moeten gericht zijn op kwaliteitsverbeteringen van de gezondheidszorg en op de doelmatigheid en niet op het bereiken van bezuinigingen .
Het tweede citaat:
het kabinet is uitgegaan van de wenselijkheid om de kosten beter te beheersen door de structuur te herzien en is er daarbij van uitgegaan dat de kwaliteit onaangetast zal blijven .
Beide citaten zijn van 6 mei 1975, bijna 30 jaar geleden toen staatssecretaris Hendriks - uit het befaamde kabinet Den Uyl - zijn structuur nota gezondheidszorg presenteerde. Het eerste citaat: het moet én beter én efficiënter was het standpunt van PvdA-er Drenth, het tweede citaat: het moet vooral goedkoper en niet veel slechter was van VVD-er mevrouw Veder-Smit.
En er lijkt nog weinig in de ambities veranderd. De PvdA wil nog steeds betere en meer doelmatige zorg en de rekening daarvoor moet eerlijk verdeeld worden. De VVD is weer vooral geïnteresseerd in bezuinigen en kosten beheersen.
Mijn eerste vraag aan de minister is: wat wil dit kabinet? Wordt in het nieuwe stelsel de zorg nu ook doelmatiger én beter of wil dit kabinet vooral de kosten beheersen?
Tweede vraag is: waarom gaat het hem dertig jaar later wél lukken? Wat heeft hij geleerd van vorige plannen en nota s? Hoe gaat hij om met de tegenstand van de werkgevers? Wat zijn de risico s bij de overgang naar het nieuwe stelsel? Gooien we oude schoenen weg zonder dat wij nieuwe hebben? Daar lees ik weinig van terug in uw brief.
Omdat veel van de aanpassingen in het stelsel zo n lange voorgeschiedenis hebben, erken ik ook graag dat mijn fractie verheugd is te zien dat er nu eindelijk een basisverzekering lijkt te komen. Prima. Oude wens van de PvdA en staatssecretaris Simons. Gekunstelde verschillen tussen ziekenfonds en particuliere verzekeringen worden opgeheven. Positief in de aanpak van deze minister is ook het programma Sneller Beter waarin ziekenhuis prestaties met elkaar vergeleken worden. Transparantie en benchmarking is natuurlijk iedereen voor. Maar opnieuw mis ik de analyse waarom deze projecten (onder kabinetten Kok heetten ze doorbraak -projecten) nu wél door andere ziekenhuizen overgenomen gaan worden. Graag een reactie.
Of moeten we - na de lovende woorden van de minister in Nova - allemaal Duits gaan spreken? Want in Duitse ziekenhuizen kan het wel?
De oplossing ligt natuurlijk vooral aan het sturingssysteem. En daar is deze minister verantwoordelijk voor. Hij moet aangeven wie waarvoor verantwoordelijk is. Wie problemen oplost. En zeker als hij niemand kan aanwijzen, ligt de eindverantwoordelijkheid voor de PvdA altijd bij de minister.
Ik wil daarbij op vier hoofdpunten nader ingaan.
* Wat schiet de patiënt, burger of verzekerde er nu allemaal mee op?
* Hoe zorgen wij ervoor dat de zorgverzekeraars inderdaad een inhoudelijke tegenkracht worden die de zorg óók beter en doelmatiger gaan maken?
* Waar zijn er wél keuzemogelijkheden en werken eventuele financiële prikkels?
* En ten slotte, hoe wordt de rekening verdeeld?
* Wat schiet de patiënt, burger of verzekerde er nu allemaal mee op?
Partij van de Arbeid staat voor solidariteit en emancipatie. In de emancipatie van en voor patiënten moet nog veel gebeuren. Weten wat er te kiezen valt. En ook kunnen kiezen. Specifieke aandacht voor groepen die hun weg minder goed weten te vinden in dit ondoorzichtige poldersysteem, zoals allochtonen en ouderen. Preventie en public health blijven cruciale taken van de rijksoverheid, waar ook algemene middelen voor uitgetrokken moeten worden. De euro s worden daar echt dubbel en dwars terugverdiend.
Die basisverzekering is dus een goede stap. Ook de verdere integratie van het curatieve deel van de AWBZ in dit basispakket. Verder wordt de AWBZ dus voor een deel overgeheveld naar gemeenten via de Wet op Maatschappelijke Ondersteuning en verder blijft de resterende AWBZ nieuwe stijl dan beperkt tot de échte onverzekerbare risico s. De kamer heeft nog geen duidelijk zicht op de middelen en instrumenten die gemeenten krijgen om daadwerkelijke ondersteuning te kunnen bieden en heeft tevens nog geen goed zicht onder wat de minister verstaat onder onverzekerbaar. Dus hier onthoudt mijn fractie haar oordeel. Maar het wordt er voor mijn oma allemaal weer niet eenvoudiger op met tenminste drie loketten: voor huishoudelijke ondersteuning moet zij dan bij de gemeente zijn, voor geneeskundige hulp bij haar verzekeraar en voor langdurige verpleging toch weer bij een RIO? Grote gevaren voor kastje naar de muur ontstaan en afschuifgedrag als het mis gaat. Iedereen kan weer wijzen naar de ander.
Juist als verantwoordelijkheden van de overheid verplaatst worden naar verzekeraars en instellingen, moeten burgers, patiënten en verzekerden meer mogelijkheden hebben om hun positie veilig te stellen. In de voorstellen van het kabinet wordt hier veel te weinig aan gedaan. Dit is mede niet acceptabel omdat door de vergrijzing het absolute en het relatieve aantal kwetsbare patiënten verder zal toenemen. Mijn fractie wil meer rechten en meer informatie voor burgers. En dat moet veel sneller en ambitieuzer. Dus per 1 januari 2006:
* Een rapportkaart voor elke zorgaanbieder met relevante informatie, bijvoorbeeld oordelen van de inspectie, relatieve zorgprestaties, patiëntentevredenheid, aantal klachten, ziekteverzuim etc. (Dus geen slappe praat als een kwartiermaker van VWS die een portal organisatie beziet ). Het is écht verkeerd dat er maatschappelijke onrust ontstaat over het onduidelijk prismant rapport over mortaliteitcijfers, deze randvoorwaarden zijn écht een overheidstaak.
* De mogelijkheid voor verzekerden om meerdere malen per jaar te kunnen veranderen als de zorgverzekeraar niet goed presteert.
* De mogelijkheid om van basisverzekering te kunnen switchen, zonder dat het aanvullende pakket opgezegd hoeft te worden. Dus geen gedwongen winkelnering.
* Een zorgbijsluiter, net als de financiële bijsluiter, waar op basis van wettelijke informatieverplichtingen de verschillende kenmerken van de basis en de aanvullende verzekeringen staan.
Op die manier krijgen wij ten minste ook dynamiek tussen die zorgverzekeraars. Graag een reactie op deze vier voorstellen.
* Dan de rol de zorgverzekeraars en de verzekeringsmarkt
Mijn fractie is volstrekt niet overtuigd door de beste Frits, beste Hans -brief over de interpretatie van de Europese richtlijnen en het advies dat ons zorgstelsel prima via private verzekeringscontracten kan. Ten eerste gaat Frits Bolkestein daar niet over, want dat is het Europese Hof. Bolkestein gaat natuurlijk wél over het maken van richtlijnen. Waarom past de Europese Commissie - en natuurlijke daarmee ook dit kabinet - die richtlijn dan zélf niet aan zodat het wél duidelijk is? En tot die tijd publiekrechtelijk! Want anders komt een keer een buitenlandse verzekeraar die minder beperkingen en meer winst wil en dus wél naar het Hof stapt. Wat is dan de terugvaloptie van het kabinet als het Hof in ons nadeel beslist? Die moet reeds nu duidelijk zijn.
Zorgverzekeraars gaan een cruciale rol vervullen in vraagsturing het nieuwe zorgstelsel. Zij zullen echter nooit dé belangenbehartiger van de patiënt worden. Zorgverzekeraars stellen dat zij zo goed zijn in organisatie en inkopen van zorg én dat zij écht met elkaar gaan concurreren. Zorgverzekeraars gaan zorgaanbieders tegen elkaar gaan uitspelen om hen zo goed mogelijk te laten presteren. Mijn fractie is nog niet overtuigd van deze veronderstellingen, maar geeft het voordeel van de twijfel, vooral ook door gebrek aan alternatief.
Wij zullen dan wél moeten zorgen voor échte dynamiek tussen de zorgverzekeraars. Mijn fractie heeft al een aantal voorstellen gedaan. Cruciaal is dat er inderdaad alleen op organisatie, service en inkoop van zorg geconcurreerd gaat worden en niet op risico-selectie in het basispakket. Dus:
* dus géén mogelijkheden voor speciale polisvoorwaarden in het basispakket voor bijvoorbeeld de werknemers van grote bedrijven,
* géén grote variaties in eventuele vrijwillige financiële prikkels, eigen risico s, no claims etc.
* een beperkte nominale werknemerspremie, want dat biedt de meeste mogelijkheden voor grote procentuele kortingen en concurrentie tussen verzekeraars
In het nieuwe stelsel zullen wij wel oog moeten hebben om goede werkgevers die aan preventie en ziekteverzuim doen te belonen, bijvoorbeeld door kortingen ( package deals ) te kunnen bedingen voor hun werknemers in de andere zorgverzekeringen (arbo, ziekenverzuim, WAO) of via volume contracten die zich richten op goede service, een algemeen lagere nominale premie en mogelijke extra s in het aanvullende pakket. Mijn fractie hoort graag hoe de minister de kansen hiervoor inziet, bijvoorbeeld ook voor ledenorganisaties of specifieke beroepsgroepen/segmenten?
Voorzitter, mijn fractie maakt zich zorgen over verticale integratie. De markt wordt verdeeld tussen de kartels en de kosten afgewenteld op de maatschappij. Daar moeten vooraf over nadenken en beleid over ontwikkelen. Als in Groningen de verzekeraar Amicon het Academisch Ziekenhuis koopt, dan is het onmogelijk om voor een ander zorgaanbieder, dan wel verzekeraar, nog een beetje marktaandeel te vergaren. Ook die Duitsers niet! Of als zorgverzekeraars de huisarts in loondienst hebben, dan zal die huisarts via die machtsverhouding patiënten gaan voorschrijven naar exclusieve ziekenhuizen te gaan. Uiteindelijk zal die ongewenste marktmacht leiden tot hogere premies of slechtere service of exclusieve zorg aan hun beperkte patiëntengroep. Toezichthouders hebben te weinig middelen om dan nog in te grijpen. Ik hoor graag een reactie van de minister op de risico s vóóraf van verticale integratie? En zou eveneens graag horen of en hoe dat momenteel voor verzekeraars beperkt wordt?
* Waar zijn er wél keuzemogelijkheden en werken eventuele financiële prikkels?
Mijn fractie onderschrijft de analyse dat de zorg uit deel markten bestaat. Dat verschillende markten vragen om een verschillende aanpak en ook de afweging tussen concurrentie op of om de markt. En vooral heel vaak maatstafconcurrentie. Daar spelen DBCs een rol in. En sommige prijzen en tarieven kunnen echt wel omlaag.
En wat de PvdA stoort, is dat deze minister is heel doortastend om beperkingen op te leggen in het openbaar vervoer voor gehandicapten, om te bezuinigen op zelfzorggeneesmiddelen voor chronisch zieken. Maar hij treuzelt om via DBCs de hoge salarissen van de specialisten te verlagen, riante bonussen bij apothekers af te nemen of om de orthodontisten eens aan te pakken en hun tarieven te verlagen. Daar hanteert hij een fluwelen handschoen.
De Zorgautoriteit zal daarbij een belangrijke rol moeten gaan spelen en moet veel instrumenten krijgen. Bijvoorbeeld ook om in de boeken te mogen kijken hoe de werkelijke winstgevend is en niet via een omweg van de FIOD-ECD zoals wij bij de tegenwerkende orthodontisten hebben geleerd. En de Zorgautoriteit moet tarieven sneller kunnen aanpassen, soms omhoog, maar vaker omlaag als er sprake is van productiviteitswinst. Die winst hoeft niet 100% te worden afgeroomd, maar nu verdwijnt hij vaak in de toch al goedgevulde zakken van de interim managers of specialisten. Graag een reactie.
Deze uitbreiding van taken van de zorgautoriteit zullen terecht extra kosten met zich meebrengen. Ik zou graag van de minister willen weten hoe hij aankijkt tegen de groei? Wat leert hij van de ervaringen bij de AFM? Overweegt hij ook de toezichtkosten in rekening te brengen bij de instellingen, net als in de Financiële Sector. En met de komst van de Zorgautoriteit dienen ook andere toezichthouders verdwijnen. Een zorgverzekeraar heeft nu te maken met DNB/PVK, ZA, CTZ, CVZ, AFM, Nma. Overlap en onduidelijke hiërarchie is slecht voor de geloofwaardigheid en acceptatie van alle toezichthouders. Graag een reactie.
Voor mijn fractie geldt dat er in de zorg weinig echte vrije marktwerking zal ontstaan. De minister zal er voor moeten zorgen dat een aantal cruciale en spoedeisende functies voor elke Nederlander binnen een bepaalde afstand en een bepaalde tijd beschikbaar zijn en daarnaast zeer specialistische, top klinische zorg. Dat is de infrastructuur of de netwerken in de zorg. Net als bij de energiemarkten leert ook dit kabinet dat op die infrastructuur niet geconcurreerd kan worden. Want die willen wij niet verdubbelen om keuze en concurrentie te creëren. Vanuit de energiemarkt heeft dit kabinet ook deze lessen getrokken tussen unbundling van infrastructuur en diensten. Mijn fractie wil graag weten waar deze minister reeds nu aangeeft dat netwerken en natuurlijke monopolies bestaan en waar wij dus niet de heilloze weg van marktwerking op moeten en vooral met maatstafconcurrentie veel kunnen verbeteren. Ten aanzien van sommige diensten wél en concessies (concurrentie om de markt ) wellicht ook. Graag een reactie.
* En ten slotte, hoe wordt de rekening verdeeld?
Voorzitter, mijn fractie kiest voor een ruim maar zeker geen uitbundig pakket in de basisverzekering. Daarbij is het zeer belangrijk goed te definiëren waar iedere burger recht op heeft en welke prestatieverplichtingen de basisverzekering biedt. Beroepsbeoefenaren en patiënten zijn daarvoor in eerste instantie de aangewezen personen. Het uitgangspunt is dat de basisverzekering zorg biedt die noodzakelijk en nuttig is, aantoonbaar effectief en tegen een redelijke prijs kan worden geleverd. Zorg die voldoet aan criteria die al eerder door de Commissie Dunning werden opgesteld: werkzaamheid en doelmatigheid. In die zin is het basispakket ook geen statisch gegeven. Als er sprake is van keuzemogelijkheden, dan kunnen eigen bijdragen en aanvullende verzekeringen zorgen voor een doelmatige keuze en geen onbeperkte groei van de collectieve lasten. Luxe zorg hoeft niet via de algemene middelen en collectieve premies betaald te worden.
Een ruim basispakket is voor de PvdA een ideologisch uitgangspunt, solidariteit tussen rijk en arm, tussen gezonden en zieken. Maar bovendien biedt een ruim basispakket ook economische voordelen, namelijk schaalvoordelen, inkoopmacht en mogelijkheden voor verzekeraars om risico s beter te spreiden. Voor aanvullende pakketten zijn extra uitvoeringkosten nodig waardoor wij per saldo als maatschappij duurder uit zijn. Bovendien kunnen wij dan uiteindelijk afglijden naar de situatie waar het aanvullende pakket zo groot wordt, dat het ook onvermijdelijk is. Maar voor die aanvullende verzekeringen geldt geen acceptatie plicht en kunnen chronisch zieken of ouderen niet meer switchen. Of nog erger, blijven zij onverzekerd, met zeer onwenselijke situaties tot gevolg. Wij zullen als maatschappij niet alleen slechter maar ook per saldo duurder uit zijn.
Een eerlijke rekening betekent voor de PvdA een beperkte nominale premie, want dat levert meer dynamiek op. Een beperkte nominale premie hoeft niet ingewikkeld en uitgebreid gecompenseerd te worden door de zorgtoeslag. Dat zal ook eerlijker uitpakken, want de inkomenscompensatie via zorgtoeslag is gebaseerd op gemiddelden. En wij weten na het vorige jaar hoe groot de uitschieters zijn in een gemiddeld evenwichtig koopkrachtplaatje is van het kabinet Balkenende. Voor financiële prikkels geldt: alleen als er keuzemogelijkheden zijn, als de administratieve lasten niet te hoog zijn en als de eerste lijn en kwetsbare groepen worden ontzien.
Voorzitter, ik rond af.
Wellicht komen wij na dertig jaar wél naar een nieuw stelsel. PvdA zal de komende wetsvoorstellen steeds beoordelen op:
* Gaat de burger/patiënt/verzekerde er op vooruit door meer inzicht, duidelijke rechten en ook een betere kwaliteit?
* Zijn de verantwoordelijkheden helder verdeeld, dus wat is bijvoorbeeld de macht en tegenmacht van zorgverzekeraars en zorgaanbieders?
* Wordt de rekening eerlijk verdeeld tussen lagere en hogere inkomens, werkenden en niet-werkenden, zieken en gezonde burgers?
---
Tweede Kamer der Staten-Generaal
Aan dit bericht kunnen geen rechten worden ontleend.
Partij van de Arbeid