COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
Goede invoering DBC's vraagt inzicht in verzekerdengegevens
Vanuit het toezichtsperspectief ziet het College toezicht zorgverzekeringen (CTZ) bij de invoering van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's) als belangrijkste risico's een in de praktijk niet goed functionerende administratieve organisatie bij ziekenhuizen en ziekenfondsen en onvoldoende mogelijkheden voor zorgverzekeraars voor het bestrijden van fraude.
Met de invoering van DBC's beoogt het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de kosten van behandelingen meer transparant te maken en de ziekenhuisproductie te vergroten. Er loopt een experiment waarbij voor een beperkt aantal zorgprestaties DBC-afspraken kunnen worden gemaakt. Ziekenfondsen en zorgaanbieders maken dan voor die zorgprestaties afspraken over prijs, kwaliteit en hoeveelheid van de te leveren zorg. Deze maand besluit de minister over de verdere invoering. Met het oog hierop heeft hij het CTZ om een toets gevraagd of op DBC's goed toezicht is te houden.
Er zijn regels ontwikkeld voor de administratieve organisatie die in beginsel goed kunnen werken, mits zij strikt worden gevolgd. Daarbij vraagt het CTZ nadrukkelijk aandacht voor een afgewogen implementatie zodat de werking in de praktijk voldoende is gewaarborgd.
Er dienen geen verantwoordelijkheden bij ziekenfondsen te worden neergelegd, die zij niet kunnen waarmaken. Indien door strijdigheid met de privacywetgeving de naam van de verzekerden niet mag worden gekoppeld aan de declaratie die het ziekenfonds ontvangt, dan kan het ziekenfonds niet bij de verzekerde controleren of de gedeclareerde zorg daadwerkelijk geleverd is. Het CTZ acht het DBC-systeem fraudegevoeliger dan het huidige budgetsysteem, omdat in het DBC-syteem productie en betaling rechtstreeks gekoppeld zijn. Het CTZ acht adequate beheersingsmaatregelen noodzakelijk om tegen te gaan dat zorgaanbieders onnodig veel (dure) DBC's declareren.
De informatie over de geleverde zorg kan op verschillende niveaus worden geaggregeerd. Als niet meer te achterhalen valt welke DBC's er zijn geleverd, is het voor ziekenfondsen niet langer mogelijk om te bepalen wat de zorgvraag van hun verzekerden is waardoor hun rol als onderhandelende partij voor de verzekerden wordt uitgehold. Voorts zijn ziekenfondsen dan niet bij machte om de voor adequaat toezicht benodigde in formatie op te leveren.
---
Noot voor de redactie/