Beleidsstandpunt bereikbare ziekenhuiszorg
1. Aanleiding
De minister van VWS is verantwoordelijk voor kwalitatief goede, betaalbare en toegankelijke
zorg. Deze verantwoordelijkheid komt tot uiting in het zo goed mogelijk inrichten van het
zorgsysteem. De toegankelijkheid, en specifiek de bereikbaarheid van spoedeisende zorg, is
globaal bezien goed maar staat op een aantal plaatsen in ons land onder druk. De afgelopen
tijd is daarover in uw Kamer regelmatig gesproken. De sturingsmogelijkheden van de
minister van VWS kwamen daarbij aan de orde alsmede de wens om meer fundamenteel
van gedachten te wisselen over de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg aan de hand van een
beleidsstandpunt kleine ziekenhuizen. Deze brief bevat dit standpunt.
1.1 Bereikbaarheid nu nog voldoende
Op dit moment kan volgens het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) 98.8%
van de bevolking binnen 45 minuten per ambulance een ziekenhuis met Spoedeisende Eerste
Hulp (SEH) bereiken. Deze 45 minuten zijn als volgt opgebouwd. Voor de aanrijtijden van
ambulances bestaat een vuistregel van 15 minuten; professionele hulp is dus meestal binnen
15 minuten bij de patiënt aanwezig. Voor het beoordelen, stabiliseren en gereed maken voor
het vervoer van de patiënt zijn 5 minuten gerekend. Er blijft dan een netto-rijtijd van 25
minuten over voor het vervoer van de patiënt van de plaats van het ongeval naar een
ziekenhuis met SEH.
Figuur 1: opbouw 45 minuten
Ambulancestandplaats Plaats van ongeval Ziekenhuis met SEH
15 min 25 min
aanrijden 5 min stabiliseren vervoer
Een groot deel van de bevolking, 78.5%, kan zelfs binnen 30 minuten op een afdeling SEH
zijn (15 minuten aanrijden, 5 minuten stabiliseren en 10 minuten vervoer). Het College bouw
ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) gaf in zijn vervolg-uitvoeringstoets van 14 januari 2002 aan
dat de spreiding van ziekenhuiszorg voor wat betreft de spoedeisende zorg en de (algemene)
dagelijkse zorg ook de komende jaren op basis van de bij hen bekende lange termijn
huisvestingsplannen (LTHP) in principe niet in gevaar is. De spreiding zou wel onder druk
Postbus 20350 Bezoekadres: Correspondentie uitsluitend Internetadres:
2500 EJ DEN HAAG Parnassusplein 5 richten aan het postadres www.minvws.nl
Telefoon (070) 340 79 11 2511 VX DEN HAAG met vermelding van de
Fax (070) 340 78 34 datum en het kenmerk van
deze brief
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
---
Kenmerk
CZ/IZ/2413590
komen te staan als buiten de verstedelijkte gebieden bepaalde functies zouden verdwijnen.
Bijlage 1 geeft een overzichtskaart weer van Nederland met de huidige reistijden naar SEH-
faciliteiten.
1.2 Bereikbaarheid staat echter wel onder druk
Op sommige plaatsen lijken de lange termijn huisvestingsplannen (LTHP) door de actuele
ontwikkelingen te worden ingehaald en voelen ziekenhuizen zich genoodzaakt
functieprofielen tussentijds aan te passen. Met name financiële problemen en een tekort aan
medisch specialisten dwingen ziekenhuizen vroegtijdig de plannen aan te passen. In de
afgelopen drie jaar (2000-2002) hebben zeven van de acht kleinste ziekenhuizen ten minste
in één van deze drie jaar een negatief exploitatieresultaat behaald. Verschillende
ziekenhuizen worden met behulp van incidentele financiële steun van verzekeraars en/of
provincie nu nog overeind gehouden. Het is niettemin de vraag hoe lang deze partijen bereid
blijven geld te steken in deze ziekenhuizen. Daarnaast is een aantal ziekenhuizen afhankelijk
van slechts enkele medisch specialisten om de basisspecialismen te kunnen blijven
aanbieden. Zes van de acht ziekenhuizen hebben bijvoorbeeld minder dan drie FTE
kinderartsen in dienst en drie van de acht ziekenhuizen zijn afhankelijk van minder dan drie
FTE gynaecologen. Dat maakt dergelijke ziekenhuizen kwetsbaar. Bij bezoeken vanuit het
ministerie van VWS aan de acht kleinste ziekenhuizen eind 2002 en begin 2003 werd dit
beeld bevestigd. Bijlage 2 beschrijft de belangrijkste conclusies van deze bezoeken.
1.3 Reeds genomen maatregelen niet toereikend
Mijn voorgangers hebben reeds verschillende maatregelen genomen om de positie van kleine
ziekenhuizen te versterken (bijlage 3). Ook hebben de Nederlandse Vereniging van
Ziekenhuizen (NVZ), het Interprovinciaal Overleg (IPO) en de Nederlandse Patiënten
Consumenten Federatie (NPCF) het "Referentiekader Spreiding Curatieve Zorg" opgesteld
om de bereikbaarheid beter te kunnen blijven garanderen (bijlage 4). Toch is er nog een
enkel punt in het bekostigingssysteem dat voor kleine ziekenhuizen nadelig uitwerkt.
Bovendien geeft de Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) beperkte middelen om te sturen op
de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg (bijlage 5).
2. Wat wil ik bereiken?
Ik heb twee doelen voor ogen.
Doel 1: bereikbare ziekenhuiszorg
Om ziekenhuiszorg bereikbaar te houden wil ik het zorgsysteem zo inrichten dat de
bestaande spoedeisende ziekenhuiszorg op locaties die voor de bereikbaarheid van belang
zijn, beschikbaar blijft. Beschikbaar betekent dat minimaal een Spoedeisende Eerste Hulp-
verpleegkundige aanwezig is in het ziekenhuis en dat de dienstdoende medisch specialist
daar binnen 15 minuten aanwezig kan zijn. Vanuit de ambulance wordt de medisch
specialist gewaarschuwd zodra de ambulance onderweg is.
De nu bestaande bereikbaarheid van basale spoedeisende ziekenhuiszorg van 45 minuten wil
ik als vuistregel aanhouden. Dat laat onverlet dat het voor bepaalde zorg, bijvoorbeeld
complexe zorg en traumazorg, beter kan zijn verder te rijden met een ambulance dan de
dichtstbijzijnde SEH-afdeling. Aan de hand van een model van het RIVM kan de
bereikbaarheid binnen 45 minuten per ambulance voor heel Nederland getoetst worden. Er
blijven kleine delen van ons land over waarvoor de vuistregel van bereikbaarheid binnen 45
minuten niet gehaald wordt. Om die delen van ons land (met name de Waddeneilanden) ook
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
---
Kenmerk
CZ/IZ/2413590
binnen 45 minuten bereikbaar te maken zouden nieuwe ziekenhuizen met een SEH-afdeling
moeten worden opgericht of mobiele paraatheid van ambulancewagens moeten worden
ingesteld. Het oprichten van nieuwe ziekenhuizen zou, gegeven het zeer beperkt aantal
personen waarover het gaat, tot onevenredig hoge kosten leiden en dus niet doelmatig zijn.
Het verbeteren van de beschikbaarheid van ambulances wordt meegenomen in het
spreidingsplan Ambulancezorg waarover ik uw Kamer in oktober zal informeren.
Doel 2: evenwichtigheid in de bekostigingssystematiek
Ik wil ervoor zorgen dat alle ziekenhuizen op een passende manier behandeld worden in de
bekostigingssystematiek. De afgelopen twee jaar is daartoe in de eerste plaats het effect
van de schaalgroottetoeslag, die nadelig werkt voor de kleinste ziekenhuizen, teruggebracht
in de beleidsregel functiegerichte budgettering algemene ziekenhuizen (I-578). De
categorieën die bepalend zijn voor de hoogte van de vergoeding en die gebaseerd zijn op het
aantal gewogen specialisteneenheden, zijn aangepast. Op een zelfde manier wil ik het effect
van de schaalgroottetoeslag in de beleidsregel investeringen (I-553) verminderen zodat
daarmee de kleine ziekenhuizen in de bekostigingssystematiek gelijk gesteld worden aan een
gemiddeld ziekenhuis. Ik zal dit in het vervolg toelichten (zie ook bijlage 6).
3. Realisatie
Voor realisatie van het eerste doel is nieuw wettelijk instrumentarium nodig; dat kost enige
tijd. Het tweede doel kan met het huidige instrumentarium op korte termijn worden
gerealiseerd.
3.1 Middellange termijn
De huidige Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) geeft slechts beperkte
sturingsmogelijkheden om bereikbare ziekenhuiszorg te waarborgen, het eerste doel. Het is
bijvoorbeeld niet mogelijk om individuele ziekenhuizen te verplichten een afdeling SEH op
een bepaalde locatie open te houden. Het wetsvoorstel Wet exploitatie zorginstellingen
(WEZ) is hiervoor wel goed te gebruiken. Ik zal uw Kamer daartoe nadere voorstellen doen
toekomen.
3.1.1 Sturingsmogelijkheden op bereikbaarheid
Met het wetsvoorstel WEZ, dat dient ter vervanging van de WZV, wordt het mogelijk te
sturen op bereikbaarheid. Ik wil het daartoe nog wel op een aantal onderdelen aanscherpen.
In het systeem van de WEZ ontvangen instellingen een exploitatietoestemming waaraan
voorschriften kunnen worden verbonden. Doordat de toestemming verbonden is aan het
mogen exploiteren van een instelling werkt dit instrument gedurende de levensduur van een
instelling, tenzij de exploitatie voor een kortere periode geldt of tussentijds moet worden
aangepast. Als de instelling zich niet aan de voorschriften houdt, dan kan bestuursdwang
worden toegepast. Zoals bekend geeft de huidige wetgeving deze mogelijkheden niet. Het is
uitdrukkelijk niet de bedoeling om voor alle vormen van zorg (cure en care) de zaken zo te
regelen. Het gaat alleen om die zorgfuncties waarbij de bereikbaarheid in het bijzonder van
belang is.
Totdat de WEZ in werking treedt, zal ik sturen met de middelen waarover ik nu beschik. Dat
betekent dat ik gebruik kan maken van de beleidsregels (ex artikel 3) van de WZV. Zoals ik
u al eerder schreef biedt de WZV onvoldoende mogelijkheden om op de bereikbaarheid van
individuele ziekenhuizen te sturen. Ik zal daarnaast de standstill, die mijn voorganger in
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
---
Kenmerk
CZ/IZ/2413590
december 2001 heeft ingesteld, handhaven voor concentratievoornemens als de
bereikbaarheid van een afdeling SEH binnen 45 minuten in het geding is. Met de in het
vervolg genoemde maatregelen zullen ziekenhuizen in staat worden gesteld 7x24-uurs zorg
op voor de bereikbaarheid belangrijke locaties aan te blijven bieden.
3.2 Korte termijn
Per 1 januari 2004 ben ik voornemens de volgende maatregelen te treffen:
3.2.1 Introduceren van een beschikbaarheidstoeslag voor kleine ziekenhuislocaties
Ik wil een toeslag introduceren voor de 7x24-uurs beschikbaarheid van een afdeling SEH
van bestaande kleine ziekenhuislocaties die bepalend zijn voor de bereikbaarheid van
spoedeisende ziekenhuiszorg (doel 1). Deze hebben met de huidige bekostigingssystematiek
vaak een te lage productie om zo'n voorziening te bekostigen. Met kunst en vliegwerk
wordt een afdeling SEH dan opengehouden. Dit leidt in een aantal gevallen tot financiële
problemen voor ziekenhuizen, een onevenredig zware dienstendruk voor met name de
medisch specialisten of kwaliteitsproblemen. Een beschikbaarheidstoeslag biedt
ziekenhuizen de mogelijkheid maatregelen te treffen waardoor het beter mogelijk wordt op
kleinere ziekenhuislocaties de SEH draaiende te houden. Zij kunnen bijvoorbeeld met de
extra middelen de formatie uitbreiden. De beschikbaarheidstoeslag wil ik beperken tot kleine
bestaande ziekenhuislocaties (klinische adherentie minder dan 72.500 personen) met een
afdeling SEH waarvan mensen afhankelijk zijn voor ziekenhuiszorg binnen 45 minuten. Ik
gebruik hier bewust de term ziekenhuislocatie, omdat de maatregel niet alleen de kleine
ziekenhuisorganisaties betreft, maar ook kleine ziekenhuislocaties van een grotere
ziekenhuisorganisatie.
Het spreekt vanzelf dat aan het beschikbaar stellen van deze extra middelen de voorwaarde
verbonden wordt dat ziekenhuis en verzekeraar(s) afspraken maken over de manier waarop
de beschikbaarheid zeker gesteld wordt en over de hoogte van de daarmee gemoeide
kosten. Duidelijk moge verder zijn dat de extra middelen niet gebruikt mogen worden voor
het oplossen van andere problemen dan de te lage productie die voortvloeit uit het feit dat
er te weinig mensen in de buurt van het ziekenhuis wonen. Anders gezegd, te lage
productie veroorzaakt door bijvoorbeeld gebrekkige samenwerking van specialisten of
verkeerde managementkeuzen komt niet voor vergoeding in aanmerking. Ik zal dit expliciet
opnemen in mijn brief aan het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) waarin ik verzoek
om voor de beschikbaarheidstoeslag een beleidsregel op te stellen. In mijn brief aan het CTG
zal ik ook aangeven om welke organisaties en locaties het gaat (zie bijlage 7).
Bovendien ben ik van opvatting dat als met een alternatieve goedkopere maatregel elders in
de zorgketen een SEH-afdeling wel binnen 45 minuten bereikbaar kan worden, dit de
voorkeur heeft boven de beschikbaarheidstoeslag (bijvoorbeeld het verplaatsen van een
ambulancestandplaats). Een en ander zal in de afspraken die tussen ziekenhuis en
verzekeraar(s) worden gemaakt duidelijk moeten worden. Tevens zal worden bezien of
integratie met een huisartsenpost de kwaliteit en betaalbaarheid kan verbeteren. Het College
voor Zorgverzekeringen (CVZ) is verzocht dit nader te onderzoeken.
Het is waarschijnlijk dat de bereikbaarheid op termijn anders bekostigd gaat worden. De nu
voorgestelde maatregel is echter een maatregel voor de korte termijn, om de bereikbaarheid
van ziekenhuiszorg op korte termijn veilig te kunnen stellen. Het is dus mogelijk dat de
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
---
Kenmerk
CZ/IZ/2413590
beschikbaarheidstoeslag in de toekomst aangepast wordt in samenhang met de invoering
van een nieuwe bekostigingssystematiek.
3.2.2. Opheffen schaalgrootte effect in de beleidsregel investeringen (I-553)
Het tweede instrument betreft een ophoging van de beleidsregel investeringen (I-553) voor
kleinere ziekenhuizen. Deze maatregel wil ik treffen om zowel de bereikbaarheid van
ziekenhuiszorg te kunnen blijven garanderen (doel 1) als ook om nog bestaande
onevenwichtigheden in de bekostigingssystematiek op te heffen (doel 2). De huidige
beleidsregel (I-553) stelt de maxima voor de bepaling van het te investeren bedrag per jaar
in medische en overige inventarissen afhankelijk van het aantal erkende bedden van een
ziekenhuis. Kleinere ziekenhuizen krijgen volgens de huidige maatregel een lager bedrag per
erkend bed dan een gemiddeld ziekenhuis. Dit betekent dat kleinere ziekenhuizen een
schaalnadeel hebben ten opzichte van grotere ziekenhuizen. Het budget is vaak niet
voldoende om de noodzakelijke apparatuur of inventaris aan te schaffen. Dat maakt een
ziekenhuis bovendien minder aantrekkelijk voor medisch specialisten en patiënten. Door
kleinere ziekenhuizen eenzelfde bedrag per erkend bed te geven als een gemiddeld
Nederlands ziekenhuis wordt het nadelige effect van de schaalgroottetoeslag in de
investeringsrichtlijn opgeheven. Bijlage 6 beschrijft de huidige investeringsrichtlijn en de
aanpassing. Deze maatregel geldt voor alle ziekenhuizen met minder dan 450 bedden.
Om verwarring te voorkomen wil ik benadrukken dat de beschikbaarheidstoeslag geldt voor
kleine ziekenhuislocaties (gedefinieerd door klinische adherentie) en dat de
investeringsrichtlijn geldt voor kleine ziekenhuisorganisaties (gedefinieerd door aantal
bedden).
Voor de beschikbaarheidstoeslag en de aanpassing van de investeringsrichtlijn stel ik in
totaal 32 miljoen beschikbaar. Dit is het bedrag dat nodig is om (1) de ziekenhuislocaties
en organisaties, die voor de bereikbaarheid van belang zijn, middelen te geven om extra
medisch specialisten en ondersteunend personeel aan te trekken zodat 7x24-uurs
spoedeisende zorg gewaarborgd kan blijven en (2) alle kleine ziekenhuizen dezelfde
vergoeding per parameter te geven in de investeringsrichtlijn als een gemiddeld Nederlands
ziekenhuis.
3.2.3 Kwaliteitsborging extra aandachtspunt voor kleine ziekenhuislocaties
Met de beschikbaarheidstoeslag kunnen ziekenhuizen met een kleine ziekenhuislocatie, die
voor de bereikbaarheid van belang is, extra medisch specialisten en verpleegkundig
personeel aanstellen zodat de locatie 7x24-uurs zorg kan blijven leveren. Doordat de
productie niet evenredig stijgt met het extra personeel kan het lastig zijn de kwaliteit te
blijven waarborgen. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) heeft daarom de volgende
aandachtspunten geformuleerd. Deze aandachtspunten hangen dus samen met de
beschikbaarheidstoeslag die ik wil instellen om mijn eerste doel te realiseren, bereikbare
ziekenhuiszorg. De aandachtspunten gelden natuurlijk voor alle ziekenhuizen, maar gezien
hun setting is het voor kleine ziekenhuislocaties nog extra van belang. Ik vind het de
verantwoordelijkheid van de ziekenhuizen zelf om hier een goede invulling aan te geven.
a. Weten wat wel en wat niet kan en dit afstemmen in zorgketen
Afspraken met andere zorgaanbieders in de regio over opname- en
ontslagcriteria (patiëntencategorieën die wel en niet in de kleine
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
---
Kenmerk
CZ/IZ/2413590
ziekenhuislocatie behandeld worden) en over het verwijzen en terugverwijzen
van patiënten.
b. Vaardigheden en kennis op peil houden
Opleidingsplan om vaardigheden en kennis van de eigen medisch specialisten
en verpleegkundigen ook bij relatief geringe patiëntenaantallen op peil te
houden. Wel moet natuurlijk ook voldaan worden aan de minimale uren
patiëntencontacten, beschreven door de Medisch Specialisten Registratie
Commissie (MSRC).
c. Voldoende medisch specialisten
De IGZ geeft aan dat minimaal 2,5 FTE specialist per 7x24-uurs vakgroep
werkzaam moet zijn. Dit aantal is gebaseerd op het uitgangspunt dat
ondanks vakantie, bij- en nascholing et cetera, altijd twee medisch
specialisten beschikbaar moeten zijn om 7x24-uurszorg te kunnen
waarborgen. Dit is het absolute minimum waarbij het ziekenhuis mensen
moet kunnen vinden die bereid zijn zoveel diensten te draaien. Vanuit het
veld blijkt dat een grotere maatschap wenselijk blijft. De Nivel studie
`Minimale omvang medisch specialistische praktijk: standpunten uit de
beroepsgroep' uit 2002 geeft bijvoorbeeld aan dat de wetenschappelijke
verenigingen voor kindergeneeskunde en gynaecologie/verloskunde hebben
aangegeven dat een minimum van respectievelijk drie FTE en vijf FTE
specialisten per locatie optimaal is.
d. Eenduidige visie
Medische staf/staven, Raad van Bestuur, Raad van Toezicht en
Ondernemingsraad hebben een eenduidige visie op de toekomst van het
ziekenhuis
3.2.4 Opleidingsmogelijkheden in kleine ziekenhuizen monitoren
Kleine ziekenhuizen hebben, nog meer dan grote algemene en academische ziekenhuizen,
moeite voldoende medisch specialisten aan te trekken. Dit is een knelpunt bij het realiseren
van mijn eerste doel, bereikbare ziekenhuiszorg. Het aantal Assistent Geneeskundigen Niet
In Opleiding (AGNIO's) zal bovendien waarschijnlijk de komende jaren dalen als gevolg van
de uitbreiding van het aantal opleidingsplaatsen. Voor alle ziekenhuizen wordt het dus
lastiger om AGNIO's aan te trekken. Het Centraal College Medisch Specialismen (CCMS)
heeft recent met het besluit CCMS no. 3-2001 de mogelijkheid gecreëerd dat een ziekenhuis
ook erkend kan worden als opleidingsinrichting voor een of meer gedeelten van de opleiding
of een stage in een medisch specialisme. Met dit besluit kunnen Assistent Geneeskundigen
In Opleiding (AGIO's) een deel van hun opleiding volgen in een kleinere ziekenhuislocatie,
mits deze als opleidingsinrichting is erkend. Op deze manier kunnen kleine ziekenhuizen
meedelen in de groeiende pool van AGIO's. Het is echter de vraag in hoeverre de kleinste
ziekenhuizen ook daadwerkelijk van de mogelijkheid van erkenning als opleidingsinrichting
gebruik zullen maken. Ik zal de Medisch Specialisten Registratie Commissie (MSRC)
verzoeken mij hierover en over de mogelijke oorzaken na verloop van een jaar nader te
informeren.
Naast de mogelijkheid voor kleine ziekenhuizen om AGIO's aan te trekken wil ik hierbij ook
wijzen op de mogelijkheid van het inzetten van `physician assistents' (p.a.) en `nurse
practitioners' (n.p.) om de continuïteit van zorg te waarborgen.
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport
Blad
---
Kenmerk
CZ/IZ/2413590
Bijlage 7 geeft een overzicht van de maatregelen en ziekenhuizen voor welke deze zullen
gelden.
4. Ten slotte
Ten slotte wil ik hier kort ingaan op twee moties. De eerste motie betreft de motie van
Kamerlid Kant over fusies (Tweede Kamer, vergaderjaar 2002-2003, 27295, nr. 41). De
motie verzoekt de regering geen fusies en/of concentraties van functies goed te keuren
vooruitlopend op het Referentiekader Spreiding Curatieve Zorg en het debat met de Kamer.
Ik verwacht dat de motie het beoogde effect krijgt met de inwerkingtreding van de WEZ. De
overige maatregelen zullen er toe bijdragen dat concentraties van functies niet gestimuleerd
worden. Ook het Referentiekader Spreiding Curatieve Zorg van het veld zal dit afremmen.
Totdat de WEZ in werking treedt, heb ik juridisch echter onvoldoende mogelijkheden om
concentraties van functies niet goed te keuren, zoals mevrouw Kant vraagt.
Daarnaast wil ik ingaan op de motie van Kamerlid Rouvoet c.s. over de fusiebonus (Tweede
Kamer, vergaderjaar 2002-2003, 28600, nr. 140). De motie dringt er bij de regering op aan
ten spoedigste tot volledige afschaffing van de zogenaamde fusiebonus over te gaan. Met
de in deze brief voorgestelde maatregelen stel ik 32 miljoen beschikbaar om de positie van
kleine ziekenhuizen, en de bereikbaarheid van ziekenhuiszorg in het bijzonder, verder te
versterken. Het betreft een intensivering die dus niet ten koste gaat van de grote algemene
en academische ziekenhuizen. De compensatie van grote ziekenhuizen voor de relatief
zwaardere patiënten die zij behandelen blijf ik handhaven. Met de in deze brief voorgestelde
instrumenten worden kleine ziekenhuizen in de bekostigingssystematiek gelijk gesteld aan
een gemiddeld ziekenhuis. Ik kom hiermee tegemoet aan een langlopende wens van uw
Kamer.
De Minister van Volksgezondheid,
Welzijn en Sport,
H. Hoogervorst
Bijlage 1: overzichtskaart reistijd naar dichtstbijzijnde SEH faciliteiten
Bijlage 2: bezoeken aan acht kleinste ziekenhuizen
Bijlage 3: beschrijving reeds genomen maatregelen
Bijlage 4: referentiekader Spreiding Curatieve Zorg
Bijlage 5: sturingsmogelijkheden Wet ziekenhuisvoorzieningen
Bijlage 6: beschrijving investeringsrichtlijn (I-553)
Bijlage 7: gevolgen van maatregelen voor individuele ziekenhuizen/ziekenhuislocaties
BIJLAGE 1: OVERZICHTSKAART REISTIJD NAAR DICHTSTBIJZIJNDE SEH FACILITEITEN
Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) heeft op mijn verzoek, analoog aan de
uitvoeringstoets spreiding ziekenhuiszorg van het College bouw ziekenhuisvoorzieningen (CBZ) van
14 januari 2002, opnieuw de bereikbaarheid van de 7x24-uurs Spoedeisende Eerste Hulp (SEH) in
kaart gebracht.
In de nieuwe analyse zijn op mijn verzoek een aantal zaken aangepast:
- Er is uitgegaan van de huidige afdelingen SEH (107 in plaats van 109 locaties);
- De echte aanrijtijd van ambulances is gebruikt i.p.v. de veronderstelde aanrijtijd (15 minuten)
- Een veronderstelde inlaadtijd van 5 minuten is meegenomen.
Op basis van de nieuwe gevoeligheidsanalyse concludeert het RIVM dat 98.8% van de bevolking in
Nederland binnen 45 minuten per ambulance een ziekenhuis met SEH-afdeling kan bereiken. Een
groot deel van de bevolking, 78.5% kan zelfs binnen 30 minuten op een afdeling SEH zijn. Figuur
1.1 geeft de reistijden naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis met SEH weer voor heel Nederland.
Figuur 1.1:
Noot: De effecten van de pas in gebruik genomen Westerscheldetunnel zijn niet meegenomen.
---
De oranje en rode gebieden geven de gebieden weer waar mensen wonen die met de huidige
spreiding van ziekenhuizen niet binnen 45 minuten een ziekenhuis met afdeling SEH kunnen
bereiken.
De rode driekhoekjes op de kaart geven de ziekenhuizen weer die van belang zijn voor de
bereikbaarheid van een afdeling SEH binnen 45 minuten. De blauwe stippen zijn ziekenhuizen die in
de nabijheid staan van een ander ziekenhuis, met andere woorden waarvan de patiënten binnen 45
minuten een alternatief ziekenhuis kunnen bereiken.
---
BIJLAGE 2: BEZOEKEN AAN ACHT KLEINSTE ZIEKENHUIZEN
In de periode van december 2002 tot en met februari 2003 zijn de acht kleinste ziekenhuizen vanuit
het ministerie van VWS bezocht. Het gaat om de ziekenhuizen: Sionsberg in Dokkum, Delfzicht in
Delfzijl, St. Lucas in Winschoten, Refaja in Stadskanaal, Bethesda in Hoogeveen,
Coevorden/Hardenberg in Hardenberg, Havenziekenhuis in Rotterdam en Van Weel Bethesda in
Dirksland. De conclusies uit deze gesprekken worden hier beschreven.
Visie en beleid
Een aantal ziekenhuizen heeft een duidelijke visie over de toekomstige rol van het ziekenhuis in de
regio en weet daardoor goed waarop zij zich qua beleid moeten richten: `Je moet vooral doen waar
je goed in bent en laten waar je niet goed in bent'. Deze ziekenhuizen hebben duidelijk gekozen om
bepaalde zorg wel en andere zorg niet te leveren. Het gaat hier zowel om het beperken van de
zorgbreedte (verschillende specialismen) als de zorgdiepte (complexiteit ingrepen). Om je als klein
ziekenhuis op alle zorg te blijven richten blijkt moeilijk.
Organisatie
Tijdens de bezoeken zijn verschillende organisatievormen opgevallen. Bij een aantal ziekenhuizen
bestaat het management naast de algemeen directeur ook uit één of twee medisch specialisten die
voor een gedeelte van hun tijd de functie medisch directeur vervullen. Zij blijven naast deze functie
voor ten minste 50% van hun tijd uitvoerend specialist. Dit lijkt een goede vorm van organisatie
waarbij verschillende partijen binnen het geïntegreerde medisch specialistische bedrijf
verantwoordelijk zijn voor het aanpakken van de problemen waarmee het ziekenhuis kampt.
Samenwerking met andere ziekenhuizen
Voor kleine ziekenhuizen blijkt de samenwerking met andere ziekenhuizen cruciaal. Ten eerste is het
voor het kleine ziekenhuis belangrijk dat ze patiënten met complexe aandoeningen soepel en goed
kunnen doorverwijzen naar grotere ziekenhuizen. Een tweede belang bij samenwerking is dat
medisch specialisten dan gebruik kunnen maken van de kennis en expertise van het grotere
ziekenhuis. Voor specialismen die niet 7x24-uur bereikbaar hoeven te zijn is er nog een aanvullend
voordeel als de samenwerking leidt tot een maatschap over twee ziekenhuizen. Op deze manier
kunnen de medisch specialisten profiteren van de voordelen van een grotere maatschap (voldoen
aan criteria voor minimum omvang van beroepsverenigingen, (sub)specialisatie mogelijkheden en
mogelijkheid tot investering in duurdere apparatuur), terwijl de medisch specialisten de zorg toch in
het eigen ziekenhuis kunnen blijven aanbieden.
De liefde blijkt hier in de praktijk echter in een aantal gevallen van één kant te komen. Het kleine
ziekenhuis heeft veel belang bij een goede samenwerking met een groter ziekenhuis, terwijl dit niet
altijd direct in het belang van het grotere ziekenhuis is. Het kleine ziekenhuis ondervindt hier
vanzelfsprekend hinder van. Voorts valt op dat de kwaliteit van samenwerken sterk afhankelijk blijft
van cultuur en individuele personen.
Box 1: Samenwerking met groter ziekenhuis
Het Van Weel Bethesda Ziekenhuis in Dirksland heeft als basisziekenhuis een
samenwerking met het topklinische ziekenhuis Medisch Centrum Rijnmond Zuid
(MCRZ). Deze samenwerking is gericht op borging van kwaliteit en continuïteit.
Met het Academisch Ziekenhuis Rotterdam is afgesproken dat de kinderartsen
van Dirksland 20% van hun tijd besteden aan verdere specialisatie binnen het
academisch centrum. Hiermee wordt de functie kinderarts in Dirksland
aantrekkelijker en wordt de kwaliteit van zorg in Dirksland eveneens verhoogd.
De totale salariskosten worden door het ziekenhuis in Dirksland betaald. Door
deze afspraak heeft het ziekenhuis in Dirksland in een zeer krappe arbeidsmarkt
een groep van 4 kinderartsen weten te formeren.
---
Continuïteit
Veel kleine ziekenhuizen meldden moeite te hebben met de vervulling van vacatures voor medisch
specialisten. Vooral de vacatures voor kinderartsen en gynaecologen blijken moeilijk om te vervullen.
Als belangrijkste reden voor het lastig vervullen van vacatures werd tijdens de ronde `het algemene
tekort aan medisch specialisten' genoemd. Daarnaast belemmert de minimum omvangeis voor
maatschappen van enkele beroepsverenigingen de kleine ziekenhuizen. Veel ziekenhuizen gaven aan
dat het minimaal aantal medisch specialisten per maatschap voor een klein ziekenhuis niet zo hoog
hoeft te zijn als door de beroepsverenigingen gevraagd wordt. Een derde reden is dat kleine
ziekenhuizen moeite hebben een opleidingsbevoegdheid te krijgen waardoor het aantrekken van
AGIO's niet mogelijk is. De verwachting is bovendien dat het aantal AGNIO's in de toekomst zal
dalen doordat basisartsen sneller kunnen doorstromen in een opleiding. Veel ziekenhuizen gaven aan
een aantal AGNIO's in dienst te hebben, met name op de SEH.
De aard van het kleine ziekenhuis wordt minder vaak gezien als oorzaak voor het moeilijk vervullen
van vacatures. Een klein ziekenhuis heeft weliswaar als nadeel een hoge dienstendruk, maar hier
tegenover staan de voordelen van een klein ziekenhuis zoals korte lijnen, weinig bureaucratie, de
mogelijkheid om het vakgebied breed uit te oefenen, meer patiëntenzorg, ligging in de regio en toch
de mogelijkheid om een aanzienlijk ambitieniveau waar te maken.
De ziekenhuizen proberen het personele probleem te ondervangen door medisch specialisten in het
buitenland aan te trekken. Met behulp van een spoedcursus Nederlands en een aanvullende opleiding
in het academisch ziekenhuis vullen de medisch specialisten uit het buitenland (met name uit Zuid-
Afrika, Duitsland, Polen en Hongarije) moeilijk vervulbare vacatures in. Eén van de problemen is dat
deze artsen, ongeacht het succes van hun loopbaan als medisch specialist in het thuisland, lange tijd
in opleiding zijn bij het academisch ziekenhuis waar ze productie en diensten meedraaien op kosten
van de kleine ziekenhuizen. Een tweede manier waarop ziekenhuizen het tekort aan medisch
specialisten proberen op te vangen is door maatschappen te vormen over de grens van het eigen
ziekenhuis heen (zoals hierboven al aangegeven). De mogelijkheid hiervoor is echter beperkt tot
specialismen waarvoor geen 7x24-uurs beschikbaarheid nodig is.
Een aantal ziekenhuizen, zoals bijvoorbeeld het ziekenhuis in Dokkum, probeert het personele
probleem te ondervangen door een kinderkraamafdeling op te zetten. Dit wordt beschreven in box 2.
Box 2: Kinderkraamafdeling
Het ziekenhuis in Dokkum heeft een kinder/kraam afdeling opgezet om de
problemen met personeelstekort en te weinig vraag te ondervangen (het
ziekenhuis in Delfzijl heeft plannen om een soortgelijke afdeling op te zetten). Op
deze manier kan 7x24-uurs beschikbaarheid gegarandeerd worden met minder
personeel.
Kwaliteit
Tijdens de ronde bleek dat medisch specialisten geen probleem zagen in de kwaliteit van zorg die
geleverd wordt in kleine ziekenhuizen. De medisch specialisten maken, mede omdat er geen AGIO's
in hun praktijk werken, meer dan voldoende vlieguren om goede kwaliteit te kunnen blijven leveren.
Bovendien zijn er duidelijke (informele) afspraken over wat wel te doen in een klein ziekenhuis en
wat door te sturen naar een groter ziekenhuis. In box 3 wordt beschreven hoe inzichtelijk gemaakt
kan worden welke ingrepen wel en niet gedaan zouden moeten worden vanuit kwaliteitsoogpunt.
Box 3: Vlieguren per ingreep
Het ziekenhuis Coevorden/Hardenberg heeft een lijst opgesteld van alle ingrepen
die de medisch specialisten uitvoeren met de aantallen per jaar. Op deze manier
is snel inzichtelijk welke ingrepen wel en niet gedaan worden in het ziekenhuis
en of een medisch specialist de ingreep regelmatig genoeg uitvoert om de
ingreep te doen.
---
De IGZ controleert tijdens haar inspectiebezoeken de kwaliteit van zorg. Zij merkt op dat voor kleine
ziekenhuizen de kwaliteit van zorg in het geding dreigt te komen bij onderbezetting. Door de
beperkte personele capaciteit is veel kunst en vliegwerk nodig om kwalitatief goede zorg te blijven
leveren als één of meerdere personen (gedeeltelijk) wegvallen. Daarnaast geeft de IGZ aan dat het
van belang is dat medisch specialisten hun kennis continu op peil houden om bij te blijven bij de
voortdurende ontwikkeling van het vak. De nascholingspunten bieden hiervoor voldoende
mogelijkheden.
Zorgketen
De kleinere ziekenhuizen die bewuste keuzes hebben gemaakt ten aanzien van hun positie in het
totale zorgaanbod blijken vaak goed te zijn ingebed in dat aanbod. Er is dan sprake van duidelijk
omschreven samenwerkingsrelaties met huisartsen, thuiszorg en verpleeg- en verzorgingshuizen. De
ziekenhuizen lijken dit niet alleen te doen met het oog op een betere patiëntenzorg maar ook met
een strategisch belang, namelijk het verstevigen van de marktpositie. Meer verwijzingen naar het
eigen ziekenhuis door de huisartsen in het verzorgingsgebied levert een uitbreiding op van de
adherentie. De samenwerking met de thuiszorg is vooral gericht op stroomlijning van de
overplaatsing van patiënten naar de thuissituatie. De samenwerking met de verpleeg- en
verzorgingshuizen, ten slotte, geeft de ziekenhuizen uitwijkmogelijkheden bij voorkomende
`verkeerde bed problematiek'. Als het ziekenhuis met een verpleeghuis onder één dak is gehuisvest,
worden ook beperkte schaalvoordelen bereikt ten aanzien van bijvoorbeeld overheadkosten en
hotelfunctie.
Financiële positie
De financiële positie van een aantal ziekenhuizen is zorgelijk. Als belangrijke reden hiervoor geven
ziekenhuizen aan het ontbreken van een voldoende beschikbaarheidstoeslag in de huidige FB-
systematiek. Het openhouden van de SEH en de daarbij behorende 7x24-uurs beschikbaarheid kost
kleine ziekenhuizen meer geld dan grote ziekenhuizen omdat zij te weinig productie kunnen maken
om deze kosten te dekken. Daarnaast zien kleine ziekenhuizen zich genoodzaakt om te investeren in
bepaalde apparatuur om goede kwaliteit van zorg te kunnen blijven garanderen ondanks het feit dat
deze investering niet terugverdiend kan worden met een relatief beperkte productie. De toekomst
wordt dan ook met zorg tegemoet gezien, omdat de financiering steeds meer op basis van geleverde
productie zal gebeuren. In box 4 wordt uitgelegd welke maatregelen het ziekenhuis
Coevorden/Hardenberg heeft genomen om de planning te optimaliseren en daardoor de financiële
positie te verbeteren.
Box 4: Last-minute patiënten
Het ziekenhuis Coevorden/Hardenberg probeert met een aantal maatregelen de
bezetting van medisch specialisten, overig personeel, en de OK zo optimaal
mogelijk te organiseren zodat met de beschikbare middelen zo veel mogelijk
geproduceerd kan worden.
- Om acute zorg en electieve zorg meer te stroomlijnen, reserveert het
ziekenhuis bepaalde uren in de OK voor acute zorg. Als de OK niet nodig is
voor acute zorg, kunnen last-minute patiënten in het schema ingepast
worden;
- Last-minute patiënten zijn patiënten die rond 12 uur gebeld worden door het
ziekenhuis als hun operatie op het laatste moment toch nog ingepland kan
worden in het OK-schema;
- Daarnaast kent het ziekenhuis ook pro-memori patiënten. Deze patiënten
hebben een tijdstip meegekregen voor hun operatie, maar worden rond 12
uur gebeld of hun operatie doorgaat. Meestal zijn dit de tijdstippen op het
einde van een dag. Als er relatief weinig acute gevallen zijn binnengekomen,
kan de operatie doorgaan. Anders wordt de operatie verzet.
---
BIJLAGE 3: BESCHRIJVING REEDS GENOMEN MAATREGELEN
Deze bijlage beschrijft de maatregelen die mijn voorgangers reeds hebben genomen om de positie
van kleine ziekenhuizen te versterken.
Beleidsregels CTG schaalgroottetoeslag
Om de financiële positie van kleinere ziekenhuizen te verbeteren is de toeslag voor schaalgrootte
twee keer aangepast. De ondergrens is in twee stappen verhoogd: eerst van 25 naar 44 FTE
`gewogen poortspecialisten' en daarna verder tot 62,5 FTE `gewogen poortspecialisten'. Dit
betekent dat ziekenhuizen met minder dan 62,5 FTE `gewogen poortspecialisten' nu dezelfde
vergoeding krijgen per variabele parameter (opname, verpleegdag, dagverplegingsdag en eerste
polikliniekbezoek) als een ziekenhuis met 62,5 FTE `gewogen poortspecialisten'. Vóór deze
aanpassingen ontvingen de kleinere ziekenhuizen een lager bedrag per variabele parameter. Kleinere
ziekenhuizen zijn er hierdoor ruim 36 miljoen euro op vooruit gegaan.
Beleidsregels ex artikel 3 WZV
De ziekenhuizen zijn gestimuleerd om zich als maatschappelijke onderneming meer rekenschap te
geven van de maatschappelijke consequenties van een voorgenomen besluit. Externe betrokkenen
(zoals patiënten- en consumentengroeperingen, ziektekostenverzekeraars, andere aanbieders van
zorg, provinciale besturen en gemeentebesturen) hebben bijvoorbeeld een formele positie gekregen
bij voorgenomen plannen tot concentratie of tot herverdeling van zorg. Dit staat nu in de
beleidsregels ex artikel 3 Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV). Het Referentiekader Spreiding
Curatieve Zorg, dat in bijlage 4 is beschreven, sluit hierbij ook aan.
Standstill
Op kamerbreed verzoek is in december 2001 een standstill ingesteld. Het is een beroep op de
ziekenhuizen om een pas op de plaats te maken met betrekking tot fusie- en
concentratievoornemens in de ziekenhuissector. Deze pas op de plaats achtte de Kamer op dat
moment wenselijk mede gelet op de commotie die op enkele plaatsen in het land was ontstaan over
een aantal concentratieprocessen. Er is een klemmend beroep gedaan om de gevraagde pas op de
plaats in acht te nemen voor een bepaalde periode. Inmiddels is deze periode, op herhaald verzoek
van de Kamer, zonder einddatum verlengd. De kanttekening die bij de standstill gemaakt is, is dat bij
een dreigend faillissement of bij overmacht wegens gebrek aan medisch specialisten waardoor de
kwaliteit in het geding komt, er wel stappen gezet zouden moeten worden.
Maatregelen om capaciteit medisch specialisten te vergroten
Kleine ziekenhuizen hebben, nog meer dan grote ziekenhuizen, moeite medisch specialisten aan te
trekken. Het tekort aan medisch specialisten wordt aangepakt met een beleidsregel (I-513) die
ziekenhuizen stimuleert extra medisch specialisten op te leiden. Leidraad hiervoor is de jaarlijkse
raming van het Capaciteitsorgaan (CO). Het doel is in 2010 vraag en aanbod onderling beter in
evenwicht te laten zijn.
De Commissie Buitenslands Gediplomeerden Volksgezondheid (CBGV) is daarnaast gevraagd
verbeteringen te onderzoeken binnen de geldende regelgeving in de toelating van artsen met een
buitenlands diploma. Het doel hiervan is `geschikte' artsen uit het buitenland eerder daadwerkelijk
aan de slag te laten gaan in Nederlandse ziekenhuizen.
---
BIJLAGE 4: REFERENTIEKADER SPREIDING CURATIEVE ZORG
Begin 2002 heeft mijn voorganger het Interprovinciaal Overleg (IPO) en de Nederlandse Vereniging
van Ziekenhuizen (NVZ) uitgenodigd om aan de hand van het ingevulde model voor een
basisziekenhuis te komen tot een concrete aanpak waarbij de nu nog bestaande adequate spreiding
en de bereikbaarheid van de ziekenhuiszorg op zijn minst op peil gehouden wordt. Het
"Referentiekader Spreiding Curatieve Zorg" is opgesteld in samenwerking met Nederlandse Patiënten
en Consumenten Federatie, de Landelijke Huisartsen Vereniging, de Orde van Medisch Specialisten,
de Koninklijke Nederlandse Organisatie van Verloskundigen en Ambulancezorg Nederland, en is op
12 februari 2003 aan mijn voorganger aangeboden. Hierin wordt beschreven dat een eerste stap in
dit proces is dat de belanghebbenden een gemeenschappelijke middellange termijn visie op de
curatieve zorg in de regio ontwikkelen en gezamenlijk tot een verantwoord besluitvormingsproces
komen. Het kernpunt van het Referentiekader is dat door vroegtijdig met alle betrokken partijen tot
een gezamenlijk standpunt te komen, problemen voorkomen kunnen worden.
Het Referentiekader is een instrument dat ziekenhuizen, zorgverzekeraars en andere partijen
regionaal ten dienste moet staan om gegeven de beschikbare mogelijkheden optimale
bereikbaarheid van de ziekenhuisvoorzieningen te bewaken en zonodig te bevorderen. Het is een
instrument dat het veld zelf heeft ontwikkeld en aan zichzelf heeft opgelegd. Het optimaliseren van
de bereikbaarheid betreft nadrukkelijk de gehele curatieve zorg-as. De toepassing van het
Referentiekader is primair aan de afzonderlijke lokale zorgaanbieders in overleg met zorgverzekeraars
en andere belanghebbenden. Omdat commitment van lokale belanghebbenden van belang is voor het
waarborgen van spreiding en bereikbaarheid, kan men er op lokaal niveau voor kiezen de uitwerking
volgens het Referentiekader schriftelijk vast te leggen.
Voor het waarborgen van spreiding en bereikbaarheid van ziekenhuiszorg hebben de partijen een
aantal gezamenlijke uitgangspunten geformuleerd:
1. Onderscheid aanbrengen tussen planbare en acute zorg;
2. Nader definiëren van het begrip "acute zorg";
3. Verder ontwikkelen van bereikbaarheidsnormen ten aanzien van acute zorg met
inachtneming van kwalitatieve/personele criteria van beschikbaarheid;
4. Bekrachtigen van bereikbaarheidsnormen door overheid/politiek;
5. Verankeren van een expliciete koppeling tussen de bereikbaarheidsnormen en de zorgplicht
van de zorgverzekeraar, met inachtneming van de samenhang tussen acute en planbare zorg;
6. Hanteren van een functionele benadering van spreidings- en bereikbaarheidsvraagstuk in
tegenstelling tot een institutionele benadering;
7. Invoering van gereguleerde marktwerking (vrije prijsvorming en marktmeester).
Ik onderschrijf de meeste uitgangspunten en heb daarvoor in een aantal gevallen ook reeds acties
ingezet. Ik ben bezig nader uitwerking te geven aan het eerste en laatste punt. Eerder is aan de Raad
voor de Volksgezondheid en Zorg (RVZ) advies gevraagd is over de doelmatige inrichting van acute
zorg en zal zonodig met de punten 2, 3 en 6 uitgebreid worden. Het vierde punt: (1) voor de
ambulancezorg is er een vuistregel dat ambulancezorg binnen 15 minuten aanwezig is, (2) de
vuistregel voor ziekenhuiszorg is dat een patiënt binnen 45 minuten een ziekenhuis met afdeling SEH
moet kunnen bereiken. Het vijfde punt, daarentegen, is meer controversieel. Het is ook het punt
waardoor Zorgverzekeraars Nederland (ZN) is afgehaakt. Het is nog te vroeg om te bepalen of
bereikbaarheidsvuistregels expliciet gekoppeld zouden moeten worden aan de zorgplicht.
Het Referentiekader sluit aan bij mijn keuze om zorgaanbieders in de regio gezamenlijk, en in
nadrukkelijk overleg met de zorgverzekeraar onverlet de overheidsverantwoordelijkheid voor de
randvoorwaarden ten aanzien van kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid een grotere
verantwoordelijkheid te geven voor een aanvaardbare en beschikbare spreiding en bereikbaarheid
van tweedelijnszorg. In dat kader is het van belang dat de belanghebbenden in de regio vroegtijdig
overleg voeren over en een visie ontwikkelen op de wijze waarop in de huidige en toekomstige vraag
---
naar (met name spoedeisende en basale medisch specialistische) ziekenhuiszorg kan worden
voorzien en welke infrastructuur in het kader van het LTHP nodig is. Bij het opstellen van de
middellange termijnvisie mogen partijen evenwel geen afspraken maken die de mededinging
beperken zoals het afgrenzen van regionale of functionele markten.
---
BIJLAGE 5: STURINGSMOGELIJKHEDEN WET ZIEKENHUISVOORZIENINGEN
De Wet ziekenhuisvoorzieningen (WZV) biedt sturingsmogelijkheden, zij het beperkte, ten aanzien
van plannen van een ziekenhuisbestuur om locaties te sluiten of functies anders over locaties te
verdelen. Bouw is echter het aangrijpingspunt voor sturing in deze wet. Via lagere regelgeving zijn
aan bouw gerelateerde onderwerpen nader geregeld. Voor de spreiding van ziekenhuizen zijn de
beleidsregels ex artikel 3 WZV van belang. Hierin is voorgeschreven dat (1) uit de plannen van een
ziekenhuisbestuur tot fusie of concentratie moet blijken waarom uitvoering noodzakelijk is, (2)
waarbij rekening gehouden dient te worden met de effecten op de nabijgelegen ziekenhuizen, (3) de
plannen overigens bezien moeten worden in de regionale context en (4) de bevolking, en patiënten-
en consumentengroeperingen nadrukkelijk bij de besluitvorming betrokken worden. Het verplicht
handhaven van bepaalde functies is dus niet geregeld in de WZV. Al in eerdere discussies met uw
Kamer heb ik aangegeven dat dit ook niet mogelijk is binnen de WZV. In het kader van die discussie
heeft de Kamer mij ook verzocht een standstill in te stellen. Een beroep op de ziekenhuizen om een
pas op de plaats te maken met betrekking tot fusie- en concentratievoornemens in de
ziekenhuissector. Voor dit beroep bestaat geen juridische basis.
---
BIJLAGE 6: BESCHRIJVING INVESTERINGSRICHTLIJN (I-553)
De beleidsregel Investeringen (I-553) beschrijft de maxima voor de bepaling van het te investeren
bedrag per jaar in medische en overige inventarissen. De maxima zijn afhankelijk van het aantal
erkende bedden.
Huidige beleidsregel Investeringen
In de huidige maatregel gelden voor de algemene en categorale ziekenhuizen de volgende maxima:
Tabel 6.1: Maximale te investeren bedragen per jaar
Aantal erkende bedden Per erkend bed Per polikliniek-
specialisteneenheid
600 2.726 32.719
De tabel laat zien dat ziekenhuizen tot 300 bedden een gelijk bedrag per erkend bed mogen
investeren, dat ziekenhuizen van 300-450 bedden een hoger bedrag per erkend bed mogen
investeren en dat ziekenhuizen met meer erkende bedden weer een lager bedrag per erkend bed
mogen investeren.
Voorgestelde aanpassing beleidsregel
Door de ondergrens van het aantal erkende bedden te verhogen wordt het nadelige effect van de
schaalgroottetoeslag in de investeringsrichtlijn opgeheven. Tabel 6.2 geeft dit weer.
Tabel 6.2: Maximale te investeren bedragen per jaar
Aantal erkende bedden Per erkend bed Per polikliniek-
specialisteneenheid
600 2.726 32.719
Met deze aanpassing stijgt de gemiddelde jaarlijkse investeringsruimte van de categorie kleinste
ziekenhuizen van 1,3 miljoen per jaar naar 1,9 miljoen per jaar. De categorie ziekenhuizen van
300 tot 450 bedden kan door de aanpassing gemiddeld 3,1 miljoen investeren in medische en
overige inventarissen in plaats van 2,6 miljoen nu. De te investeren bedragen voor de overige
ziekenhuizen blijven gelijk.
10
BIJLAGE 7: GEVOLGEN VAN MAATREGELEN VOOR INDIVIDUELE ZIEKENHUISLOCATIES
Deze bijlage beschrijft wat de gevolgen zullen zijn van de in de brief voorgestelde maatregelen voor
de verschillende ziekenhuizen. Ik wil hierbij nadrukkelijk aangeven dat het een inschatting betreft.
Het is zeker geen definitieve lijst omdat die bepaald zal worden door de uitwerking van de nieuwe
beleidsregels door het CTG. Tabel 7.1 geeft een overzicht weer.
Beschikbaarheidstoeslag
De beschikbaarheidstoeslag geldt voor bestaande kleine ziekenhuislocaties met een afdeling SEH die
bepalend zijn voor de bereikbaarheid binnen 45 minuten van spoedeisende ziekenhuiszorg. Dit
betreft de volgende tien locaties:
- Delfzijl (Delfzicht)
- Dirksland (Van Weel-Bethesda)
- Dokkum (Talma Sionsberg)
- Emmeloord (IJsselmeerziekenhuizen)
- Hardenberg (Streekziekenhuis Coevorden-Hardenberg)
- Hoogeveen (Bethesda)
- Oldenzaal (Medisch Spectrum Twente)
- Stadskanaal (Refaja)
- Winschoten (St. Lucas)
- Zevenaar (Alysis zorggroep).
Aanpassing beleidsregel investeringen (I-553)
De aanpassing van de schaalgroottetoeslag in de beleidsregel investeringen gaat gelden voor alle
ziekenhuisorganisaties met minder dan 450 bedden.
Kwaliteitsborging
De aandachtspunten die de IGZ heeft geformuleerd gelden voor alle ziekenhuizen, maar gezien hun
setting is het voor kleine ziekenhuislocaties nog extra van belang.
Opleidingsmogelijkheden
De opleidingsmogelijkheden zijn uitgebreid doordat ook in kleinere ziekenhuislocaties een deel van de
opleiding kan plaatsvinden mits deze als opleidingsinrichting zijn erkend. Alle locaties kunnen
hiervoor in aanmerking komen mits ze natuurlijk aan de hiervoor door het Centraal College Medisch
Specialismen (CCMS) opgestelde criteria voldoen.
Tabel 7.1 geeft een overzicht van ziekenhuisorganisaties en ziekenhuislocaties waarover regelmatig
contact is geweest met uw Kamer. Ik geef per ziekenhuis(locatie) voor welke maatregelen het in
aanmerking komt.
---
Tabel 7.1: Beknopt overzicht ziekenhuizen en maatregelen
Ziekenhuis(locatie) Beschikbaarheids- Beleidsregel Kwaliteitsborging Opleidings-
toeslag investeringen (*) (*) mogelijkheden
(*)
Baarn (1) x x
Delfzijl x x x x
Dirksland x x x x
Dokkum x x x x
Emmeloord (2) x x x x
Hardenberg x x x x
Hoogeveen x x x x
Kerkrade (3) x x
Oldenzaal (4) x x x
Oosterhout (5) x x
Rotterdam x x x
(Havenziekenhuis)
Stadskanaal x x x x
Velp x x x
Venray (6) x x
Winschoten x x x x
Zevenaar x x x x
Zierikzee (7) x x x
(*) In dit lijstje komen niet alle ziekenhuizen voor die voor deze maatregel in aanmerking komen. Dat
zou te uitvoerig zijn. Zie de omschrijving hierboven om te zien of een bepaalde maatregel voor een
ziekenhuis(locatie) geldt.
(1) Locatie van Meander Medisch Centrum
(2) Locatie van IJsselmeerziekenhuizen
(3) Locatie van Atrium Medisch Centrum
(4) Locatie van Medisch Spectrum Twente
(5) Locatie van Amphia
(6) Locatie van VieCuri
(7) Locatie van Oosterscheldeziekenhuizen
12
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport