COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
Algemeen rapport uitvoering Ziekenfondswet 2002
Het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) concludeert dat de 22 ziekenfondsen in 2002 op voldoende wijze invulling hebben gegeven aan de uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW). Ook is gebleken dat zowel de kwaliteit als de tijdigheid van de verantwoordingsinformatie toeneemt. Twee ziekenfondsen hebben volgens het CTZ de ZFW over de hele linie op relatief goede wijze uitgevoerd: O.W.M. De Friesland Zorgverzekeraar U.A. en O.W.M. OZ Zorgverzekeringen U.A..
Ziekenfondsen hebben zich in 2002 meer ingespannen om overeenkomsten met zorgaanbieders af te sluiten. Wel moet het proces van het sluiten en administreren van overeenkomsten bij nagenoeg alle ziekenfondsen nog verder worden verbeterd. Daarbij wijst het CTZ wel op moeilijkheden bij het contracteren die ziekenfondsen niet verweten kunnen worden. Verder constateert het CTZ toenemende aandacht van de ziekenfondsen voor de uitvoering van receptencontroles en materiële controles, maar ook hier is ruimte voor verdere verbeteringen. Bij ongeveer de helft van de ziekenfondsen heeft het CTZ aangegeven dat zij deze controles verder moeten verbeteren en dat zij de controles moeten baseren op een risicoanalyse en een beleidsplan.
In 2002 is voor de ZFW een bedrag van 15 miljard euro aan verstrekkingen besteed. Dit is een stijging van 1,6 miljard euro ofwel 11,9% ten opzichte van 2001. In 2002 is sprake van 569 miljoen euro (2001: 1.726 miljoen euro) aan onrechtmatige uitgaven. Dit is 3,8% (2001: 12,9%) van het totaal aan kosten verstrekkingen ZFW. Het grootste gedeelte van het als onrechtmatige uitgaven aangemerkt bedrag heeft te maken met het ontbreken van rechtsgeldige overeenkomsten. In 2002 ging het hierbij om 545 miljoen euro
(2001: 1.687 miljoen euro). De daling is veroorzaakt doordat de verstrekkingen ziekenhuiszorg en medisch-specialistische zorg volledig zijn gecontracteerd. Ook voor de overige verstrekkingen hebben ziekenfondsen meer inspanningen geleverd om overeenkomsten af te sluiten. Van het totaal van de onrechtmatige uitgaven is een bedrag van 13 miljoen euro uiteindelijk door het CTZ als 'niet verantwoord' aangemerkt (2001: 19 miljoen euro).
In 2002 heeft het CTZ 1.432 miljoen euro aan onzekerheden in de rechtmatigheid van de uitgaven geconstateerd. Er is sprake van een onzekerheid als er onvoldoende (controle-)informatie beschikbaar is om een post als rechtmatig of onrechtmatig te bestempelen. Deze onzekerheden zijn vooral het gevolg van het niet (volledig) voldoen aan de controle-eisen die een ziekenfonds moet uitvoeren. Het CTZ heeft de ziekenfondsen gevraagd om maatregelen te treffen of om nader onderzoek te doen. In het geval van nader onderzoek heeft het CTZ zijn oordeel opgeschort. Het CTZ verwacht verbeteringen van de ziekenfondsen en schenkt in het rechtmatigheidsonderzoek 2003 hieraan specifieke aandacht.
Op verzoek van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport werkt het CTZ sinds begin 2003 aan het project Prestatiemeting. Het uiteindelijke doel is om onderdelen van de rechtmatige en de doelmatige uitvoering van de ZFW te vertalen in concrete en meetbare prestaties van de ziekenfondsen. Het toezicht van het CTZ krijgt dan vooral vorm via het beoordelen van de prestaties. Tot slot is de herziening van het zorgstelsel van belang voor het CTZ. Met name het voornemen van het kabinet om de zorgverzekeraars winst te laten maken is voor het CTZ punt van aandacht.
---
Noot voor de redactie/