Antwoorden op de vragen over het onderzoeksrapport van de Commissie Bot
1.
Is de regering voornemens om in de toekomst een ruimer preventiebeleid toe te passen, voor
iedereen die in aanraking kan komen met (mogelijk) besmet pluimvee?
1.
Ook in de toekomst zal afhankelijk van de situatie die zich voordoet bekeken worden welke
maatregelen op dat moment het meest passend zijn. Daarbij zal volgens de geldende procedures
gebruik worden gemaakt van de adviezen van deskundigen. Overigens hebben VWS en LNV zelf
in de derde week van april 2003 het preventiebeleid aangepast in de zin van de aanbeveling van
de commissie Bot in deze. Dat wordt ook door de commissie onderstreept. Het ging om een
nadere toepassing van al eerder vastgesteld beleid: welke personen moesten een griepprik krij-
gen, en tamiflu slikken.
2.
In hoeverre kan de commissie Bot als onafhankelijk worden bezien? Er is immers sprake van
ambtelijke ondersteuning uit de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) en
Landbouw, Natuurbeheer en Visserij (LNV)?
2.
De onafhankelijkheid van de commissie Bot was gegarandeerd in de personen waaruit zij be-
stond: dr. B. R. Bot (voorzitter), en prof. dr. L.G. Thijs. Gezien de korte termijn waarbinnen de
rapportage afgerond diende te worden hebben zij de opdrachtgevers verzocht om technische
ondersteuning. De medewerkers die hiervoor vanuit LNV en VWS beschikbaar werden gesteld,
waren bij hun reguliere werkzaamheden niet betrokken geweest bij het dossier vogelpest.
De ambtelijke ondersteuning bestond onder meer uit het verzamelen van de noodzakelijke do-
cumentatie, het regelen van de gesprekken met deskundigen en betrokkenen en de verslagleg-
ging daarvan.
De commissie heeft haar rapportage gebaseerd op de gesprekken die zij heeft gevoerd en de
documentatie die zij heeft ontvangen. Van deze gesprekken zijn verslagen gemaakt, die alle ge-
autoriseerd zijn door degenen met wie gesproken is. Deze verslagen zijn als bijlage bij het rap-
port opgenomen. Het feitenrelaas in het rapport is aldus voor de lezer toetsbaar.
De conclusies en aanbevelingen die de commissie aan haar bevindingen heeft verbonden, komen
uiteraard geheel voor rekening van de commissieleden.
3.
Hoe heeft het kunnen gebeuren dat het, volgens het rapport van de commissie Bot, erg lastig
was zicht te krijgen op de structuur en regelgeving omtrent het preventiebeleid, die van toepas-
sing was op mensen werkzaam in de verschillende gebieden. En hoe heeft het kunnen gebeuren
dat de communicatie tekort schoot?
3.
In het rapport van de commissie Bot staat nergens vermeld dat het `erg lastig was zicht te krij-
gen op de structuur en regelgeving omtrent het preventiebeleid'. Ook wordt nergens in het rap-
port gesproken over `communicatie die tekort schoot'.
Integendeel, op p. 4 van het rapport, in de paragraaf `Communicatie', wordt gesteld dat `de
contacten tussen LNV en VWS gegarandeerd waren', doordat men `structureel aan elkaars (cri-
sis)-overleggen over en weer' deelnam, en men `elkaar op diverse niveau's tegenkwam bij het
dagelijkse werk'.
---
4.
Deelt u de conclusie dat de communicatie tot misverstanden had kunnen leiden omdat informa-
tie mondeling werd overgebracht? Kan de communicatie in de toekomst anders worden georga-
niseerd?
4.
Wij kunnen ons goed vinden in de conclusies van de commissie Bot over het communicatiepro-
ces. Ook de aanbevelingen die hierover gedaan worden lijken ons zinvol en deze worden over-
genomen. Overigens stelt de commissie Bot in dezelfde passage dat, voor zover zij dat kon be-
oordelen, de mondelinge overdracht niet tot misverstanden heeft geleid.
5.
Welke instantie dient belast te worden met de geadviseerde controle op preventieve volksge-
zondheidsmaatregelen?
5.
Waar het gaat om toezicht op de maatregelen voor werknemers is dit een taak van de arbeidsin-
spectie. De arbeidsinspectie heeft deze taak ook tijdens deze uitbraak van aviaire influenza uit-
gevoerd. Wat betreft andere betrokkenen dan werknemers is het een taak die past bij de ver-
antwoordelijkheden van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ). Deze heeft tijdens de re-
cente crisis toezicht gehouden.
6.
Welke maatregelen zijn er op het moment getroffen om ontstaan van verwarring in de toekomst
te voorkomen? Is er nu wel sprake van een heldere informatiestructuur tussen de diverse instan-
ties; is het duidelijk hoe zij dienen te handelen en te communiceren?
6.
De commissie stelt dat er met het oog op mogelijk toekomstige crises qua snelheid en soepel-
heid goede systemen zijn opgezet vanuit de ministeries van LNV en VWS. Met behulp van de
conclusies en aanbevelingen van de commissie zullen deze verder worden verbeterd. Ook zal bij
de evaluatie van de aanpak van de vogelpestcrisis gekeken worden naar de informatiestructuur
tussen de diverse instanties. Ook dit zal input zijn voor eventuele aanpassingen.
7.
Neemt de regering alle aanbevelingen één op één over? Wanneer zal de implementatie van aan-
passingen in bestaande draaiboeken en dergelijke plaats kunnen vinden?
7.
Zoals wij u reeds per brief van 6 juni jl. (POG/ZP-2386252) hebben meegedeeld, nemen wij de
aanbevelingen gaarne over. Indien zich een nieuwe situatie voordoet zal de implementatie van de
adviezen meteen worden meegenomen in de wijze van handelen.
De aanbevelingen zullen wij op zo kort mogelijke termijn in de draaiboeken, protocollen etc. im-
plementeren. Deze implementatie is mede afhankelijk van de uitkomsten van de evaluatie van de
vogelpestcrisis, die mogelijk eveneens kan leiden tot aanpassingen van de draaiboeken, protocol-
len etc. Overigens verwijs ik u hierbij naar pagina 7 van de rapportage-Bot.
---
8.
Waaraan moet gedacht worden als de commissie Bot een stringenter beleid voor de toekomst
aanbeveelt? Behoort preventieve vaccinatie tegen humane influenza stammen van allen die in
contact komen met pluimvee tot de overwegingen van de commissie?
8.
Uitgangspunt bij de beoordeling of preventieve maatregelen nodig zijn is de kans op blootstelling
aan de betreffende ziekteverwekker.
De reden voor preventieve vaccinatie was het voorkomen van vermenging van een menselijk
griepvirus met het aviaire virus, met het oog op het voorkomen van een pandemie onder men-
sen. Op het moment dat er geen aviair virus aanwezig is, is vermenging in de mens uitgesloten
en heeft het ook geen zin om met dat doel te vaccineren tegen humane influenza. Preventieve
vaccinatie met het oog op mogelijk toekomstige nieuwe uitbraken van vogelpest is niet zinvol
omdat het humane griepvirus jaarlijks van samenstelling verandert. Daardoor biedt de vaccinatie
slechts een tijdelijke bescherming.
9.
Waarom bestond er aanvankelijk enige onduidelijkheid over de vraag welke categorieën personen
in de crisisgebieden in aanmerking kwamen voor de vastgestelde maatregelen?
9.
De formulering "de werknemer die betrokken is bij het ruimen" uit het advies van VWS diende in
de uitvoering nader ingevuld te worden. In overleg tussen de regionaal crisismanagers van LNV
en de GGD is dit geoperationaliseerd om vast te stellen welke categorie mensen onder dit begrip
vielen.
10.
Deelt u de conclusie van de commissie Bot dat besluitvormende instanties (het Outbreak Mana-
gement Team (OMT), het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) en de ministeries van VWS en
LNV) zich van meet af aan bezig zouden moeten houden met c.q. betrokken worden bij de be-
antwoording van praktische vragen als voor welke categorieën van personen de vastgestelde
maatregelen moeten gaan gelden?
10.
Wij zijn van mening dat het voor het nemen van heldere maatregelen die in de praktijk goed
kunnen worden toegepast nodig is om te beschikken over goede kennis van de uitvoeringsprak-
tijk. Het OMT bekijkt op basis van de situatie van dat moment en de dan beschikbare medisch
wetenschappelijk kennis welke maatregelen het meest wenselijk zijn. Vervolgens moeten deze
maatregelen na passage in het BAO, worden toegepast in de praktijk. Daarvoor is goede kennis
nodig van de uitvoeringspraktijk in de specifieke situatie waar het om gaat.
Door goede samenwerking tussen de betrokken ministeries kan een vertaalslag worden gemaakt
van de medisch wenselijke maatregelen naar de toepassing in de praktijk.
---
11.
Hoe beoordeelt u het feit dat de typering van de monsters bij het Rijksinstituut voor Volksge-
zondheid en Milieu (RIVM) een forse vertraging heeft opgelopen, aangezien ze vier dagen on-
derweg zijn geweest?
11.
Van het RIVM is hierover aanvullende informatie ontvangen op basis van een interne audit die
het RIVM heeft gehouden. De monsters zijn door de GGD op donderdag 10 april met de reguliere
post verstuurd zonder telefonische aanmelding of spoedaanvraag. Vrijdagochtend 11 april is het
materiaal bij het RIVM binnengekomen en verwerkt volgens de standaardprocedure (inclusief
verzending van materiaal per taxi naar het virologisch laboratorium van de Erasmus Universiteit).
Deze test duurt twee dagen. Op dat moment was de ziektegeschiedenis van de heer Bosch bij
het RIVM niet bekend. Omdat zij geen informatie hadden over de ongerustheid rondom deze
persoon en de ernst van het ziektebeeld en de heer Bosch geen conjunctivitis had, is de inschat-
ting gemaakt dat het geen spoedeisende bepaling was. Op basis van deze feiten concluderen wij
dat er geen sprake is geweest van vertraging of laten liggen van de monsters, maar dat door het
ontbreken van relevante informatie niet gekozen is voor een spoedprocedure, waardoor het lan-
ger duurde voordat de uitslag bekend was. Op de uitslag van de tests (negatief) heeft dit geen
invloed gehad. Bovendien was de termijn waarbinnen de monsters moeten worden afgenomen
(vijf dagen binnen het uitbreken van de eerste symptomen) al overschreden.
12.
Deelt u de conclusie van de commissie dat een vertraging in de typering van de monsters, zoals
geconstateerd bij de monsters van dierenarts Bosch, in sommige gevallen fataal kan zijn? Welke
conclusies verbindt u hieraan?
12.
In sommige gevallen kan het zeer belangrijk zijn voor de behandelmogelijkheden en het verloop
ven de ziekte om zo snel mogelijk informatie te hebben over de aard van de veroorzaker. Snelle
typering kan dan levens redden.
Het is dus cruciaal dat een GGD waar dit noodzakelijk is het spoedeisend karakter helder aan-
geeft en voor de zekerheid ook expliciet met het RIVM contact opneemt over ingestuurde
spoedeisende monsters.
13.
In hoeverre kan het gelijktijdig toedienen van een influenzavaccinatie en een antiviraal middel de
immuunrespons op de vaccinatie beïnvloeden? Welke gevolgen heeft een eventueel verminderde
immuunrespons op het gecombineerd toedienen in de toekomst?
13.
Het influenzavaccin is een zogenaamd dood vaccin waarvan de werking niet door antivirale mid-
delen wordt geremd.
---
14.
Kan een nadere toelichting worden gegeven op de woorden 'de verdere gang van zaken in de
praktijk'? Kan de minister van LNV een ander besluit nemen dan de bewindspersoon van VWS
adviseert?
14.
Het ministerie van VWS is verantwoordelijk voor de volksgezondheid en de besluitvorming en
advisering daaromtrent. De minister van LNV neemt deze adviezen over, zoals ook het geval is
geweest tijdens de vogelpest. Wel was LNV eindverantwoordelijke voor de uitvoering van de
volksgezondheidsmaatregelen, althans waar het de mensen betrof die ofwel rechtstreeks voor
LNV werkten ofwel waren ingehuurd in het kader van de bestrijding van de vogelpest. In dat
kader geeft de minister praktische uitvoering aan het advies van de minister van VWS. Dit is
wat bedoeld wordt met de verdere gang van zaken in de praktijk.
15.
Zijn er beschrijvingen bekend van besmetting van mensen tijdens de vogelpestuitbraak in Hong
Kong in 1996-1997? Werd het overlijden van zes mensen tijdens deze epidemie rechtstreeks
veroorzaakt door de variant van Aviaire Influenza (AI) die daar klassieke vogelpest veroorzaakte?
15.
Er zijn inderdaad beschrijvingen van die gevallen. Het ging om een infectie door het klassieke
vogelpestvirus, dat niet veranderd was ten opzichte van het virus dat de ziekte bij het pluimvee
veroorzaakte. De mensen die tijdens deze epidemie overleden, waren besmet met dit virus. Ook
later zijn infecties met H5N1-vogelpestvirussen bij de mens beschreven. Er zijn bovendien sero-
logische studies waaruit blijkt dat vogelpestvirussen tot infectie bij mensen had geleid. Dit ging
voornamelijk over de typen H5N1 en H9N1.
Van het H7N7-vogelpestvirus was slechts één enkel geval van infectie bij de mens bekend; hier-
bij ging het slechts om een milde ooginfectie.
16.
In 1996 is de H5N1-variant, veroorzaker van een dodelijke infectie bij mens en dier te Hong
Kong, aangetoond in het laboratorium van OMT-lid Osterhaus. Bovendien is H9N2 beschreven
als veroorzaker van een pneumonie bij mensen. Waarom is niet eerder gewaarschuwd voor een
mogelijk zoönotisch karakter van AI dat verder gaat dan een lichte conjunctivitis?
16.
In het OMT is het zoönotische karakter en de risico's daarvan steeds in de overwegingen be-
trokken, hoewel er in de literatuur geen aanwijzingen waren dat de H7N7-variant tot dergelijke
ernstige infecties aanleiding kon geven. Er is bij herhaling -met name door de virologen- bena-
drukt dat het gedrag van influenzavirussen moeilijk voorspelbaar is en daarom is aangedrongen
op hoge alertheid en preventieve maatregelen. Die alertheid werd met name ingegeven door op
zich geringe risico op gelijktijdige infectie met een humaan influenzavirus en de daarmee samen-
hangende kans op het ontstaan van een nieuw influenzavirus met pandemische potentie. Daar-
om is meteen aan het begin van de crisis, toen zich nog geen ziektegevallen hadden voorgedaan
bij mensen, al besloten tot maatregelen, waaronder het geven van griepvaccinaties aan ruimers.
Toen bleek dat het aantal mensen met oogklachten toenam is direct geadviseerd en besloten tot
het toedienen van antivirale middelen. In beide gevallen beschouwden sommigen die maatrege-
len zelfs als overdreven, gezien de tot dan bekende presentatie van H7-infecties. Overigens blijkt
bij nabeschouwing dat het beleid afdoende is geweest, aangezien van de velen die betrokken
waren bij het ruimen, niemand ziekteverschijnselen van ernstige aard heeft gekregen.
---
De heer Bosch was niet betrokken bij het ruimen en kwam voor zijn werk alleen buiten de toe-
zichtsgebieden
17.
Waarom wijst het OMT in haar advies van 3 maart 2003 op een zeer klein risico en wordt niet
gerefereerd aan de uitbraak in Hong Kong van 1996 - 1997 waarbij 6 mensen zijn overleden?
17.
Zie het antwoord op vraag 15 en 16.
18.
Waarom is er in Nederland tijdens de vogelpestcrisis niet meer gedaan met de wetenschap, dat
er in Azië diverse malen sprake is geweest van gevallen van AI bij de mens met een fatale af-
loop? Met de Aziatische gevallen in het achterhoofd kan er toch geen enkel risico genomen wor-
den, ondanks dat het in Azië om een iets ander virustype ging? Zeker daar het rapport ook stelt
dat er weinig van het H7N7 virus bekend is?
18.
Zie het antwoord op vraag 15 en 16.
19.
Hoe heeft het kunnen gebeuren dat een beroepsgroep, buiten de toezichtsgebieden, die wel
intensief contact had met mogelijk besmette dieren, niet preventief werd beschermd ("prikken
en slikken")? Was er sprake van een "maas in de wet", oftewel klopte de richtlijn niet, of was
men met de wetenschap van toen de mening toegedaan dat dit niet nodig was, bijvoorbeeld
omdat het contact niet 'intensief' genoeg was?
19.
De betreffende beroepsgroep, de dierenartsen die deel uitmaken van de specialistenteams van
de RVV, werkten buiten het toezichtsgebied en kwamen in het geval van een eerste melding
slechts kort (een half à een uur) in een mogelijk besmette stal. Zij vielen daarmee buiten het
gebied waarop de preventieve maatregelen van toepassing waren; dat was alleen het toezichts-
gebied. Op het moment dat op basis van de bevindingen van het specialistenteam sprake was
van een verdacht of besmet bedrijf werd de regelgeving van toepassing. Voor de betreffende
regelgeving en de tot stand koming daarvan zie pagina 15 en 16 en bijlage 5 van de rapportage-
Bot.
20.
Waarom heeft de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) nooit schriftelijke informatie ontvangen
over griepvaccinatie of preventief gebruik van Tamiflu?
20.
De GD heeft geen schriftelijke informatie ontvangen inzake griepvaccinatie of het gebruik van
Tamiflu, daar het het afhandelen van verdenkingen betrof buiten de toezichtsgebieden door de
GD-dierenartsen die deel uitmaakten van de RVV-specialistenteams. Voor deze bezoeken waren
de griepvaccinatie en later het preventief gebruik van Tamiflu niet van toepassing.
De GD medewerkers die actief waren binnen het toezichtsgebied - waar de GD-dierenartsen uit
de RVV-specialistenteams niet onder vielen - zijn ter plaatse op dezelfde wijze als alle anderen
die aldaar werkten geïnformeerd. Zie verder het antwoord onder vraag 21.
---
21.
Waarom is de GD ook na 19 april 2003, nadat het "slikken en prikken regime" werd verruimd,
niet op de hoogte gesteld van deze maatregelen?
21.
Vanaf 19 april 2003 is er door de RVV met direct betrokkenen van de GD, zowel buiten als in de
toezichtgebieden werkzaam, duidelijk gecommuniceerd wat de eisen waren met betrekking tot
het betreden van pluimveebedrijven alwaar een verdenking van AI werd vermoed. Binnen de
werkuitvoering was vanaf genoemde datum binnen de specialistenteams, waaronder ook de GD-
dierenartsen, onder leiding van de RVV duidelijk hoe er gehandeld moest worden. In overeen-
stemming met de aanbevelingen van de commissie-Bot inzake de communicatie, zal in de toe-
komst ook de GD schriftelijk geïnformeerd worden over regelgeving van deze aard.
22.
Op welk moment en op welke manier is er besloten tot het beperken van de groep "prikken en
slikken" tot degenen die langdurig en intensief in contact zijn geweest met het vogelpestvirus?
22.
Zie vraag 19
23.
Waarop zijn de begrippen "langdurig" en "intensief" gebaseerd?
23.
Zie vraag 19
24.
Op welke manier en op basis van welke informatie zijn de termen "langdurig" en "intensief"
geoperationaliseerd?
24.
Zie vraag 19
25.
Zijn er voorbeelden dat ruimers, die geen griepprik hadden gehad en ook geen antivirale midde-
len slikten, zijn geweigerd bij de ingang van stallen? In hoeverre is concrete monitoring mogelijk?
25.
Bij de interne controles is in een tweetal gevallen gebleken dat betrokken rapers niet konden
aantonen dat ze gevaccineerd waren omdat ze zich niet konden legitimeren in relatie tot de
naam op de vaccinatiebadge. In deze gevallen zijn betrokkenen van het pluimveehouderijbedrijf
verwijderd.
De monitoring op de naleving van de vaccinatievoorschriften vond plaats door het interne con-
troleteam op basis van de uitgereikte en zichtbaar te dragen vaccinatiebadges door de ter plaat-
se verantwoordelijke dierenarts, aangevuld met steeksproefsgewijze controles, inclusief legitima-
tie in relatie tot de tenaamstelling van de badge.
---
Op het daadwerkelijk tijdig en juist innemen van de antivirale pillen kon alleen gemonitord wor-
den door steekproefsgewijs de verpakking te laten tonen en de inhoud daarvan te beoordelen.
Overigens blijkt bij nabeschouwing dat ook hier het beleid afdoende is geweest, aangezien van
de velen die betrokken waren bij het ruimen, niemand ziekteverschijnselen van ernstige aard
heeft gekregen. De heer Bosch was niet betrokken bij het ruimen en kwam voor zijn werk alleen
buiten de toezichtsgebieden.
26.
Welke reden was er om te gaan controleren op het oneigenlijk dragen van badges? Waren er
voorbeelden dat er oneigenlijk gebruik voorkwam?
26.
De controle op het dragen van de vaccinatiebadges behoorde vanaf het begin tot de standaard-
procedures. De uitvoering van de controles behoorde tot de verantwoordelijkheden van de ver-
antwoordelijke dierenarts ter plaatse. Op basis van de risico-inventarisatie op de aspecten van
de volksgezondheid is besloten te controleren op mogelijk oneigenlijk gebruik van verstrekte
vaccinatiebadges; er waren bij de instelling van die controles geen concrete aanwijzingen van
frauduleus gebruik van vaccinatiebadges.
27.
Welke acties zijn en worden ondernomen om ervoor te zorgen dat de communicatie juist ver-
loopt over de vraag of dierenarts Bosch zich aan alle regels heeft gehouden?
27.
De rapportage Bot onderbouwt het gegeven dat dhr. Bosch zich strikt heeft gehouden aan de
voor hem op dat moment geldende regels, en constateert verder dat het beleid van LNV en VWS
ter zake op dat moment adequaat was. Als met communicatie in bovenstaande vraag wordt
bedoeld informatie, dan is alle benodigde informatie hierover beschikbaar in de rapportage. Deze
is ook voor het publiek toegankelijk gemaakt via de website van het ministerie van VWS
(www.minvws.nl).
28.
Bent u van mening, met de kennis van nu, dat de regelgeving over vaccinatie en bescherming
tegen virale infecties op alle punten adequaat was tijdens de crisis?
28.
Het rapport van de commissie Bot maakt inzichtelijk dat het preventieve volksgezondheidsbeleid
met de kennis van het moment adequaat is geweest en dat dit steeds aan nieuwe ervaringen en
inzichten is aangepast. Bij het nemen van de maatregelen is steeds uitgegaan van het advies van
deskundigen die zich baseerden op de op dat moment beschikbare kennis en feiten. Daarbij is
steeds snel gereageerd en de veranderingen zijn snel doorgevoerd. Beleid wordt gebaseerd op
basis van kennis en feiten, zo nodig aangevuld door adviezen van externe deskundigen wat deze
voor de praktijk kunnen betekenen. Op basis daarvan moet ook in de toekomst beoordeeld wor-
den welke maatregelen noodzakelijk zijn. Ook met de kennis van nu zijn wij van mening dat dat
de juiste werkwijze is en dat ook in de toekomst op basis van kennis en feiten beoordeeld moet
worden welke maatregelen wenselijk zijn.
Uit het rapport van de commissie Bot blijkt dat de werkgevers van de heer Bosch, de directeur
en het Hoofd pluimveedierenartsen van de Gezondheidsdienst voor Dieren, ook achteraf niet het
idee hebben dat andere maatregelen getroffen hadden moeten worden.
---
Ook is recent in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde (2003 7 juni;147(23)) een artikel
verschenen van prof. dr. J.M.D. Galama, arts-viroloog, die niet betroken was bij de bestrijding,
waarin geconcludeerd wordt dat gegeven de stand van de medische kennis het gekozen Neder-
landse beleid een goed beleid was.
29.
Waarom is er geen Tamiflu aan dierenarts Bosch toegediend; er was immers sprake van griep-
achtige verschijnselen? Het rapport meldt dat dit zeer waarschijnlijk geen effect meer gehad zou
hebben, gezien het stadium, maar er wordt ook aangetekend, dat ervaringen met Tamiflu een
nog te korte periode beslaan om hier definitieve uitspraken over te doen.
29.
Het rapport geeft een duidelijk antwoord op deze vraag. We hebben daar niets aan toe te voe-
gen.
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport