Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
Reacties van het kabinet op Conclusies en aanbevelingen
Op grond van zijn analyse van de stand van wetenschap inzake donatie bij leven en NHB-donatie
komt de (adviescommissie van de) Gezondheidsraad tot de navolgende conclusies en
aanbevelingen, zoals in het advies vermeld op blz. 18 tot en met 20. Het kabinet geeft daarop
per onderdeel een reactie.
Ten aanzien van orgaandonatie in het algemeen:
1. De ontwikkeling van het aantal postmortale orgaandonaties in ons land stagneert en schiet
structureel tekort om de toename van het aantal patiënten op de wachtlijst voor transplantatie op
te vangen. In de afgelopen vijf jaar heeft een toename van zowel (nier)donatie bij leven als NHB-
donatie deze achteruitgang ten dele gecompenseerd. De commissie beveelt aan dat terzake een
drie-sporenbeleid wordt gevoerd: de gebruikelijke postmortale donatie (HB-donor) dient door een
brede aanpak (wetgeving, financiering, voorlichting) gestimuleerd te worden; ook moeten
specifieke maatregelen worden getroffen om een verdere groei van donatie bij leven en NHB-
donatie te bevorderen.
Reactie op 1:
Zoals ook reeds in de algemene reactie is verwoord zal het verdere beleid er in ieder geval op
gericht zijn om met de instrumenten als door de Gezondheidsraad zijn genoemd (wetgeving,
financiering, voorlichting alsmede enige specifieke maatregelen) te komen tot een verdere
verbetering van de effectuering van het Nederlandse potentieel aan postmortale donoren, zowel
wat HB- als wat NHB-donatie betreft.
Daarnaast zal het beleid erop gericht zijn om door middel van het zoveel mogelijk op (doen)
heffen van barrières die er in de praktijk blijken te zijn voor verantwoorde vormen donatie bij
leven, te komen tot een verdere groei van dergelijke donaties. Waar de raad in onderdeel 5.9
signaleert dat het respect voor de autonomie van de burger in het gedrang zou kunnen komen
wanneer de overheid op een paternalistische wijze een campagne zou starten om donatie bij
leven aan te moedigen, merkt het kabinet op dat het ook niet voornemens is om een op donatie
bij leven gerichte overheidscampagne te houden. Mogelijke donatie van een orgaan bij leven is
een zaak die alleen waar zinvol in de contacten van de beroepsbeoefenaren met de patiënten en
naasten aan de orde dient te komen. Daarbij is het blijkens advies zo dat ten aanzien van donatie
bij leven van een nier de opstelling van de overheid weliswaar minder terughoudend kan zijn dan
die tot nu toe is geweest, maar voor andere organen ligt dat toch nog wat anders.
Ten aanzien van nierdonatie bij leven:
2) De commissie meent dat transplantatie met de nier van een levende donor de nierpatiënt in het
algemeen de beste vooruitzichten biedt op langdurig herstel en behoud van de gezondheid en de
kwaliteit van leven. Donatie bij leven (van een nier) wordt mede gerechtvaardigd door de
beperkte gevolgen voor de gezondheid van de donor.
In paragraaf 11.7 vult de commissie aan dat er bij de beoordeling van de mogelijkheid van donatie
bij leven van een orgaan sprake is van een afwegingsproces. In geval van de donatie van een nier
kunnen de belangrijke voordelen voor de ontvanger van de nier opwegen tegen de mogelijke
schade en risico's die de donor van de nier van de donatie ondervindt.
Reactie op 2:
Uit het voorgaande leidt het kabinet af dat donatie bij leven van een nier medisch-ethisch gezien
in principe verantwoord is. Dat is een belangrijke conclusie, niet alleen vanwege het feit dat deze
vorm van donatie aan de ontvanger de beste vooruitzichten biedt, maar ook omdat daarmee
gemiddeld genomen ook diens wachttijd tot de transplantatie korter zal zijn.
In de bepalingen van hoofdstuk 2 van de WOD zijn in algemene zin de voorwaarden opgenomen
waaronder orgaandonatie bij leven is toegestaan. Omdat nierdonatie hoe dan ook blijvende
gevolgen heeft voor de donor, gelden de voorwaarden van artikel 3. Dit betekent onder meer dat
alleen nierdonatie door een wilsbekwame meerderjarige is toegestaan. Daaraan doet niet af dat
de gevolgen voor de gezondheid van de nierdonor (zoals vermeld in paragraaf 4.6 van het advies)
in principe beperkt zijn, en mogelijk deels nog verder kunnen worden beperkt bij toepassing van
de techniek van de laparoscopische verwijdering (zie ook aanbeveling 11). Ondanks de
mogelijkheden de gevolgen te beperken, wil het kabinet geen gevolg geven aan de aanbeveling
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
die de raad in hoofdstuk 21 van het advies heeft gedaan om door middel van wijziging van artikel
3, eerste lid, van de wet een opening te bieden waarmee in uitzonderingsgevallen donatie van
een nier door minderjarigen toch toegestaan zou zijn.
3) De mogelijkheid van donatie-bij-leven dient met meer nadruk (maar zonder verplichting) onder
de aandacht van nierpatiënten en hun familie te worden gebracht.
In paragraaf 11.8 is deze aanbeveling nader toegelicht. Het gaat om meer actieve en betere
voorlichting over de mogelijkheid van nierdonatie aan dialysepatiënten en hun familie, óók als het
specifieke groepen uit de samenleving betreft, zoals allochtonen en bepaalde religieuze
groeperingen. De raad merkt daarbij op dat er voor gewaakt moet worden dat potentiële donoren
zich onder druk gezet voelen om mee te werken aan donatie bij leven, en dat een vrije en
autonome beslissing van de donor het uitgangspunt van donatie bij leven moet blijven.
Reactie op 3:
Het kabinet is met de raad van mening dat het gelet op daarmee opgedane ervaringen (zoals
vermeld in paragraaf 4.6 van het advies), thans verantwoord is om donatie van een nier bij leven
met meer nadruk, maar zonder druk, aan de orde te stellen in de gesprekken met nierpatiënten
die medisch gezien in aanmerking zouden kunnen komen voor een niertransplantatie (en
eventueel hun naasten). In voorkomend geval moet ook rekening worden gehouden met de
culturele achtergrond van betrokkene(n). Het kabinet vertrouwt erop dat de betrokken instellingen
en beroepsbeoefenaren aan deze aanbeveling gevolg zullen geven.
4) In Nederland is, gezien de huidige wachtlijst voor levende-donor niertransplantatie, ruimte voor
een groei naar 250 transplantaties per jaar.
In paragraaf 11.9 van het advies noemt de raad als voorwaarde om tot een dergelijk aantal
transplantaties te komen dat de huidige knelpunten in de capaciteit in de transplantatiecentra
moeten worden weggenomen. Een en ander moet er volgens de raad toe leiden dat de wachttijd
voor donatie en transplantatie, gerekend vanaf het moment van afronding van de
voorbereidingsprocedure, niet meer bedraagt dan twee tot drie maanden, en niet zes tot twaalf
maanden zoals nu in sommige centra het geval is.
Reactie op 4:
De raad benoemt elders in het rapport met name de operatiekamercapaciteit als knelpunt in de
capaciteit voor transplantaties met een nier van een levende donor. Een dergelijke
niertransplantatie is een electieve, en aldus in principe goed planbare, ingreep, maar heeft als
nadeel dat het uitnemen van de nier bij de donor en vervolgens het transplanteren bij de
ontvanger een dubbel beslag op operatiekamers én personeel leggen, hetgeen de ingreep juist
minder gemakkelijk in te plannen maakt. Dat speelt des te meer in tijden van een tekort aan
personeel, zoals dat in de zorgsector aan de orde was en deels nog is. Daarnaast zal juist een
geplande electieve ingreep nogal eens moeten wijken voor een spoedeisende ingreep.
Het feit echter dat in 2002 het aantal transplantaties, uitgevoerd met een bij leven gedoneerde
nier, toch weer heeft kunnen stijgen tot bijna 200 (nadat het in 2001 het aantal voor het eerst in
zes jaar was gedaald, zie blz. 45 van het advies) geeft het kabinet aanleiding tot de voorzichtige
conclusie dat de transplantatiecentra er in geslaagd lijken om goede oplossingen te vinden voor
de knelpunten in de operatiekamercapaciteit. Het door de raad genoemde aantal van jaarlijks 250
transplantaties met een nier van een levende donor kan zo alleszins haalbaar blijken.
5) Voor donatie bij leven door een genetisch onverwante, maar emotioneel betrokken persoon
(partner, aangetrouwde verwant, vriend) bestaat, op zowel medische als ethische gronden,
voldoende rechtvaardiging.
Reactie op 5:
Naar de mening van het kabinet bevestigt deze conclusie van de raad nog eens dat de wetgever
destijds met het in (artikel 3, eerste lid, van) de WOD opnemen van een formulering die donatie
bij leven niet op voorhand beperkt tot genetisch verwante personen, een verantwoorde keuze
heeft gedaan.
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
6) In bepaalde gevallen kan ook donatie bij leven door een persoon die geen enkele familiale of
emotionele relatie met een patiënt onderhoudt, worden overwogen. De commissie bepleit een
strikte handhaving van de anonimiteit van donor en ontvanger; de donornier dient volgens de
gebruikelijke allocatieregels te worden toegewezen.
In onderdeel 11.7 stelt de commissie aan deze vorm van donatie bij leven, de zogeheten
altruïstische donatie, nog als voorwaarde dat bijzondere zorgvuldigheidseisen in acht worden
genomen (onderzoek naar motivatie, wilsbekwaamheid, bereidheid tot anonieme donatie aan de
pool).
Reactie op 6:
Zoals door het kabinet in het laatste deel van dit standpunt is aangegeven in reactie op een
aanbeveling van de raad inzake aanpassing van de WOD, staan de thans geldende bepalingen van
artikel 3 van de WOD onder de daarin gestelde voorwaarden ook reeds toe de donatie bij leven
door een meerderjarige ten behoeve van een ontvanger met wie hij geen enkele (persoonlijke)
relatie heeft. De voorwaarden houden in dat ook dan het gebruikelijke onderzoek naar de
medische en psychologische geschiktheid van de donor wordt uitgevoerd. Er zal dan evenwel
geen sprake kunnen zijn van op de donor uitgeoefende druk.
Naar aanleiding van de pleidooien van de raad voor strikte handhaving van de anonimiteit van
donor en ontvanger en het toewijzen van een nier volgens de gebruikelijke allocatieregels, dat wil
zeggen overeenkomstig de allocatieregels zoals die ingevolge artikel 18 van de WOD gelden voor
postmortaal verkregen nieren, merkt het kabinet het volgende op.
Op het uitnemen van een orgaan uitsluitend ten behoeve van donatie bij leven is Hoofdstuk 2 van
de WOD van toepassing, en zijn bepalingen van de hoofdstukken die betrekking hebben op
donatie na overlijden, zoals de allocatieregels opgenomen in artikel 18, niet van toepassing. Een
en ander impliceert dus dat in geval van donatie bij leven de potentiële donor de zeggenschap
heeft ten aanzien van de allocatie, en daaraan beperkingen kan verbinden. Zo is er In het geval
van donatie aan de partner of een verwante duidelijk ook sprake van een door de donor gestelde
beperking. In geval van de zogeheten altruïstische donatie is de potentiële donor althans voor
zover zulks niet in strijd is met (grond)wettelijke bepalingen, evenzeer gerechtigd beperkingen te
stellen, en kan hij de donatie van zijn beenmerg of nier eventueel zelfs beperken tot bijvoorbeeld
donatie aan een door hem aan gewezen "bekende Nederlander". In een dergelijk geval zal dan
slechts in maximaal één richting sprake kunnen zijn van anonimiteit. Uiteraard zal het onderzoek
naar de medische en psychologische geschiktheid van de donor net zo zorgvuldig moeten worden
uitgevoerd als in andere gevallen van orgaandonatie bij leven. Duidelijk moet zijn dat er ook in dat
specifieke geval wel degelijk sprake is van een weloverwogen, vrije beslissing.
Indien de donor geen beperkingen heeft gesteld ten aanzien van de toewijzing van het door hem
te doneren orgaan, ligt het naar de mening van het kabinet voor de hand dat toewijzing van het
orgaan geschiedt overeenkomstig de allocatieregels voortvloeiend uit artikel 18 van de WOD.
7) Gepaarde donorruil tussen paren met een bloedgroep-incompatibiliteit is op medische en
ethische gronden aanvaardbaar en dient gefaciliteerd te worden.
In paragraaf 6.3 van het advies zijn de vormen van gepaarde donorruil en de verschillende
medische, ethische en organisatorische aspecten die daaraan verbonden zijn, beschreven. Het
gaat bij gepaarde donorruil om kruislingse (nier)donatie bij leven waarbij twee paren zijn
betrokken die binnen de eigen relatie niet de mogelijkheid hebben van donatie, dit wegens
onverenigbaarheid van bloedgroepen of de aanwezigheid van antilichamen. De aanvaardbaarheid
daarvan volgt volgens de raad min of meer uit het feit dat in zijn algemeenheid de mogelijkheid
van donatie bij leven tussen genetisch onverwante maar emotioneel nauw betrokken personen
aanvaard is. De raad ziet geen reden om bij gepaarde donorruil strikt vast te houden aan bewaren
van de anonimiteit, en meent dat dit eerste instantie de keuze van de betrokken paren zelf moet
zijn.
In paragraaf 6.4 gaat de raad overigens nog in op de mogelijkheid van indirecte donorruil in de
vorm van de uitruil van een nier van een levende donor met een nier uit de pool van postmortaal
verkregen nieren. Ondermeer vanwege het feit dat deze constructie ertoe zou leiden dat een
individuele patiënt die anders op grond van zijn wachttijd in aanmerking zou zijn gekomen
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
voor de postmortale nier, zijn verblijf op de wachtlijst verlengd ziet, ontraadt de commissie deze
constructie.
Reactie op 7:
Het kabinet deelt de mening van de raad dat gepaarde donorruil in de vorm van kruislingse
(nier)donatie bij leven aanvaardbaar is. De WOD verbiedt deze vorm van orgaandonatie overigens
ook niet. Uiteraard dient in de voorlichting over deze vorm van donatie extra aandacht te worden
gegeven aan de bijzondere aspecten van gepaarde donorruil, en in voorkomend geval rekening te
worden houden met de wensen van betrokken paren over het al dan niet handhaven van de
anonimiteit.
Het kabinet wijst net als de raad de constructie van indirecte donorruil in de vorm van de uitruil
van een nier van een levende donor met een postmortaal verkregen nier pertinent af, waar een en
ander ook in strijd zou zijn met de criteria voor toewijzing van postmortaal verkregen organen,
opgenomen in artikel 18 van de WOD. Zoals ook de raad terecht heeft geconstateerd, zouden als
niet wordt vastgehouden aan de criteria van artikel 18, derden immers van indirecte donorruil
nadeel kunnen ondervinden.
8) De commissie is van oordeel dat betaalde of commerciële donatie-bij-leven moet worden
afgewezen.
Reactie op 8:
Met artikel 2 van de WOD (dat bepaalt dat de toestemming voor het verwijderen van een orgaan,
verleend met het oogmerk daarvoor een vergoeding te ontvangen die meer bedraagt dan de
kosten, daaronder begrepen gederfde inkomsten, die een rechtstreeks gevolg zijn van het
verwijderen van het orgaan, nietig is) heeft de wetgever beoogd te voorkomen dat orgaandonatie
een commercieel karakter heeft. Artikel 32 impliceert onder meer dat strafbaar is het opzettelijk
teweeg brengen of bevorderen dat een ander aan een derde toestemming verleent voor het bij
leven verwijderen van een orgaan waarvoor een vergoeding wordt betaald die meer bedraagt dan
de kosten, bedoeld in artikel 2. Hetzelfde geldt voor het openlijk hetzij zo'n hogere vergoeding
aanbieden voor het ontvangen van een orgaan, hetzij zich tegen een dergelijke vergoeding als
donor aanbieden, hetzij aanbieden van diensten bestaande uit gedragingen gericht op het iemand
toestemming laten geven voor donatie onder betaling van zo'n hogere vergoeding. Het kabinet
neemt aan dat gegeven de sanctie van een gevangenisstraf van maximaal een jaar, van de WOD
in de praktijk een voldoende afschrikkende werking uitgaat. Desalniettemin dienen bij het
onderzoek naar geschiktheid en motieven van een potentiële donor degenen die de gesprekken
met de potentiële donor voeren alert te zijn op signalen die er op duiden dat er bij de beoogde
donatie commercie aan de orde is.
9) De medische en psychosociale geschiktheid van de beoogde levende donor dient vooraf te
worden geëvalueerd; degene die hiermee belast is dient bij voorkeur niet tevens betrokken zijn bij
de evaluatie en begeleiding van de ontvanger.
In paragraaf 5.5 gaat de raad nader in op de verschillende aspecten van de evaluatie van de
potentiële donor. De raad heeft tevens een opsomming gegeven van de specifieke vragen waarop
een bevredigend antwoord moet zijn verkregen wil donatie daadwerkelijk aan de orde kunnen zijn.
Reactie op 9:
Het kabinet onderschrijft de visie dat voorafgaande aan donatie bij leven er een zorgvuldige
evaluatie van de fysieke en psychische geschiktheid en de zuiverheid van de motieven van de
potentiële donor wordt uitgevoerd. Naar de mening van het kabinet vormen de door de raad in
paragraaf 5.5 vermelde aspecten en specifieke vragen die daarbij aan de orde zouden moeten
komen een belangrijk onderdeel van het proces van het verkrijgen van instemming met donatie.
Essentieel voor een daadwerkelijk geïnformeerde toestemming is uiteraard ook dat potentiële
donoren worden ingelicht over de risico's op nadelige gevolgen die direct of indirect aan de
donatie verbonden zijn.
10) De mogelijkheid van pre-emptieve niertransplantatie verdient meer aandacht, vooral bij
kinderen.
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
De onderbouwingen voor deze aanbeveling zijn opgenomen in paragraaf 4.1 van het advies.
Vermeld is daar dat het achterwege blijven van dialyse een gunstige invloed heeft op de
transplantaatoverleving. Uit onderzoek is gebleken dat die in een groep patiënten met een pre-
emptieve transplantatie gemiddeld 10 procent hoger is dan bij patiënten bij wie reeds met dialyse
was begonnen, terwijl bij die eerste groep ook een lagere incidentie van afstoting in de eerste zes
maanden na transplantatie is waargenomen. Ook bij kinderen die een pre-emptieve transplantatie
met een nier van een levende donor hebben ondergaan blijkt er zo'n toename van de
transplantaatoverleving in het eerste jaar, en is er ook een significante toename van de lange-
termijnoverleving, vergeleken met kinderen die vóór transplantatie met dialyse waren behandeld.
In onderdeel 11.5 vult de raad nog aan dat vooral bij kinderen met ernstige nierziekte
transplantatie met de nier van een levende donor bevordering verdient, omdat dan langdurige
dialysebehandeling kan worden voorkomen, en daardoor wordt bijgedragen aan een meer normale
groei en ontwikkeling van die kinderen.
Er kan volgens de raad echter thans nog niet de conclusie worden getrokken dat pre-emptieve
transplantatie (met een nier van een levende of postmortale donor) in alle gevallen de te verkiezen
behandeloptie is.
Reactie op 10:
Het kabinet merkt in deze op dat - nog afgezien van het bezwaar dat kennelijk nog niet duidelijk
wanneer pre-emptieve transplantatie te verkiezen is - een pre-emptieve transplantatie met een
nier verkregen na postmortale donatie niet aan de orde kan zijn zolang het uitvoeren daarvan in
zou houden dat een andere patiënt wordt benadeeld, omdat met het oog op een pre-emptieve
transplantatie zou moeten worden afgeweken van de criteria van artikel 18 van de WOD. In geval
van donatie bij leven kan niet gesproken worden van mogelijke benadeling van een derde, en kan
pre-emptieve transplantatie in principe wel aan de orde zijn, mits ook duidelijk is dat deze ook
(extra) gunstige effecten zal hebben voor de gezondheid van de ontvanger.
Het kabinet neemt aan dat de transplantatiecentra gelet op deze aanbeveling in die gevallen dat
het de nierpatiënt nog een kind is, ook steeds na zullen gaan of bij dat kind pre-emptieve
transplantatie met een bij leven gedoneerde nier extra voordelen zou bieden, en in dergelijk geval
de mogelijkheid van donatie bij leven expliciet aan de orde zal stellen in de gesprekken met
degenen die het gezag over het kind uitoefenen.
11) Laparoscopische nierverwijdering lijkt belangrijke voordelen te bieden voor de donor, maar
meer standaardisatie van deze techniek en onderzoek naar de uitkomsten is aangewezen.
Reactie op 11:
Het kabinet meent uit deze conclusie van de raad af te mogen leiden dat inmiddels voldoende
kennis en `korte termijn'--ervaring is opgedaan met het bij een levende donor laparoscopisch
verwijderen van een nier, om te kunnen stellen dat er hier sprake is van een reguliere
verwijderingsingreep. Het kabinet meent vervolgens te mogen verwachten dat de beroepsgroep
zelf nadere afspraken zal maken over verdergaande standaardisatie van de ingreep, en dat men
eventueel ook de voor een landelijk register (zie aanbeveling 12) gewenste gegevens (zoals over
de wijze waarop het uitnemen van de nier is uitgevoerd en de follow-up gegevens over de donor)
zal verstrekken.
12) De follow-up gegevens van de levende donor dienen in een centraal register te worden
vastgelegd.
In 11.6 beveelt de raad aan om levende donoren regelmatig te controleren op mogelijke
complicaties (vermindering nierfunctie, hypertensie, eiwitverlies in de urine). De raad licht toe dat
de resultaten van dergelijk follow-up onderzoek bij donoren in een nationaal register moeten
worden vastgelegd (conform het follow-up onderzoek van patiënten die een transplantatie met
het orgaan van een overleden of levende donor hebben ondergaan, vastgelegd door NTS en
Eurotransplant).
Reactie op 12:
Het kabinet is het met de raad eens dat inzicht in de gezondheidssituaties van donoren, ook na de
donatie, van belang is. Een dergelijk inzicht kan er bijvoorbeeld ook toe leiden dat meer kennis
wordt verworven over de gevolgen die de donatie - ook op de langere termijn - voor de donor
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
heeft. Voor de hand ligt dat voor wat betreft de daarvoor benodigde registratie aangesloten
wordt bij de inmiddels opgezette Nederlandse Orgaan Transplantatie Registratie (NOTR) die bij de
Nederlandse Transplantatie Stichting wordt gevoerd.
Uiteraard dient de potentiële donor bij de informed consent procedure ook te zijn ingelicht over de
wenselijkheid van follow-up en de voor de registratie noodzakelijke verstrekking van gegevens
over zijn gezondheidstoestand. Stemt hij niet in met verstrekking van zijn persoonsgegevens, dan
dient deze achterweg te blijven.
13) Donatie-bij-leven van een deel van de lever ten behoeve van een kind is, naar het oordeel van
de commissie, op medische en ethische gronden gerechtvaardigd.
De conclusie van de raad dat een dergelijke donatie aanvaardbaar is, is blijkens onderdeel 11.10
de uitkomst van een afweging van de transplantatieresultaten bij de patiënt en de mogelijke
schadelijke gevolgen voor de donor. Volgens de raad is het moment voor introductie van deze
vorm van transplantatie afhankelijk van de ontwikkelingen bij de wachtlijst (dreigende toename
van sterfte op de wachtlijst) en de mogelijkheden van alternatieve bronnen voor verkrijging van
levertransplantaten. In onderdeel 8.1.6 signaleert de raad overigens dat de beschikbaarheid van
alternatieve bronnen (in casu in de vorm van `split-lever' procedures en `reduced-size'
transplantaties) onder druk staat. Daarnaast merkt de raad op dat er inmiddels ook al ruime
ervaring bestaat met transplantatie bij een kind van een bij leven gedoneerd leversegment, en dat
kinderen in geval van een keuze voor een levende donor strategie, een betere overlevingskans
hebben. Het risico dat de donor loopt, hoewel niet onaanzienlijk, acht de raad thans al wel te
rechtvaardigen nu de ingreep bij de donor steeds meer gestandaardiseerd en veiliger is geworden.
Aan het slot van 8.1.6 stelt de raad dan ook dat naar zijn mening in Nederland een begin
gemaakt kan worden met een programma voor levende-donor levertransplantatie bij kinderen, en
wel in het centrum dat de meeste ervaring heeft met levertransplantatie op de kinderleeftijd. Er
zal volgens de raad landelijk overeenstemming moeten worden bereikt over een te hanteren
protocol.
Reactie op 13:
Het kabinet merkt in deze op dat uiteraard ook in geval van voorgenomen donatie bij leven van
een leversegment voldaan moet zijn aan Hoofdstuk 2 van de WOD. Ingevolge artikel 3, derde lid,
mag indien redelijkerwijs aannemelijk is dat de verwijdering van een orgaan (zoals in casu dus het
leversegment) bij leven blijvende gevolgen zal hebben voor de gezondheid van de donor, de
verwijdering slechts geschieden indien de persoon ten behoeve van wie de verwijdering plaats zal
vinden, in levensgevaar verkeert en dit niet op andere wijze even goed kan worden afgewend.
Wanneer en zolang alternatieven voor donatie bij leven van een leversegment in te beperkte vorm
beschikbaar zijn, zal wat dat betreft dus voldaan zijn aan de voorwaarden die de WOD
dienaangaande stelt. Indien het verder zo is dat de beoogde ontvanger (direct of op de wat
langere termijn) in levensgevaar verkeert, is donatie bij leven van een leversegment in principe
toegestaan. Daarbij doet op zichzelf niet terzake of de donatie geschiedt ten behoeve van het
eigen kind of van een andere persoon. Of een dergelijke donatie ook in een concreet geval
verantwoord is, hangt uiteraard mede af van de ernst van de gevolgen voor de donor. Waar de
raad opmerkt dat in het geval van donatie ten behoeve van een kind de ingreep bij de donor
steeds meer gestandaardiseerd en veiliger is geworden, zal een dergelijke donatie ook in een
concreet geval vaak verantwoord kunnen zijn.
Het kabinet neemt verder aan dat de betrokken transplantatiecentra in het verlengde van het
advies van de Gezondheidsraad zelf zullen overgaan tot het opstellen van een landelijk protocol
voor donatie bij leven van een leversegment ten behoeve van een kind.
14) Donatie-bij-leven van een leversegment ten behoeve van een volwassen patiënt brengt
aanzienlijke risico's voor de donor met zich, maar is voor een kleine groep patiënten en onder
bijzondere omstandigheden te rechtvaardigen.
In onderdeel 11.10 wijst de raad erop dat donatie bij leven van een deel van lever ten behoeve
van levertransplantatie bij volwassenen nog vele onzekerheden kent, en met name het risico voor
de donor (ernstige complicaties, kans op overlijden) zorgen baart. Een dergelijke donatie kan naar
de mening van de raad slechts in bijzondere gevallen worden overwogen met het oog op
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
implantatie bij een patiënt met zeer slechte overlevingskansen op de wachtlijst (met name
leverpatiënten met snelgroeiende tumoren).
Reactie op 14:
Uit hetgeen kabinet heeft gesteld in antwoord op aanbeveling 13 volgt dat, mits maar is voldaan
aan de voorwaarden van Hoofdstuk 2 van de WOD, donatie bij leven van een leversegment in
principe toegestaan is, ook als deze geschiedt ten behoeve van een volwassene. Gaat het om
beoogde donatie ten behoeve van een volwassen patiënt met zeer lage overlevingskansen op de
wachtlijst zoals met name leverpatiënten met snelgroeiende tumoren, dan is wat dat betreft
voldaan aan de voorwaarde van artikel 3, derde lid, van de WOD. Gelet op de door de raad
genoemde grote risico's (op ernstige complicaties en zelfs overlijden) voor de potentiële donor,
onderschrijft het kabinet de visie van de raad dat een transplantatieteam (vooralsnog) slechts in
beperkte mate donatie van een leversegment zal kunnen overwegen en ter sprake brengen.
15) De commissie is van mening dat bovendien onderzocht moet worden of alternatieve
mogelijkheden voor leverdonatie (zoals NHB-donatie) uitkomst kunnen bieden.
Aanbeveling 23 formuleert nog iets stelliger dat NHB-donatie van de lever mogelijk een
belangrijke aanvullende bron van donororganen biedt, en op korte termijn bevorderd dient te
worden, onder meer door ontwikkeling van een uniform protocol. Verder kan blijkens aanbeveling
16 volgens de raad dominotransplantatie in bepaalde gevallen een kans op herstel bieden.
Reactie op 15:
Gelet op het feit dat op de aanbevelingen 16 en 23 een nadere invulling geven aan aanbeveling
15, zij voor de reactie op deze laatste aanbeveling ook verwezen naar de reacties op de
aanbevelingen 16 en 23.
16) Dominotransplantatie van de lever biedt de ontvanger een volwaardige kans op herstel.
Deze aanbeveling is nader onderbouwd in hoofdstuk 9 van het advies. De raad gaat daar
overigens ook nog in op de mogelijke gevolgen die er voor de patiënt die een levertransplantatie
zal ondergaan, zijn verbonden aan het willen doneren van de bij hem uit te nemen lever. Omdat er
dan twee extra incisies (in de oksel en in de lies) nodig zijn, waardoor de uitnameprocedure wordt
verlengd met circa één uur, is er volgens de raad sprake van een zeker nadeel voor de donor.
Verder wordt de ingreep voor de patiënt/donor gecompliceerder en er bestaat een kans op groter
bloedverlies. Deze patiënt dient hiervan uiteraard volledig op de hoogte te worden gesteld en er
mee in te stemmen. Evenzo dient de ontvanger van de dominolever er van op de hoogte te zijn
(en zijn toestemming te verlenen) dat de kans bestaat op het in de toekomst ontwikkelen van
symptomen van de metabole ziekte (al heeft zich dat tot nu toe niet voorgedaan).
De raad stelt verder dat - anders dan bij bijvoorbeeld verwante of onverwante nierdonatie - de
donor bij een dominoprocedure geen stem heeft in de toewijzing van zijn lever aan een patiënt op
de wachtlijst, en dat de allocatie op grond van aangepaste regels dient te worden uitgevoerd op
landelijk niveau.
Reactie op 16:
Het kabinet neemt aan dat de transplantatiecentra in Nederland ook steeds zullen bezien of een
patiënt die men aanmeldt voor de wachtlijst voor levertransplantatie, geschikt is om wanneer
deze een levertransplantatie ondergaat ook zelf als donor van een dominolever te fungeren.
Terecht stelt de raad dat ook voor het uitvoeren van een dominoprocedure een zorgvuldige,
schriftelijk vastgelegde informed consent aan de kant van de patiënt/donor een belangrijke
voorwaarde is. Als er geen sprake is van een dominotransplantatie geldt al een informatieplicht
en toestemmingvereiste op grond van de Wet van 17 november 1994 tot wijziging van het
Burgerlijk Wetboek en enige andere wetten in verband met de opneming van bepalingen omtrent
de overeenkomst tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst (bekend
staand onder de afkorting WGBO). Is wel een dominotransplantatie van een lever aan de orde,
dan impliceert het feit dat er nadelen voor de patiënt zijn in de vorm van het extra gecompliceerd
zijn en het langer duren van de ingreep van het uitnemen van de lever, dat daarop tenminste ook
Hoofdstuk 2 van de WOD van toepassing is, en aldus een extra plicht tot informeren en een extra
toestemmingsprocedure gelden. In het geval van dominotransplantatie van een lever mag de
dominolever dus niet beschouwd worden slechts een operatierest te zijn. Het feit dat Hoofdstuk
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
2 van de WOD van toepassing is, heeft ook als consequentie dat voor het uitnemen bekend moet
zijn dat er een ontvanger voor de lever is, alsmede dat donatie van een dominolever door een
minderjarige of door een wilsonbekwame meerderjarige niet aan de orde is.
Naar aanleiding van de opvatting van de raad dat - anders dan bij bijvoorbeeld verwante of
onverwante nierdonatie - de donor bij een dominoprocedure geen stem heeft in de toewijzing van
zijn lever aan een patiënt op de wachtlijst, en de allocatie op landelijk niveau dient te worden
uitgevoerd op grond van aangepaste regels, merkt het kabinet het volgende op.
Omdat op het uitnemen van een lever wanneer dat wordt gevolgd door een dominotransplantatie
zoals gezegd het hoofdstuk van de WOD over de donatie bij leven van toepassing is, is de donor
wel degelijk in de positie om geheel of gedeeltelijk te bepalen wie - mits medisch geschikt - de
ontvanger van zijn lever zal zijn. Als de donor zelf geen wensen heeft met betrekking tot de
allocatie van zijn lever, ligt het voor de hand dat allocatie op grond van aangepaste regels
geschiedt op landelijk niveau, zoals de raad ook voorstelt. Een dergelijke wijze van allocatie volgt
echter niet rechtstreeks uit artikel 18 van de WOD, dat immers betrekking heeft op donatie na
overlijden, en dus niet op het uitnemen van de lever bij de patiënt die zelf een levertransplantatie
ondergaat. De WOD zelf staat derhalve ook niet in de weg aan zelfstandige allocatie door het
transplantatiecentrum dat de dominolever uitneemt. Daaraan zou wel in de weg staan een tussen
en met de levertransplantatiecentra gemaakte afspraak om dominolevers bij het orgaancentrum
aan te melden voor allocatie conform de (eventueel deels aangepaste) criteria van de WOD. Het
kabinet neemt aan dat de betrokken centra tot een dergelijke afspraak zullen komen.
17) Donatie-bij-leven van longkwabben en een dunnedarmsegment verkeert nog in een stadium
van ontwikkeling. Donatie-bij-leven van een pancreassegment biedt geen voordeel boven
postmortale donatie.
De commissie constateert in onderdeel 10 dat in Nederland nog geen donatie bij leven van delen
van de lever, long, pancreas of dunne darm heeft plaatsgevonden (met uitzondering van een
dominolevertransplantatie). Zij is van mening dat de Nederlandse transplantatiecentra alvorens
een van deze nieuwe vormen van donatie en transplantatie te introduceren, een zorgvuldige
toetsing moeten uitvoeren van de aanvaardbaarheid en noodzaak voor deze ingrepen. Zo zal
beoordeeld moeten worden of alle alternatieve mogelijkheden om de benodigde donororganen te
verwerven zijn benut.
Reactie op 17:
Het kabinet gaat er vanuit dat de transplantatiecentra vooralsnog zelf de vinger aan de pols zullen
houden ten aanzien van de verdere ontwikkeling van deze vormen van donatie bij leven, met
name ook voor wat betreft de behoefte daaraan en de effectiviteit en gevolgen daarvan.
Ten aanzien van NHB-donatie:
18) Non-heart-beating donatie van nieren vormt een belangrijke aanvullende bron van
donororganen voor transplantatie, en dient met kracht bevorderd te worden.
In paragraaf 20.8 tekent de commissie in deze nog aan dat het starten van een programma voor
NHB-donatie en -transplantatie in een ziekenhuis een verzwaring van de werkbelasting met zich
mee brengt. Omdat NHB-donatieprocedures meestal onder tijdsdruk moeten worden uitgevoerd,
is extra menskracht nodig. Bij de planning van de capaciteit aan operatiekamers moet met het
prioriteit van NHB-donatieprocedures rekening worden gehouden. De commissie merkt verder op
dat aan NHB-donatieprocedures meerkosten verbonden zijn in vergelijking tot HB-
donatieprocedures, maar deze extra kosten zijn niet substantieel vergeleken met de jaarlijkse
kosten van dialyse. De commissie beveelt aan doelmatigheidsonderzoek te verrichten naar NHB-
donatie.
Reactie op 18:
Het kabinet is met de Gezondheidsraad van mening dat NHB-donatie een belangrijke, zelfs
onmisbare bron is van nieren die geschikt zijn voor transplantatie, en daarom waar mogelijk
bevorderd dient te worden. Dat houdt naar de mening van het kabinet ook in dat voor zover de
door de raad bedoelde extra kosten die het gevolg zijn van (het voorbereiden van) een NHB-
donatieprocedure niet of nog niet volledig worden vergoed (bijvoorbeeld wanneer de in gang
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
gezette procedure niet tot orgaanuitname leidt omdat nabestaanden geen toestemming verlenen),
daarvoor een oplossing dient te worden gevonden, en uiteindelijk zal dat kunnen gebeuren via de
`Diagnose behandel combinatie (DBC)'-systematiek. Verder is het van belang dat de introductie
van de NHB-donatie in de ziekenhuizen zorgvuldig gebeurt. Het gaat immers voor veel
ziekenhuizen om een nieuwe procedure die zorgvuldige begeleiding vraagt en veel voorlichting
vergt. Uit het evaluatierapport van het project `Donatiefunctionarissen' van november 2002 dat u
bij brief van 3 februari 2003, (Kamerstukken II vergaderjaar 2002/2003, 28 140, nr. 11) is
toegezonden, blijkt dat de donatiefunctionaris samen met de donatiecommissie, de medische staf
en de transplantatiecoördinator een centrale rol kan vervullen bij de introductie van de NHB-
donatieprocedure. Aan de Nederlandse Transplantatie Stichting die de introductie van de
donatiefunctionarissen in de Nederlandse ziekenhuizen coördineert, zal worden gevraagd
bijzondere aandacht te geven aan de verdere implementatie van de NHB-donatie. Daarbij zullen
ook doelmatigheidaspecten aan de orde kunnen komen.
19) De verdere uitbreiding van non-heart-beating donatie naar zowel academische als algemene
ziekenhuizen, is gebaat bij een landelijke consensus over daarbij te volgen richtlijnen.
In onderdeel 20.5 stelt de raad dat een programma voor NHB-donatie zich in ons land voorlopig
dient te richten op categorie II, III en IV NHB-donoren1. Volgens de raad bestaat thans nog geen
goed inzicht in de resultaten van niertransplantatie met organen afkomstig van een categorie I
NHB-donor (overleden buiten het ziekenhuis). Aannemelijk is echter dat deze organen vaker niet
tot functioneren komen of dat ontvangers na implantatie langer behoefte hebben aan dialyse. In
onderdeel 15.4 stelt de raad dat bij deze categorie de logistieke en medische problemen die
moeten worden overwonnen, aanzienlijk zijn en aan het gebruik van organen van deze donoren
voorlopig in de weg lijken te staan.
Reactie op 19:
Het kabinet gaat er vanuit dat het veld zelf zal overgaan tot het formuleren van richtlijnen voor
het door middel van NHB-donatieprocedures verwerven van organen voor transplantatie, en
daarbij zo veel mogelijk zal aansluiten op de conclusies die de Gezondheidsraad in zijn advies
terzake heeft getrokken. Voor de hand ligt dan bijvoorbeeld dat de richtlijnen vooralsnog slechts
betrekking hebben op NHB-donoren behorend tot de categorieën II, II en IV, en dat daarbij tevens
aangesloten wordt bij de in- en exclusiecriteria zoals de raad die heeft vermeld in Hoofdstuk 15.
Het kabinet gaat er verder vanuit dat het veld ook steeds zelf beziet wanneer en in welke mate
het `Modelprotocol orgaan- en weefseldonatie' (zoals dat laatstelijk in 2001 is door het
Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg in herziene vorm is uitgebracht) als gevolg van
nieuwe inzichten en ontwikkelingen, zoals ten aanzien van het vaststellen van de dood op
cardiopulmonale criteria en in- en exclusiecriteria voor NHB-donatie, aanpassing behoeft en
vervolgens initiatieven ontplooit om tot aanpassing te komen.
20) De uitkomsten van transplantatie met nieren afkomstig van een NHB-donor
(transplantaatoverleving, nierfunctie) zijn op langere termijn vergelijkbaar met die van nieren
afkomstig van een heart-beating donor. NHBD-nieren dienen, naar het oordeel van de commissie,
daarom niet langer beschouwd te worden als marginale of `tweede keus' organen.
In onderdeel 20.3 van het advies merkt de commissie in deze nog op dat het feit dat nieren
verkregen na NHB-donatie na implantatie gewoonlijk trager op gang komen dan nieren van een
HB-donor, een korte termijneffect is dat geen nadelige gevolgen voor de nierfunctie en de
transplantaatoverleving van NHB-donatienieren op de langere termijn. In paragraaf 20.4 over de
allocatie van NHB-donatienieren stelt de commissie aanvullend dat gezien de goede resultaten
van transplantaties uitgevoerd met nieren verkregen na NHB-donatie, zulke nieren volgens de
gebruikelijke procedure kunnen worden aangeboden aan nierpatiënten op de wachtlijst voor
1 In onderdeel 15.4 zijn de gehanteerde definities van de onderscheiden categorieën NHB-donoren vermeld. Deze luiden:
· Categorie I: Personen die zijn overleden bij aankomst in het ziekenhuis
· Categorie II: Personen die acuut overlijden tijdens een vergeefse poging tot resuscitatie
· Categorie III: Patiënten met een ernstig hersenaandoening, bij wie het overlijden spoedig wordt verwacht
· Categorie IV: Een acute circulatiestilstand bij een hersendode patiënt tijdens een donatieprocedure
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
transplantatie, en afzonderlijke toestemming voor implantatie (zoals bij een experimentele
ingreep) ligt niet in de rede ligt.
Reactie op 20:
Gelet op bevindingen over de resultaten op langere termijn, onderschrijft het kabinet de visie van
de raad dat een patiënt op de wachtlijst voor niertransplantatie niet apart om toestemming hoeft
te worden gevraagd voor het bij hem implanteren van een nier die is verkregen door een NHB-
donatieprocedure.
Het kabinet is overigens van mening dat in het kader de voorlichting aan de nierpatiënt
voorafgaande aan de aanmelding voor de wachtlijst, aan de patiënt wel duidelijk dient te worden
gemaakt dat nieren beschikbaar kunnen komen via een HB-donatieprocedure of via een NHB-
donatie-procedure, en dat er een redelijk grote kans is dat men een nier verkregen na NHB-
donatieprocedure krijgt toegewezen. Er moet daarbij op worden gewezen dat de resultaten van
transplantaties uitgevoerd met zo'n nier vergelijkbaar zijn met die van transplantaties uitgevoerd
met nieren afkomstig van een HB-donor, en daarom niet een aparte toestemmingsprocedure van
toepassing is.
21) De procedure bij vaststelling van de dood op cardiopulmonale criteria ten behoeve van NHB-
donatie dient beter geprotocolleerd te worden.
Deze aanbeveling is nader uitgewerkt in de vorm van de aanbeveling die de raad in het onderdeel
Aanbevelingen voor aanpassing van de WOD doet inzake artikel 15 van de WOD, namelijk om de
Gezondheidsraad te verzoeken een (wettelijk) protocol op te stellen voor methoden om met
zekerheid op cardiopulmonale criteria de dood vast te stellen.
Reactie op 21:
Voor de inhoudelijke reactie zij verwezen naar de reactie zoals die in het onderdeel over de
aanpassing van de WOD is geformuleerd naar aanleiding van de aanbeveling inzake artikel 15. De
uitkomst is overigens dat de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, aan de
Gezondheidsraad zal verzoeken een protocol terzake op te stellen, zodat er voor Nederland een
algemeen aanvaarde standaard dienaangaande zal zijn.
Het kabinet gaat er - zoals ook gesteld in reactie op aanbeveling 19 - vanuit dat het veld beziet
wanneer en in welke mate het `Modelprotocol orgaan- en weefseldonatie' ten aanzien van het
vaststellen van de dood op cardiopulmonale criteria, aanpassing behoeft, en vervolgens
initiatieven ontplooit om tot aanpassing te komen.
22) Bij het vaststellen van de dood bij een potentiële NHB-donor dient een periode van ten minste
vijf minuten in acht te worden genomen, waarin geen handelingen aan het lichaam worden
verricht (no-touch periode). Na dit vijf minuten interval kan met de preserverende maatregelen
worden begonnen.
Reactie op 22:
Voor een inhoudelijke reactie op deze aanbeveling zij verwezen naar de reactie op de aanbeveling
van de raad in het onderdeel Aanbevelingen voor aanpassing van de WOD, om artikel 14 van de
WOD zo te wijzigen dat duidelijk is dat het ook kan gaan om het uitnemen van organen bij een
niet-beademd stoffelijk overschot, en waarbij dan de dood dient te worden vastgesteld op grond
van de gangbare cardiopulmonale criteria en methoden voor de vaststelling van een
onomkeerbare adem- en circulatiestilstand. Het resultaat van een en ander is dat in het komende
wetsvoorstel ter wijziging van de WOD een bepaling zal worden opgenomen met als strekking dat
indien een donor niet wordt beademd er vanaf vijf minuten na het intreden van de dood
(preserverende) maatregelen kunnen worden getroffen om organen geschikt te houden voor
implantatie.
23) NHB-donatie van de lever biedt mogelijk een belangrijke aanvullende bron van donororganen
en dient op korte termijn bevorderd te worden, onder meer door ontwikkeling van een uniform
protocol.
In onderdeel 20.6 concludeert de raad dat het transplanteren van een lever met het orgaan van
een NHB-donor uit categorie III resultaten geeft die op de korte en middellange termijn
10
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
vergelijkbaar zijn met die van levertransplantatie verkregen na een HB-donatieprocedure. NHB-
donoren vormen daarmee volgens de raad een belangrijke potentiële bron van donorlevers. In
onderdeel 17.1 gaat de raad uitgebreid in op verschillende aspecten van het verwerven en
transplanteren van NHB-levers.
Reactie op 23:
Het kabinet gaat er vanuit dat het veld zelf zal overgaan tot het formuleren van richtlijnen voor
het verwerven van organen voor transplantatie door middel van NHB-donatieprocedures, en
daarbij zo veel mogelijk zal aansluiten op de conclusies die de Gezondheidsraad in zijn advies
terzake heeft getrokken. Voor de hand ligt dan bijvoorbeeld dat de richtlijnen in zijn algemeenheid
vooralsnog slechts betrekking hebben op NHB-donoren behorend tot de categorieën II, II en IV, en
dat daarbij tevens aangesloten wordt bij de in- en exclusiecriteria zoals de raad die heeft vermeld
in Hoofdstuk 15. De richtlijnen zullen vervolgens kunnen worden opgenomen in het
`Modelprotocol orgaan- en weefseldonatie'.
24) NHB-donatie van longen en pancreas verkeert nog in een stadium van ontwikkeling.
In onderdeel 20.6 geeft de raad aan dat de resultaten van het transplantatie van long(en) of
pancreas verkregen na een NHB-donatieprocedure weliswaar hoopgevend zijn, maar deze
transplantaties voorlopig toch nog als experimentele ingrepen moeten worden beschouwd. In de
onderdelen 17.1 en 17.2 heeft de raad deze vormen van NHB-donatie nader beschreven.
Reactie op 24:
Zolang implantatie van longen of een pancreas, verkregen na een NHB-donatieprocedure, nog
moet worden gezien als een experimentele ingreep, is in Nederland op onderzoek naar dergelijke
implantaties de Wet medisch-wetenschappelijk onderzoek met mensen van toepassing. Dat
betekent dat uitvoering van dergelijk onderzoek slechts is toegestaan nadat een bevoegde
toetsingscommissie een positief oordeel heeft gegeven over het protocol terzake, waarin onder
meer ook in- en exclusiecriteria moeten zijn opgenomen.
25) De mogelijkheid van NHB-donatie moet in de voorlichting aan zowel de nierpatiënt als het
brede publiek meer aandacht krijgen.
In aanvulling hierop noemt de commissie in paragraaf 20.9 bijvoorbeeld als aandachtspunt dat
men ervan op de hoogte moet zijn dat men, als nabestaande van een donor, geconfronteerd kan
worden met maatregelen voor de preservatie van organen die getroffen mogen worden in
afwezigheid van de familie.
Reactie op 25:
Het Nationaal Instituut voor Gezondheidsbevordering en Ziektepreventie zal worden verzocht om
er met het oog op de gewenste groei van het aantal organen dat door NHB-donatie ter
beschikking komt, voor te zorgen dat in voorlichtingsmateriaal (zowel dat voor de burger als dat
voor de familie van stervenden) steeds voldoende - dat wil zeggen zonodig ook meer - aandacht
wordt gegeven aan de mogelijkheid van die vorm van postmortale donatie, alsmede aan de
verschillen daarvan met postmortale HB-donatie.
Aanbevelingen voor aanpassing van de WOD
De Gezondheidsraad doet de volgende aanbevelingen voor aanpassing van de WOD (zie blz. 315-
316):
Inzake Hoofdstuk 2. Ter beschikking stellen van organen bij leven
Art. 3, lid 1. Implantatie bij een bepaalde persoon (zie ook §7.7 van dit advies)
De formulering van dit artikel zou zodanig moeten zijn dat ook donatie bij leven aan een
---
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
ontvanger die geen genetische of emotionele relatie met de donor heeft (zoals bij de niet-
gerelateerde donor of bij een vorm van gepaarde donorruil), en waarbij de ontvanger mogelijk
anoniem blijft, tot de mogelijkheden behoort.
Reactie:
Artikel 3, eerste lid, van de WOD luidt:
"Een meerderjarige die in staat is tot een redelijke waardering van zijn belangen ter zake, kan
toestemming verlenen voor het bij zijn leven bij hem verwijderen van een door hem aangewezen
orgaan ten behoeve van implantatie bij een bepaalde persoon.".
De huidige bepaling voorziet daarmee al in de door de raad bedoelde mogelijkheid. Terecht citeert
de raad in deze passages uit de memorie van toelichting2 respectievelijk de memorie van
antwoord bij het voorstel van de WOD3. Nadien is in de nota naar aanleiding van het eindverslag
(zie Kamerstukken II 1992/1993, 22358 nr. 19, blz. 11) nog de conclusie beaamd dat "artikel 3
voldoende is om enerzijds recht te doen aan eisen van zorgvuldigheid en anderzijds ruimte te
laten voor orgaandonatie bij leven als daad van altruïsme".
Nu uit het voorgaande volgt dat wijziging van artikel 3, eerste lid, van de WOD geen voorwaarde
is om de (eventueel anonieme) donatie van een orgaan door een donor die geen relatie met de
ontvanger heeft mogelijk te maken, zal het kabinet aan deze aanbeveling van de Gezondheidsraad
geen gevolg geven.
Overigens is het in alle gevallen de beroepsbeoefenaar die na toetsing aan alle in de hoofdstuk 2
van de WOD vermelde criteria uiteindelijk beslist of op een aanbod tot donatie van een orgaan bij
leven kan worden ingegaan.
Art. 5, lid 1. Verwijdering van een orgaan bij een minderjarige (zie ook §7.5 van dit advies)
Dit artikel sluit thans donatie door een minderjarige van een niet-regenererend orgaan (zoals een
nier) geheel uit. De commissie is van mening dat een opening geboden moet worden om in
uitzonderingsgevallen donatie toch toe te staan, zoals bij tweelingen, die bovendien de
adolescente leeftijd (15 jaar of ouder) hebben bereikt.
Reactie:
Artikel 5, eerste lid, van de WOD luidt:
"Verwijdering bij leven van een orgaan van een minderjarige van twaalf jaar of ouder geschiedt
slechts indien het een regenererend orgaan betreft en de verwijdering geen blijvende gevolgen zal
hebben voor de gezondheid van de donor en alleen ten behoeve van implantatie bij een
bloedverwant tot en met de tweede graad die in levensgevaar verkeert en van wie het
levensgevaar niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. De verwijdering geschiedt
niet dan nadat de minderjarige toestemming heeft gegeven en de toestemming van de ouders die
de ouderlijke macht uitoefenen of de voogd en van de kinderrechter is verkregen.".
De problematiek van donatie bij leven door minderjarigen is al in de Memorie van toelichting bij
het wetsvoorstel aan de orde geweest4. In de artikelsgewijze toelichting van de memorie van
2 "Orgaandonatie bij leven dient een concreet aangewezen orgaan te betreffen en dient te geschieden ten behoeve van
een bepaalde persoon. Dat betekent niet dat in alle gevallen de identiteit van de ontvanger bij de arts die het orgaan
verwijdert of bij de donor bekend moet zijn, maar wel dat er in ieder geval een ontvanger dient te zijn, voor wie een
geschikte donor wordt gezocht en dat degenen die het orgaan verwijderen daarvan op de hoogte moeten zijn. Hierdoor
wordt indirect ook een extra belemmering in het leven geroepen voor commerciële praktijken". Zie Kamerstukken II
1990/1991, 22 358, nr. 3, blz. 38.
3 In antwoord op een vraag van de D66-fractie "of donatie bij leven ten behoeve van een willekeurige derde is toege-
staan, of dat, met uitzondering van beenmergdonatie, tenminste de eis moet worden gesteld, dat de ontvanger
`emotionally related' is", is toegelicht: "De bepaling houdt niet in dat de donor de persoon ten behoeve van wie hij
beenmerg afstaat moet kennen; het is voldoende, dat er op het moment van de donatie een bepaalde concrete ontvanger
is die het beenmerg van de donor nodig heeft". Zie Kamerstukken II 1992/1993, 22358 nr. 5, blz. 64-65.
4 Zie Kamerstukken II vergaderjaar 1990/1991, 22358 nr. 3. In Hoofdstuk 2 (Uitgangspunten, doelstellingen en
hoofdlijnen) is het uitgangspunt verwoord (zie blz. 6) dat indien het gaat om een orgaanuitname bij leven, de wet uit een
oogpunt van bescherming van de donor strengere eisen stelt, en dat onder meer ten aanzien van orgaandonatie bij leven
door minderjarigen grote terughoudendheid past. Dat leidt vervolgens tot de voorwaarde dat bij hen alleen organen
mogen worden verwijderd indien dat geen blijvende gevolgen heeft, dat wil zeggen uitsluitend organen die regenereren.
In Hoofdstuk 4 (Orgaandonatie bij leven) is vervolgens betoogd dat het wenselijk is dat donatie bij leven verder slechts
kan geschieden ten behoeve van implantatie bij een bloedverwant tot en met de tweede graad die in levensgevaar
verkeert en van wie het levensgevaar niet op andere wijze even goed kan worden afgewend. Daarnaast is toegelicht dat
in verband met het feit dat minderjarigen hoe dan ook al in een afhankelijke positie verkeren en in veel gevallen niet zelf
12
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
toelichting is inzake artikel 5 op blz. 38 is betoogd dat hoewel volgens het voorstel van de WGBO
zestien- en zeventienjarigen zelf toestemming kunnen geven voor een ingreep bij henzelf, er -
omdat bij orgaandonatie bij leven duidelijke belangen van een ander in het geding zijn - geen
reden is om voor donatie bij leven van de meerderjarigheidsgrens af te wijken. Hoewel diverse
fracties in eerste aanleg nogal moeite hadden met de mogelijkheid van donatie bij leven door
minderjarigen zijn in de verdere behandeling de voorgestelde bepalingen overeind gebleven.
Gevolg daarvan is dat de huidige formulering van artikel 5, eerste lid, betekent dat donatie van
een niet regenererend orgaan als een nier bij leven door een persoon jonger dan 18 jaar niet is
toegestaan. De voorwaarden waaronder donatie bij leven van een nier wel is toegestaan zijn
opgenomen in artikel 3, derde lid, van de WOD.
Het kabinet is van mening dat het niet wenselijk is de wet zo te wijzigen dat donatie van een
niet-regenererend orgaan door een minderjarige gelegitimeerd is indien maar aan de andere
voorwaarden van de wet is voldaan. Een dergelijke wijziging zou naar de mening van het kabinet
toch afbreuk doen aan de bescherming die de wet thans aan minderjarigen biedt.
Inzake Hoofdstuk 3. Ter beschikking stellen van organen na overlijden
§2. Het intreden van de dood
Art. 14, lid 1 en 2. Vaststelling van de (hersen)dood. (zie ook hoofdstuk 14 van dit advies). Uit
de formulering van lid 1 en 2 van dit artikel zou duidelijk moeten worden dat eveneens een
voornemen kan bestaan tot verwijdering van een orgaan uit een niet-beademd stoffelijk overschot
(non-heart-beating donor), in welk geval de dood dient te worden vastgesteld op grond van de
gangbare cardiopulmonale criteria en methoden voor de vaststelling van een onomkeerbare adem-
en circulatiestilstand.
Reactie
Als NHB-donatie tot de mogelijkheden behoort, is het van belang op het vroegst mogelijke tijdstip
vast te stellen dat met zekerheid sprake is van de dood van het menselijk organisme als geheel.
Er is immers haast geboden, omdat de organen bij het ontbreken van doorbloeding snel
onbruikbaar worden. Het gaat dus om de vraag op welk moment in het stervensproces van de
NHB-donor men mag aannemen dat een punt van onomkeerbare en totale uitval van vitale
functies is bereikt en op grond van welke tekenen men tot dit oordeel komt.
In de geneeskunde is de alom gebruikelijke definitie van `dood' volgens cardiopulmonale criteria
de onomkeerbare stilstand van de bloedcirculatie en de ademhaling, gevolgd door een definitief
verlies van de functies van het centraal zenuwstelsel. Uiteindelijk gaat het dus ook bij dood
volgens cardiopulmonale criteria om de dood van de hersenen.
Er is blijkens onderdeel 14.3.5 van het advies uitvoerig onderzoek gedaan naar het proces van
afsterven van vitale organen als gevolg van het plotseling stoppen van de toevoer van energie,
zoals wanneer de doorbloeding stokt of de zuurstoftoevoer eindigt. Cruciaal daarbij is de
bevinding dat tussen twee en vijf minuten na het intreden van de circulatiestilstand een definitief
verlies van de geïntegreerde functie van het menselijk organisme optreedt als gevolg van massale
beschadiging van de hersenen.
In de praktijk van een NHB-procedure betekent dit dat niet eerder met preserverende maatregelen
mag worden begonnen dan vijf minuten na het moment dat is vastgesteld dat de dood is
ingetreden. In het komende wetsvoorstel ter wijziging van de WOD zal dan ook een bepaling zijn
opgenomen met als strekking dat indien een donor niet wordt beademd er vanaf vijf minuten na
het intreden van de dood (preserverende) maatregelen kunnen worden getroffen om organen
geschikt te houden voor implantatie. Met een dergelijke wetswijziging denken de Minister van
Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Minister van Justitie de potentiële donor een betere
rechtsbescherming te bieden dan met de door de Gezondheidsraad voorgestelde wijziging van
artikel 14.
de situatie kunnen beoordelen, het voorstel van de WOD ook ten aanzien van de vereiste toestemmingen nog
onderscheid naar leeftijd maakt.
13
Bijlage bij brief IBE/E-2413450 met standpunt op Gezondheidsraadadvies `NIEUWE WEGEN NAAR ORGAANDONATIE'
Art. 15, lid 1. Opstelling protocol door Gezondheidsraad
Het is te overwegen om ter wille van de duidelijkheid en uniformiteit bij het vaststellen van de
dood bij non-heart-beating donoren de Gezondheidsraad te verzoeken een protocol op te stellen
voor methoden om met zekerheid op cardiopulmonale criteria de dood vast te stellen.
In onderdeel 14.3.6 ondersteunt de Raad verder een aanbeveling van het Amerikaanse Institute
of Medicine om de circulatie en respiratoire functie te monitoren met behulp van
detectiemethoden voor electrocardiografische veranderingen met ECG en polsdruk via een intra-
arteriële lijn.
Reactie:
Wanneer zoals hiervoor aangekondigd, in de WOD zal zijn vastgelegd dat, voordat met
preserverende maatregelen wordt begonnen, vijf minuten wachttijd in acht moet worden
genomen, is regeling bij of krachtens de wet van de wijze waarop de dood met behulp van
cardiopulmonale criteria wordt vastgesteld, niet nodig.
De Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zal echter wel de Gezondheidsraad verzoeken
een protocol terzake op te stellen, zodat er voor Nederland een algemeen aanvaarde standaard
dienaangaande zal zijn.
§4. Het verwijderen van organen
Art. 20, lid 1. Raadpleging van het Donorregister. (zie ook §18.3 van dit advies).
In dit artikel wordt thans geen enkele indicatie gegeven op welk moment in het proces
rond overlijden en donatie het Register kan en mag worden geraadpleegd. Uit de formulering
van art. 22, lid 1 wordt duidelijk dat deze raadpleging ook vóór het overlijden van
de potentiële donor is toegestaan, en zelfs is aangewezen indien men preserverende
maatregelen overweegt. Het ware te overwegen om aan te geven dat de raadpleging kan
plaats hebben in de stervensfase, als het overlijden op afzienbare termijn is te verwachten.
Reactie:
Artikel 20, eerste lid, van de WOD luidt:
"Degene die de dood vaststelt draagt er zorg voor dat wordt nagegaan of een wilsverklaring als
bedoeld in artikel 9 of artikel 10 aanwezig is. Indien een uit het register blijkende wilsverklaring
niet overeenkomt met een andere aanwezige verklaring als bedoeld in artikel 9 is de laatst
afgelegde verklaring van toepassing."
Zoals de Gezondheidsraad stelt is het - althans wanneer artikel 20, eerste lid, wordt bezien in
samenhang met artikel 22, eerste lid, van de WOD - duidelijk dat het raadplegen van het
Donorregister al voor het overlijden niet alleen toegestaan is, maar zelfs noodzakelijk is als men
wil kunnen overgaan tot het uitvoeren van preserverende maatregelen als bedoeld in artikel 22.
Zoals de raad verder opmerkt, en (via de Coördinatiegroep orgaandonatie) ook uit andere signalen
uit het veld is gebleken, is er in de praktijk desalniettemin veel onzekerheid over het moment
waarop in verband met een mogelijke donatieprocedure de eerste maatregelen zoals het
raadplegen van het Donorregister mogen worden uitgevoerd.
Het kabinet zal dan ook teneinde de duidelijkheid van de WOD te vergroten en ook op die manier
bij te dragen aan een vermindering van het donatietekort, dienaangaande in het wetsvoorstel
inzake de wijziging van de WOD onder meer een bepaling ter wijziging van het eerste lid van
artikel 20 opnemen. Daarmee zal in de WOD ook expliciet worden vastgelegd dat het raadplegen
van het Donorregister reeds kan plaatshebben wanneer een persoon naar redelijke verwachting
binnen afzienbare tijd zal overlijden, maar in ieder geval zo spoedig mogelijk na het intreden van
de dood dient te geschieden. Aldus zal buiten kijf staan dat met het raadplegen van het register
niet behoeft te worden gewacht tot het moment dat de persoon is overleden.
14
---- --