Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad

Werkprogramma 2004
Gezondheidsraad

Nr A03/08, 15 september 2003





De Gezondheidsraad, ingesteld in 1902, heeft als taak de regering en h et parle-
ment "voor te lichten over de stand der wetenschap ten aanzien van vraagstukken
op het gebied van de volksgezondheid" (art. 21 Gezondheidswet).
De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden
van Volksgezondheid, Welzijn & Sport, Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening
& Milieu, Sociale Zaken & Werkgelegenheid, en Landbouw, Natuur & Voed-
selkwaliteit.

De raad kan ook eigener beweging adviezen uitbrengen. Het gaat dan als
regel om het signaleren van ontwikkelingen of trends die van belang kunnen zijn
of worden voor het overheidsbeleid.

De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld
door multidisciplinair samengestelde commissies van--op persoonlijke titel
benoemde--Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De adviezen zijn
openbaar.

De Gezondheidsraad is lid van het International Network of
Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA).
INAHTA bevordert de uitwisseling en samenwerking tussen de
leden van het netwerk.



Deze publicatie kan als volgt worden aangehaald: Gezondheidsraad: Werkpro-
gramma 2004. Den Haag: Gezondheidsraad, 2003; publicatie nr A03/08.
auteursrecht voorbehouden

ISBN: 90-5549-496-8





Ten geleide



Dit werkprogramma van de Gezondheidsraad zal volgens het voorschrift van de
Kaderwet adviescolleges door de minister van VWS op de derde dinsdag in sep-
tember aan de Staten-Generaal worden toegezonden. Aan het opstellen ervan zijn
consultaties met de betrokken departementen voorafgegaan; ook zijn de beraads-
groepen en stafleden van de Gezondheidsraad geraadpleegd. Het voorliggende
werkprogramma oogt zwaar en is dat ook: het kan met de thans (2003) ter
beschikking staande middelen en met een forse krachtsinspanning worden uitge-
voerd.

Zoveel mogelijk worden in dit Werkprogramma streeftermijnen genoemd
voor het uitbrengen van adviezen. Bij de start van een commissie wordt een
werkplan gemaakt, gebaseerd op een eerste analyse van de probleemstlling en de
verwachte werklast.

Den Haag, 15 september 2003

prof. dr JA Knottnerus, voorzitter

Ten geleide                                                                        5






6    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Inhoud



1     Inleiding  9

2     Werkwijze en speciale activiteiten  11

3     Signalering  15

4     Screeningsvraagstukken  17

5     Gezondheid en zorg: Algemene vraagstukken  21
6     Gezondheid en zorg: Doeltreffendheid en

doelmatigheid van diagnostiek en therapie  27
7     Gezondheid en zorg: Preventie van en behandeling bij infectieziekten  33
8     Gezondheid en voeding  37

9     Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden  41
10    Gezondheid en omgeving: Humaan-toxicologische en
ecotoxico-logische risicobeoordeling stoffen  49
11    Gezondheid en omgeving: Arbeidsomstandigheden  53
12    Mogelijke onderwerpen voor volgende werkprogramma's  59
13    Publicaties 2003 65

Index  69

Inhoud                                                                      7






8    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  1

Inleiding



In dit werkprogramma zijn de onderwerpen beschreven die de Gezondheidsraad
in 2004 volgens plan onder handen zal hebben. Met verscheidene ervan was de
raad al in 2003 doende. Niet alle onderwerpen zullen in 2004 tot rapportage lei-
den. De volgorde waarin nieuwe onderwerpen ter hand worden genomen, hangt
af van de prioriteit die door de bewindslieden worden gesteld, en van de capaci-
teit die binnen het secretariaat beschikbaar komt bij voltooiing van projecten.
Door onvoorziene adviesaanvragen kunnen eerder gestelde prioriteiten verande-
ren. Bij de diverse onderwerpen is zo mogelijk aangegeven wanneer het advies
kan worden verwacht.

Het werkprogramma is naar aandachtsgebied ingedeeld, rekening houdend
met de afbakening van de beleidsterreinen van departementen. De verschillende
onderwerpen op het gebied van screening, waaronder bevolkingsonderzoek, zijn
thans ondergebracht in een afzonderlijk hoofdstuk (4).
In hoofdstuk 12 zijn onderwerpen genoemd die in het overleg tussen de
Gezondheidsraad en de betrokken departementen naar voren zijn gebracht, maar
waarvoor thans geen capaciteit beschikbaar is, dan wel die in afwachting van
wetenschappelijke of beleidsmatige ontwikkelingen pas later voor advisering in
aanmerking komen. In het slothoofdstuk (13) is aangegeven welke adviezen in
2003 al zijn of volgens plan nog zullen worden uitgebracht.
De nummers tussen haakjes achter de paragraaftitels in de hoofdstukken 4 en
volgende hebben een intern-administratieve betekenis.
Inleiding                                                                           9






10    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  2

Werkwijze en speciale activiteiten



2.1        Raad en commissies

De Gezondheidsraad heeft thans 194 leden, onder wie 33 vrouwen.
Adviezen worden meestal opgesteld door ad hoc-commissies die krachtens
artikel 24 van de Gezondheidswet zijn geïnstalleerd door de voorzitter van de
Gezondheidsraad. Bij de samenstelling van commissies wordt, behalve op
wetenschappelijke expertise, vooral ook gelet op een multidisciplinaire aanpak.
Deze werkwijze dient ertoe om een eenzijdige kijk op de vraagstelling te voorko-
men.

2.2        Beraadsgroepen

De beraadsgroepen van de Gezondheidsraad spelen een rol bij het waarborgen
van de kwaliteit van het werk van de raad. Karakteristiek voor deze vaste colle-
ges van advies en beraad is dat hun werkzaamheden betrekking hebben op een
breed terrein. De hoofdtaken van een beraadsgroep zijn het toetsen van de con-
ceptadviezen van de raad en het signaleren van vraagstukken en ontwikkelingen
binnen het aangewezen terrein.

Er zijn beraadsgroepen voor de volgende acht terreinen:
·   Ecotoxicologie

·   Geneeskunde

Werkwijze en speciale activiteiten                                                  11






·   Genetica

·   Gezondheid en Omgeving

·   Gezondheidsethiek en Gezondheidsrecht

·   Infectie en Immuniteit

·   Stralingshygiëne

·   Voeding.

2.3    Secretariaat

Het werk van de raad en zijn commissies wordt ondersteund door een secreta-
riaat. De wetenschappelijke-stafleden daarvan bereiden de onderwerpen van het
werkprogramma voor, raadplegen deskundigen, coördineren het werk van com-
missies en concipiëren de adviezen. Het secretariaat geeft tevens de adviezen en
andere publicaties van de Gezondheidsraad uit.
2.4    Graadmeter

De Gezondheidsraad zal in 2004 zes nummers van Graadmeter uitbrengen. Dit
blad bevat informatie over uitgebrachte adviezen en andere publicaties en over
vragen en reacties van bewindslieden. Daarnaast worden in Graadmeter korte
bijdragen gepubliceerd over ontwikkelingen in binnen- en buitenland die direct
verband houden met het aandachtsgebied van de raad.
2.5    Internationale contacten en activiteiten

Internationale contacten zijn onontbeerlijk voor een wetenschappelijk college als
de Gezondheidsraad. Soms wordt ook een beroep gedaan op buitenlandse des-
kundigen om een commissie te versterken. De raad en zijn secretariaat onderhou-
den een internationaal netwerk van deskundigen. Belangrijke kernen in dat
netwerk zijn buitenlandse zusterorganisaties. Met deze organisaties worden rap-
porten uitgewisseld. De raad zal capaciteit inzetten om de internationale samen-
werking te verstevigen.

De raad zal in 2004, in samenwerking met de Belgische Hoge Gezondheids-
raad, voortgaan met het exploreren van mogelijkheden om een internationaal net-
werk van wetenschappelijke adviesinstanties op het terrein van de
volksgezondheid op te zetten.

De volgende drie activiteiten onderneemt de raad in het kader van het Neder-
landse voorzitterschap van de Europese Unie, in het tweede halfjaar van 2004:
12     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





·   een advies over de effectiviteit van eerstelijnszorg (zie 6.10)
·   consultatie over en peer review van een rapport van de Wereldgezondheids-
organisatie (WHO) over Priority Medicines (5.3)
·   organisatie van een EU-conferentie van nationale ethiekcommissies, waarbij
vermoedelijk aandacht zal worden gegeven aan vraagstukken rond orgaan-
transplantatie (5.4).

Zoals verderop aangegeven overweegt de Gezondheidsraad aan het advies over
`zoönosen' (7.7) een internationale werkconferentie te laten voorafgaan.
In de tweede helft van 2004 zal de raad een internationale conferentie organi-
seren ter afsluiting van de reeks adviezen over het afleiden van gezondheidskun-
dige advieswaarden voor stoffen (10.1.2). Die bijeenkomst beoogt een bijdrage
te leveren aan de internationale harmonisatie van beoordelingsmethoden.
Tenslotte onderzoekt de raad de mogelijkheid en wenselijkheid om een Euro-
pees signalement uit te brengen over belangwekkende issues op het terrein van
de volksgezondheid.

2.6    Network en vertalingen

Driemaal per jaar ontvangen buitenlandse relaties de publicatie Network,
waarmee zij op de hoogte worden gebracht van de werkzaamheden van de raad.
Van veel adviezen geeft het secretariaat een Engelse vertaling uit.
2.7    Website

De raad stelt via een eigen site op het World Wide Web (www.gr.nl) zijn publica-
ties beschikbaar voor belangstellenden in binnen- en buitenland.




Werkwijze en speciale activiteiten                                                    13






14    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  3

Signalering



De wettelijke taak van de Gezondheidsraad omvat--naast het uitbrengen van
door bewindslieden of het parlement gevraagde adviezen--het op eigen initiatief
signaleren van vraagstukken en ontwikkelingen die voor het overheidsbeleid van
belang kunnen zijn. De raad geeft deze activiteit vorm door publicaties met een
signalerend karakter (signalementen) uit te geven.
De adviezen van de raad kunnen dienen als wetenschappelijke ondersteuning
voor de beleidsontwikkeling op het terrein van de gezondheidszorg, de volksge-
zondheid, de voeding, de arbeidshygiëne en het milieubeheer.
De signalering op het gebied van de curatieve en preventieve gezondheids-
zorg heeft ook bevordering van doelmatigheid als oogmerk. Mede in dit verband
participeert het secretariaat van de raad in EuroScan, een Europees netwerk voor
het identificeren van betekenisvolle emerging health technologies, waaronder
worden begrepen: nieuwe verrichtingen, procedures, medische hulpmiddelen en
geneesmiddelen.

De signaleringstaak van de raad omvat tevens het aangeven van voor het
beleid mogelijk relevante ethische en juridische aspecten van wetenschappelijke
ontwikkelingen op het terrein van de volksgezondheid. Deze taak is ten dele
ondergebracht in een samen met de Raad voor Volksgezondheid en Zorg in 2002
gevormd `Centrum voor ethiek en gezondheid'. Binnen deze opzet brengt de
Gezondheidsraad jaarlijks, dus ook in 2004, een signalerend advies uit met het
oog op de `ethische beleidsagenda'.

Signalering                                                                          15






De werkgroep Bloed signaleert over ontwikkelingen ten aanzien van bloed
en bloedproducten.

De Commissie Bijwerkingen Rijksvaccinatieprogramma zal mogelijke bij-
werkingen van vaccinaties signaleren. Het gaat om vaccinaties die onderdeel uit-
maken van het Rijksvaccinatieprogramma.

Ten slotte zal de raad met ingang van 2004 jaarlijks rapporteren over ontwik-
kelingen op het gebied van bevolkingsonderzoek en screening.
Over de genoemde thema's wordt in dit Werkprogramma nadere informatie
verstrekt.



16    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  4

Screeningsvraagstukken



Van oudsher behoort bevolkingsonderzoek tot het aandachtsgebied van de
Gezondheidsraad. Met de sterk toegenomen mogelijkheden mensen te screenen
op aanwezige of potentiële aandoeningen, doen zich belangrijke medische,
ethische en gezondheidsrechtelijke vragen voor. Dit hoofdstuk bundelt thema's
waarover de Gezondheidsraad advies is gevraagd.
4.1        De Wet bevolkingsonderzoek (272)

Krachtens de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) moet de minister van
VWS de Gezondheidsraad horen alvorens een besluit te nemen over het verlenen
of intrekken van een vergunning voor het verrichten van bevolkingsonderzoek.
Ook in 2004 verwacht de raad weer een aantal adviezen uit te brengen.
4.2        Jaarbericht bevolkingsonderzoek (757)

De wetenschappelijke ontwikkelingen in zake de opsporing van ziekten gaan
steeds sneller. Dat heeft gevolgen voor bestaande screeningsprogramma's en
voor de mogelijkheden van nieuwe. Daarom zal, zoals gemeld in het vorige
hoofdstuk, de raad vanaf 2004 jaarlijks rapporteren over ontwikkelingen op het
vlak van bevolkingsonderzoek en screening. Het gaat daarbij in de eerste plaats
om de wetenschappelijke vooruitgang in verband met screening op specifieke
Screeningsvraagstukken                                                              17






aandoeningen. Daarnaast krijgt ook de zin van screening in vervolg op bijzon-
dere gebeurtenissen aandacht.



4.3    Screening op diabetes type 2 (734)

Diabetes type 2 is een veel voorkomende ziekte met aanzienlijke medische en
maatschappelijke implicaties. Het aantal mensen met diabetes zal toenemen
doordat Nederlanders steeds dikker worden en door de vergrijzing. Inmiddels
zijn 475 000 mensen met diabetes bij de huisarts bekend. Waarschijnlijk is er ook
nog veel mensen die niet weten dat ze diabetes hebben. De raad zal adviseren of
screening zinvol is, en hoe deze dan het beste kan plaats vinden. De raad
verwacht in de loop van 2004 het advies af te ronden.
4.4    Neonatale screening (752)

In Nederland wordt screening op een drietal zeldzame erfelijke ziekten in van
pasgeborenen afgenomen hielprikbloed verricht. Vroege opsporing en tijdige
behandeling kunnen gezondheidsschade voorkomen. Door verbeteringen in de
analysetechniek (met name de tandem-massaspectrometrie) is het mogelijk om
een groot aantal uiteenlopende erfelijke stofwisselingsziekten snel en betrouw-
baar te detecteren. Niet al die aandoeningen zijn even goed in kaart gebracht wat
betreft prevalentie, ernst van ziekteverschijnselen en te behalen gezondheids-
winst bij vroegtijdige opsporing.

De raad zal adviseren over de criteria voor neonatale screening en over de
vraag bij welke aandoeningen die screening gewenst is. Het advies verschijnt
eind 2004.

4.5    Pre-implantatie genetische diagnostiek en screening (755)
Genetisch onderzoek van embryo's in vitro kan gedaan worden vanwege een ern-
stige erfelijke aandoening (diagnostiek) of in het kader van in vitro-fertilisatie
(screening). De raad zal adviseren over de indicaties voor dergelijk onderzoek.
De verschijning van het advies is eind 2004 gepland.
18     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





4.6      Screening op cystische fibrose (CF) en hemoglobinopathieën




4.6.1    Cystische fibrose (735)

De levensverwachting van patiënten met cystische fibrose (CF, taaislijmziekte) is
de laatste jaren aanzienlijk toegenomen door verbeterde behandelingsmethoden
die bovendien op jonge leeftijd worden begonnen. Het succes van vroegtijdige
behandeling roept de vraag op of actieve opsporing van CF bij pasgeborenen zin-
vol is.

4.6.2    Hemoglobinopathieën (741)

Een gevolg van de migratie is dat de prevalentie in Nederland van aangeboren
aandoeningen van de rode bloedcellen, zoals thalassemie en sikkelcelziekte toe-
neemt. Ook ten aanzien van deze hemoglobinopathieën is bepleit te screenen bij
pasgeborenen en op dragers.

Gezien de verwante screeningsvraagstukken--onder andere ten aanzien van de
beperkingen van preconceptuele voorlichting en screening--zal de raad over
beide in samenhang rapporteren in relatie tot het advies over neonatale screening
(752).



Screeningsvraagstukken                                                                19






20    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  5

Gezondheid en zorg:

Algemene vraagstukken



De onderwerpen in dit hoofdstuk beperken zich niet tot een bepaalde sector van
de volksgezondheid of de gezondheidszorg. Het betreft onder meer medisch-
ethische of gezondheidsrechtelijke vraagstukken en ontwikkelingen op het ter-
rein van de medische wetenschap, de volksgezondheid of de samenleving in haar
geheel.

5.1        Gevolgen van rampen voor de gezondheid op middellange termijn (664)
Rampen als overstromingen, neerstortende vliegtuigen en branden kunnen zowel
bij de getroffenen als hulpverleners sporen nalaten. Die uiten zich, soms pas op
termijn, in een verscheidenheid aan lichamelijke en psychische klachten. Stoffen
die bij de ramp (mogelijk) zijn vrijgekomen, worden soms als oorzaak van de
klachten aangewezen, ook al zijn daarvoor niet altijd `harde' bewijzen.
Vaak laat de gebeurtenis zelf een onuitwisbare indruk achter en kunnen ziek-
teklachten het gevolg zijn. Advisering moet leiden tot aanbevelingen over de
zorg voor de getroffenen en hoe, op korte en op langere termijn, overheden en
hulpverleners moeten omgaan met de klachten. De raad verwacht het advies eind
2004 uit te brengen.

Gezondheid en zorg: Algemene vraagstukken                                            21






5.2    `Fictieve herinneringen' (681)



In 2001 is de raad begonnen met de advisering over hervonden herinneringen aan
traumatische gebeurtenissen, vooral seksueel misbruik, en over de rol van hulp-
verleners bij het hervinden van dergelijke herinneringen. Door omstandigheden
is het werk aan deze commissie geruime tijd onderbroken. De raad verwacht zijn
advies eind 2003 of begin 2004 uit te brengen.
5.3    Priority Medicines (759)

De minister van VWS heeft geld vrijgemaakt om de Wereldgezondheidsorgani-
satie (WHO) een rapport te laten opstellen over Priority Medicines.  De minister
zal de Gezondheidsraad bij deze activiteit consulteren en de raad verzoeken het
resultaat te beoordelen (peer review).

5.4    Conferentie van nationale ethiekcommissies (758)
Jaarlijks komende de nationale ethiekcommissies van de lidstaten van de EU
bijeen om informatie uit te wisselen en een actueel thema te bespreken. In 2004
zal de Gezondheidsraad als gastheer optreden. Als thema heeft de raad
orgaantransplantatie voorgesteld.

5.5    Druggebruik door jongeren (760)

Drugs lijken een prominent onderdeel te zijn van de (uitgaans)wereld van veel
jongeren. Het gebruik van dergelijke middelen is niet risicoloos. Van een aantal
van deze middelen is inmiddels het een en ander bekend over hun gevolgen voor
de gezondheid op de lange termijn. Daarbij passeren psychische, neurologische,
cardiovasculaire en respiratoire effecten de revue. De raad zal hierover adviseren
op basis van de stand van de wetenschap ter zake. Met deze activiteit zal tegen
het eind van 2004 worden begonnen.

5.6    Doping en breedtesport  (761)

De staatssecretaris van VWS vraagt de Gezondheidsraad inzicht te verschaffen in
het gevaar voor de gezondheid van het gebruik van middelen die beschouwd
worden als doping. Het gaat daarbij in het bijzonder om de zogeheten ongeorga-
22     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





niseerde breedtesport. De raad kan deze activiteit starten in de tweede helft van
2004.



5.7     Middelengebruik in het verkeer (733)

In verband met een ontwerpwetsvoorstel tot aanpassing van de Wegenverkeers-
wet 1994, vraagt de minister van Justitie de Gezondheidsraad, mede namens zijn
collega van Verkeer en Waterstaat en in ambtelijke afstemming met de Ministe-
ries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Binnenlandse Zaken en Konink-
rijkszaken, hem te adviseren over de procedure die gevolgd zou kunnen worden
om stoffen toe te voegen aan de bestaande lijst van stoffen die, bij overschrijding
van de maximaal toegestane bloedconcentraties, leiden tot een verbod een motor-
rijtuig te besturen. Daarnaast vraagt de minister of de raad de gehanteerde criteria
voor plaatsing op de stoffenlijst adequaat acht en of stoffen vanwege hun chemi-
sche verwantschap met reeds opgenomen stoffen aan de lijst kunnen worden toe-
gevoegd. De raad verwacht in de loop van 2004 met de advisering te beginnen.
5.8     Chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS) (708)
Onbegrepen lichamelijke klachten komen vaak voor. Een bijzondere plaats daar-
bij neemt chronische vermoeidheid in. De minister van VWS heeft de raad
gevraagd te adviseren over, onder meer, de afbakening van en de overlap met
andere somatische of psychische aandoeningen, de epidemiologie, risicofactoren
en mogelijkheden tot preventie. Het advies wordt verwacht na de zomer van
2004.

5.9     Wet orgaandonatie ­ protocol hersendood (709)
De Wet orgaandonatie legt bij de Gezondheidsraad de taak een protocol op te
stellen voor het vaststellen van hersendood en dit protocol zo nodig te actualise-
ren. Nieuwe diagnostische technieken maken het wenselijk het in 1996 opge-
stelde protocol te actualiseren. In september 2003 zal de voorzitter van de
Gezondheidsraad daartoe een commissie instellen.
5.10    Antisociale persoonlijkheidsstoornis (736)
De antisociale persoonlijkheidsstoornis vormt een groot maatschappelijk pro-
bleem. Er blijken in de praktijk nogal uiteenlopende opvattingen te bestaan over
Gezondheid en zorg: Algemene vraagstukken                                                23






de behandeling, en over de vraag of behandeling moet plaatsvinden in het medi-
sche of het juridische circuit. De raad verwacht met de behandeling eind 2003 of
begin 2004 een aanvang te nemen.

5.11    Zorg voor niet-opgenomen patiënten met

acute psychische aandoeningen (607)

Tijdige behandeling van mensen met een eerste psychotische episode lijkt de
kans op het ontstaan van blijvende defecten te verminderen. De Wet Bijzondere
opneming in psychiatrische ziekenhuizen (BOPZ) laat onvrijwillige behandeling
alleen bij uitzondering toe. Mensen met de eerste verschijnselen van schizofrenie
beschikken vaak niet over een zodanig ziekte-inzicht dat zij bereid zijn zich te
laten behandelen. In de praktijk blijven deze mensen dan ook vaak onbehandeld
totdat hun situatie zo verslechtert dat zij voldoen aan de BOPZ-criteria voor
onvrijwillige opneming en dwangbehandeling. De minister van VWS heeft de
raad gevraagd welke ambulante zorg en begeleiding beschikbaar zouden moeten
zijn voor psychiatrische patiënten die dringend behandeling behoeven, buiten de
onvrijwillige opneming op basis van de Wet BOPZ. De raad zal aandacht schen-
ken aan een nadere uitwerking van de notie `ambulante dwangbehandeling'.
Het advies verschijnt eind 2003 of begin 2004.
5.12    Gedragsproblemen en verstandelijke handicap (737)
De maatschappelijke aanvaarding van `normoverschrijdend' gedrag neemt af.
Dat heeft gevolgen voor de leefsituatie van verstandelijk gehandicapten met
(ernstige) gedragsproblemen. De raad wordt gevraagd te adviseren, op basis van
de stand van de wetenschap, over de mogelijkheden ter voorkoming en behande-
ling van ernstige gedragsproblemen bij verstandelijk gehandicapten.
De raad verwacht advisering na de zomer van 2004 ter hand te kunnen
nemen.

5.13    Bewerkte lichaamsmaterialen (710)

Een wetsvoorstel met betrekking tot de veiligheid en kwaliteit van lichaamsma-
teriaal is bij de Raad van State ingediend. In dit wetsvoorstel wordt aandacht
besteed aan weefsels en cellen die--na verwijdering en ex vivo bewerking--
worden teruggeplaatst bij de patiënt. Voor het opstellen van regelgeving ter zake
24      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





heeft VWS behoefte aan een overzicht van de wetenschappelijke stand van zaken
en van te verwachten ontwikkelingen.



5.14    Postmortaal onderzoek (obductie, sectie) (711)
Ondanks belangrijke uitbreiding van het diagnostisch arsenaal kan dikwijls pas
bij postmortaal onderzoek de doodsoorzaak worden vastgesteld. Dergelijk onder-
zoek kan bovendien bijdragen aan de kennis van ziekteoorzaken en -mechanis-
men. Postmortaal onderzoek blijft dan ook van belang. De raad zal in een advies
ingaan op een aantal aspecten, zoals het verkrijgen van informed consent en het
belang van partiële obductie.

5.15    Over het begrip behandelbaarheid (762)

Voor het begrip behandelbaar bestaat geen eenduidige definitie. Opvattingen
over de behandelbaarheid van een ziekte of aandoening hangen af van wie dit
begrip gebruikt en in welke context. Niet in de laatste plaats is er een directe rela-
tie met opvattingen over ziekte en gezondheid, opvattingen die cultuur- en tijdge-
bonden zijn. Ook de wetgever hanteert het begrip behandelbaarheid in de Wet
bevolkingsonderzoek (WBO) en in de Wet medische keuringen (WMK), vanuit
de specifieke context van de betreffende wet. Zowel binnen het medische als het
juridische domein, en dus daartussen, bestaan aldus verschillende interpretaties
van het begrip behandelbaarheid.

De raad zal in een advies een analyse maken van deze verschillende interpre-
taties en de consequenties daarvan, zoals voor chronisch zieken. In het bijzonder
wordt de raad gevraagd zo mogelijk een sluitende benadering te adviseren ten
behoeve van de wetgever.



Gezondheid en zorg: Algemene vraagstukken                                                 25






26    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  6

Gezondheid en zorg:

Doeltreffendheid en doelmatigheid

van diagnostiek en therapie

Doeltreffendheid en doelmatigheid van medisch handelen zijn centrale elemen-
ten in het gezondheidszorgbeleid. Zij winnen bij de toenemende spanning tussen
de vraag naar zorg en beschikbare middelen aan belang. De raad heeft een lange
traditie in het geven van een wetenschappelijk antwoord op vragen over doeltref-
fendheid en doelmatigheid. Op verzoek van de minister van VWS is deze taak
geïntensiveerd.

De adviezen over zogeheten topklinische zorgfuncties die de minister van
VWS onder artikel 2 van de Wet bijzondere medische verrichtingen (WBMV)
heeft gebracht, vormen een bijzondere categorie onder deze algemene noemer.
De Gezondheidsraad brengt de stand der wetenschap in kaart, waarna de minister
een planningsregeling vaststelt.

6.1        Rationele medische en paramedische zorg (665)
De raad heeft een aantal onderwerpen in behandeling genomen naar aanleiding
van het rapport `Advies inzake kosteneffectiviteitanalyse van bestaande verstrek-
kingen' van de voormalige Ziekenfondsraad (nu: College voor Zorgverzekerin-
gen), verschenen op 28 oktober 1993. De Voorzitter van de Gezondheidsraad
heeft daartoe de Kerncommissie MTA ingesteld. Daarnaast zijn nieuwe onder-
werpen toegevoegd. In bewerking zijn:

Gezondheid en zorg: Doeltreffendheid en doelmatigheid van diagnostiek en therapie    27






6.1.1    Nacontrole bij kanker (689)



Na een medische behandeling is nacontrole gebruikelijk. Afhankelijk van de aard
van de aandoening en de ingrijpendheid van de behandeling kunnen de frequen-
tie en de duur van die controles sterk uiteenlopen. Bij kanker is een relatief fre-
quente en langdurige nacontrole gebruikelijk. Daarvoor zijn niet alleen
medische, maar ook psychosociale redenen. Patiënten kunnen geruststelling ont-
lenen aan het feit dat ze goed in de gaten worden gehouden. Frequente en langdu-
rige controles maken echter dat iemand wellicht langer patiënt blijft dan medisch
gezien nodig is. Wat kan, rekening houdend met deze verschillende aspecten, op
grond van wetenschappelijke publicaties, gezegd worden over de meest adequate
schema's voor nacontrole na een behandeling voor kanker? De raad zal advise-
ring over dit onderwerp in het voorjaar van 2003 ter hand nemen. Het advies
wordt verwacht tegen het eind van 2004.

6.1.2    Oefentherapie (687)

In vervolg op het advies `De effectiviteit van fysische therapie' dat in 1999 ver-
scheen, neemt de Raad de toepassing van oefentherapie onder de loep. Het
betreft verschillende behandelvormen die veelvuldig toepassing vinden in de
dagelijkse praktijk, onder meer bij aandoeningen van het bewegingsapparaat,
neurologische aandoeningen (zoals CVA) en luchtwegaandoeningen (zoals astma
en COPD). Op geleide van gepubliceerde systematische reviews brengt de Raad
de stand van wetenschap in kaart, met name ten aanzien van de effectiviteit.
6.2      Horizon scanning (763)

Het identificeren van betekenisvolle emerging health technologies, waaronder
worden begrepen: nieuwe verrichtingen, procedures, programma's, medische
hulpmiddelen en geneesmiddelen, wordt internationaal ook wel aangeduid als
horizon scanning of early warning. Een belangrijk doel is het tijdig informeren
van beleidsmakers over de gevolgen van de introductie van een `zorgtechnolo-
gie' op het vlak van veiligheid, werkzaamheid, doeltreffendheid, kosten, ethiek
en organisatie van de zorg.

De raad zal een systeem ontwikkelen voor geselecteerde monitoring van
nieuwe of ontluikende `zorgtechnologieën', mede op basis van de informatie die
binnen het Europese netwerk (EuroScan) wordt verzameld. In zijn berichtgeving
28       Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





kan de raad dan wijzen op potentieel waardevolle zorginnovaties, maar ook--
indien nodig--op de nog ontoereikende evidence base wanneer zorgvoorzienin-
gen zich op termijn lijken aan te dienen voor het verstrekkingenpakket.
De minister van VWS stelt een advies vóór medio 2004 op prijs.
6.3    Medisch-specialistische hulpmiddelen (764)

In vervolg op de hiervoor genoemde activiteit (6.2) zal de Gezondheidsraad zich
buigen over de ontwikkelingen op het terrein van de medisch-specialistische
hulpmiddelen. Hierbij valt te denken aan tal van nieuwe zorgtechnologieën,
zoals resynchronisatie-pacemakers, apparatuur voor neuromodulatie, insuline-
pompjes, botgroeistimulatieapparatuur en lasertechnieken. De raad zal worden
gevraagd een toetsingskader te ontwikkelen voor dergelijke voorzieningen.
Daarbij zal overleg gezocht worden met relevante instanties en adviescolleges.
De raad streeft er naar dit advies begin 2005 uit te brengen.
6.4    Biventriculaire pacing bij hartfalen en andere
bijzondere interventies aan het hart (740)

Het gegeven dat minder mensen dan vroeger overlijden aan een hartinfarct heeft
als keerzijde een toename van de incidentie van chronisch hartfalen. Het gesyn-
chroniseerd stimuleren van beide hartkamers door middels van een bijzondere
pacemaker is een nieuwe, en kostbare therapie van hartfalen. De minister van
VWS vraagt de Gezondheidsraad te adviseren over een verantwoord gebruik en
de wenselijkheid van deregulering van deze en enkele andere bijzondere inter-
venties, zoals het gebruik van gecoate stents, brachytherapie en PTCA.
De raad zal in 2004 en 2005 in een aantal deeladviezen rapporteren.
6.5    Hypertensie en andere risicofactoren voor hart- en vaatziekten (765)
Hart- en vaatziekten zijn verantwoordelijk voor een aanzienlijke ziektelast. Niet
alleen zijn zij de belangrijkste doodsoorzaak, maar zij veroorzaken ook veel
chronisch lijden, door hun directe effecten op de bloedsomloop en door de gevol-
gen daarvan voor het functioneren van vitale organen, zoals de hersenen.
Belangrijke determinanten van hart- en vaatziekten zijn bekend en beïn-
vloedbaar, zoals roken, voeding (zie ook 8.3), lichamelijke activiteit, diabetes,
(verhoogde) bloeddruk en serumcholesterolniveau. Een succesvolle preventie-
strategie vraagt om een geïntegreerde benadering van de belangrijkste te beïn-
Gezondheid en zorg: Doeltreffendheid en doelmatigheid van diagnostiek en therapie     29






vloeden risicofactoren. De raad zal de recente wetenschappelijke inzichten
inventariseren en de betekenis daarvan voor de klinische praktijk aangeven. In
een recente publicatie in de wetenschappelijke pers werd een geïntegreerde bena-
dering door middel van een zogenoemde Polypill voorgesteld. De raad zal de
waarde van een dergelijke farmacologische aanpak in zijn overwegingen betrek-
ken. De raad verwacht tegen het eind van 2004 de advisering ter hand te nemen.
6.6    Werkgroep Bloed (629/1)

De minister van VWS heeft de Gezondheidsraad gevraagd meer aandacht te
geven aan bloed en bloedtransfusie. Nu de bloedvoorziening in Nederland onder
de verantwoordelijkheid valt van de stichting Sanquin Bloedvoorziening, is er
meer behoefte ontstaan aan een onafhankelijke instantie die aangeeft welke ont-
wikkelingen en mogelijke problemen op dit terrein relevant zijn. In 1999 heeft de
Gezondheidsraad voor deze signalerende taak de Werkgroep Bloed geïnstalleerd.
Deze werkgroep signaleert die ontwikkelingen op het terrein van bloed en bloed-
transfusie waarover advisering door de Gezondheidsraad nodig of wenselijk is.
De werkgroep volgt een tiental onderwerpen, en zal rapporteren wanneer zich
een beleidsrelevante ontwikkeling voordoet.
6.7    De veiligheid van bloed (691)

De minister van VWS heeft aangegeven behoefte te hebben aan een advies over
de betekenis van nieuwe, gevoelige bepalingsmethoden voor virale besmetting
van donorbloed. De raad wil deze vraag in een breder perspectief plaatsen. Een
bloedtransfusie is een medische behandeling die, ook los van de mogelijkheid
een infectie over te dragen, risico kent. Dat risico is tot op zekere hoogte te
beheersen, maar niet volledig uit te bannen. De vraag hoe veilig bloed moet zijn,
is daarom relevant.

Behandeling van dit thema heeft vertraging opgelopen doordat de raad over
enkele actuele thema's tussentijds een signalement heeft uitgebracht. De raad
verwacht het onderwerp in de loop van 2004 ter hand te nemen.
6.8    Zwangerschapsimmunisatie (662)

Zwangeren in Nederland worden, volgens op een uit 1992 daterend Gezond-
heidsraadadvies gebaseerde richtlijn, onderzocht op de aanwezigheid van zoge-
heten irregulaire antistoffen, die de gezondheid van het kind kunnen bedreigen.
30     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





De raad is gevraagd of ontwikkelingen op dit terrein een herziening van zijn
eerdere advies nodig maken. Het advies verschijnt naar verwachting rond de
jaarwisseling.

6.9     Medische fouten (715)

Het rapport To err is human: Building a safer health system van het Amerikaanse
Institute of Medicine heeft in veel landen geleid tot discussie over medische fou-
ten en de vermijdbaarheid daarvan. De Gezondheidsraad zal in een advies de
situatie in Nederland belichten.

Eind 2003 of begin 2004 zal het werk aan dit advies worden begonnen.
6.10    Effectiviteit en doelmatigheid van eerstelijnszorg (744)
Nederland heeft, evenals een aantal andere West-Europese landen en Canada,
traditioneel een sterk ontwikkelde eerstelijnszorg, met een verwijs- en poort-
wachtersfunctie richting gespecialiseerde zorg. Dit stelsel staat in toenemende
mate onder druk. Daarbij spelen zowel inhoudelijke als randvoorwaardelijke
aspecten een rol. Voorts noopt het wegvallen van de Europese binnengrenzen tot
nationale en internationale keuzes. Ter onderbouwing daarvan is het van belang
de internationale stand van wetenschap inzake de effectiviteit en doelmatigheid
van de oriëntatie op primary care in kaart te brengen. De raad streeft er naar het
advies op een zodanig tijdstip uit te brengen dat het een rol kan spelen tijdens het
Nederlandse voorzitterschap van de Europese Unie.




Gezondheid en zorg: Doeltreffendheid en doelmatigheid van diagnostiek en therapie        31






32    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  7

Gezondheid en zorg:

Preventie van en behandeling bij

infectieziekten

Van oudsher besteedt de Gezondheidsraad aandacht aan de preventie en behan-
deling van infectieziekten. Dat uit zich onder meer in activiteiten met een perio-
diek karakter, die vooral in dit hoofdstuk zijn opgesomd. Ook gevestigde
handelwijzen kunnen nieuwe vragen oproepen, zoals verschillende keren is
gebleken.

7.1        Bijwerkingen vaccins Rijksvaccinatieprogramma (469)
De Gezondheidsraad analyseerde in het verleden elk jaar de (vermeende) bijwer-
kingen die zich in het voorgaande jaar hadden voorgedaan bij kinderen die in het
kader van het Rijksvaccinatieprogramma waren gevaccineerd. Met ingang van
1997 is de werkwijze aangepast: het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en
Milieu (RIVM) voert de analyse van de gegevens uit en legt deze voor commen-
taar voor aan de Gezondheidsraad. De minister van VWS heeft inmiddels, na
overleg met de voorzitter van de Gezondheidsraad, kenbaar gemaakt dat de aard
van de desbetreffende werkzaamheden het verkiesbaar maakt deze taak in het
kader van de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma op een andere manier
te waarborgen. Medio 2004 verschijnt de laatste rapportage in de huidige vorm.
Gezondheid en zorg: Preventie van en behandeling bij infectieziekten                  33






7.2    Commissie herziening en uitbreiding RVP (693)




De Gezondheidsraad is gevraagd gefaseerd zijn visie te geven op het RIVM-rap-
port over het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) in de 21ste eeuw. In 2003 is in
vervolg op die vraag geadviseerd over vaccinatie tegen hepatitis B van kinderen
van moeders die draagster zijn van het virus en over kinkhoest. Het brede advies
over de herziening van het RVP, waarin onder andere aandacht voor criteria en
uitgangspunten voor opname van vaccins in het RVP, voorlichting en communi-
catie met het publiek, en recente immunologische inzichten in de werking van
vaccins zal verschijnen begin 2004.

7.3    Richtlijnen voor preventie van ziekenhuisinfecties (144/9)
De landelijke Werkgroep Infectie Preventie (WIP) heeft tot taak richtlijnen op te
stellen voor de preventie van ziekenhuisinfecties. Krachtens een verzoek uit
1989 van de toenmalige staatssecretaris van WVC geeft de Gezondheidsraad
jaarlijks een tweede oordeel over conceptrichtlijnen. De raad zal met het departe-
ment van VWS overleggen over inperking van zijn rol.
7.4    MRSA (meticillineresistente Staphylococcus aureus) (766)
De raad wordt gevraagd  te adviseren over de omvang en de ontwikkeling van
het MRSA-probleem en over de meest (kosten)effectieve op preventie gerichte
aanpak. Daarbij zal het Nederlandse beleid ter zake worden gespiegeld aan dat in
het buitenland.

De minister van VWS stelt een advies medio 2004 op prijs.
7.5    BCG-vaccinatie (767)

Kinderen uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie worden met BCG
gevaccineerd. De minister van VWS vraagt of het aanbeveling verdient BCG-
vaccinatie op te nemen in het Rijksvaccinatieprogramma, en tevens te bezien of
andere risicogroepen in aanmerking komen. De raad zal voor dit advies in over-
leg treden met de KNCV (Koninklijke Nederlandse Centrale Vereniging tot
bestrijding der tuberculose) en dit onderwerp betrekken bij zijn advisering over
het Rijksvaccinatieprogramma (7.2).

34     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





7.6    Protocollen Infectieziekten (144/8)



In 1995 heeft de minister van VWS de Landelijke Coördinatiestructuur voor de
Infectieziektenbestrijding (LCI) in het leven geroepen. Deze heeft onder meer tot
taak het opstellen van protocollen en draaiboeken voor een landelijk uniforme
bestrijding van infectieziekten. Overeenkomstig het daartoe strekkende verzoek
van de minister van VWS van 6 december 1996, toetst de Gezondheidsraad alle
door de LCI opgestelde of geactualiseerde protocollen en draaiboeken. De raad
zal met het departement van VWS overleggen over inperking van zijn rol.
7.7    Uitbraken van onbekende etiologie, zoönosen en de inzet van
antivirale middelen bij een (influenza)pandemie (768)
Recent werd de wereld geconfronteerd met uitbraken van virale infectieziekten,
waarvan de verwekker niet reeds bekend was. Het ging daarbij om genetische
varianten van bekende virussen. Gevaarlijke varianten kunnen vooral ontstaan
wanneer virussen die bij dieren voorkomen genetisch materiaal kunnen uitwisse-
len met humane virussen. Een uitbraak met onbekende oorzaak kan niet worden
ingedamd door te vaccineren. Tegen het influenzavirus kunnen wel moderne
antivirale middelen worden ingezet. In eerdere adviezen--Vaccinatie tegen
influenza, seizoen 1998/1999 en het Gezondheidsraadadvies Vaccinatie bij een
grieppandemie uit 2000--besteedde de raad aandacht aan de positie van deze
middelen.

De raad zal over het voorgaande rapporteren in drie, samenhangende, advie-
zen:

·   een advies over het inzetten van antivirale middelen bij een grieppandemie
·   een advies over infectieziekten bij de mens in relatie tot infectieziekten bij
dieren, en de betekenis in dat verband van vormen van veehouderij
·   omgaan met niet-voorspelbare bedreigingen, waaronder infectieziekten met
onbekende verwekkers.

Begonnen wordt met de advisering over het inzetten van antivirale middelen. De
raad streeft ernaar dit advies uit te brengen rond de jaarwisseling 2003/2004. Het
advies over infectieziekten en zoönosen zou voor medio 2004 moeten verschij-
nen. De raad overweegt in dit kader een internationale werkconferentie te organi-
seren. Het streven is de volledige advisering in 2004 af te ronden.
Gezondheid en zorg: Preventie van en behandeling bij infectieziekten                   35






36    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  8

Gezondheid en voeding



De in dit hoofdstuk beschreven werkzaamheden bestrijken de kwaliteit van de
voeding en de productie, voorziening en consumptie van voedingsmiddelen.
Daarbij gaat het steeds om de vraag: dragen de bestanddelen van het voedsel, de
productie ervan en de samenstelling van het voedselpakket bij aan bevordering
van de gezondheid, of is er sprake van gezondheidsrisico's. De raad ziet het ook
als zijn taak periodiek ontwikkelingen in de voedselconsumptie in dit licht te
beoordelen.

Vragen over de veiligheid van voedsel staan maatschappelijk en beleidsmatig
in de belangstelling. Dit heeft de regering in 2002 gebracht tot het instellen van
een Voedsel en Waren Autoriteit (VWA). Adviezen van de Gezondheidsraad
kunnen dienen als grondslag voor de risicobeoordelingstaak van de VWA.
8.1        Veiligheidsbeoordeling nieuwe voedingsmiddelen (622)
Op verzoek van de bewindslieden van VWS en LNV heeft de Gezondheidsraad
in 1999 een commissie in gesteld die is belast met de veiligheidsbeoordeling van
nieuwe voedingsmiddelen in het kader van EU-verordening (EG)258/97. Die
verordening richt zich op nieuwe voedingsmiddelen en voedselingrediënten,
zoals producten die via genetisch gemodificeerde organismen zijn verkregen en
voedingsmiddelen met specifiek de gezondheid bevorderende (nieuwe) bestand-
delen. Daarnaast heeft de commissie de taak te adviseren over het ten behoeve
Gezondheid en voeding                                                                  37






van deze veiligheidsbeoordeling te hanteren beoordelingskader. Dat leidde in
2002 tot een advies (2002/05).

Verdere activiteiten van de commissie en haar staf zijn:
·   het geven van advies aan overheid en bedrijfsleven over het karakter van een
product of proces (wel of niet novel)

·   informatieverstrekking over de praktijk van de novel food-wetgeving en het
beoordelingstraject, inclusief de vereiste dossiervorming
·   participatie in werkgroepen voor de veiligheid van nieuwe voedingsmidde-
len in Europees en OESO-verband.

Het mandaat van de commissie loopt tot eind 2004.
8.2    Voedingsnormen voor energie en voedingsstoffen (551, 754)
De Gezondheidsraad gaat na op welke onderdelen de voedingsnormen voor ener-
gie en voedingsstoffen die in 1989 door de toenmalige Voedingsraad zijn opge-
steld, moeten worden herzien. De raad voert deze evaluatie uit in nauw overleg
met zusterorganisaties in het buitenland. De bedoeling is zoveel mogelijk te
komen tot een gemeenschappelijke wetenschappelijke basis voor aanbevolen
hoeveelheden in Europa, de VS en Canada. Bij deze herziening geeft de raad aan
welk niveau van inneming de traditionele deficiëntieziekten kan voorkómen en
tevens kan bijdragen aan de preventie van chronische ziekten. Er zijn inmiddels
nieuwe voedingsnormen opgesteld voor energie, vetten, eiwitten en verteerbare
koolhydraten, calcium, vitamine D, thiamine, riboflavine, niacine, pantotheen-
zuur, biotine, foliumzuur, vitamine B6 en vitamine B12.
In 2003 is begonnen aan een advies over voedingsvezel; het zal naar ver-
wachting in de eerste helft van 2004 ter beschikking komen. Daarna zullen ach-
tereenvolgens de voedingsnormen voor vitamine A (retinol en bètacaroteen),
ijzer en vitamine E worden herzien.

8.3    Richtlijnen goede voeding (611)

In 1986 heeft de toenmalige Voedingsraad het advies `Richtlijnen goede voe-
ding' uitgebracht. Dit advies vormt de basis voor het Nederlandse voedingsbe-
leid en is van groot belang voor activiteiten op het gebied van de
voedingsvoorlichting en de productontwikkeling door het bedrijfsleven. De
minister van VWS heeft mede namens de minister van LNV gevraagd de `Richt-
38     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





lijnen' periodiek te toetsen aan de stand van de wetenschap. In 2003 is begonnen
met het opstellen van het advies `Richtlijnen goede voeding 2005'.




8.4    Inrichting landelijke voedselconsumptiepeilingen na 1998 (590)
In 1998 is de derde landelijke voedselconsumptiepeiling uitgevoerd. De
bewindslieden van VWS en LNV hebben de Gezondheidsraad advies gevraagd
over de wijze waarop deze peilingen in de toekomst moeten worden voortgezet.
Het nieuwe peilingssysteem moet gericht zijn op de voedselconsumptie zowel
vanuit het oogpunt van gezondheidsbevordering (`gezonde' voeding) als van
gezondheidsbescherming (`veilige' voeding). In 2003 zal een beperkte peiling
`nieuwe stijl' plaatsvinden waarbij voor personen in de leeftijdsgroep van 19-30
jaar informatie wordt verzameld over de energetische waarde van de totale voe-
ding, het vet en verzadigd vetgehalte en de groenten- en fruitconsumptie. De
ministers hebben de raad verzocht de resultaten, opzet en uitvoering van deze
peiling te evalueren. Het resultaat van deze evaluatie moet mede een grondslag
vormen voor de verdere uitwerking van het nieuwe signaleringssysteem.
8.5    Voedselallergie (745)

Bij de veiligheidsbeoordeling van nieuwe voedingsmiddelen (8.1) zijn mogelijke
allergene eigenschappen een vast punt van aandacht. Maar het vraagstuk van
voedselallergie is breder en betreft ook bestanddelen van voedingsmiddelen die
al (lang) deel uitmaken van onze voeding en kruisreacties met allergenen in onze
omgeving (b.v. stuifmeelpollen). Het aantal gevallen van voedselallergieën lijkt
in ons land toe te nemen. Op verzoek van de minister van VWS oriënteert het
RIVM zich nader op de omvang van deze ontwikkeling. De minister heeft aange-
geven behoefte te hebben aan een advies van de Gezondheidsraad waarin wordt
ingegaan op de mogelijke oorzaken en op aangrijpingspunten voor terugdring-
ing.

8.6    Alcoholgebruik tijdens zwangerschap en lactatie (753)
De voorlichting over de gevolgen van alcoholgebruik rond de conceptie, tijdens
zwangerschap en lactatie voor het (ongeboren) kind is niet eenduidig. De
Gezondheidsraad is in 2003 begonnen een advies over dit onderwerp voor te
bereiden. Het wordt naar verwachting medio 2004 uitgebracht. Bij het opstellen
Gezondheid en voeding                                                                39






van het advies vindt overleg plaats met de commissie die een gezondheidskun-
dige advieswaarde voor ethanol op de werkplek afleidt (zie 10.1).




8.7    Voeding bij ingrijpende medische behandelingen (769)
Mogelijk is het herstel na, of het resultaat van, ingrijpende medische behandelin-
gen te verbeteren door aanpassingen van de voeding van de patiënt. In het najaar
van 2003 gaat de Gezondheidsraad de wenselijkheid na van een signalerend
advies over deze kwestie. Bij een positieve beslissing zal de raad dit advies in
2004 uitbrengen.

8.8    Verrijking van voedingsmiddelen met foliumzuur (770)
Sinds begin jaren negentig wordt vrouwen met een kinderwens aanbevolen een
foliumzuursupplement te gebruiken om de kans op het krijgen van een kind met
een neuralebuisdefect te verminderen. De massamediale campagne die in 1995 is
uitgevoerd om dit gebruik  te verbeteren heeft niet in voldoende mate het
beoogde effect gehad. Tegen deze achtergrond heeft de minister van VWS de
Gezondheidsraad opnieuw verzocht de mogelijkheden voor een veilige en doel-
treffende verrijking van voedingsmiddelen met foliumzuur aan te geven.




40     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk 9

Gezondheid en omgeving:

Verbanden en beoordelingsmethoden



De Gezondheidsraad besteedt aandacht aan methoden voor het analyseren en
beheersen van het risico dat verbonden is aan de blootstelling aan omgevingsfac-
toren. Daarbij richt de raad zich in de eerste plaats op de gezondheid van de
mens. Daarnaast besteedt hij ook aandacht aan de structuur en het functioneren
van ecosystemen als voorwaarde voor een gezonde leefomgeving. In dit hoofd-
stuk komt de invloed van omgevingsfactoren op de gezondheid van de mens en
de kwaliteit van het milieu aan de orde, voor zover de vragen geen betrekking
hebben op specifieke stoffen of arbeidsomstandigheden.
Een bijzondere plaats neemt de advisering naar aanleiding van het
beleidsproject `Gezondheid en milieu' van de bewindslieden van VWS en
VROM. In een in 2003 uitgebracht advies heeft de Gezondheidsraad onderwer-
pen voor kennissynthese (`advies') aangegeven. Verscheidene daarvan heeft de
Raad in dit hoofdstuk onder `Gezondheid en milieu' opgenomen ter behandeling
in 2004 en mogelijk later.

9.1        Omgevingsfactoren en astma (570)

Omgevingsfactoren, in het bijzonder allergenen, spelen een belangrijke rol bij
het optreden van astma. De Gezondheidsraad zal, ook gelet op de stijgende pre-
valentie van astma, een oordeel geven over de aard van die rol en over de nood-
zaak het optreden van allergenen in het leefmilieu te observeren (monitoring).
Ook zal de raad nagaan in hoeverre vormen van luchtverontreiniging als ozon en
Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden                           41






fijn stof het vóórkomen en beloop van astma beïnvloeden. Door wijziging van
prioriteiten is het werk aan dit onderwerp vertraagd. Het is in 2003 ter hand
genomen.

9.2    Commentaar op conceptrapporten van de National Council on
Radiation Protection and Measurements (484)
De National Council on Radiation Protection and Measurements (NCRP)--een
onafhankelijke instantie in de VS--doet aanbevelingen en geeft rapporten uit
over stralingshygiëne (ioniserende en niet-ioniserende straling). De NCRP heeft
de Gezondheidsraad gevraagd conceptrapporten van commentaar te voorzien.
Hierop is positief gereageerd. De raad gaat verder van geval tot geval na in hoe-
verre de NCRP-rapporten zaken bevatten die voor het Nederlandse overheidsbe-
leid relevant zijn om te signaleren.

9.3    Elektromagnetische velden (673)

Vooral door de opmars van de mobiele telefonie neemt het aantal vragen over de
invloed van elektromagnetische velden en straling op de gezondheid toe. Ook
over andere toepassingen, zoals magneettreinen, hoogspanningslijnen en elektri-
sche apparatuur en allerhande automatische toegangs- en controlesystemen, doen
zich van tijd tot tijd vragen voor. De Gezondheidsraad is in 2001 begonnen met
periodieke rapportages over nieuwe wetenschappelijke ontwikkelingen op dit
gebied en over de noodzaak eerdere conclusies bij te stellen. In 2003 verscheen
het tweede jaarbericht.

9.4    Environmental Health Criteria-document

Statische en Extreem Laagfrequente EM-velden (746)
De Directeur-generaal van de World Health Organization heeft via de minister
van VWS de Gezondheidsraad gevraagd mee te werken aan het opstellen van een
Environmental Health Criteria-document over statische en laagfrequente elek-
tromagnetische velden. De Gezondheidsraad heeft deze activiteit in 2002 ter
hand genomen en organiseert twee werkconferenties ter voorbereiding van wat
een separaat document over statische velden zal worden. Naar verwachting
wordt deze activiteit in 2004 afgerond.

42     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





9.5    Voorzorg en volksgezondheid (661)



In het milieubeleid geldt het voorzorgprincipe als uitgangspunt voor maatregelen
ter bescherming van de gezondheid van de mens en de kwaliteit van het milieu.
Dit is ook op de terreinen van de voeding, de gezondheidszorg en de arbeidsom-
standigheden steeds meer het geval. In concrete gevallen is het echter niet een-
voudig aan dit principe handen en voeten te geven. De Gezondheidsraad bereidt
een advies voor waarin achtergronden en toepassingsmogelijkheden van het
voorzorgprincipe worden toegelicht. De te beantwoorden hoofdvragen zijn:
·   Welke betekenis hebben de begrippen voorzorg, voorzorgbeginsel, preventie
en preventiebeginsel?

·   Hoe hangen de begrippen voorzorg, risico en onzekerheid met elkaar
samen? Kan een typologie van risico's behulpzaam zijn bij beslissingen die
passen in een voorzorgbeleid?

·   Wat zijn de overeenkomsten en verschillen in het hanteren van een voor-
zorgbeleid, dan wel het voorzorgprincipe op de gebieden arbeidsomstandig-
heden, gezondheidszorg, milieu en voeding?
·   Wat is de rol van kennis bij het nemen van beslissingen in een voorzorgbe-
leid ter bescherming van de volksgezondheid? Welke typen kennis zijn hier
te onderscheiden, wie dragen die kennis aan en wie beoordelen de kwaliteit
ervan?

Het advies verschijnt volgens plan eind 2004.
9.6    Geluid en slaap (718)

In 1992 bracht de Gezondheidsraad een advies uit over `Vliegtuiglawaai en
slaap'. In het advies `Geluid en gezondheid' (1995/15) werden de conclusies uit
het eerdere rapport verwerkt. Sedertdien zijn er nieuwe onderzoekgegevens over
de invloed van geluid op de slaap beschikbaar gekomen. De staatssecretaris van
VROM wil van de Gezondheidsraad een geactualiseerd overzicht van de stand
van kennis op dit gebied ontvangen en vraagt daarbij naar de gezondheidskun-
dige betekenis van slaapverstoring. Eind 2002 heeft de raad met deze activiteit
een aanvang gemaakt. Het advies verschijnt begin 2004.
Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden                            43






9.7    Invloed van natuur op gezondheid en welzijn (719)




De `natuurlijkheid' van de omgeving staat steeds meer in de belangstelling als
factor die van invloed is op gezondheid en welzijn. In zijn adviezen `Grote lucht-
havens en gezondheid' (1999/14) en `Hinder van nachtelijk kunstlicht voor mens
en natuur' (2000/25) wees de Gezondheidsraad daarop. Daarna heeft het onder-
zoeksinstituut Alterra een literatuuroverzicht opgesteld over dit onderwerp. Naar
aanleiding van die rapportage heeft de staatssecretaris van LNV, mede namens de
bewindslieden van VWS en VROM, de Raad voor Ruimtelijk, Milieu- en
Natuuronderzoek (RMNO) en de Gezondheidsraad gevraagd om hem over dit
onderwerp te adviseren. Inmiddels is onder auspiciën van de Gezondheidsraad en
de RMNO een commissie geïnstalleerd die een advies over de stand van kennis
op dit gebied voorbereid. Dat advies verschijnt in begin 2004. Vervolgens zal de
RMNO een advies over een strategisch onderzoeksplan ter zake opstellen. Via de
RMNO zijn ook de Raad voor Gezondheidsonderzoek, de Raad voor het Lande-
lijk Gebied en het Innovatienetwerk Agrocluster en Groene Ruimte bij de advise-
ring betrokken.

9.8    Aantasting stiltegebieden (747)

In vervolg op de hiervoor (9.7) genoemde activiteit zal de Gezondheidsraad zich
buigen over de gevolgen van aantasting van stiltegebieden voor de gezondheid.
De vraagstelling zal in overleg met het ministerie van VROM nader worden uit-
gewerkt. Bij zijn advisering zal de Gezondheidsraad de rapportage van het
RIVM over de stedelijke leefomgeving betrekken.
9.9    Gezondheid en milieu (720)

In de vierde editie van het Nationaal Milieubeleidsplan (juni 2001) krijgt de rela-
tie tussen milieu en gezondheid nadrukkelijk aandacht. De bewindslieden van
VWS en VROM hebben in verband daarmee in 2002 aan de Tweede Kamer een
`actieprogramma' toegezonden, waarin onder andere een adviesaanvraag aan de
Gezondheidsraad is aangekondigd. De raad ontving de bedoelde adviesaanvraag
van de staatssecretaris van VROM in december 2002. De vragen aan de raad
betroffen een nadere beoordeling van gestelde onderzoeksprioriteiten en kritisch
`review' van een beoordelingskader voor lokale milieuproblemen (daartoe ont-
ving de raad een aanvullende adviesaanvraag in juli 2003). Medio 2003 ver-
44     Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





scheen in antwoord hierop een advies dat onderwerpen aandroeg voor
kennisverwerving en kennissynthese met betrekking tot de invloed van (vooral)
fysieke milieufactoren en gezondheid (2003/15). De mogelijkheid om op basis
van maatstaven voor gezondheid, zoals Quality Adjusted Life Years, prioriteiten
bij onderzoek en implementatie van beleidsmaatregelen te stellen, wil de raad in
een afzonderlijk advies bespreken.

9.9.1    Beoordelingskader

In juni 2003 publiceerden het RIVM en Fast Advies het `Beoordelingskader
Gezondheid en Milieu'. Op verzoek van de staatssecretaris van VROM geeft de
Gezondheidsraad een second opinion over het beoordelingskader. Het advies
verschijnt nog in 2003 of begin 2004.

9.9.2    Maten voor `environmental health'

De Gezondheidsraad zal als reactie op de adviesaanvraag van de staatssecretaris
van VROM van december 2002 een afzonderlijk advies wijden aan de bruikbaar-
heid van maten voor `kwaliteit van leven' bij het beoordelen van de schadelijke
invloed van milieufactoren op de gezondheid en van maatregelen om die invloed
in te perken. In het advies besteedt de raad ook aandacht aan de monetaire verta-
ling van dergelijke maten als onderdeel van het uitvoeren van kosten-batenanaly-
ses. Het advies verschijnt volgens plan in de loop van 2004.
9.9.3    Samenloop van omgevingsfactoren

In het advies `Gezondheid en milieu: kennis voor beleid' (2003/15) wordt aange-
geven hoe de gezondheid een resultante is voor sociale, economische en milieu-
factoren. De laatste jaren worden er diverse pogingen aangewend de onderling
samenhang van die factoren en hun relatie met gezondheid beter in kaart te bren-
gen. Veelal gebruikt men daartoe het begrip leefomgevingskwaliteit. De raad zal
de stand van kennis op dit gebied in kaart brengen en nagaan welke aanknopings-
punten deze kennis biedt voor een doeltreffend beleid ter inperking van gezond-
heidsrisico's.

Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden                            45






9.10    Blootstelling aan ioniserende straling (748)




In 1991 vatte de Gezondheidsraad de stand van kennis over de gevolgen van
blootstelling aan ioniserende straling voor de gezondheid samen (1991/22).
Sedertdien zijn de inzichten in de processen die aan deze gevolgen ten grondslag
liggen, toegenomen. Hoewel in de jaren 1990 geen `doorbraken' zijn gemeld,
acht de raad een actualisering van het ruim 10 jaar geleden gepubliceerde advies
op zijn plaats, mede in het licht van nieuwe internationale discussies over aan-
passing van het normstellingsregiem. Het advies verschijnt volgens plan in 2004
of begin 2005.

9.11    Invloed van global change op de gezondheid (749)
De wetenschappelijke evidentie voor onomkeerbare veranderingen in de biosfeer
neemt toe. Te noemen zijn zaken als het broeikaseffect, aantasting van de ozon-
laag en de verwoestijning van grote gebieden. Die wereldwijde veranderingen
leiden op regionale en lokale schaal tot processen die de gezondheid van de
bevolking aldaar beïnvloeden. De ontwikkelingen hebben ook hun weerslag op
de volksgezondheid hier. De Gezondheidsraad is in 2003 begonnen met het
opstellen van een verkennend advies waarin wordt aangegeven of met dit soort
effecten bij diverse maatschappelijke ontwikkelingen meer rekening moet en kan
worden gehouden. Waar nodig zullen ook andere drijvende processen naast ver-
anderingen in de biosfeer in de beschouwing worden betrokken.
9.12    Werkconferentie ecologie en gezondheid

Natuurlijke, `gezonde' ecosystemen, vervullen belangrijke functies voor de
samenleving, waaronder de regulatie van atmosferische gassen, de productie van
veilig voedsel en schoon drinkwater en het bieden van recreatiemogelijkheden.
Op deze manier kunnen zij, mondiaal of lokaal, positief bijdragen aan de gezond-
heid en het welzijn van mensen. Door menselijk ingrijpen kunnen ecologische
functies echter zodanig verstoord raken, dat de voedsel- en drinkwatervoorzie-
ning in gevaar komt en ziekten en plagen een kans krijgen.
De Raad zal in 2004 de relevantie van belangrijke actuele en toekomstige
ecologische vraagstukken voor de volksgezondheid op korte en lange termijn
verkennen. Daartoe zal de Raad één of enkele werkconferenties organiseren over
(mogelijk) de volgende onderwerpen:

46      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





·   Zoönosen en andere (nog onbekende) ziekteverwekkende organismen als
gevolg van aantasting van ecosystemen (zowel in Nederland als elders in de
wereld) en van mondialisering' van transportroutes.
·   Verstoringen van ecosystemen door waterbeheersmaatregelen en de gevol-
gen voor de gezondheid van mensen.

9.13    Stank als maatschappelijk probleem (771)

Geur (`stank') houdt veel Nederlanders bezig. Een aanzienlijk deel (enkele tien-
tallen procenten) van de Nederlandse bevolking geeft aan geurhinder te onder-
vinden. De Gezondheidsraad zal op verzoek van de staatssecretaris van VROM
nagaan wat de stand van kennis is over de invloed van geur op de gezondheid, of
die kennis uit te drukken is in blootstelling-responsrelaties en of de vigerende
meet- en rekenmethoden voor geurconcentraties voldoende rekening houden met
de huidige kennis. De raad zal in de tweede helft van 2004 een aanvang maken
met dit advies.

9.14    Risico's en voordelen van nanotechnologie voor de volksgezondheid (772)
In diverse westerse landen, waaronder Nederland, worden aanzienlijke sommen
geld uitgetrokken voor het ontwikkelen van de zogeheten nanotechnologie. Die
technologie baseert zich op het manipuleren van processen op moleculaire
schaal. Worden de voordelen van de nanotechnologie breed uitgemeten, aan de
risico's die aan deze nieuwe technologie kleven wordt nog slechts met mondjes-
maat aandacht besteed.* De Gezondheidsraad zal in een verkennend advies een
overzicht van risico's en voordelen geven.

*       Zie o.a. Brumfiel G. Nanotechnology: a little knowledge ...               . Nature 2003; 424:246-248.
Gezondheid en omgeving: Verbanden en beoordelingsmethoden                                                47






48    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  10

Gezondheid en omgeving:

Humaan-toxicologische en ecotoxico-

logische risicobeoordeling stoffen

Van oudsher licht de Gezondheidsraad de regering voor over de stand van de
wetenschap met betrekking tot het risico van stoffen die door menselijke activi-
teiten vrijkomen. Daarbij tracht de raad vragen te beantwoorden als: Hoe tast
blootstelling aan een stof de gezondheid van mensen aan? Wat is de invloed van
stoffen op de structuur en het functioneren van ecosystemen en daarmee op het
vermogen van deze systemen om functies te vervullen die van essentieel belang
zijn voor de samenleving? Welke niveaus van blootstelling bedreigen de gezond-
heid van mens en milieu niet? Hoe ernstig en omvangrijk is het effect bij hogere
blootstellingsniveaus? De beroepsmatige blootstelling aan stoffen komt in hoofd-
stuk 10 aan de orde.

10.1       Uitgangspunten voor gezondheidskundige advieswaarden (442)
In 1985 heeft de Gezondheidsraad een methode aanbevolen voor het op inzichte-
lijke wijze afleiden van gezondheidskundige advieswaarden voor stoffen (`Uit-
gangspunten voor normstelling'; 1985/31). Het ging daarbij om blootstelling van
de mens aan niet-mutagene, niet-carcinogene en niet-immunotoxische stoffen.
De raad heeft besloten het advies van 1985 te actualiseren en te verbreden. In
1996 verscheen het advies `Toxicologische advieswaarden voor stoffen' (1996/
12). In vervolg daarop heeft de raad nader aandacht besteed aan een raamwerk
voor het beoordelen van de toxiciteit van een stof waarbij efficiënt gebruik van
de vaak schaars beschikbare informatie vooropstaat (`Onderzoek gezondheidsri-
Gezondheid en omgeving: Humaan-toxicologische en ecotoxico-logische risicobeoordeling






sico's stoffen: een gerichtere benadering'; 2001/24). In 2002 verscheen een
advies over `combinatietoxiciteit' (`Blootstelling aan combinaties van stoffen:
een systematiek voor het beoordelen van gezondheidsrisico's'. 2002/05). Begin
2003 zag het advies `Benchmark-dosismethode: afleiding gezondheidskundige
advieswaarden in nieuw perspectief' (2003/06) het licht.
10.1.1   Extrapolatie van onderzoekgegevens naar advieswaarde
Als sluitstuk van deze reeks van adviezen zal de Gezondheidsraad zich buigen
over de onzekerheidsfactor (door sommigen ook assessment factor of extrapola-
tiefactor genoemd) en de deelfactoren waaruit de onzekerheidsfactor is opge-
bouwd. Daarbij zal hij in het bijzonder het recente werk van TNO en het RIVM
op dit terrein betrekken. De voorbereiding van dat advies, dat volgens plan in
2004 verschijnt, is inmiddels aangevangen.
10.1.2   Harmonisatie van beoordelingsmethoden

In de hierboven vermelde adviezen heeft de Gezondheidsraad steeds het belang
van internationale harmonisatie van onderzoeksprotocollen en beoordelingsme-
thoden benadrukt. Op dat terrein wordt in het kader van de WHO (International
Programme on Chemical Safety) en de OESO het nodige gedaan. De Gezond-
heidsraad zal in de tweede helft van 2004 een internationale workshop organise-
ren met als doel deze harmonisatieprocessen een stimulans te geven en daarbij de
aanbevelingen in de diverse adviezen over het internationale voetlicht te bren-
gen.

10.2     Interventiewaarden voor stoffen (569)

Nationale, regionale en lokale overheden hebben behoefte aan interventiewaar-
den voor blootstelling aan stoffen die bij incidenten of ongevallen vrijkomen.
Overschrijding van een interventiewaarde leidt dan tot bepaalde maatregelen ter
bescherming van de bevolking in het rampgebied. De Gezondheidsraad zal een
methodiek voor het afleiden van deze waarden aanbevelen. De raad bouwt daar-
bij voort op een project in de regio Rijnmond waarbij voor een groep stoffen
interventiewaarden zijn afgeleid. Medio 2001 ontving de raad de bij de advies-
aanvraag behorende achtergronddocumentatie. De advisering zal in 2004 worden
afgerond.

50       Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





10.3    Dieselrook (633/12)



In 2004 zal de Gezondheidsraad zich uitspreken over een gezondheidskundige
advieswaarde voor beroepsmatige blootstelling aan dieselrook (zie 11.1; het
werk aan dit onderwerp is door de gecompliceerdheid van de materie aanzienlijk
vertraagd). Na het gereed komen van het advies zal de raad een kort advies
opstellen over het effect van blootstelling aan dieselrook in het buitenmilieu op
de gezondheid.

10.4    Formaldehyde (633/08)

In 2003 heeft de Gezondheidsraad een advieswaarde afgeleid voor beroepsma-
tige blootstelling aan formaldehyde (zie 11.1). In vervolg hierop zal de raad eind
2003 of begin 2004 nagaan of de vigerende aanbevelingen voor normering van
formaldehydeconcentraties in woon- en algemene leefomgeving in overeenstem-
ming zijn met de recente wetenschappelijke gegevens.




Gezondheid en omgeving: Humaan-toxicologische en ecotoxico-logische risicobeoordeling






52    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk   11

Gezondheid en omgeving:

Arbeidsomstandigheden



Het zwaartepunt van de werkzaamheden van de Gezondheidsraad ten behoeve
van het arbeidsomstandighedenbeleid vormt het beoordelen van de schadelijke
gevolgen van beroepsmatige blootstelling aan stoffen. Gedeeltelijk gaat het hier
om voortzetting van de taak van de voormalige Werkgroep van Deskundigen.
Behalve over afzonderlijke stoffen adviseert de Gezondheidsraad ook over
beoordelingsmethoden en over andersoortige arbeidshygiënische vraagstukken.
De stoffen die in behandeling worden genomen zijn afkomstig van  een lijst die
de staatssecretaris van SZW samenstelt na overleg binnen de Sociaal-Economi-
sche Raad.

11.1        Gezondheidskundige advieswaarden voor afzonderlijke stoffen (459)
Begin 2004 zullen bij de Gezondheidsraad in behandeling zijn*: bitumenrook,
gamma-butyrolacton, dieselmotoremissies, endotoxinen, ethanol, glutaaralde-
hyde, graanstof, olienevel, platina en platinaverbindingen, propyleenglycol, stof
(inhaleerbaar en respirabel), stikstofdioxide, tarwemeelstof, 1,1,2,2-tetrachloor-
ethaan, tin en tinverbindingen, zure anhydriden en zwavelwaterstof. De staatsse-
cretaris van SZW heeft ook een advies aanvraag over nitrosamines
aangekondigd, die nog nadere specificering behoeft.

*           `In behandeling' betekent dat de Gezondheidsraad de opdracht voor het opstellen van een eerste concept heeft
gegeven.

Gezondheid en omgeving: Arbeidsomstandigheden                                                                53






In 2004 verwacht de raad over ongeveer 7 stoffen* te kunnen adviseren. Voor
sommige stoffen bereidt een groep deskundigen uit Scandinavië, IJsland en
Denemarken de evaluatie voor, terwijl omgekeerd documenten van de Gezond-
heidsraad in die landen worden gebruikt. In 2000 kwam de raad met het Ameri-
kaanse National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) overeen
op overeenkomstige wijze samen te werken.

11.2    Classificatie en onderbouwing van grenswaarden voor kankerverwekkende
stoffen (459) **

De Gezondheidsraad beoordeelt op verzoek van de minister van SZW nader aan
te geven stoffen op genotoxisch kankerverwekkende eigenschappen en verstrekt
gegevens over de kans op kanker bij blootstelling aan de stof gedurende het
gehele arbeidsleven. Deze gegevens moeten dienen als onderbouwing van wette-
lijke grenswaarden voor blootstelling aan deze stoffen. Verder classificeert de
Gezondheidsraad nader aan te geven kankerverwekkende stoffen volgens op
Europees niveau vastgestelde categorieën.

Begin 2004 heeft de Gezondheidsraad de classificatie van de volgende stof-
fen in behandeling: 5-azacitidine, broomdichloormethaan, N-butylglycidylether,
chlorozotozine, cyclosporine, iodoform, isofosfamide, 2-nitroanisol, pyrocate-
chol, trichlormethinhydrochloride, 2,4,5-trimethylaniline, vinblastinesulfaat,
vincristinesulfaat, 4-vinylcyclohexeen, 4-vinylcyclohexeen diepoxide, N-vinyl-
2-pyrrolidine.

Begin 2004 heeft de Gezondheidsraad verder de berekening van het extra
kankerrisico na beroepsmatige blootstelling aan de volgende stoffen in behande-
ling: acrylamide, bleomycine, 4-chloor-o-fenyleendiamine, cisplatina, dacarba-
zine, N,N'-diacetylbenzidine, 2,4-diaminotolueen, o-dianisidine, 3,3'-
dichloorbenzidine en 3,3'-dichloorbenzidine dihydrochloride, mustine (stikstof-
mosterd), mytomycine C, 2-nitronaftaleen, PAK's, o-tolidine, en o-toluïdine.
11.3    Classificatie van stoffen als reproductietoxisch (543)***
De Gezondheidsraad beoordeelt op verzoek van de minister van SZW nader aan
te geven stoffen op hun reproductietoxische eigenschappen en deelt ze in volgens
op Europees niveau vastgestelde categorieën. Begin 2004 heeft de Gezondheids-

*       Onder voorbehoud van voldoende financiële middelen.

**      Zie voetnoten bij 11.1.


***     Zie voetnoten bij 11.1.

54      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





raad de volgende stoffen in behandeling: bisfenol A, cyclohexanol, diethyleen
glycol (mono) alkylethers, diethylhexylftalaat (DEHP), ethylmethaan sulfonaat
(EMS), isopropylmethaan sulfonaat (IPMS), methylchloride, waterstoffluoride.
11.4    Gezondheidskundige onderbouwing MAC-waarden (563)
In de jaren zestig zijn in Nederland en elders in Europa veel advieswaarden voor
stoffen verheven tot bestuurlijke norm en opgenomen in de lijst van MAC-waar-
den voor blootstelling aan stoffen in de werkpleklucht. Het merendeel van deze
advieswaarden was afkomstig van de toenmalige lijst van Threshold Limit Values
van de American Conference of Governmental Industrial Hygienists. De gezond-
heidskundige onderbouwing ervan staat al verscheidene jaren ter discussie. Een
`screening' door TNO Voeding leerde dat vele van deze MAC-waarden uit
gezondheidskundig oogpunt mogelijk te hoog zijn of niet toxicologisch zijn
onderbouwd.

De staatssecretaris van SZW heeft de Gezondheidsraad gevraagd de onder-
bouwing te beoordelen en na te gaan of er een beter onderbouwde waarde valt
aan te geven. De raad heeft deze beoordeling ter hand genomen met een interna-
tionaal panel van deskundigen. Het gaat om ongeveer 200 stoffen die, volgens de
oorspronkelijke plannen, in een periode van twee jaar de revue moesten passe-
ren. Na een proeffase, die begin 1998 werd afgerond, heeft de raad besloten tot
een grondiger beoordeling dan aanvankelijk was voorzien. Daartoe bleek aan-
merkelijk meer tijd nodig. In 2002 en 2003 werd het leeuwendeel van de werk-
zaamheden afgerond. Vele adviezen zijn inmiddels in concept- of definitieve
vorm gepubliceerd.

In 2004 zullen de laatste adviezen in dit kader verschijnen. Dit zijn volgens
plan: aluminium pyropoeders, ammoniumchloride (rook), azijnzuur, benomyl,
benzeenthiol, boraten ((tetra)natriumzouten en boorzuur), boriumoxide, broom,
n-butaan, butaanthiol, calciumhydroxide, calciumoxide, alfa-chlooracetofenon,
o-chloorbenziyldeenmalonitril, 1-chloor-1-nitropropaan, o-chloortolueen, cyana-
mide en calcium-cyanamide, cyanogeenchloride, cyclohexeen, 2,6-di-tert-butyl-
p-cresol, dibutylfosfaat, 1,1-dichloor-1-nitroethaan, diethanolamine, diethyleen-
triamine, diethylketon, difenyl/fenylether-mengsel, N,N-dimethylethylamine,
divinylbenzeen, dizwaveldichloride, ethaanthiol, ethyleenglycoldinitraat, hexo-
geen, 2-hydroxypropylacrylaat, ijzeroxide, ijzerzouten (in water oplosbaar), iso-
propylamine, kaliumhydroxide,  LPG, magnesiumoxide (rook), mesityloxide,
methylacetaat, methylacetyleen, methylacetyleen/propadieenmengsel, methylcy-
clohexaan, mierenzuur, natriumbisulfiet, nicotine, nitroethaan, nitroglycerine, m-
Gezondheid en omgeving: Arbeidsomstandigheden                                         55






nitrotolueen, n-nonaan, n-octaan, oxaalzuur, 2-pentanon, 2-pivalyl-1,3- indan-
dion, propargylalcohol, n-propylnitraat, pyrethrum, resorcinol, rotenon, sac-
charose, speksteen, stikstofmonoxide, stikstoftrifluoride, strychnine,
sulfurylfluoride, tantalium, tetrabroomkoolstof, tetraethylorthosilicaat, tetrame-
thylorthosilicaat, 4,4'-thiobis(6-tert-butyl-m-cresol), titaandioxide, tributylfos-
faat, warfarine, zinkstearaat, zuurstofdifluoride.
11.5    Protocollen `asbestslachtoffers': longkanker (608)
De regering heeft besloten mensen die door blootstelling aan asbest asbestose of
een maligne mesothelioom hebben gekregen, onder bepaalde voorwaarden een
eenmalige uitkering te verstrekken. Voor de uitvoering van dit beleid heeft de
Gezondheidsraad in april 1998 een gezondheidskundig protocol opgesteld waar-
mee kan worden nagegaan of iemand met een mesothelioom in principe voor een
uitkering in aanmerking komt. Een overeenkomstig advies over een protocol
voor asbestose volgde in maart 1999. De staatsssecretaris van SZW heeft de
Gezondheidsraad gevraagd ook een protocol voor longkanker op te stellen. Het
advies verschijnt naar verwachting in begin 2004.
11.6    Aan arbeid gerelateerde infertiliteit (660)
Bij mensen met bepaalde beroepen is verminderde vruchtbaarheid geconstateerd.
Blootstelling aan bepaalde stoffen wordt vaak als oorzaak gezien. In een aantal
gevallen zijn dergelijke stoffen geïdentificeerd. De Gezondheidsraad zal de stand
van wetenschap op dit terrein in kaart brengen en nagaan welke maatregelen
werknemers tegen verminderde vruchtbaarheid kunnen beschermen. Als eerste
zal de raad de adviesaanvraag van de staatssecretaris van SZW over fertiliteit en
oplosmiddelen beantwoorden. De werkzaamheden zijn in 2001 begonnen maar
inmiddels enigszins vertraagd door wijziging van prioriteiten bij de uitvoering
van het werkprogramma. Rapportage zal naar verwachting in 2004 plaatsvinden.
11.7    Normstelling voor sensibiliserende stoffen (648)
Sommige stoffen met immunotoxische werking kunnen, na zogenoemde sensibi-
lisatie, bij verdere blootstelling al in zeer lage concentraties tot ernstige gezond-
heidsklachten leiden. Als onderdeel van de beoordeling van specifieke stoffen is
er behoefte aan algemene richtlijnen hoe met normen ter limitering van de bloot-
stelling aan deze stoffen om te gaan.

56      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





11.8    Certificatie stralingsdeskundigen (722)



Bedrijven en instellingen die ioniserende straling toepassen, moeten op grond
van de Kernenergiewet beschikken over aan de toepassing aangepaste deskun-
digheid. In bepaalde gevallen is daartoe de inschakeling van een gediplomeerde
deskundige vereist. De overheid bezint zich op methoden om te waarborgen dat
kennis die ter verkrijging van het diploma is vergaard, behouden blijft. Certifica-
tie is daartoe een mogelijkheid. De staatssecretaris van SZW zal de Gezond-
heidsraad naar verwachting rond de jaarwisseling 2003/2004 vragen aan te geven
welke criteria voor certificatie zijn te hanteren. Het advies komt dan in het voor-
jaar van 2004 gereed.



Gezondheid en omgeving: Arbeidsomstandigheden                                          57






58    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk 12

Mogelijke onderwerpen voor volgende

werkprogramma's



Bij de voorbereiding van dit werkprogramma passeerden diverse onderwerpen
de revue die de moeite van het bestuderen zeker waard zijn, maar die om redenen
van prioriteitstelling en capaciteit bij het secretariaat van de Gezondheidsraad
niet in 2004 ter hand kunnen worden genomen zonder herziening van de huidige
prioriteiten. In dit hoofdstuk worden deze onderwerpen pro memorie opgesomd.
12.1       Kiembaangentherapie (192)

In de embryowet is een verbod opgenomen voor de toepassing van kiembaan-
gentherapie. Dit verbod kan op zijn vroegst na vijf jaar vervallen. In de toelich-
ting meldt de minister van VWS voornemens te zijn de Gezondheidsraad te
verzoeken te adviseren over de stand van wetenschap met betrekking tot kiem-
baangentherapie en over de ethische en maatschappelijke kanten van de toepas-
sing ervan. Advisering kan in de loop van de genoemde vijf jaar na
inwerkingtreding van de wet plaatshebben.
12.2       Interventies bij nicotineverslaving (714)
Zoals bekend vormt rookverslaving een groot gezondheidsprobleem, verant-
woordelijk voor ernstige chronische aandoeningen en een hoge sterfte. De raad
kan onderzoeken welke interventies--medicamenteus zowel als niet-medica-
menteus--in goed opgezet onderzoek effectief gebleken zijn. Of dit onderwerp
Mogelijke onderwerpen voor volgende werkprogramma's                                   59






te zijner tijd in het werkprogramma moet worden opgenomen hangt af van de uit-
komst van een activiteit ter zake van het CBO.




12.3    Medisch beroepsgeheim (686)

Het medisch beroepsgeheim is een belangrijke voorwaarde voor de vertrouwens-
relatie tussen de patiënt en diens behandelend arts, en als zodanig een groot goed
in de gezondheidszorg. De laatste jaren doen zich vragen voor over de reikwijdte
en de grenzen van het beroepsgeheim, vooral in die gevallen waarin belangen
van derden een rol spelen, bijvoorbeeld wanneer bij iemand een seksueel over-
draagbare aandoening wordt geconstateerd. De Gezondheidsraad kan adviseren
over de in dit verband relevante overwegingen en mogelijk te volgen handelwij-
zen.

12.4    De rol van de nurse-practitioner in de gezondheidszorg
In het rapport Taakherschikking in de gezondheidszorg dat de Raad voor de
volksgezondheid en zorg (RVZ) in januari 2003 publiceerde concludeerde deze
dat een taakverlichting van artsen en daardoor vergroting van de kwaliteit van de
zorg kon worden bereikt door de gerichte inzet van goedgeschoolde medewer-
kers die verantwoordelijk konden krijgen voor het verrichten van specifieke
deeltaken. De RVZ beval in dat verband een experiment aan met de inzet van
zogenoemde nurse-practitioners, die zelfstandig spreekuur kunnen houden. De
Gezondheidsraad zal op basis van de wetenschappelijke literatuur in kaart bren-
gen op welke gebieden door een dergelijke samenwerking van artsen en nurse-
practitioners verbetering is aangetoond van de kwaliteit en doelmatigheid van de
individuele gezondheidszorg, in het bijzonder bij de zorg voor chronisch zieken.
12.5    Creutzfeldt-Jacobziekte

Zijn de conclusies van het rapport van het Britse CJF-incidents panel over het
risico van besmetting ook van toepassing op de Nederlandse situatie, met name
als gevolg van verschillen in decontaminatieprocedures? In hoeverre passen de
Britse voorstellen inzake het informatiebeleid bij incidenten binnen de Neder-
landse context?

60      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





12.6    Behandelvormen voor prostaathypertrofie (688)




Voor benigne prostaathypertrofie bestaat een veelheid aan behandelwijzen,
zowel invasieve als medicamenteuze. De Gezondheidsraad kan een systematisch
overzicht opstellen van deze behandelingen, de doeltreffendheid ervan en de
indicaties ervoor.

12.7    Medische (on)geschiktheid een motorvoertuig te besturen
Aangezien een eenmaal verkregen rijbewijs in het algemeen voor vele jaren
wordt afgegeven zullen zich gedurende die periode omstandigheden kunnen
voordoen die, indien ze aanwezig waren ten tijde van de aanvraag van het rijbe-
wijs, aanleiding zouden zijn geweest tot weigering of tot het stellen van beper-
kende voorwaarden. Een zogeheten `eigen verklaring' behoeft pas te worden
verstrekt bij vernieuwing van het rijbewijs. De vraag of dat een gewenste situatie
is hangt enerzijds samen met de aandoening in kwestie en de behandeling, maar
vraagt ook een meer principiële discussie. De raad kan in een advies een nadere
analyse maken van de verschillende heersende opvattingen en van de eventuele
wetenschappelijke onderbouwing daarvan.

12.8    Zwangerschap en partus

Een aantal ontwikkelingen rond zwangerschap en bevalling vraagt aandacht. Te
noemen zijn de stijging van het aantal keizersneden, aanwijzingen dat de maat-
schappelijke druk regelmatig een rol speelt in de besluitvorming inzake de inlei-
ding van de partus en het gegeven dat Nederlandse vrouwen op relatief hoge
leeftijd zwanger worden. Al deze zaken--die deels samenhangen--hebben
gevolgen voor zowel het verloop als de uitkomst van de zwangerschap. De raad
kan de oorzaken alsmede de implicaties voor de volksgezondheid en de zorg van
deze situatie analyseren, en mogelijke veranderingen voorstellen.
12.9    Foetale chirurgie

Anatomische gebreken bij het ongeboren kind kunnen in veel gevallen worden
aangetoond. Soms kan na de geboorte een anatomische correctie volgen, waar-
door het kind een normale verder ontwikkeling kan doormaken. Het kan echter
gewenst zijn daarmee niet tot na de geboorte te wachten. Chirurgische ingrepen
Mogelijke onderwerpen voor volgende werkprogramma's                                    61






bij een foetus in utero zijn echter technisch niet altijd mogelijk, of zij dragen een
groot risico op mislukking. Om die reden zijn operaties waarbij de uterus bloot-
gelegd en geopend wordt in Europa niet populair. In zijn advies `Het ongeboren
kind als patiënt' (1990/05) ging de raad reeds in op de eerste ontwikkelingen op
dit terrein (`open' en `gesloten' ingrepen) en op de mogelijke ethische en juridi-
sche implicaties. Momenteel lijken met name de endoscopische technieken meer
perspectief te bieden. Langs die weg kan men bijvoorbeeld een niet-gesloten
middenrif voor de geboorte herstellen, ten einde het kind zelfstandig te doen ade-
men.

De raad kan over de huidige stand van de wetenschap ten aanzien van de
techniek en de indicatiestelling adviseren, en zonodig aangeven welke eisen zijn
te stellen aan de organisatorische inbedding van foetale chirurgie.
12.10    Guglielmi coils voor niet-operatieve behandeling
van intracraniële aneurysmata

De chirurgische behandeling van intracraniële aneurysmata bestaat uit het plaat-
sen van een metalen clip op het aneurysma. Een endovasculaire benadering,
waarbij het aneurysma wordt getromboseerd door er, via een katheter, een platina
coil in aan te brengen, biedt aantrekkelijke alternatieve behandelingsmogelijkhe-
den, in het bijzonder voor aneurysmata op plaatsen die slecht, of slechts met
groot risico voor hersenschade, chirurgisch zijn te benaderen.
12.11    Duurzaamheid en nieuwe voedingsmiddelen

Het Nederlandse milieubeleid is onder meer gericht op het bevorderen van duur-
zame productiemethoden. De voedingsmiddelenindustrie wordt thans geken-
merkt door sterke veranderingen op het gebied van productiemethoden en door
de introductie van nieuwe producten. De vraag is gerezen in hoeverre deze ont-
wikkelingen passen in het duurzaamheidsstreven (hergebruik van grondstoffen,
sluiten van kringlopen, etc,). De Gezondheidsraad kan deze vraag in studie
nemen.

12.12    Biologische beschikbaarheid en bodemnormen (574)
De zogenoemde biologische beschikbaarheid van verontreiniging in de bodem
hangt af van de aard en samenstelling van de bodem. Bij normstelling worden
die aard en samenstelling verdisconteerd via een zogeheten bodemtypecorrectie.
62       Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





De Gezondheidsraad kan over die formule een oordeel geven en ook aangeven
welke andere factoren van belang zijn voor het stellen van normen voor bescher-
ming van de gezondheid.

12.13   Stofprofielen en normstelling

In het advies `Onderzoek stoffen ­ een gerichtere benadering' (2001/24) ging de
Gezondheidsraad in op de efficiëntie van methoden om stoffen te beoordelen. De
staatssecretaris van VROM wil in vervolg op dat advies van de raad vernemen in
hoeverre gegeven een bepaalde definiëring van stofprofielen snellere methoden
kunnen worden toegepast om gezondheidskundige advieswaarden af te leiden.
Voor zo'n definiëring is beleidsmatig als uitwerking van het SOMS-beleid
(SOMS staat voor `Strategisch omgaan met stoffen') een aanzet gegeven.
12.14   Essentiële metalen

De risicobeoordeling van essentiële metalen wijkt af van die van milieuvreemde
stoffen. In zijn advies over koper (1989/09) en in het bijzonder zink (1997/34)
ging de raad daar reeds op in. De vraag die nu voorligt is: is het mogelijk om
algemene richtlijnen te geven voor de beoordeling van de risico's voor mens en
milieu van deze stoffen?

12.15   Brandvertragers

Ter bescherming van mens en goed tegen brand worden in veel gebruiksvoor-
werpen broomhoudende verbindingen toegepast als `brandvertragers'. Inmiddels
is verontrusting ontstaan over de mogelijke aantasting van het milieu door deze
polybroomverbindingen. Door het vrijkomen van de stoffen in het milieu kunnen
ze vervolgens in de voedselketen raken. Dit onderdeel van de mogelijke risico's
van het vrijkomen van de bedoelde stoffen heeft nog weinig aandacht gekregen
en zou de door Gezondheidsraad, mede op verzoek van de Voedsel en Waren
Autoriteit in studie kunnen worden genomen.
12.16   Vervolgadvies obesitas

Dit advies zou zich moeten richten op de aspecten (o.a. neuronaal en hormonaal)
die invloed hebben op de centrale gewichtsregulatie en op aangrijpingspunten
voor interventie.

Mogelijke onderwerpen voor volgende werkprogramma's                                 63






12.17   Veilige bovengrens van inneming van visolievetzuren




De visolievetzuren eicosapentaeenzuur (EPA) en docosahexaeenzuur (DHA)
worden steeds vaker in allerlei hoeveelheden en verhoudingen aan voedingssup-
plementen en voedingsmiddelen toegevoegd. Er bestaat geen (internationale)
consensus over een veilige bovengrens van inneming.
12.18   Communicatie van risico's van omgevingsfactoren
Communicatie over de risico's van omgevingsfactoren blijkt lastig in de praktijk.
De perceptie van risico's door deskundigen en door overheden en politici spoort
vaak niet met die van de bevolkingsgroepen in kwestie. Daaraan kunnen misper-
cepties ten grondslag liggen, maar ook verschillen in waardeoordelen. Doeltref-
fende risicocommunicatie zou de mispercepties kunnen wegnemen en de
verschillen in beoordelingscriteria verhelderen en mogelijk verkleinen. Afhanke-
lijk van uitkomst van diverse acties op dit gebied in het kader van het `Actiepro-
gramma Gezondheid en Milieu' zal de Gezondheidsraad zich buigen over de
wetenschappelijke kennis ter zake en daarbij voortbouwen op het advies `Risico
meer dan een getal' (1996/03) en vooral op het advies `Ongerustheid over lokale
milieufactoren' (2001/10).

12.19   Groepsrisico als maat en norm voor ongevallen
In in 1995 en 1996 uitgebrachte adviezen besprak de Gezondheidsraad de weten-
schappelijk grondslag van het milieurisicobeleid. In die adviezen kwam ook het
`groepsrisico' als maat voor het beteugelen van `maatschappelijke ontwrichting'
na ongevallen aan de orde. In de praktijk blijkt het `groepsrisico', zoals oor-
spronkelijk omschreven, niet te voldoen. Op verzoek van de staatssecretaris van
VROM zal de Gezondheidsraad advies uitbrengen over mogelijke geëigende
maatstaven. Daarbij betrekt de raad de uitkomst van diverse projecten die de
afgelopen jaren door het ministerie van VROM ter zake zijn geïnitieerd.
64      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Hoofdstuk  13

Publicaties 2003



13.1       Adviezen verschenen in de periode

januari tot en met augustus 2003

·  Contouren van het basispakket

·  Gezondheidseffecten van blootstelling aan radiofrequente elektromagneti-
sche velden: Aanbevelingen voor onderzoek
·  Voedingsnormen: vitamine B6, foliumzuur en vitamine B12.
·  Overgewicht en obesitas

·  Publiekskennis genetica

·  Signalering Ethiek en Gezondheid - Gezondheidsraad
·  Voedingsmiddelen en -supplementen met claims over gezondheidseffecten
·  Nieuwe wegen naar orgaandonatie

·  Bestrijding van legionella

·  Pathogeenreductie in bloedproducten

·  Vaccinatie van kinderen tegen hepatitis B
·  Vaccinatie tegen pneumokokken bij ouderen en risicogroepen
·  Immunisatie tegen tetanus bij verwonding
·  Gezondheid en milieu: mogelijkheden van monitoring
Adviezen in het kader van de veiligheid van voedingsmiddelen
·  Fytosterolen (3) / Phytosterols (3)

Publicaties 2003                                                               65






Beoordeling van stoffen in de arbeidssfeer
·  Tetrachloroethylene (PER); Health-based recommended occupational expo-
sure limit

·  Formaldehyde; Health-based recommended occupational exposure limit
·  -Chloroprene; Evaluation of the effects on reproduction, recommendation
for classification

·  Metallic lead; Evaluation of the effects on reproduction, recommendation
for classification

·  Tetrachloroethylene (PER) ; Evaluation of the effects on reproduction,
recommendation for classification

·  Nickel and its compounds; Evaluation of the effects on reproduction, recom-
mendation for classification

·  Health-based Reassessment of Administrative Occupational Exposure
Limits; n-Butylamine

·  Health-based Reassessment of Administrative Occupational Exposure
Limits; Calcium carbonate

·  Health-based Reassessment of Administrative Occupational Exposure
Limits; Dibismuth tritelluride

·  Health-based Reassessment of Administrative Occupational Exposure
Limits; Oxalonitrile

·  Health-based Reassessment of Administrative Occupational Exposure Lim-
its; 2,4,5-THealth-based Reassessment of Administrative Occupational
Exposure Limits; Paraffin wax (fume)

·  Health-based Reassessment of Administrative Occupational Exposure
Limits; Valeraldehyde

·  Benchmark-dosismethode: afleiding gezondheidskundige advieswaarden in
nieuw perspectief

·  Strong inorganic acid mists containing sulphuric acid; Evaluation of the car-
cinogenicity and genotoxicity.

Andere publicaties

·  Juridische afbakening van het voorzorgsbeginsel: mogelijkheden en grenzen
·  Health Council of the Netherlands; Reports 2002
13.2    Te verschijnen in de periode september ­ december 2003
·  Hematopoietische stamcellen

·  Screening op infectie met Chlamydia trachomatis
·  Hersenschade door boksen

66      Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





·  Bewaartermijn van medische gegevens

·  Palliatieve chemotherapie

·  Kunstorganen: hart en lever

·  Vaccinatie van kinderen van HbsAg-positieve moeders
·  Elektromagnetische velden en straling: Jaarbericht 2003
·  Passief roken

·  Gezondheid en milieu: Kennis voor beleid

·  Invloed van natuur op gezondheid en welzijn

·  Uitgangspunten voor gezondheidskundige advieswaarden: onzekerheidsfac-
toren

·  Aanpassing beoordelingsmethoden voor blootstelling van kinderen
·  Beoordeling mutageniteit

·  Interventiewaarden bodembescherming mens

·  Protocollen `asbestslachtoffers': longkanker

·  Diverse adviezen in het kader van de veiligheid van voedingsmiddelen
·  Diverse adviezen op het gebied van de beoordeling van de risico's van
beroepsmatige blootstelling aan stoffen



Publicaties 2003                                                             67






68    Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





Index



A                                                      B
Alcohol                                                BCG-vaccinatie 34
tijdens zwangerschap en lactatie 39          Behandelbaarheid 25
Allergie voor voedsel 39                               Beoordelingskader Gezondheid en Milieu 45
Aneurysmata                                            Beraadsgroepen 11
behandeling van intracraniële aneurys-       Beroepsgeheim van medici 60
mata 62                                      Bevolkingsonderzoek 17, 25
Antisociale persoonlijkheidsstoornis 23                Bewaartermijn medische gegevens 67
Antivirale middelen 35                                 Bloed
Arbeidsomstandigheden                                           hemoglobinopathieën 19
blootstelling aan stoffen 49                          pathogeenreductie in bloedproducten 65
infertiliteit door blootstelling aan stof-            veiligheid van bloed voor transfusie 30
fen 56                                                zwangerschapsimmunisatie 31
Arbeidsomstandigheden, zie ook Stoffen                 Bodemverontreiniging
Asbest                                                          biologische beschikbaarheid en bo-
longkanker 56                                         demnormen 62
Astma                                                           interventiewaarden 50
omgevingsfactoren 41                         Boksen
hersenschade 66
Brandvertragers 63
Broeikaseffect 46
Index                                                                                      69






C                                                 G




Centrum voor ethiek en gezondheid 15              Gedragsproblemen
CF, zie Cystische fibrose                                  antisociale persoonlijkheidsstoornis 23
Chemotherapie 67                                           en verstandelijke handicap 24
Chlamydia trachomatis 66                          Geluid en slaap 43
Chronische-vermoeidheidssyndroom 23               Geneesmiddelen en verkeersveiligheid 23
Creutzfeldt-Jacobziekte 60                        Genetica
Cystische fibrose                                          cystische fibrose 19
screening 19                                     kennis van en voorlichting over geneti-
ca bij het publiek 65
D                                                 Genetisch gemodificeerde organismen 37
Gentherapie
Diabetes                                                   kiembaangentherapie 59
screening 18                            Gezondheidsclaims 65
Dieselrook 51                                     Gezondheidskundige advieswaarden
Doeltreffendheid en doelmatigheid van me-                  dieselrook 51
disch handelen 27                                          extrapolatiefactor 50
Doping                                                     formaldehyde 51
breedtesport 22                                  harmonisatie beoordelingsmethoden 50
Druggebruik door jongeren 22                               interventiewaarden bij incidenten of
ongevallen 50
E                                                 Gezondheidskundige advieswaarden stoffen
13, 49, 53, 63
Eerstelijnszorg 31                                GGZ
Elektromagnetische velden 42                               antisociale persoonlijkheidsstoornis 23
jaarbericht 42                                   fictieve (hervonden) herinneringen 22
statische en extreem laagfrequente 42            gedragsproblemen en verstandelijke
Emerging health technologies 28                            handicap 24
Ethiek                                                     zorg voor niet-opgenomen patiënten
Europa 22                                        met acute psychische aandoeningen 24
Graadmeter 12
F                                                 Guglielmi coils 62
Fictieve (hervonden) herinneringen 22             H
Foetale chirurgie 61

Foliumzuur 40                                     Hart
bijzondere interventies 29
70        Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





brachytherapie 29                                programma 33
hartfalen 29                                     vaccinatie tegen hepatitis B 34
stents 29                               Kunstorganen
Hart- en vaatziekten                                         hart 67
risicofactoren 29                                lever 67
Hartfalen

biventriculaire pacing 29               L
Hemoglobinopathieën 19

Hersendood                                          Lichaamsmaterialen
Wet orgaandonatie 23                             bewerking ex vivo 24
Hersendood (protocol) 23                            Longkanker
Horizon scanning 28                                          asbest 56
Hulpmiddelen

medisch-specialistische 29              M
I                                                   MAC-waarden 55
ME, zie Chronische-vermoeidheidssyndroom
Infectieziekten                                     Medische fouten 31
antivirale middelen 35                  Metalen 63
BCG-vaccinatie 34                       Middelengebruik in het verkeer 23
Chlamydia trachomatis 66                Milieubeleid
MRSA 34                                          monitoring 65
pandemie 35                                      voorzorgprincipe 43
protocollen LCI 35                      MRSA 34
ziekenhuisinfecties 34                  Mutageniteit 54, 67
zoönosen 35

Infertiliteit 56                                    N
Internationale contacten 12

Interventiewaarden voor stoffen 50                  Nanotechnologie 47
National Council on Radiation Protection and
K                                                   Measurements (NCRP) 42
Natuur
Kanker                                                       invloed op gezondheid en welzijn 44
nacontrole 28                           Network 13
Keizersnede 61                                      Nicotineverslaving 59
Kiembaangentherapie 59                              Nurse-practitioner 60
Kinderen

bijwerkingen vaccins Rijksvaccinatie-

Index                                                                               71






O                                                           antisociale persoonlijkheidsstoornis 23
zorg voor niet-opgenomen patiënten
Obductie 25                                                 met acute psychische aandoeningen 24
Obesitas 63                                        PTCA 29
Oefentherapie 28

Omgevingsfactoren en gezondheid                    R
beoordelingkader Gezondheid en Mi-

lieu 45                                  Rampen
environmental health 45                           middellange-termijngevolgen 21
risicocommunicatie 64                    Rijgeschiktheid
samenloop van omgevingsfactoren 45                `eigen verklaring' 61
Omgevingsfactoren en gezondheid, zie ook           Rijksvaccinatieprogramma
Stoffen                                                     bijwerkingen 33
astma 41                                          herziening en uitbreiding 34
blootstelling aan stoffen op het werk 55 Roken
broeikaseffect 46                                 passief roken 67
dieselrook 51                            Rookverslaving 59
geluid 43

ioniserende 46, 57                       S
Nationaal Milieubeleidsplan 44

natuur 44                                Screening
onomkeerbare veranderingen in de bio-             bevolkingsonderzoek 16
sfeer 46                                          Chlamydia trachomatis 66
stiltegebieden 44                                 cystische fibrose 19
stoffen 49                                        diabetes 18
Ongevallen                                                  genetische 18
groepsrisico als maat en norm 64                  hemoglobinopathieën 19
Oplosmiddelen 56                                            pasgeborenen 18
pre-implantatie 18
P                                                  Sectie 25
Signalering 15, 39
Palliatieve chemotherapie 67                                Centrum voor ethiek en gezondheid 15
Passief roken 67                                            Commissie Bijwerkingen Rijksvacci-
Postmortaal onderzoek 25                                    natieprogramma 16
Primary care 31                                             EuroScan 15, 29
Priority Medicines 22                                       jaarbericht elektromagnetische velden
Prostaathypertrofie 61                                      42
Psychiatrie                                                 screening 16
72        Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad





werkgroep Bloed 16                       Thalassemie 19
Sikkelcelziekte 19

Slaap                                              V
invloed van geluid 43

Sport                                              Verstandelijke handicap
doping 22                                          gedragsproblemen 24
Stamcellen                                         Visolievetzuren 64
hematopoietische 66                      Voeding 12, 15, 29, 37, 38, 39, 40, 43, 62, 64
Stank 47                                                     aanbevolen hoeveelheden energie en
Stiltegebieden 44                                            voedingsstoffen 38
Stoffen                                                      bij ingrijpende medische behandelin-
beoordelingsmethoden 53                            gen 40
brandvertragers 63                                 duurzame productiemethoden 62
dieselrook 51                                      gezondheidsbevorderende ingrediënten 37
essentiële metalen 63                              gezondheidsclaims 65
formaldehyde 51                                    richtlijnen goede voeding 38
gezondheidskundige advieswaarden 63                veiligheidsbeoordeling nieuwe voe-
humaan-toxicologische en ecotoxico-                dingsmiddelen 37, 39
logische risicobeoordeling 49                      verrijking met foliumzuur 40
infertiliteit 56                                   visolievetzuren 64
interventiewaarden bij incidenten of               voorlichting 38
ongevallen 50                            Voedingsmiddelen 64
kankerverwekkende eigenschappen 54       Voedselallergie 39
kinderen 67                              Voorlichting
MAC-waarden 55                                     over voeding 38
mutagene eigenschappen 49                          Rijksvaccinatieprogramma 34
reproductietoxiciteit 54                 Voorzorgprincipe in het milieubeleid 43
sensibilisatie 56

Stoffen, zie ook Gezondheidskundige advies- W

waarden

Straling                                           Water
certificatie stralingsdeskundigen 57               ecologie en gezondheid 46
ioniserende 42, 46, 57                   Website (www.gr.nl) 13
Wegenverkeerswet
T                                                            middelengebruik in het verkeer 23
Werkgroep Bloed 30
taaislijmziekte, zie Cystische fibrose             Werkgroep Infectie Preventie (WIP) 34
Tandem-massaspectrometrie 18                       Wet Bijzondere opneming in psychiatrische
Index                                                                                   73






ziekenhuizen (BOPZ) 24                                 Kernenergiewet 57
Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) 17                Orgaandonatie 23
Wet orgaandonatie 23                                   Wegenverkeerswet 23
Wetten

bijzondere medische verrichtingen      Z

(WBMV) 27

Bijzondere opneming in psychiatrische  Zoönosen 35
ziekenhuizen (BOPZ) 24                 Zwangerschapsimmunisatie 31




74       Werkprogramma 2004 Gezondheidsraad

---- --

dinsdag 23 september 2003