stelselherziening
Reactie van de CG-Raad op de "Hoofdlijnen herziening stelsel curatieve zorg"
Op 6, 7 en 8 april 2004 vergadert de Tweede Kamer over de stelselherziening
van de gezondheidszorg. De basis van de discussie is de nota "Hoofdlijnen
herziening stelsel curatieve zorg", die de bewindslieden van VWS op 12 maart
naar de Kamer hebben gezonden.
De CG-Raad heeft op 2 april 2004 aan de leden van de Vaste Kamercommissie
voor VWS een notitie gestuurd, waarin uitgebreid wordt ingegaan op de
standpunten van de CG-Raad op het gebied van:
* de verplichte basisverzekering
* mogelijkheden voor aanvullende pakketten
* de no-claim-regeling
* de zorgtoeslag
* het geneesmiddelenbeleid
* een betere positie van de verzekerden
* de kwaliteit van de zorg
---
Aan: De leden van de vaste kamercommissie voor VWS Betreft: Plenaire
vergadering hoofdlijnen stelselherziening curatieve zorg, 6-8 april 2004
Geachte dames en heren,
Hierbij presenteer ik u de notitie van de Chronisch zieken en
Gehandicapten Raad Nederland m.b.t. het document Hoofdlijnen
herziening stelsel curatieve zorg (23619 nr 21) voor de plenaire
vergadering op 6,7 en 8 april 2004.
Privaatrechtelijk stelsel met publieke randvoorwaarden
Het kabinet kiest voor een privaatrechtelijk stelsel met publieke
randvoorwaarden. In het kader van het zo decentraal mogelijk neerleggen van
eigen verantwoordelijkheden (naar zorgverzekeraars, zorgaanbieders, burgers)
treedt de overheid terug. Minder regels, minder administratieve lasten.
Gereguleerde marktwerking via prikkels voor doelmatigheid en betere
prestaties. De rol van de overheid beperkt zich tot het algemene kader:
toegankelijkheid, kwaliteit en betaalbaarheid van de zorg. De CG-Raad plaats
kanttekeningen en vragen bij onderdelen van dit nieuwe stelsel curatieve
zorg.
1. Verplichte basisverzekering
Per 1 januari 2006 komt er een verplichte basisverzekering voor iedereen met
acceptatieplicht voor de verzekeraar, een vastgesteld pakket en verbod op
premiedifferentiatie. De CG-Raad is verheugd over deze randvoorwaarden, maar
beseft dat dit uitsluitend het basispakket betreft. Punten die de Raad
hierbij aantekent zijn: Er is onduidelijkheid over de uiteindelijke omvang
van het basispakket. Gaandeweg is het huidige ziekenfondspakket (en
Standaardpakket) via pakketmaatregelen ingekrompen en van extra eigen
betalingen voorzien. Mogelijk nieuwe bezuinigingen zijn niet uitgesloten. De
CG-Raad dringt er sterk op aan het basispakket zo breed mogelijk vast te
stellen. Het kabinet moet garanties bieden dat de basisverzekering alle
medisch noodzakelijke zorg omvat. Om risicoselectie te voorkomen is er naast
de acceptatieplicht een vereveningsysteem dat ertoe bijdraagt dat hoge
risico-patiënten voor een verzekeraar worden gecompenseerd. Dit is een
ex-ante regeling gebaseerd op vooraf verwachte schadelast. Momenteel bestaat
er binnen het ziekenfonds ook een hoge verevening (ex post) waarbij de
daadwerkelijke schadelast, die boven een bepaalde grens uitkomt, wordt
verevent. In het nieuwe stelsel komt de hoge verevening te vervallen. De
CG-Raad is bezorgd dat verzekeraars hierdoor toch mogelijkheden gaan zoeken
om verzekerden met gebleken hoge kosten te weren. De Raad vraagt het kabinet
naar maatregelen om een dergelijk ongewenst bijeffect te voorkomen.
2. Mogelijkheden voor aanvullende pakketten
De overheid heeft straks uitsluitend nog invloed op de inhoud van het
basispakket. Inhoud, acceptatie en premie van aanvullende pakketten wordt
overgelaten aan de zorgverzekeraars. De CG-Raad maakt zich hier, namens zijn
achterban van chronisch zieken en mensen met een beperking, ernstige zorgen
over. Verzekerden kunnen weliswaar jaarlijks overstappen van verzekeraar,
maar dat geldt alleen voor de basisverzekering. De Raad heeft volgende
vragen en kanttekeningen mbt mogelijkheden voor aanvullende verzekeringen:
Wat zijn de mogelijkheden om de basisverzekering en aanvullende
verzekeringen bij aparte verzekeraars af te sluiten? Indien de
basisverzekering gekoppeld is aan een totaal pakket met aanvullende
pakketten, dan is het jaarlijks wisselen van verzekeraar minder makkelijk
dan minister Hoogervorst suggereert.
Verder wijst de CG-Raad het kabinet erop dat het zgn. stemmen met de voeten
kan worden ingeperkt indien verzekeraars aan verzekerden meerjarencontracten
gaat aanbieden tegen een lagere premie of een collectieve contract via
bijvoorbeeld de werkgever waardoor tussentijds overstappen moeilijker zoniet
onmogelijk wordt.
Het CVZ heeft een analyse gemaakt van sturings- en beheersaspecten van
zorgverzekeringsstelsels1. Hieruit komt naar voren dat, ongeacht de keuze
voor privaat of publiek stelsel, er een duidelijke rol ligt voor de overheid
in het voorkomen dat zorgverzekeraars selecteren op gezondheidsrisicos.
"Naarmate zorgverzekeraars meer financieel risico lopen en winstuitkeringen
mogen doen, is het tegengaan van risicoselectie van groot belang" (CVZ,
2004). Risicosolidariteit tussen gezonde en zieke mensen acht de CG-Raad van
groot belang voor kwalitatief goede en betaalbare zorg voor iedereen. De
CG-Raad wil graag van het kabinet weten welke maatregelen er genomen worden
om (indirecte) risicoselectie bij aanvullende verzekeringen tegen te gaan.
Meer keuzevrijheid van aanvullende pakketten zal in de huidige plannen
beperkt zijn tot die groep van jonge, gezonde mensen die uit diverse
pakketten, met of zonder vrijwillig eigen risico, kunnen kiezen. Afgezien
van het financiële risico dat zij lopen, indien zij plotseling ernstig ziek
worden, zal de keuzevrijheid voor de achterban van de CG-Raad zeer beperkt
zijn. Ze worden simpelweg geweigerd of moeten een torenhoge premie betalen.
Verzekerden met een laag inkomen zullen noodgedwongen van gewenste
aanvullende zorg af moeten zien. Hier is geen sprake van eigen
verantwoordelijkheid maar van sociaal-economische positie.
De overheid heeft de plicht om ervoor te zorgen dat iedereen toegang heeft
tot medisch noodzakelijke zorg. Hoe voorkomt het kabinet dat verzekeraars
medisch noodzakelijke zorg gaan onderbrengen in aanvullende pakketten? Het
CVZ ziet naast risicoselectie bij aanvullende pakketten ook mogelijke
risicoselectie in de collectieve verzekeringen waar verzekeraars straks de
vrije hand hebben om mensen uit te weren. Ook hier zullen mensen met een
chronische ziekte of beperking nadelige gevolgen gaan ondervinden, omdat ze
voor een collectieve verzekering geweigerd worden.
3. No claim regeling
In plaats van de geplande invoering van een eigen risico van 250 euro per
jaar komt er per 1 januari 2005 een no-claim regeling voor
ziekenfondspatiënten. De CG-Raad is verheugd over het schappen van het
geplande eigen risico. De gedachte achter de no-claim maatregel, namelijk
overconsumptie tegengaan, deelt de CG-Raad echter niet. Kostenbewustzijn is
prima, maar mensen maken nu eenmaal noodzakelijkerwijs gebruik van zorg en
niet voor de lol. Bovendien zijn er allerlei mechanismen aanwezig die
zorgvuldig gebruik van zorg kunnen bewerkstellingen. Zo werkt de huisarts
als poortwachter, is er een (steeds strenger wordende) indicatiestelling via
RIOs en besluiten specialisten welke behandeling iemand nodig heeft. Indien
er in deze mechanismen iets mis zou zijn, dan lijkt een maatregel op die
betreffende plek wenselijk.
Het risico bestaat dat mensen noodzakelijke zorg gaan uitstellen of
afstellen (korte termijn denken), waardoor de zorg op den duur duurder wordt
en onnodige gezondheidsschade ontstaat. Minister Hoogervorst spreekt van
eigen verantwoordelijkheid en zal in de toekomst geconfronteerd worden met
oplopende uitgaven voor de zorg. En voor de beheersbaarheid hiervan is hij
verantwoordelijk.
De premie gaat met 5,25 euro per maand omhoog (63 euro per jaar) en daar
staat geen betere zorg of uitgebreider pakket tegenover. Het is in feite
gewoon een lastenverhoging voor verzekerden.
De regeling houdt veel mensen onterecht het idee voor dat ze geld kunnen
terugkrijgen. Iemand heeft pas voordeel als hij/zij meer dan 63 euro kan
terugkrijgen. Onze achterban zal nooit iets terugkrijgen, maar heel veel
gemiddelde consumenten ook niet of heel weinig (gemiddeld heeft iemand 167
euro aan zorgkosten in een jaar en kan dus maximaal 20 euro winst behalen).
Uit het advies van de Raad van State2 komt naar voren dat de lasten van
verzekerden met een slechte gezondheid omhoog gaan t.o.v. verzekerden met
een goede gezondheid. De no-claim regeling ondermijnt het hiermee het
solidariteitsprincipe.
4. Zorgtoeslag
Duidelijk is dat verzekerden in het nieuwe stelsel meer zelf voor hun zorg
moeten gaan betalen. Allerlei compensatieregelingen maken duidelijk dat dit
voor een deel van de verzekerden een te grote financiële belasting is. Per 1
januari 2006 moet een zorgtoeslag ingaan voor diegene die meer dan een
bepaalde norm aan premie betaalt gezien de hoogte van het inkomen. De
CG-Raad plaatst hierbij de volgende kanttekeningen: De zorgtoeslag gaat
uitsluitend over de nominale ziektekostenpremie (basisverzekering), niet
over premies voor aanvullende pakketten of eigen betalingen. Terwijl juist
daar de meeste kosten zullen zijn voor verzekerden.
Voor hoge zorgkosten verwijst minister Hoogervorst naar mogelijkheden als
bijzondere bijstand, de regeling buitengewone uitgaven en de
tegemoetkomingsregeling. Onduidelijk is hoe deze regelingen er in 2006 uit
zullen zien. De tegemoetkomingsregeling is in ieder geval tijdelijk van aard
(belastingjaren 2003 en 2004). Bovendien zijn deze regelingen slechts deels
toereikend.
Worden de premies voor aanvullende verzekeringen door het kabinet geheel
vrij gelaten of komt er een maximale totaal premie of een bandbreedte? Welke
maatregelen kan het kabinet nemen om te voorkomen dat aanvullende pakketten
financieel onbereikbaar worden voor mensen met een laag inkomen?
5. Geneesmiddelenbeleid
Het kabinet beoogt met het geneesmiddelenbeleid een grotere doelmatigheid,
besparingen en meer kostenbewustzijn te realiseren. Voor het uitgebreide
standpunt op het terrein van het geneesmiddelenbeleid verwijs ik u graag
naar een eerdere brief van de CG-Raad, die hierbij opnieuw wordt
meegestuurd. Hieronder puntsgewijs de bezwaren van de CG-Raad: De CG-Raad
betreurt de keuze van het kabinet voor het cluster model waarbij slechts één
geneesmiddel vergoed wordt. Niet alle geneesmiddelen binnen een cluster zijn
uitwisselbaar. Het idee dat mensen zomaar kunnen overstappen op andere
medicijnen is onterecht. De CG-Raad is tegen therapeutische substitutie.
De maatregelen leiden tot veel bijbetalingen voor geneesmiddelen of het
noodgedwongen teruggaan naar tweede keus geneesmiddelen met mogelijke
gezondheidsschade. De keuzevrijheid neemt af wanneer er binnen een cluster
nog slechts één geneesmiddel geheel vergoed wordt. Met name lage
inkomensgroepen zullen noodgedwongen voor een goedkoper medicijn moeten
kiezen. Van vrije keuze is dan geen sprake.
6. Betere positie van verzekerden
De zorg moet volgens minister Hoogervorst beter aansluiten op de wensen van
gebruikers. De CG-Raad is verheugd over deze stellingname. Vraagsturing en
keuzevrijheid zijn belangrijke basisvoorwaarden voor de Raad. Maar wensen
van zorggebruikers moeten in de praktijk wel verzilverd kunnen worden. Zoals
hierboven beschreven zijn er tal van belemmeringen die vraagsturing en
keuzevrijheid in de kiem smoren.
De minister geeft zorgverzekeraars een regierol en spreekt hen aan als
vertegenwoordiger van de vraagzijde. Niets is minder waar. Verzekerden
moeten zelf meer invloed krijgen op het zorgaanbod. Zo moeten verzekerden
inzage hebben in onafhankelijke, voor iedereen toegankelijke en onderling
vergelijkbare gegevens van zorgverzekeraars en aanbieders. Ze moeten als
derde partij, naast verzekeraars en aanbieders, meebeslissen over
bijvoorbeeld de zorginkoop en de gewenste kwaliteit van de zorg. Dit
betekent meer dan stemmen met de voeten.
De CG-Raad vraagt het kabinet op welke wijze verzekerden garanties krijgen
voor het daadwerkelijk meebepalen van het zorgaanbod. Dit geldt met name
voor mensen met een chronische ziekte of beperking die grootverbruikers van
zorg zijn en vaak langdurige zorg nodig hebben.
7. Kwaliteit van de zorg
De CG-Raad is bezorgd over de toekomstige kwaliteit van de zorg in een
situatie waarbij veel aan de markt wordt overgelaten. Verzekeraars en
aanbieders moeten risicovoller gaan ondernemen en dienen daartoe een groot
risicoreserve op te bouwen. Geld dat niet meer aan zorg wordt besteed. Het
wordt mogelijk om winst aan derden uit te keren (denk aan aandeelhouders) en
de vraag is wiens belangen straks gaan prevaleren: die van de patiënt of van
andere belanghebbenden?
De Inspectie voor de Gezondheidzorg meent dat de Kwaliteitswet onvoldoende
uitwerking heeft. Minister Hoogervorst wil het kwaliteitsbeleid een extra
impuls geven. Hoe wil hij dat bereiken? Welke mogelijkheden heeft de
overheid hiervoor in een privaatrechtelijk stelsel? Naast
prestatievergelijkingen tussen verzekeraars en aanbieders is er volgens de
CG-Raad een belangrijke rol weggelegd voor toetsing en beoordeling vanuit
cliëntperspectief. Er zijn tal van cliëntentoetsingsorganen die
kwaliteitstoetsingen doen. Op welke wijze wil de minister deze
toetsingsorganen bij de kwaliteitsbewaking gaan inzetten?
Namens de Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland
Jan Troost
Voorzitter
---
Chronisch zieken en Gehandicapten Raad Nederland