VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok
1 Inleiding
Op donderdagavond 24 april 2003 omstreeks 19.00 uur zijn vijf balkons van het appartementencomplex
Patio Sevilla te Maastricht ingestort. Bij dit tragische ongeval zijn 2 bewoners van het
appartementencomplex om het leven gekomen. Door de VROM-Inspectie Regio Zuid (Inspectie) is een
onafhankelijk onderzoek ingesteld. De veiligheid van de bewoners en passanten van het
appartementencomplex heeft bij het onderzoek steeds centraal gestaan. Daarnaast is de aandacht van de
Inspectie uitgegaan naar de technische oorzaken van de calamiteit en naar de eventueel te nemen
landelijke voorzorgsmaatregelen. Bij de uitvoering van het onderzoek is de Inspectie ondersteund door
Damen/Bouwcentrum en Bouwconsult. In deze rapportage treft u de bevindingen en de conclusies van het
VROM-Inspectie onderzoek aan.
1.1 Leeswijzer
De rapportage is als volgt opgezet.
In hoofdstuk 2 wordt de opzet van het VROM-Inspectie onderzoek beschreven. In hoofdstuk 3 wordt een
overzicht gegeven van de bij de bouw betrokken partijen. In hoofdstuk 4 zijn de door de Inspectie
ondernomen activiteiten na het ongeval chronologisch weergegeven. Hoofdstuk 5 gaat in op de getroffen
voorzorgsmaatregelen in het kader van de veiligheid van bewoners en passanten van het
appartementencomplex. In hoofdstuk 6 wordt het proces met betrekking tot de verlening van de
bouwvergunning beschreven. De tekst van de in dit hoofdstuk aangehaalde artikelen van de Woningwet en
de Bouwverordening zijn apart opgenomen in bijlage A.
De technische oorzaken van het ongeval worden beschreven in hoofdstuk 7. Bij dit hoofdstuk behoren ook
diverse bijlagen.
Hoofdstuk 8 heeft betrekking op toezicht en controle tijdens de bouw. In hoofdstuk 9 is een samenvatting
met de conclusies van de eerdere hoofdstukken opgenomen. In hoofdstuk 10 worden een aantal
vervolgacties behandeld. Hoofdstuk 11 geeft tenslotte een kort overzicht van de diverse lopende
onderzoeken van derden in relatie tot de calamiteit.
Daar waar in deze rapportage wordt gesproken over de gemeente, respectievelijk Bouw- en
Woningtoezicht (BWT), wordt bedoeld het College van Burgemeester en Wethouders van de gemeente
Maastricht (tenzij uit de context anders blijkt).
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 3/27
2 Onderzoeksvragen
In deze rapportage staan de volgende onderzoeksvragen centraal:
1. Is de veiligheid voor de bewoners en de omgeving van het appartementencomplex na de calamiteit
gegarandeerd?
2. Hoe heeft het eerstelijns toezicht gefunctioneerd en wat zijn de technische oorzaken van de
calamiteit?
3. Welke voorzorgsmaatregelen dienen genomen te worden naar aanleiding van de analyse van de
technische oorzaken van de calamiteit?
Aan de onderzoeksvraag genoemd onder 1 is de hoogste prioriteit toegekend.
De eerste onderzoeksvraag heeft betrekking op de aangebrachte tijdelijke noodvoorzieningen
(onderstempeling, afzettingen) aan en rond het appartementencomplex. Voor de bevindingen wordt
verwezen naar hoofdstuk 5.
De tweede onderzoeksvraag heeft betrekking op het analyseren van de gevolgde procedures en de
technische oorzaken van het ongeval. Verwezen wordt naar de hoofdstukken 6, 7 en 8.
De derde onderzoeksvraag is er op gericht om eventueel noodzakelijke voorzorgacties richting gemeenten
of andere partijen in Nederland te entameren. Beantwoording van deze laatste onderzoeksvraag wordt in
de komende 3 maanden verder uitgewerkt.
Deze rapportage gaat niet in op de eventuele civielrechtelijke en strafrechtelijke aansprakelijkheid van
betrokken partijen. Dit laatste is voorbehouden aan het Openbaar Ministerie.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 4/27
3 Bij de bouw betrokken partijen
In het onderstaande overzicht is aangegeven welke rechtspersonen bij het bouwen van Patio Sevilla, Blok
29, zijn betrokken. De onderlinge relatie en daaruit voortvloeiende verantwoordelijkheden tussen de bij de
bouw betrokken partijen zijn niet zichtbaar in het gemeentelijk dossier. In de door de Inspectie bestudeerde
stukken zijn namelijk geen privaatrechtelijke overeenkomsten en/of convenanten aangetroffen waarin de
contractuele verhouding(en) van de diverse actoren zijn vastgelegd. Hier wordt volstaan met het
opsommen van de bij de bouw betrokken partijen zoals deze in de dossiers zijn aangetroffen.
3.1 Overzicht van de bij de bouw betrokken partijen
Uit de beschikbaar zijn de dossiergegevens kunnen voor de bouw van Patio Sevilla de betrokken partijen
in vijf blokken worden onderverdeeld, te weten:
A Vergunningverlener
Burgemeester en wethouders van de gemeente Maastricht
B Ontwerper/architect
Cruz y Ortiz, ontwerper en architect
Buro Hoen, architect
C Projectontwikkelaar, vergunninghouder en opdrachtgever
Ruijters Vastgoed Ontwikkeling b.v., vergunninghouder
3W Vastgoed b.v., projectontwikkelaar
o Constructieburo A.F.M. Verbossen b.v., hoofdconstructeur
o Projectbureau J. van der Wijngaard, projectmanagement
D Hoofdaannemer en opdrachtgever aan onderaannemers
Smeets Bouw b.v., hoofdaannemer
E Onderaannemers
· Granito betonindustrie v.o.f ., leverancier balkonplaten
o Kaskon b.v., adviseur balkonplaten
o Schöck-Ribéma, leverancier en adviseur Isokorf
· Havebo, leverancier breedplaatvloeren
o BV Adviesburo Opzeeland, constructeur breedplaatvloeren
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 5/27
4 Door VROM-Inspectie ondernomen activiteiten
Ten behoeve van de beantwoording van de in hoofdstuk 2 vermelde onderzoeksvragen zijn door de
VROM-Inspectie, in afstemming met anderen (Openbaar Ministerie, gemeente etc.), vele activiteiten
ondernomen.
4.1 Chronologisch overzicht
Op 24-04-2003 in de avond omstreeks 19.00 uur zijn van het wooncomplex Patio Sevilla (Blok 29 B) vijf
balkonplaten, behorende tot de huisnummers 55 A (onderste verdieping) tot en met 55 F, naar beneden
gevallen. Omstreeks 20.00 uur waren twee VROM inspecteurs ter plaatse. Deze hebben contact gelegd
met afgevaardigden van het Openbaar Ministerie Maastricht, de gemeente Maastricht en de politie
Maastricht.
Op 25-04-2003 is door de Inspectie voor het onderzoek naar de calamiteit met de balkons een speciaal
onderzoeksteam samengesteld. Op de plek van het ongeval is door de Officier van Justitie uitleg gegeven
omtrent het te volgen oriënterend strafrechtelijk onderzoek. Tevens zijn met afgevaardigden van de
gemeente Maastricht afspraken gemaakt omtrent de veiligheid van het complex zelf en de directe
omgeving. Ook zijn afspraken gemaakt voor het aanleveren van de bouwdossiers en de berekeningen van
het uit te voeren stempelplan voor de andere balkons.
Op 28-04-2003 is door de Inspectie, bijgestaan door een extern deskundige, in aanwezigheid van
medewerkers van de gemeente Maastricht, een controle uitgevoerd naar de aangebrachte
veiligheidsmaatregelen (onderstempeling balkons en afzetting voor passanten). Met gemeente Maastricht
is overleg gevoerd over deze reeds genomen en de nog te nemen veiligheidsmaatregelen in het belang
van bewoners en passanten.
Op 01-05-2003 zijn de bouwdossiers bij de gemeente onderzocht. De bevindingen uit deze dossiers zijn
opgenomen in de van toepassing zijnde hoofdstukken.
Op 13-05-2003 is door de Inspectie, bijgestaan door een deskundige, een onderzoek ingesteld naar de
door het Openbaar Ministerie in bewaring genomen en in de gemeente Stein opgeslagen bouwonderdelen.
Onderzocht zijn de balkonplaten, kolommen, andere onderdelen en brokstukken van de balkons.
Op 16-05-2003 zijn de administratieve stukken van het Openbaar Ministerie ontvangen door de Inspectie.
Deze stukken zijn door de Inspectie bestudeerd.
Op 20-05-2003 is door de Inspectie, bijgestaan door een deskundige, en medewerkers van de gemeente
Maastricht wederom een onderzoek ingesteld in Blok 29 naar de afstempeling van de balkons. Ook is het
stuttenplan van het kelderdek gecontroleerd en zijn de overige onderste balkonplaten op aanwezige
schade gecontroleerd. Dit naar aanleiding van ontvangen meldingen van de gemeente Maastricht en
Smeets Bouw met betrekking tot de noodzaak van onderstempeling van de parkeergarage.
Op 17-06-2003 is door de Inspectie, bijgestaan door een deskundige, en medewerkers van de gemeente
Maastricht een onderzoek ingesteld naar de afstempeling van vier inpandige balkons. Dit naar aanleiding
van een melding van de gemeente Maastricht d.d. 16-06-03 met betrekking tot de noodzaak van
onderstempeling van deze balkons.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 6/27
Daarnaast zijn er nog vele andere interne en externe acties ondernomen. Zo zijn er diverse contacten
geweest met het Openbaar Ministerie, de gemeente Maastricht, Smeets Bouw, Granito en Schöck.
Bovendien zijn er diverse gesprekken gevoerd met interne en externe deskundigen om antwoord te vinden
op de gestelde onderzoeksvragen.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 7/27
5 Voorzorgsmaatregelen voor de veiligheid
Na de calamiteit heeft de gemeente alle appartementen met uitkragende balkons in het complex laten
ontruimen. Dezelfde dag (24 april 2003) is het terrein door de politie afgezet. Het complex werd tevens
gedurende 24 uur per dag door een veiligheidsdienst bewaakt. De volgende dag zijn alle overige balkons
onderstempeld.
5.1 Bescherming bewoners en passanten
Op 28-04-2003 heeft de Inspectie de onderstempeling van de balkons met de gemeente besproken en ter
plaatse gecontroleerd. Conclusie was dat voldoende en afdoende maatregelen waren getroffen.
Op 13-05-2003 heeft de Inspectie de gemeente gewezen op een mogelijk gevaarlijke situatie door de nog
hangende (ondersteunde) dakplaat en geadviseerd deze zonodig te verwijderen.
Onderzoek door de gemeente heeft aangetoond dat de situatie veilig is.
Op 19-05-2003 is door de gemeente geconstateerd dat de stempeling van de balkons BK03 (boven de
traforuimte) niet correct was uitgevoerd. Direct na constatering is dit gewijzigd.
Op 20-05-2003 heeft de Inspectie dit ter plaatse gecontroleerd. Tevens is toen de onderstempeling van het
kelderdek gecontroleerd.
Op 23-05-2003 heeft de VROM-Inspectie aan de gemeente gemeld akkoord te zijn met deze maatregelen.
Op 28-05-2003 is dit ook schriftelijk bevestigd aan de gemeente met het verzoek om de bewoners van de
bevindingen op de hoogte te brengen.
Op 16-06-2003 is door de gemeente aan de Inspectie gemeld dat ook een aantal inpandige balkons
gebreken vertonen en dat deze balkons afgestempeld dienen te worden. Dit is naar voren gekomen uit het
onderzoek dat Arcadis, in opdracht van de gemeente Maastricht, verricht naar de bouwkundige staat van
het appartementencomplex. Op 17-06-2003 heeft de Inspectie deze afstempeling ter plaatse
gecontroleerd. Geconstateerd is dat de getroffen noodvoorzieningen afdoende zijn.
5.2 Conclusies
Uit de door de Inspectie ingestelde onderzoeken en controles is gebleken dat de veiligheid voor bewoners
en passanten van het appartementencomplex door het treffen van de tijdelijke noodvoorzieningen
afdoende gewaarborgd is. De (lopende) onderzoeken van diverse partijen zullen waarschijnlijk duidelijk
maken dat nog de nodige definitieve voorzieningen getroffen moeten worden om het gebouw absoluut
veilig te maken. De Inspectie zal de werkzaamheden van de diverse partijen kritisch volgen en zonodig
een second opinion geven. De Inspectie verwacht dat zij haar toezichthoudende rol in het kader van de
veiligheid nog wel enige tijd zal moeten continueren.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 8/27
6 Proces verlening bouwvergunning
6.1 Feitenrelaas
Op 01-11-1999 wordt door Ruijters Vastgoed Ontwikkeling BV (aanvrager bouwvergunning) te Maastricht
en Buro Hoen Architecten te Maastricht namens Cruz/Ortiz- Arquitectos, Sevilla Spanje een
principeverzoek ingediend voor het oprichten van het betreffende wooncomplex. Het projectplan bestaat
uit 98 woningen, 108 parkeerplaatsen en ca. 330 m2 bedrijfsruimte. Het plan wordt getoetst aan de eisen
van welstand en is daarmee niet in strijd (welstandsvergadering d.d. 16-11-1999).
Op 23-12-1999 wordt door aanvrager een bouwaanvraag ingediend voor het bouwen van 97
appartementen op het perceel gelegen Ceramique blok 29. De bouwaanvraag is onvolledig. De gemeente
verzoekt de aanvrager bij schrijven van 19-01-2000 om de aanvraag met gegevens aan te vullen. De
aanvrager maakt geen gebruik van de mogelijkheid om de ontbrekende bescheiden binnen de wettelijke
termijn van twee weken aan te vullen. De gemeente deelt bij schrijven van 14-02-2000 aan de aanvrager
mede, dat de aanvraag niet in behandeling kan worden genomen. De aanvrager moet een nieuwe
bouwaanvraag indienen.
Op 18-02-2000 wordt een nieuwe bouwaanvraag ingediend. De aanvraag voldoet aan de bepalingen van
het geldende bestemmingsplan "Ceramique" en aan redelijke eisen van welstand (verwezen wordt naar
het eerder uitgebrachte advies van 16-11-1999).
Op 18-05-2000, verzonden 24 mei 2000, besluit het college van burgemeester en wethouders tot het
verlenen van de vergunning voor het bouwen van 97 appartementen met gemeenschappelijke
bergruimte/garage op het perceel gelegen Ceramique blok 29 te Maastricht. Volgens de bouwvergunning
wordt voldaan aan de eisen van het Bouwbesluit met de daarmee van toepassing zijnde NEN-normen,
zoals deze vanaf 29 juli 1997 van kracht zijn en de Bouwverordening. Aan de bouwvergunning zijn
voorwaarden verbonden (zie bijlage voor de volledige tekst van de aangehaalde artikelen):
1. de gegevens met betrekking tot de bouwregistratie (artikel 2.1.7 onder a t/m d Bouwverordening) zijn
niet verstrekt, op grond van artikel 56 lid 1 Woningwet moeten deze bescheiden uiterlijk 2 dagen voor
uitvoering van de werkzaamheden worden verstrekt;
2. de bescheiden als genoemd in artikel 2.1.6, eerste lid a t/m h Bouwverordening zijn niet verstrekt in
verband met een door de aanvrager gewenste gefaseerde bouwvergunning. Deze stukken dienen in
een later stadium alsnog te worden verstrekt.
Op een kopie van bijlage 2 bij de verleende bouwvergunning is door de gemeente afgevinkt met
datumvermelding, welke stukken zijn ontvangen (veelal 8 en 16 november 2000).
Niet alle gevraagde stukken zijn door de gemeente ontvangen (dit zijn stukken betreffende rioleringsplan,
terreinindeling, en dergelijke; niet relevant voor dit onderzoek).
De gefaseerd ingediende constructiegegevens zijn in het dossier opgenomen en schriftelijk akkoord
verklaard. Of en op welke wijze andere ingediende stukken zijn getoetst op volledigheid en op aspecten
van het Bouwbesluit is niet zichtbaar in het gemeentelijk dossier. Er zijn hieromtrent geen checklisten in
het gemeentedossier aanwezig. Het bouwplan is gewijzigd uitgevoerd ten opzichte van de verleende
bouwvergunning (zie verder hoofdstuk 7). In het dossier zijn geen gegevens/verzoeken aangetroffen met
betrekking tot het gewijzigd uitvoeren van het bouwplan.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 9/27
6.2 Conclusies
Het bouwdossier is niet compleet. In het bouwdossier ontbraken nog gegevens, benodigd voor toetsing
aan het Bouwbesluit.
De bouwaanvraag werd door de gemeente aan de Regeling Bouwbesluit Nieuwbouw getoetst, zoals deze
vanaf 29 juli 1997 van kracht was. Er was geen weigeringsgrond aanwezig om de bouwvergunning niet te
verlenen.
Uit het onderzoek van de Inspectie blijkt dat het bouwplan gewijzigd is uitgevoerd. Uit het dossier blijkt niet
dat de houder van de vergunning cruciale wijzigingen ten opzichte van de verleende vergunning heeft
ingediend bij de gemeente.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 10/27
7 Technische oorzaken van de calamiteit
In dit hoofdstuk wordt aan de hand van de ter plaatse aangetroffen bouwkundige situatie, de technische
tekeningen van de architect, de constructeur, de leverancier van de oplegconstructie en de producent van
de balkonplaten nagegaan welke oorzaken volgens de Inspectie ten grondslag liggen aan deze calamiteit
in Maastricht.
Hierbij is gebruikt gemaakt van het door het OM in Maastricht aan de Inspectie ter beschikking gestelde
dossier. Op verzoek van de Inspectie heeft Buro Hoen een afschrift van de door haar ontvangen
werkverslagen toegezonden. Voorts is er door de Inspectie een schouw gehouden van het in beslag
genomen bouwmateriaal.
Achtereenvolgens wordt ingegaan op de gebruikte gegevensbronnen, de bevindingen en de hieruit af te
leiden conclusies. Het hoofdstuk wordt afgesloten met een aandachtspunt met betrekking tot de relatie
tussen de initiatiefnemer/eindverantwoordelijke voor de bouw en de gemeente als toezichthouder in het
kader van de verleende bouwvergunning en het bewaken van de veiligheid van het gebouw.
7.1 Feitenrelaas
Gegevensbronnen:
Uitgangspunt van het door de Inspectie uitgevoerde onderzoek was het door het OM beschikbaar gestelde
dossier van de betrokkenen bij de bouw van het appartementencomplex Patio Sevilla te Maastricht. Dit
beschikbaar gestelde dossier van het OM te Maastricht bevat het volgende, op dat moment beschikbare,
materiaal:
1. Gemeente Maastricht, afdeling Bouw en Woningtoezicht:
alle stukken die zijn ontvangen voor het verlenen van de bouwvergunning en het toezicht houden
op de bouw;
2. Smeets Bouw als hoofdaannemer van het Project blok 29 te Maastricht:
tekeningen, werkverslagen en correspondentie met derden;
3. Constructiebureau A.F.M. Verbossen als hoofdconstructeur in opdracht van de opdrachtgever 3W:
berekeningen, constructietekeningen en correspondentie met derden;
4. V.O.F. Granito als producent van de balkonplaten:
berekeningen, tekeningen van balkonplaten en toelevering op de bouw;
5. Schöck-Ribéma als leverancier van de oplegconstructie van de balkonplaten:
berekeningen, tekeningen en technische adviezen.
Op verzoek van de Inspectie heeft Buro Hoen als uitvoerend architect van het appartementencomplex
Patio Sevilla een afschrift van de door haar ontvangen werkverslagen toegezonden.
Naast het dossieronderzoek heeft de schouw een belangrijke rol vervuld in het vergaren van aanwijzingen
over de mogelijke oorzaak van dit ongeval. Tijdens de op 13 mei 2003 in Stein gehouden schouw van de
brokstukken zijn de vervormingen en de beschadigingen aan de stalen kolommen en de balkonplaten
nauwkeurig in kaart gebracht. Hierbij ging de aandacht vooral uit naar de ondersteuning van balkonplaten
(driepuntsoplegging) door middel van een betonnen nok aan de balkonplaat voor de stalen kolommen, de
twee bezweken koudebrugonderbrekingen van het merk Isokorf (hierna te noemen isokorf) van de firma
Schöck-Ribéma en het derde steunpunt gevormd door een per verdieping aangebrachte stalen kolom, zie
bijlage C: Technische informatie.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 11/27
Feitenrelaas:
In het kort bestaat Blok 29 uit een drietal afzonderlijke bouwblokken, A, B en C van elk 5 verdiepingen en
deels gebouwd op een parkeerkelder. Naast gedeeltelijk inpandige geprefabriceerde balkons zijn er per
bouwblok ook per verdieping uitwendige geprefabriceerde balkons aangebracht. Deze balkons worden via
een isokorf, zie bijlage C, op twee plaatsen niet momentvast aan de verdiepingsvloer verbonden. Het
derde steunpunt van de balkonplaat wordt per verdieping geleverd door een stalen kolom. De in deze
stalen kolommen aanwezige drukkracht wordt naar de onderliggende fundering afgevoerd.
Bouwtekeningen
Deze driepuntsoplegging van de balkons is op zeven plaatsen in dit project toegepast en wel bij :
. blok A bij de balkonplaten merk BK 01 en BK 06,
. blok B bij de balkonplaten merk BK 03, BK 09 en BK 14 en
. blok C bij de balkonplaten merk BK 12 en BK 13.
De instorting vond plaats bij blok B met de balkonplaten merk BK 14, zie overzicht van de plattegronden
begane grond tot en met 5e verdieping in bijlage B.
Tekening 7460-BV16, Buro Hoen
Uit de hierboven gegeven tekening van de architect blijkt hoe de constructie van dit type balkonplaat is
ontworpen en ook hoe de balkonplaat op de stalen kolom rust en zijn kracht naar de fundering overbrengt.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 12/27
De balkonplaten merk BK 14 in blok B en de begane grond balkonplaat merk BK 14A zijn als prefab
balkonplaat uitgevoerd. De begane grond balkonplaat met een hoogte van 360 mm rust op een betonnen
funderingswand met een dikte van 300 mm en die gestort wordt tot een hoogte van + 0.58 m boven Peil.
De per verdieping toegepaste prefab balkonplaten hebben een hoogte van 265 mm.
Op de tekening 99079-W01d d.d. 23-02-01 van de constructeur wordt dit bevestigd. De betreffende
funderingswand dient volgens de constructeur tot een hoogte van + 0.58 m boven Peil te worden gestort.
Beide tekeningen sluiten qua constructie op elkaar aan.
Tekening 99079-W01d van constructeur Verbossen
. Kelderwand . Doorsnede 3
ter plaatse van balkonplaat BK14A ter plaatse van oplegging balkonplaat BK14A
Praktijk
Op de locatie in Maastricht en tijdens de schouw in Stein werd het volgende geconstateerd:
· de funderingswand met een dikte van 300 mm is inderdaad tot + 0.58 m boven Peil gestort;
· de balkonplaat op de begane grond heeft geen hoogte van 360 mm maar 170 mm (velddikte 150 mm);
· overige balkonplaten van de 1e tot en met de 5e verdieping hebben een hoogte van 265 mm (variabele
velddikte van 225 tot 365 mm) conform de tekening van de architect;
· de bovenzijde van de betonnen kelderwand is opgemetseld met twee lagen kalkzandsteen ter hoogte
van 190 mm;
· de op de begane grond balkonplaat geplaatste stalen kolom is niet uitgevoerd conform de tekening
7460-BV16 d.d. 10-04-00 van de architect;
· in afwijking van de tekening van de architect vindt de stalen kolom zijn steunpunt op een per
balkonplaat aanwezige aangestorte nok van 80×280 mm;
· ter ondersteuning van de betonnen nok van de begane grond balkonplaat waarop de stalen kolom
rust, is een stalen schoen met 8 bouten M27 op de kelderwand bevestigd;
· hierboven, tussen stalen schoen en onderzijde begane grond balkonplaat, is de ruimte opgevuld met
krimparme gietmortel en twee draadeinden M27 met een lengte van 105 mm.
De aangetroffen constructie wijkt af van de uitvoering van de architect:
a. de hoogte van de begane grond balkonplaat is van 360 mm teruggebracht tot 170 mm (velddikte
150 mm) en
b. het hart van de stalen kolom staat 850 mm uit de hoek van de balkonplaat en excentrisch ten
opzichte van de onderliggende funderingswand op een aangestorte betonnen nok.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 13/27
In de dossiers is geen verklaring aangetroffen waarom de hoogte van de begane grond balkonplaat werd
teruggebracht van 360 naar 170 mm (velddikte 150 mm). Wel wordt in het door Smeets Bouw opgestelde
Werkverslag 1 van 15-08-00 onder het punt "Constructie" het volgende opgemerkt:
"Prefab betonnen balkons zijn zwaar! De constructeur dient na te kijken of er gewichtsbesparende
maatregelen mogelijk zijn. Dit i.v.m. de capaciteit van de kraan."
Duidelijk is, dat door het verminderen van de dikte van de begane grond balkonplaat BK 14 A, de plaat met
het grootste oppervlak, het gewicht werd teruggebracht van ca. 16.000 kg naar 7.300 kg.
Ook de aanleiding voor het verplaatsen van de stalen kolom van het uiterste hoekpunt van de balkonplaat
naar de zijkant blijft onduidelijk. Wel wordt in het Werkverslag 3 d.d. 12-09-00 van Smeets Bouw op
bladzijde 3/8 onder de kop "Constructeur" (Verbossen) het volgende opgemerkt:
"De kolommen t.b.v. de prefab balkons dienen volgens fax Verbossen dd. 05-09-00 +/- 800 mm. uit de
hoek geplaatst te worden. Buro Hoen tekent dit verder uit."
Van de constructeur Verbossen zijn geen berekeningen aangetroffen die aantonen dat de gewijzigde
constructie van de prefab balkonplaat op de begane grond en de gewijzigde plaats voor het ondersteunen
van de stalen kolommen door een betonnen nok over voldoende draagkracht beschikken. Wel heeft de
constructeur de noodzakelijke diameter van de stalen kolom berekend. Volgens zijn berekening van 05-09-
00 hoofdstuk 8, blad 7 tot en met 12 voldoet een stalen kolom van 100×100×10 mm, kokerprofiel met een
lengte van 2650 mm.
D.d. 27-06-01 geeft de constructeur Verbossen op de definitieve tekeningen van de prefab balkonplaten
van Granito aan deze te hebben gecontroleerd en hiermee akkoord te gaan behoudens detail 3 en 6. Deze
opmerking slaat op het ontbreken op tekening van de twee verschillende in te storten isokorven in de
verdiepingsbalkonplaten ter plaatse van de oplegging van de plaat aan de wand en de breedplaatvloer van
het gebouw.
In het kader van bouwveiligheid is de vraag : wat is er gebeurd ?
Hiervoor is al aangegeven dat de constructie die bezweken is niet conform de door Buro Hoen in detail 20
d.d. 12-01-01 (door de constructeur op 6 februari 2001 ontvangen) getekende doorsnede is uitgevoerd
maar dat deze doorsnede door de constructeur wel in zijn betontekening werd overgenomen.
De gevolgen van deze wijzigingen zijn dat:
1. de hoogte van de betonnen funderingswand als oplegging voor de balkonplaat te laag was en het
verschil in hoogte van 190 mm van de balkonplaat door middel van een twee laagse
kalkzandsteen is opgevangen;
2. de ondersteuning van de stalen kolom excentrisch ten opzicht van de kelderwand is komen te
staan en
3. het uitkragende deel van de begane grond balkonplaat door een moment en een dwarskracht
wordt belast door de hierop aanwezige drukkracht van de onderste stalen kolom.
In de op de volgende pagina gegeven schetsen van de VROM-Inspectie regio Zuid wordt de verticale
doorsnede ter plaatse van de begane grond balkonplaat BK 14 A in blok B met de betonnen
funderingswand tweemaal in beeld gebracht te weten:
a. Doorsnede 1: geeft de constructie weer zoals deze op de tekening 7460-BV16 d.d. 10-04-00 van de
architect en op tekening 99079-W01d d.d. 23-02-01 van constructeur Verbossen zou
moeten worden gemaakt. Voor de vergelijking met de volgende doorsnede is ook de
betonnen nok aan de begane grond balkonplaat ingetekend.
b. Doorsnede 2: geeft de constructie weer zoals deze op de locatie in Maastricht en conform de in Stein
aanwezige bouwonderdelen moet zijn geweest.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 14/27
Tekening Inspectie d.d. 14-05-03.
Doorsnede 1 Doorsnede 2
Volgens de producent Granito van de balkonplaten is de begane grondplaat BK 14A voor blok B op 12
november 2001 op het werk afgeleverd.
Op 19 december 2001 maakt de hoofdaannemer per fax aan de constructeur Verbossen en de producent
van de balkonplaten Granito duidelijk dat er een probleem is met de ondersteuning van de balkonplaten en
vraagt hij de constructeur Verbossen om dit probleem op korte termijn op te lossen. Deze fax is verstuurd
naar aanleiding van scheurvorming van balkonplaat 01A. Met zijn fax van 19 december 2001 doet
Verbossen hiertoe een voorstel. In zijn fax geeft Verbossen aan dat een en ander is afgeleid van detail
D30 van de architect. Deze situatie betreft de volgende plaatsen:
Blok A: 3A, balkonplaat BK 01A
Blok B: 16I, balkonplaat BK 03A
Blok B: 6J, balkonplaat BK 14A (plaats van instorting) en
Blok C: 4A, balkonplaat BK 12A.
In deze gevallen dienen volgens de constructeur extra stalen schoenen te worden aangebracht met een
vulblok onder de betonnen nok van de balkonplaat ter plaatse van de stalen kolom.
De tweede situatie voor het afvoeren van de kolomdruk naar de fundering door middel van het
ondersabelen en opmetselen vanuit de funderingsbalken betreft de volgende plaatsen:
Blok A: 1I , balkonplaat BK 06A
Blok B: 7K, balkonplaat BK 09A en
Blok C: L6, balkonplaat BK 13A.
Uit de op de volgende bladzijde afgedrukte tekening van 19 december 2001 van de constructeur
Verbossen die aan de fax is toegevoegd in vergelijking tot doorsnede 2 van de tekening van de Inspectie
ter plaatse van balkonplaat 14 A, blijkt het volgende:
1. door het conform de betontekening storten van de funderingswand tot op +0.58 m boven
Peil was het niet mogelijk de stalen schoen volgens de schets van de constructeur aan te
brengen;
2. deze stalen schoen met een hoogte van 280 mm heeft in deze situatie onvoldoende
hoogte om aan de funderingswand te worden bevestigd en
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 15/27
3. de op de schets aanwezige isolatie op deze plaats is hier niet op van toepassing.
Een tekening van de op het werk toegepaste ondersteuningsconstructie voor de balkonplaat BK 14A, de
plaats van instorting, zoals in doorsnede 2 getekend, werd niet in het dossier aangetroffen. In het dossier
ontbreekt eveneens een aanwijzing of de toegepaste bouwconstructie in overleg met en met goedkeuring
van de constructeur Verbossen door de hoofdaannemer Smeets is uitgevoerd.
Schets van constructeur Verbossen als bijlage bij fax d.d. 19-12-01
Voorts blijkt volgens Werkverslag 44 dat de problematiek van scheurende betonnokken van balkonplaten
tot 04-09-02 een punt van aandacht is.
Schouw
Op 13 mei 2003 werd door de Inspectie in Stein een schouw gehouden van het door het OM in beslag
genomen bouwmateriaal. Tijdens deze schouw werden alle bouwonderdelen aan een nauwkeurig visueel
onderzoek onderworpen. Dit betrof het inspecteren van de balkonplaten in zijn geheel op beschadigingen,
de betonnen nokken op breuk en scheurvorming, de ondersteuning door isokorven en alle stalen
kolommen.
De bovenste dakplaat is als breedplaatvloer aan het dak gestort en vormt hiermee één geheel. Deze
dakplaat en de ondersteunende stalen kolom zijn bij de instorting van de onderliggende balkons aan het
gebouw blijven hangen. Op de schouwplaats was de stalen kolom tussen de balkonplaat van de 5e
verdieping en dakplaat wel aanwezig.
Geconstateerd werd het volgende:
1. De betonnen nokken van de balkonplaten van de begane grond en de 1e verdieping waren deels
afgebroken, die van de 2e , 3e en 4e en 5e verdieping waren in mindere mate afgebroken. Na de 1e
verdieping vermindert, naar boven toe, de beschadiging van de betonnen nok van de
balkonplaten.
2. Alle stalen kolommen zijn, afgezien van de kop- en voetplaat, in tact gebleven. Tussen begane
grond en 1e verdieping, kolom 0, bleken de beide invoegers1 in de kopplaat aanwezig te zijn en in
de voetplaat slechts één. Verder waren er aan dit onderdeel geen vervormingen te constateren.
1 Een invoeger is een meegestort bevestigingspunt ten behoeve van een boutverbinding.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 16/27
Ook aan de stalen kolom 1 tussen 1e en 2e verdieping zijn de beide invoegers in de voetplaat
aanwezig en in de kopplaat zijn de beide invoegers afgebroken. Alleen de kopplaat vertoont een
lichte vervorming. De kolommen van de bovengelegen verdiepingen vertonen een steeds sterkere
vervorming van kop- en voetplaat. Deze vervorming wordt toegeschreven aan de inklemming van
de kolommen bij het naar beneden scharnieren van de vallende balkonplaten.
3. De isokorven bleken conform de tekening van de leverancier geplaatst te zijn, met uitzondering
van de isokorven ter plaatse van punt A bij de balkonplaat op de 4e en 5e verdieping. Voor de
balkonplaten met merk BK14 zijn twee typen isokorven toegepast. Op steunpunt A, dit is vanaf het
balkon gezien de linker oplegging, is een isokorf aangebracht, Q12/10 met lengte 600 mm, die
uitsluitend een naar beneden gerichte dwarskracht op het gebouw moet overbrengen en op
steunpunt C een isokorf, Q10/10 + Q10/10 lengte 400 mm, die berekend is op het overbrengen
van zowel een naar beneden als een naar boven gerichte dwarskracht. Uit de insnoering van de
toegepaste wapening moet worden afgeleid dat een te hoge trekspanning de isokorven heeft doen
afbreken en het vallen van de balkonplaten niet heeft kunnen verhinderen.
4. Tijdens de schouw van de begane grond balkonplaat bleek bovendien dat deze plaat een tweetal
in de lengte gerepareerde scheuren vertoonde. Deze scheuren zijn naar moet worden
aangenomen tijdens de bouw met epoxy gerepareerd. Op welk moment deze scheuren zijn
gerepareerd is uit het dossier niet vast te stellen. Ook vertoonde de begane grond balkonplaat aan
de bovenzijde cirkelvormige en radiaalvormige scheuren rondom het steunpunt van de stalen
kolom. Deze scheuren aan de bovenzijde wijzen op de aanwezigheid van te grote belasting op de
betonnen nok.
Een scenario van het ongeval
Hoogst waarschijnlijk is het ineenstorten van de balkons ingeleid door het afscheuren van de nok van de
balkonplaat op de begane grond. Een te hoge trekspanning in de bovenzijde van deze onderste
balkonplaat, te weinig wapening om de drukkracht (en dus schuifspanning), vanuit de stalen kolom op te
vangen, en de mogelijk reeds eerder ontstane scheurvorming ter plaatse van de betonnen nokken van
deze onderste balkonplaat en/of 1e verdieping hebben deze twee betonnen nokken tot een uiterst
kwetsbaar constructieonderdeel gemaakt.
Uit een in opdracht van de Inspectie uitgevoerde berekening blijkt dat de aanwezige drukkracht vanuit de
stalen kolommen als gevolg van het eigen gewicht van de balkons al voldoende is om deze twee betonnen
nokken te doen bezwijken.
Het gegeven dat de stalen kolommen zijn ingeklemd tussen een stijf met de dakvloer verbonden dakplaat
en de balkonplaat op de begane grond, zorgt er bovendien voor dat op warme dagen deze drukkracht op
de begane grondplaat door uitzetting van het staal nog zal toenemen
Uit de in opdracht van de Inspectie uitgevoerde berekeningen, het uitgevoerde onderzoek naar het
bouwmateriaal in Stein, de bestudering van de voor de bouw vervaardigde tekeningen en het door de
Inspectie opgevraagde dossier van werkverslagen bij Buro Hoen komt de Inspectie zelfstandig tot het
volgende scenario van het ongeval. Dit scenario is op de volgende bladzijde in vier fasen in beeld
gebracht.
Het scenario van de Inspectie gaat ervan uit dat waarschijnlijk kolom 0 door het afscheuren van de nok
van de begane grond balkonplaat naar beneden is geschoten en in deze naar beneden gaande beweging
door een onderliggend constructie-onderdeel kort is gehinderd. De optredende stuit doet de nok van de
balkonplaat op de 1e verdieping uiteenspatten en beide kolommen 0 en 1 naar buiten toe uitzwenken.
Tijdens de schouw werd duidelijk, dat de betonnen nok van de 1e verdieping in een groot aantal kleine
betonbrokken uiteen is gevallen.
Door het wegvallen van de ondersteunde kolommen draaien de balkons rond de oplegging van de
isokorven als een soort scharnier naar beneden. Door deze draaiende balkonbeweging worden de twee
isokorven niet alleen door een dwarskracht maar vooral ook op trek belast. De balkonplaat van de 1e
verdieping draait door en klapt door zijn breedte van 3000 mm halverwege op de hieronder liggende
balkonplaat op de begane grond. De bovenliggende balkons volgen en klappen dakpansgewijs op elkaar.
Deze naar beneden draaiende beweging van de balkons doet de isokorven bezwijken. Als gevolg van het
bezwijken van de isokorven vallen de balkons langs het gebouw naar beneden en schuiven ze via de
schuinstaande 1e verdiepingsplaat door naar de straat.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 17/27
Tekening van de vier fasen van instorting.
7.2 Conclusies
Door de VROM-Inspectie is het onderzoek naar de oorzaken van de calamiteit met de balkonconstructies
verricht vanuit de optiek van haar tweedelijns verantwoordelijkheid voor:
· de veiligheid van gebouwen voor het verblijf van burgers en
· het toepassen van VROM wet- en regelgeving door de lokale overheid.
In dit geval betreft het dus het toepassen van het Bouwbesluit, de daarmee van toepassing zijnde NEN-
normen en de Bouwverordening.
Hoogstwaarschijnlijk is de calamiteit veroorzaakt door het bezwijken van de ondersteuning van de
kolommen.
Het blijkt dat de veiligheid van de toegepaste constructie met de driepuntsoplegging van de balkons in Blok
29 onvoldoende is. De voorgenomen constructie waarop de bouwvergunning verleend is voldoet aan de
Regeling Bouwbesluit Nieuwbouw. Nadien is de constructie gewijzigd en conform die wijzigingen
uitgevoerd. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat in technische zin de toegepaste gewijzigde
ondersteuningsconstructie onvoldoende op zijn sterkte, stabiliteit en veiligheid is beoordeeld.
Verder worden uit het door de Inspectie uitgevoerde onderzoek nog de volgende conclusies getrokken:
1. Uit de calamiteit zoals deze zich in Maastricht heeft voorgedaan blijkt dat de volgende punten door
betrokkenen niet in acht zijn genomen:
- een zorgvuldige verantwoorde detaillering van zowel de constructieve als de bouwkundige
onderdelen van het gebouw;
- het in de voorbereidingsfase van de bouw doorvoeren van een adequate controle en
afstemming tussen architect, constructeur en aannemer over de uitvoering van een
dergelijke constructie en het zorgvuldig beoordelen welke gevolgen een constructieve
en/of bouwkundige wijziging heeft op de betreffende bouwonderdelen;
- het onvoldoende controleren van alle te produceren bouwonderdelen vanaf het moment
van de ter goedkeuring voor te leggen tekeningen en berekeningen tot en met het
monteren van bouwonderdelen op het werk;
2. Van essentiële constructieve wijzigingen in het vergunde bouwplan is de gemeente niet op de
hoogte gesteld. Zij werd aldus niet in staat gesteld om haar taak in het beoordelen van deze
wijzingen in het kader van onder andere de veiligheid van het gebouw uit te voeren;
3. Uit het dossier wordt niet duidelijk welke partij waarvoor verantwoordelijk was en wie de
eindverantwoording op zich heeft genomen voor de bouw van Blok 29 conform de gestelde eisen
aan de verleende bouwvergunning voor dit project.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 18/27
Aandachtspunt:
Als er tijdens de bouw afwijkingen worden geconstateerd van de verleende bouwvergunning moet de
gemeente onmiddellijk in staat zijn de eindverantwoordelijke hierop aan te spreken om hem mee te delen
of de gemeente hiermee wel of niet akkoord kan gaan en zo niet welke maatregelen moeten worden
getroffen.
Uit de bouwaanvraag blijkt dat de projectontwikkelaar Ruijters Vastgoed Ontwikkeling b.v. de
bouwaanvrager is en aldus in naam de eindverantwoording draagt voor de uitvoering van het bouwwerk
conform de door de gemeente verleende bouwvergunning. Uit het dossier blijkt niet wie degene is geweest
die tijdens de bouwperiode inhoudelijk de rol van eindverantwoordelijke heeft vervuld en welke besluiten hij
heeft geaccordeerd die ten opzichte van de bij de gemeente ingediende tekeningen tot wijzigingen van de
toegepaste constructies hebben geleid.
De geconstateerde onduidelijkheid over de daadwerkelijke inhoudelijke invulling van de eindverantwoorde-
lijkheid van de aanvrager draagt niet bij aan een goed en veilig verloop van de bouw. Voor een correct
verloop van de bouw is het voor alle betrokken noodzakelijk dat vaststaat wie:
1. zorgdraagt dat alle wijzigingen die na het verlenen van de bouwvergunning zich voordoen tijdig
aan de gemeente worden gemeld;
2. zorgdraagt dat alle in het gebouw toegepaste materialen voldoen aan de daaraan gestelde
kwaliteitseisen;
3. in zijn algemeenheid zorgdraagt voor de veiligheid tijdens het bouwproces en in het geval dat dit
noodzakelijk is de gemeente hiervan op de hoogte brengt.
7.3 Bijzonderheden
Na de schouw van 13 mei 2003 werd het voor de Inspectie duidelijk dat de ondersteuningsconstructie van
de begane grond balkonplaat BK 14A niet conform de verleende bouwvergunning was uitgevoerd. Wat
aan gegevens voorhanden was, bestond uit tekeningen met principe doorsneden van de architect, idem
die van de betonconstructie van de constructeur en een specificatie van de balkonplaat door de
balkonplatenproducent. Een tekening van de uitgevoerde ondersteuningsconstructie werd niet in het
gemeentelijk dossier aangetroffen.
Dit feit was voor de Inspectie aanleiding om het dossieronderzoek uit te breiden naar de ondersteuning
van de overige zes begane grond balkonplaten, te weten:
in blok A met de merken BK 01A en BK 06A,
in blok B met de merken BK 03A en BK 09A en
in blok C met de merken BK 12A en BK 13A.
Op maandag 19 mei 2003 meldde de gemeente Maastricht dat er problemen waren bij de ondersteuning
van de balkonplaten in blok B boven de traforuimte met het merk BK 03A.
Uit de dossiers kon de Inspectie niet opmaken op welke wijze de drukkracht van de stalen kolom via de
onderste balkonplaat naar de fundering werd afgevoerd. Een detail, waarop zowel de betonnen constructie
met de breedplaatvloer van de 1e verdieping als de 1e verdiepingsbalkonplaat ter plaatse van de stalen
kolom was uitgetekend, bleek in het gemeentelijk dossier niet voorhanden te zijn. Deze constatering, het
ontbreken van een duidelijke detaillering van de aansluiting balkonplaat en onderliggende constructie, gold
eveneens voor alle overige situaties. Nader onderzoek op locatie werd noodzakelijk geacht.
Op dinsdag 20 mei 2003 werd door de Inspectie in het bijzijn van de Gemeente Maastricht op de locatie
hiernaar onderzoek verricht. Uit de bevindingen worden door de Inspectie de volgende conclusies
getrokken:
1. alle ondersteunende constructies, hetzij door een stalen schoen met kalkzandstenen
ondermetseling of door een samengesteld hoekprofiel, zoals ter plaatse van de traforuimte,
vertonen scheurvorming;
2. de oorzaak van het ongeval bij blok B met de begane grond balkonplaat merk BK 14A blijkt niet op
zichzelf te staan, maar betreft alle ondersteuningen van de betonnen nokken van de onderste
driepuntsopgelegde balkonplaten hetzij op de begane grond, hetzij op de 1e verdieping die een
gelijkvormige constructieprincipe kennen.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 19/27
Tot slot moet worden opgemerkt, dat in het dossier melding wordt gemaakt van meerdere gevallen van
scheurvorming bij balkonplaten, waaronder vooral de betonnen nokken na montage op de bouw. Een
duidelijke aanduiding welke balkonplaten dit betrof en waar deze platen zijn toegepast kon uit het dossier
niet worden opgemaakt. Wel wordt in het dossier de melding aangetroffen dat een scheur door injecteren
wordt hersteld.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 20/27
8 Toezicht en controle tijdens de bouw
Het toezicht op en de verantwoordelijkheid van de naleving van de door de gemeente verleende
bouwvergunning is geregeld in artikel 100 van de Woningwet.
8.1 Feitenrelaas
In het gemeentedossier zijn geen rapportages van het toezicht op de naleving van de afgegeven
bouwvergunning aangetroffen. Op verzoek van de Inspectie is door de gemeente inzage gegeven in de
werkagenda zoals die door het Bouw en Woning Toezicht (BWT) is bijgehouden.
De werkagenda bevat aantekeningen van 18 bouwplaatsbezoeken. Bij het merendeel van deze BWT-
toezichtcontroles komt de aantekening "geen opmerkingen" voor. Op enkele data zijn wel aantekeningen
gemaakt. De letterlijke tekst luidt (het betreft hier een selectie van data die relevant kunnen zijn voor het
onderzoek):
· 06-03-2001: controle boorpalen, samen met constructeur bouwtoezicht: diameter diepte, vaste
grondslag van boorpalen (geen opmerkingen BWT).
· 30-03-2001: controle liftput (geen opmerkingen BWT). Met bedrijfsleider en uitvoerder gesproken over
de manier van controle en melden van afwijkingen.
· 26-02-2002: toezichthouder (3W-Vastgoed) had vragen over de indeling van de woning, daarna
algemene inspectie (geen opmerkingen BWT).
· 05-06-2002: gesproken met uitvoerder, algemene controle (geen opmerkingen BWT).
· 12-07-2002: controle parkeergarage ventilatie samen met uitvoerder en brandweer, kleine
aanpassingen aan installatie laten doorvoeren.
· 12-09-2002: algemene controle (geen opmerkingen BWT).
· 18-10-2002: controle voor oplevering, blok B (geen opmerkingen BWT).
Uit het gemeentelijk dossier en de werkagenda (zie 30-03-2001) blijkt niet, welke afspraken de aannemer
en BWT hebben gemaakt over de wijze van controle en het melden van afwijkingen.
Uit het gemeentelijk dossier en de werkagenda blijkt niet, welke toezichtprotocol door het BWT werd
gehanteerd in relatie met de andere toezichthouders.
Uit het gemeentelijk dossier en de werkagenda (zie 05-06-2002) blijkt niet, dat de aannemer wijziging
omtrent de constructie van de balkons en steunpunten tijdens het bouwproces aan gemeente of BWT
heeft gemeld.
Uit het gemeentelijk dossier en de werkagenda blijkt niet dat er toezicht door het BWT is geweest op de
aanlevering van de balkonplaten. Er is derhalve niet geconstateerd dat er platen van afwijkende diktes zijn
aangevoerd en ingebouwd.
Uit het gemeentelijk dossier en de werkagenda blijkt niet dat er tijdens de oplevering van Blok B toezicht
door het BWT is geweest op de gewijzigde constructie van de steunpunten.
Voor verdere uitwerking wordt verwezen naar hetgeen in hoofdstuk 7 wordt vermeld over de technische
oorzaken van het ongeval.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 21/27
8.2 Conclusies
Rapportages van het bouwtoezicht ontbreken. Uit het dossier en de werkagenda blijkt ook niet of de
gemeente de afwijkingen ten opzichte van de verleende bouwvergunning heeft opgemerkt en welke actie
in dat geval ondernomen is. Er is zodoende geen inzicht in de werkelijk uitgevoerde controles en in het
verloop van het bouwproces. Dit wordt versterkt door het feit dat het bouwdossier onvolledig is en dat de
werkagenda onvoldoende inzicht geeft in het gevolgde bouwproces.
Rapportages van bouwvergaderingen en -besprekingen zijn niet in het gemeentedossier aanwezig. Uit
niets blijkt dat het BWT de rapporten van bouwvergaderingen heeft geraadpleegd om te controleren (zeker
voor wat betreft de cruciale momenten tijdens de bouw) of gebouwd werd conform de voorschriften.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 22/27
9 Samenvatting en conclusies
Dit hoofdstuk is een samenvatting van de eerdere hoofdstukken. Tevens worden de conclusies uit de
hoofdstukken 5 tot met 8 nog eens opgesomd.
9.1 Samenvatting
Op donderdagavond 24 april 2003 omstreeks 19.00 uur zijn vijf balkons van het appartementencomplex
Patio Sevilla te Maastricht ingestort. Bij dit tragische ongeval zijn 2 bewoners van het
appartementencomplex om het leven gekomen. Door de VROM-Inspectie Regio Zuid (Inspectie) is een
onafhankelijk onderzoek ingesteld. In het kader van dit onderzoek is door de Inspectie een speciaal
onderzoeksteam samengesteld. Bij de uitvoering van het onderzoek is het onderzoeksteam ondersteund
door Damen/Bouwcentrum en Bouwconsult.
In het kader van het onderzoek is de situatie ter plaatse opgenomen, zijn de bouwdossiers bij de
gemeente Maastricht onderzocht, zijn de door het OM beschikbaar gestelde dossiers bestudeerd en is er
door de Inspectie een schouw gehouden van het in beslag genomen bouwmateriaal. Daarnaast zijn er
diverse contacten geweest met het Openbaar Ministerie, de gemeente Maastricht, Smeets Bouw, Granito
en Schöck. Bovendien zijn er diverse gesprekken gevoerd met interne en externe deskundigen om
antwoord te vinden op de hierna te noemen onderzoeksvragen.
De drie onderzoeksvragen die centraal hebben gestaan gedurende het onderzoek zijn:
1. Is de veiligheid voor de bewoners en de omgeving van het appartementencomplex na de calamiteit
gegarandeerd?
2. Hoe heeft het eerstelijns toezicht gefunctioneerd en wat zijn de technische oorzaken van de
calamiteit?
3. Welke voorzorgsmaatregelen dienen genomen te worden naar aanleiding van de analyse van de
technische oorzaken van de calamiteit?
Aan de onderzoeksvraag genoemd onder 1 is de hoogste prioriteit toegekend. Op 28-04-2003 is door de
Inspectie, bijgestaan door een extern deskundige, in aanwezigheid van medewerkers van de gemeente
Maastricht, een controle uitgevoerd naar de aangebrachte veiligheidsmaatregelen (onderstempeling
balkons en afzetting voor passanten). Op 20-05-2003 is door de Inspectie, bijgestaan door een
deskundige, en medewerkers van de gemeente Maastricht wederom een onderzoek ingesteld in Blok 29
naar de afstempeling van de balkons. Ook is het stuttenplan van het kelderdek gecontroleerd en zijn de
overige onderste balkonplaten op aanwezige schade gecontroleerd. Op 17-06-2003 is door de Inspectie,
bijgestaan door een deskundige, en medewerkers van de gemeente Maastricht een onderzoek ingesteld
naar de afstempeling van vier inpandige balkons.
Uit de door de Inspectie ingestelde onderzoeken en controles is gebleken dat de veiligheid voor bewoners
en passanten van het appartementencomplex door het treffen van de tijdelijke noodvoorzieningen
(onderstempeling balkons en afzettingen) afdoende gewaarborgd is.
Door de Inspectie zijn de bouwdossiers van de gemeente Maastricht onderzocht. Op 18-05-2000,
verzonden 24 mei 2000, besluit het college van burgemeester en wethouders tot het gefaseerd verlenen
van de vergunning voor het bouwen van 97 appartementen met gemeenschappelijke bergruimte/garage
op het perceel gelegen Ceramique blok 29 te Maastricht. De gefaseerd ingediende constructiegegevens
zijn in het dossier opgenomen en schriftelijk akkoord verklaard. Of en op welke wijze andere ingediende
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 23/27
stukken zijn getoetst op volledigheid en op aspecten van het Bouwbesluit is niet zichtbaar in het
gemeentelijk dossier. Er zijn hieromtrent geen checklisten in het gemeentedossier aanwezig.
Er was geen weigeringsgrond aanwezig voor de ingediende bouwaanvraag. Verder is uit het
dossieronderzoek gebleken dat het bouwdossier niet compleet is en dat het bouwplan gewijzigd is
uitgevoerd. Uit het dossier is voorts niet gebleken dat de houder van de vergunning cruciale wijzigingen
ten opzichte van de verleende vergunning heeft ingediend bij de gemeente.
Met betrekking tot de technische oorzaken van het ongeval kan worden gesteld dat hoogst waarschijnlijk
het ineenstorten van de balkons ingeleid is door het afscheuren van de nok van de balkonplaat op de
begane grond waardoor de kolommen zijn bezweken. Een te hoge trekspanning in de bovenzijde van deze
onderste balkonplaat, te weinig wapening om de drukkracht (en dus schuifspanning), vanuit de stalen
kolom op te vangen, en de mogelijk reeds eerder ontstane scheurvorming ter plaatse van de betonnen
nokken van deze onderste balkonplaat en/of 1e verdieping hebben deze twee betonnen nokken tot een
uiterst kwetsbaar constructieonderdeel gemaakt.
Het scenario van de Inspectie gaat ervan uit dat waarschijnlijk kolom 0 door het afscheuren van de nok
van de begane grond balkonplaat naar beneden is geschoten en in deze naar beneden gaande beweging
door een onderliggend constructie-onderdeel kort is gehinderd. De optredende stuit doet de nok van de
balkonplaat op de 1e verdieping uiteenspatten en beide kolommen 0 en 1 naar buiten toe uitzwenken.
Tijdens de schouw werd duidelijk, dat de betonnen nok van de 1e verdieping in een groot aantal kleine
betonbrokken uiteen is gevallen.
Door het wegvallen van de ondersteunde kolommen draaien de balkons rond de oplegging van de
isokorven als een soort scharnier naar beneden. Door deze draaiende balkonbeweging worden de twee
isokorven niet alleen door een dwarskracht maar vooral ook op trek belast. De balkonplaat van de 1e
verdieping draait door en klapt door zijn breedte van 3000 mm halverwege op de hieronder liggende
balkonplaat op de begane grond. De bovenliggende balkons volgen en klappen dakpansgewijs op elkaar.
Deze naar beneden draaiende beweging van de balkons doet de isokorven bezwijken. Als gevolg van het
bezwijken van de isokorven vallen de balkons langs het gebouw naar beneden en schuiven ze via de
schuinstaande 1e verdiepingsplaat door naar de straat.
Met betrekking tot het toezicht en controle tijdens te bouw is het navolgende geconstateerd. In het
gemeentedossier zijn geen rapportages van het toezicht op de naleving van de afgegeven
bouwvergunning aangetroffen. Op verzoek van de Inspectie is door de gemeente inzage gegeven in de
werkagenda zoals die door het Bouw -en Woningtoezicht (BWT) is bijgehouden.De werkagenda bevat
aantekeningen van 18 bouwplaatsbezoeken. Bij het merendeel van deze BWT- toezichtcontroles komt de
aantekening "geen opmerkingen" voor. Rapportages van bouwvergaderingen en besprekingen zijn niet
aangetroffen in het gemeentelijk dossier. Uit het dossier en de werkagenda blijkt ook niet of de gemeente
de afwijkingen t.o.v. de verleende bouwvergunning heeft opgemerkt en welke actie in dat geval
ondernomen is. Als gevolg van dit alles is er geen inzicht in de werkelijk uitgevoerde controles en in het
verloop van het bouwproces.
9.2 Conclusies
Conclusies hoofdstuk 5 (Voorzorgsmaatregelen voor de veiligheid).
Uit de door de Inspectie ingestelde onderzoeken en controles is gebleken dat de veiligheid voor bewoners
en passanten van het appartementencomplex door het treffen van de tijdelijke noodvoorzieningen
afdoende gegarandeerd is. De (lopende) onderzoeken van diverse partijen zullen waarschijnlijk duidelijk
maken dat er nog de nodige definitieve voorzieningen getroffen moeten worden om het gebouw absoluut
veilig te maken. De Inspectie zal de werkzaamheden van de diverse partijen kritisch volgen en zonodig
een second opinion uitvoeren. De Inspectie verwacht dat zij haar toezichthoudende rol in het kader van de
veiligheid nog wel enige tijd zal moeten continueren.
Conclusies hoofdstuk 6 (Proces verlening bouwvergunning).
Het bouwdossier is niet compleet. In het bouwdossier ontbraken nog gegevens, benodigd voor toetsing
aan het Bouwbesluit.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 24/27
Uit het onderzoek van de Inspectie blijkt dat het bouwplan gewijzigd is uitgevoerd. Uit het dossier blijkt niet
dat de houder van de vergunning cruciale wijzigingen ten opzichte van de verleende vergunning heeft
ingediend bij de gemeente.
Conclusies hoofdstuk 7 (Technische oorzaken van de calamiteit).
Door de VROM-Inspectie is het onderzoek naar de oorzaken van de calamiteit met de balkonconstructies
verricht vanuit de optiek van haar tweedelijns verantwoordelijkheid voor:
· de veiligheid van gebouwen voor het verblijf van burgers en
· het toepassen van VROM wet- en regelgeving door de lokale overheid.
In dit geval betreft het dus het toepassen van het Bouwbesluit, de daarmee van toepassing zijnde NEN-
normen en de Bouwverordening.
Hoogstwaarschijnlijk is de calamiteit veroorzaakt door het bezwijken van de ondersteuning van de
kolommen.
Het blijkt dat de veiligheid van de toegepaste constructie met de driepuntsoplegging van de balkons in Blok
29 onvoldoende is. De voorgenomen constructie waarop de bouwvergunning verleend is voldoet aan de
Regeling Bouwbesluit Nieuwbouw. Nadien is de constructie gewijzigd en conform die wijzigingen
uitgevoerd. In zijn algemeenheid kan worden gesteld dat in technische zin de toegepaste gewijzigde
ondersteuningsconstructie onvoldoende op zijn sterkte, stabiliteit en veiligheid is beoordeeld.
Verder worden uit het door de Inspectie uitgevoerde onderzoek nog de volgende conclusies getrokken:
1. Uit de calamiteit zoals deze zich in Maastricht heeft voorgedaan blijkt dat de volgende punten
door betrokkenen niet in acht zijn genomen:
- een zorgvuldige verantwoorde detaillering van zowel de constructieve als de bouwkundige
onderdelen van het gebouw;
- het in de voorbereidingsfase van de bouw doorvoeren van een adequate controle en
afstemming tussen architect, constructeur en aannemer over de uitvoering van een
dergelijke constructie en het zorgvuldig beoordelen welke gevolgen een constructieve
en/of bouwkundige wijziging heeft op de betreffende bouwonderdelen;
- het onvoldoende controleren van alle te produceren bouwonderdelen vanaf het moment
van de ter goedkeuring voor te leggen tekeningen en berekeningen tot en met het
monteren van bouwonderdelen op het werk;
2. Van essentiële constructieve wijzigingen in het vergunde bouwplan is de gemeente niet op de
hoogte gesteld. Zij werd aldus niet in staat gesteld om haar taak in het beoordelen van deze
wijzingen in het kader van onder andere de veiligheid van het gebouw uit te voeren;
3. Uit het dossier wordt niet duidelijk welke partij waarvoor verantwoordelijk was en wie de
eindverantwoording op zich heeft genomen voor de bouw van Blok 29 conform de gestelde
eisen aan de verleende bouwvergunning voor dit project.
Conclusies hoofdstuk 8 (Toezicht en controle tijdens de bouw).
Rapportages van het bouwtoezicht ontbreken. Uit het dossier en de werkagenda blijkt ook niet of de
gemeente de afwijkingen ten opzichte van de verleende bouwvergunning heeft opgemerkt en welke actie
in dat geval ondernomen is. Er is zodoende geen inzicht in de werkelijk uitgevoerde controles en in het
verloop van het bouwproces. Dit wordt versterkt door het feit dat het bouwdossier onvolledig is en dat de
werkagenda onvoldoende inzicht geeft in het gevolgde bouwproces.
Rapportages van bouwvergaderingen en -besprekingen zijn niet in het gemeentedossier aanwezig. Uit
niets blijkt dat het BWT de rapporten van bouwvergaderingen heeft geraadpleegd om te controleren (zeker
voor wat betreft de cruciale momenten tijdens de bouw) of gebouwd werd conform de voorschriften.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 25/27
10 Vervolgacties
In dit hoofdstuk wordt ingegaan op de door VROM in te zetten vervolgacties die tot doel hebben om
calamiteiten met balkons te voorkomen. De vervolgacties hebben betrekking op een door de gemeenten
uit te voeren onderzoek, op de verantwoordelijkheid van iedere partij in het bouwproces voor de veiligheid
van het gebouwde en op de analyse van de wettelijke kaders.
10.1 Benadering gemeenten
Op basis van het voorzorgbeginsel worden de gemeenten geadviseerd om onderzoek te doen naar de
veiligheid van risicovolle balkon- en galerijconstructies. Doel van dit onderzoek is het uitsluiten van
eventuele calamiteiten enerzijds en het versterken van het vertrouwen in de veiligheid van balkons bij de
burgers anderzijds. Hiertoe ontvangen de gemeenten een instructie. Daarbij gaat het om:
1. het selecteren van de te controleren balkonconstructies en
2. de wijze van inspecteren.
De voor gemeenten gegeven aanwijzingen zijn gericht op het opsporen van mogelijke constructieve
gebreken bij de meest voorkomende risicovolle constructietypen. Aan gemeenten wordt verzocht om
terstond maatregelen te treffen indien gevaarlijke constructies worden aangetroffen ten einde de veiligheid
van bewoners en passanten te garanderen.
10.2 Benadering koepelorganisaties
Op grond van het door de Inspectie uitgevoerde onderzoek is besloten de koepelorganisaties van de bij
het bouwproces direct betrokken partijen (in casu beleggers, projectontwikkelaars, architecten,
constructeurs en aannemers) te benaderen en hen te wijzen op hun verantwoordelijkheden. In de eerste
plaats betreft dit de zorg voor de veiligheid van het gebouwde gedurende het bouwproces. Op de tweede
plaats betreft dit dat de houder van de bouwvergunning (in casu partijen die in opdracht werken) in geval
van het gewijzigd uitvoeren van het bouwplan verplicht is dit vooraf aan de gemeente ter goedkeuring voor
te leggen.
Bovendien worden de marktpartijen niet alleen geattendeerd op hun eigen verantwoordelijkheid maar ook
op hun gemeenschappelijke verantwoordelijkheid voor voldoende onderlinge afstemming tussen ontwerp,
constructie en uitvoering.
10.3 Onderzoek wet- en regelgeving
In het kader van de veiligheid wordt binnen de kaders van wet- en regelgeving en in overleg met
vertegenwoordigers van de relevante partijen bezien in hoeverre de kaders afdoende helder en duidelijk
zijn om zulke calamiteiten te voorkomen. Aspecten als invulling van toezicht en toetsing, maar ook de
verantwoordelijkheidsverdeling voor de veiligheid van het gebouwde als mede het risico van
voortschrijdende instorting worden in de analyse betrokken.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 26/27
11 Overige onderzoeken
Naast het VROM-onderzoek worden er op dit moment ook diverse andere onderzoeken naar de oorzaak
van de calamiteit in Maastricht uitgevoerd. Het betreft:
1. Strafrechtelijk onderzoek van het Openbaar Ministerie te Maastricht, waarbij TNO-Bouw de
bouwaspecten onderzoekt.
2. Onderzoek van de gemeente Maastricht naar constructieve veiligheid van het gehele gebouw. Dit
onderzoek wordt uitgevoerd door Arcadis Bouw & Vastgoed b.v.
3. Intern onderzoek van de gemeente Maastricht naar het functioneren van Bouw- en Woningtoezicht.
4. Onderzoek namens de bewoners. Dit onderzoek wordt via Nationale Nederlanden uitgevoerd door
Hageman.
5. Onderzoek in opdracht van aannemer Smeets Bouw bv en 3W Vastgoed b.v. Dit onderzoek wordt
gecoördineerd door prof. dr. J. Bijen. Uitvoering geschiedt door Intron bv en Roelfstra Consultants b.v.
Bij het onderzoek zijn verder betrokken prof. dr. ir. A. Bruggeling en prof. dr. ir. J. Wardenier.
6. Onderzoek in opdracht van de leverancier van het isokorfsysteem, Schöck Nederland b.v.. Dit
onderzoek wordt uitgevoerd door prof. dr. ir. J.C. Walraven en dr. ir. C. van der Veen van de
Technische Universiteit Delft en Raadgevend Ingenieursbureau Aveco de Bondt Rijsen b.v.
Over de bevindingen van deze onderzoeken kunnen geen uitspraken worden gedaan aangezien deze
onderzoeken, met uitzondering van het onderzoek van Schöck, nog niet zijn afgerond, dan wel openbaar
zijn gemaakt.
VROM-Inspectie juli 2003 Patio Sevilla onderzoek naar het instorten van balkons, Ceramique blok 29 Pagina 27/27
---- --
Ministerie van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer