Ministerie van Buitenlandse Zaken

Europa als medicijn tegen lange wachtlijsten.

Openingstoespraak 4e Clingendael European Health Forum

Thema: 'Vraag en aanbod van kwaliteit en innovatie in de zorg. Het wensenpakket van de Europese zorgconsument'

Den Haag, donderdag 4 december 2003

Staatssecretaris van Europese Zaken Atzo Nicolaï

Samenvatting

Nederland krijgt per 1 januari 2006 een nieuw zorgstelsel. Dit stelsel kent marktprikkels die tot doelmatiger zorg zullen leiden. Voor de klant betekent dit meer keuzevrijheid. In de openingstoespraak van het 4e Clingendael European Health Forum schetste staatssecretaris Nicolaï van Europese Zaken de invloed van de Europese Unie op de zorg. Hij hield een pleidooi voor aanpassing van Europese mededingingsregels om de invoer van het nieuwe zorgstelsel soepel te laten verlopen en betoogde dat de keuzemogelijkheden die dit stelsel biedt door grensoverschrijdend zorg kunnen worden vergroot. Zo kan Europa een bijdrage leveren aan het bekorten van de wachtlijsten.

Dames en heren,

Allereerst wil ik de organisatoren van het Clingendael European Health Forum hartelijk danken voor de uitnodiging om hier te spreken. Het biedt mij de kans om de invloed van Europa op de zorg te schetsen. En dit is een uiterst actueel onderwerp nu Nederland zich opmaakt voor de vernieuwing van zijn zorgstelsel. Op 1 januari 2006 is het namelijk zover: dan krijgt deze vernieuwing haar beslag. Nog maar twee jaar te gaan dus. Het aftellen is begonnen.

De vernieuwing van het zorgstelsel zit 'm voornamelijk in de introductie van marktwerking. Neem de zorgverzekeraars. Zij gaan namens hun klanten met zorgaanbieders onderhandelen over de prijs en kwaliteit van de zorg. Zo ontstaat concurrentie tussen verzekeraars, tussen verzekeraars en aanbieders en tussen aanbieders onderling. De zorgverzekeraars concurreren daarbij niet door mensen met een hoog verzekeringsrisico uit te sluiten of hen een hogere premie te laten betalen. Want dat is verboden. Zij moeten zich op andere manieren van elkaar onderscheiden. Bijvoorbeeld wat betreft hun klantvriendelijkheid, de kwaliteit van de door hen ingekochte zorg en de hoogte van de nominale premie die zij berekenen.

Zorgverzekeraars gaan dus met elkaar concurreren op doelmatigheid van de zorg in plaats van op verzekeringsrisico's. En dit heeft grote voordelen. Niet alleen voor de zorgverzekeraars, die als zij zich gunstig van hun concurrenten onderscheiden meer winst zullen maken, maar ook voor de klanten. Want zij zullen hun keuzemogelijkheden zien toenemen. Laat mij dit uitleggen.

Of je nu oud of jong, rijk of arm, ziek of gezond bent: iedereen heeft recht op zorg. Dat is op het ogenblik het geval en dat blijft ook zo. Maar wie nu een particuliere ziektekostenverzekering heeft afgesloten en al wat ouder is of een slepende ziektegeschiedenis achter de rug heeft, kan bijna niet meer naar een andere verzekeraar overstappen. Dat risico is particuliere verzekeraars eenvoudigweg te hoog. Het gevolg is dat deze verzekerde de rest van zijn leven vastzit aan zijn huidige verzekeraar. En wat heeft dat met keuzevrijheid te maken? Helemaal niets.

In het nieuwe zorgstelsel zijn verzekeraars verplicht iedereen tegen dezelfde premie te accepteren. Dus ook een bejaarde of iemand die aan een chronische ziekte lijdt. Maar omdat dit kan leiden tot een scheve verdeling van de financiële lusten en lasten tussen de verzekeraars, wordt tegelijkertijd een systeem van risicoverevening ingevoerd. Zo krijgt de klant de keuze tussen verzekeraars en kan de verzekeraar zich volledig richten op zijn nieuwe taak: de inkoop van hoogwaardige zorg tegen een scherpe prijs.

Er valt voor de klant in het nieuwe zorgstelsel dus meer te kiezen. En die keuzevrijheid kan nog worden vergroot als hij zijn blik over de grenzen werpt en Europa bij zijn keuzes betrekt.

Op het ogenblik wordt in Nederland al ervaring opgedaan met grensoverschrijdende zorg. Neem bijvoorbeeld het Brandwondencentrum in Beverwijk. Ik denk dat het goed is dat Nederland over zo'n gespecialiseerd centrum beschikt. De vuurwerkramp in Enschede en de Nieuwjaarsbrand in Volendam hebben dit de afgelopen jaren maar weer eens pijnlijk duidelijk gemaakt. Maar het is ondoenlijk dat het Brandwondencentrum zijn capaciteit inricht op zo'n piekbelasting. Daarvoor zijn zulke rampen gelukkig veel te zeldzaam.

Juist om die reden juich ik het toe dat het Brandwondencentrum samenwerking heeft gezocht met vergelijkbare specialistische centra in onze buurlanden. Op die manier beschikken we in ons deel van Europa altijd over voldoende bedden en besparen we ook nog eens veel geld. Dit 'denken-over-de-grenzen-heen' spreekt mij erg aan. En ik kan mij goed voorstellen dat we toegroeien naar een situatie waarin een beperkt aantal centra in Europa zich toelegt op zeer specialistische behandelingen.

Niet alleen in Beverwijk, maar ook in de grensstreken wordt al volop gepionierd met grensoverschrijdende zorg. Een goed voorbeeld is Zeeuws-Vlaanderen. Daar is een zorgverzekeraar werkzaam die zijn klanten voor bepaalde ingrepen naar het ziekenhuis in Gent stuurt. En dus niet naar het veel verder gelegen Rotterdam of naar het streekziekenhuis in de buurt. De klanten zijn blij met deze aanpak, want zij worden sneller geholpen. Ook de zorgverzekeraar is tevreden, want Gent is goedkoper. En als politicus ben ik ook tevreden, want de wachtlijsten lopen terug.

Maar de eerlijkheid gebiedt te zeggen dat het Zeeuwse voorbeeld ook de keerzijde toont van vrij verkeer van patiënten of ­ zo u wilt ­ 'zorgtoerisme'. En dan doel ik niet op de gevolgen voor het streekziekenhuis dat zijn regionale functie ondermijnd ziet. Nee, ik doel op ontevredenheid onder de Vlamingen. Die zien de ontwikkeling met lede ogen aan. Niet omdat zij Nederlanders geen snelle behandeling gunnen, maar omdat deze zorgtoeristen geen reële prijs betalen voor de zorg die zij ontvangen. Want anders dan in Nederland zijn de kosten van het ziekenhuisgebouw niet in die prijs verdisconteerd. Die kosten worden in België door de belastingbetaler opgebracht. En zo stelt de Belgische belastingbetaler het ziekenhuis in Gent in staat om met extra scherpe prijzen te komen. Oneerlijke concurrentie dus. En dan doemt onvermijdelijk de Europese Unie op.

De klant heeft straks in het nieuwe zorgstelsel dus meer keuzevrijheid. Nu al worden de mogelijkheden verkend om die keuzevrijheid verder op te rekken door de blik over de grens te werpen. Kijk naar de samenwerking van het Brandwondencentrum met soortgelijke instellingen in het buitenland. Kijk naar het zorgtoerisme vanuit Zeeuws-Vlaanderen naar Gent. Maar we zien ook dat de zorgaanbieders, zorgverzekeraars en klanten bij hun zoektocht op problemen stuiten. Problemen die direct van doen hebben met het functioneren van de interne markt en met het vrije verkeer van goederen, personen en diensten. En dus met de Unie.

De Europese Unie heeft zich de afgelopen decennia stormachtig ontwikkeld. Van een economische gemeenschap van zes landen is de Unie in enkele decennia uitgegroeid tot een hecht verband van vijftien ­ en vanaf volgend jaar zelfs vijfentwintig ­ lidstaten die op allerlei terreinen nauw met elkaar samenwerken. De Unie bemoeit zich met de hoeveelheid vis die gevangen mag worden, schrijft voor wat de dikte moet zijn van liftkabels en bepaalt de maximale uitstoot van uitlaatgassen door vrachtwagens.

Kortom: de Unie breidt zich als een inktvlek uit. In de breedte en in de diepte. Haar aanwezigheid doet zich bijna overal gelden. Bedoeld en onbedoeld. Dus ook op terreinen waar lidstaten in de veronderstelling verkeerden dat zij het zelf voor het zeggen hadden. Zoals in de zorg. Want de harde Europese afspraak dat lidstaten hun zorgstelsel naar eigen inzicht mogen inrichten betekent niet dat de Unie geen invloed heeft op de gezondheidszorg. Lidstaten moeten namelijk altijd ook het gemeenschapsrecht eerbiedigen. En in het geval de bevoegdheden van de Unie in strijd zijn met die van de lidstaten, gaan die van de Unie voor. Dat hebben recente uitspraken van het Europese Hof van Justitie maar weer eens aangetoond.

Maar niet alleen door de uitspraken van het Hof, ook vanwege een wijd gedeelde ongerustheid over de vergrijzing in Europa staat zorg in Brussel voortdurend op de agenda. Europa is dan ook niet meer uit de zorg weg te denken.

Betekent de alomtegenwoordigheid van de Unie dan ook dat we afstevenen op een Pan-Europees zorgstelsel? Nee, dat denk ik niet. Zelfs niet op langere termijn.

Enerzijds is Europa daarvoor te groot. Vergeet niet dat de Unie over een half jaar uit maar liefst vijfentwintig landen zal bestaan en niet minder dan 450 miljoen inwoners zal tellen. Het zou een taak van stalinistische proporties zijn om een zorgstelsel te bedenken dat aan de wensen van al die zorgconsumenten tegemoet komt. De geschiedenis heeft bewezen dat zoiets niet werkt.

Anderzijds zou zo'n Pan-Europees zorgstelsel ook geen recht doen aan de culturele verschillen in de zorg. En die verschillen zijn aanmerkelijk. Als u tijdens uw vakantie aan de Middellandse Zee onverhoopt in een ziekenhuis moet worden opgenomen, krijgt u waarschijnlijk meteen een dosis antibiotica toegediend. In Nederland zijn we daar uit angst voor de ontwikkeling van resistentie door bacteriën juist erg terughoudend mee. In Duitsland is het kuuroord een heel normale plaats om te herstellen, terwijl wij daar nog steeds een beetje vreemd tegenaan kijken. En in Nederland is het traditie dat vrouwen thuis bevallen. Iets waarover de rest van Europa zich maar blijft verwonderen.

Die verscheidenheid moeten we koesteren. Europa is te groot en te verschillend voor één gezamenlijk zorgstelsel. Ieder land moet zijn eigen keuzes kunnen blijven maken. Dat is niet alleen praktisch, maar stimuleert ook de pluriformiteit van de zorg. En dat is weer in het belang van de keuzevrijheid van de Europese zorgconsument.

Brussel zal dus niet van bovenaf gaan opleggen hoe de zorgstelsels van de lidstaten eruit moeten zien. Verscheidenheid zal blijven bestaan. Nederland kiest daarbij zoals gezegd voor een stelsel waarin ruimte is voor marktwerking. Een stelsel waarin de patiënt daadwerkelijk klant wordt. Een klant die recht heeft op een basispakket, maar die als hij dat wil een uitgebreider pakket kan krijgen. En daar dan ook voor zal moeten betalen. Onze keuze voor meer marktwerking verplicht andere lidstaten evenwel tot niets. Zij kunnen hun zorgstelsel naar eigen inzicht aanpassen aan de noden van deze tijd.

Dat betekent overigens niet dat de zorgstelsels in Europa in het geheel niet naar elkaar toe zullen groeien. Ik denk dat dit wel degelijk zal gebeuren. Vanuit het oogpunt van de klant is het daarbij van belang dat de verschillende zorgstelsels compatibel zijn. Dat maakt het mogelijk om patiënten zonder problemen 'uit te ruilen'. Het is daarvoor niet strikt noodzakelijk dat beide stelsels marktprikkels kennen. Per slot van rekening vindt ook nu al zorgtoerisme vanuit Nederland plaats.

Maar de ontwikkeling van grensoverschrijdende zorg zal bij meer marktwerking in Europa zeker gebaat zijn. Wie weet krijgen we dan wel een keten van huisartsen met een gestandaardiseerde administratie en een gezamenlijke inkoop. Dus in plaats van een MacDonald's een soort MacDoctor's. Of wie weet neemt een ondernemer het initiatief om het casco van een ziekenhuis neer te zetten, te zorgen voor een gezamenlijke receptie en de afzonderlijke ruimtes vervolgens aan zelfstandige specialisten te verhuren. Er is veel meer mogelijk dan wij denken.

Maar ook hier doemt Europa op. Want staat de Unie ons dit toe? Zelfs het nieuwe zorgstelsel stuit immers al op bezwaren omdat hij in strijd zou zijn met de Europese mededingingsregels. Zowel de Landsadvocaat als de Raad van de Volksgezondheid en Zorg hebben daarvoor gewaarschuwd.

Als u vorig jaar op dit Forum aanwezig was, dan weet u precies wat speelt. Toen stond deze kwestie namelijk centraal. De crux is of Brussel het nieuwe zorgstelsel zal beschouwen als een stelsel van sociale zekerheid. Doet Brussel dit niet, dan mag de Nederlandse overheid geen verplichtingen aan de verzekeraars opleggen. Dat zou betekenen dat de overheid niet van verzekeraars kan eisen dat zij iedereen ongeacht leeftijd en ziektegeschiedenis accepteren. En daarmee dreigt de bestaansgrond van het stelsel ­ meer keuze voor de klant ­ te vervallen.

Boosdoener is de Derde Europese Schaderichtlijn. Nou ja, 'boosdoener'. Eigenlijk is deze richtlijn heel nuttig. Hij heeft ervoor gezorgd dat er een Europese markt voor schadeverzekeringen is gekomen. Een markt waarin nationale overheden niet kunnen ingrijpen en die verzekeraars uit verschillende landen in staat stelt op dezelfde voorwaarden met elkaar te concurreren. Maar door de introductie van markwerking in het zorgstelsel dreigt de werking van deze richtlijn zich niet langer te beperken tot schadeverzekeraars. De kans is reëel dat ook zorgverzekeraars eronder zullen vallen. En dan komt de acceptatieplicht in het geding.

Ik vergeleek Europa zojuist met een inktvlek. Hier zien we hoe dit in de praktijk werkt. Want toen de Derde Schaderichtlijn ruim tien jaar geleden werd ingevoerd, dacht niemand aan de negatieve gevolgen die dat zou kunnen hebben voor marktwerking in de zorg. Dat onderwerp speelde toen helemaal niet. De Unie is dan ook niet principieel gekant tegen een marktgericht zorgstelsel. De huidige regels maken de invoering ervan alleen wel een stuk moeilijker.

Tegen deze achtergrond vind ik het niet meer dan normaal dat wij de Europese regels aanpassen. En wel zodanig dat zij de marktwerking in de zorg niet langer belemmeren. Mijn collega Hoogervorst van VWS is daar momenteel mee bezig. En u zult daar binnenkort meer over horen.

Dames en heren,

Europa is niet meer uit ons leven weg te denken. Ook niet uit de zorg. Dat heeft goede, maar ook minder goede kanten.

Enerzijds biedt Europa kansen. Zowel door uitspraken van het Europees Hof van Justitie als op initiatief van burgers en bedrijven is een begin gemaakt met het openbreken van de Europese zorgmarkt. Ik noemde in dit verband de ontwikkelingen in de grensoverschrijdende zorg in Zeeuws-Vlaanderen en de nauwe samenwerking van het Brandwondencentrum in Beverwijk met Duitse en Belgische zusterinstellingen.

Anderzijds legt Europa ook beperkingen op. En dan doel ik natuurlijk vooral op het risico dat Europese mededingingsregels de introductie van marktwerking in ons nieuwe zorgstelsel in de weg staan. Wat dit betreft is het belangrijk te benadrukken dat de Unie geen principiële bezwaren heeft, maar dat de belemmering een onbedoelde bijwerking is van regels die een heel ander doel dienen.

Als ik de balans opmaak, dan denk ik we ons allereerst op de invoering van het nieuwe zorgstelsel moeten richten. En waar nodig de Europese regels en het nieuwe zorgstelsel met elkaar moeten verzoenen. Want zo wordt de keuzevrijheid van de klant vergroot: Europa als medicijn tegen de lange wachtlijsten.

Tegelijkertijd moeten we onze ogen openhouden voor de kansen die Europa biedt. Dat vergt wat meer coördinatie dan nu het geval is, maar zal niet leiden tot een Pan-Europees zorgstelsel. Uiteindelijk moeten verzekeraars overal in Europa zorg kunnen inkopen. Daar moeten we naar streven. Want ook op die manier krijgt de klant meer keuze.

Dames en heren,

Meer keuze in de zorg. Voor klanten, voor verzekeraars en voor aanbieders. Daar is het kabinet op uit. In Nederland, maar ook in Europa. Ik hoop dat ik daarbij op uw steun kunnen rekenen.

Ik wens u een heel succesvolle middag toe!


---