European Commission
CJE/03/36 13 mei 2003
Arrest van het Hof in zaak C-385/99
Müller-Fauré/Onderlinge Waarborgmaatschappij OZ Zorgverzekeringen en
Van Riet/ Onderlinge Waarborgmaatschappij ZAO Zorgverzekeringen
Het beginsel van de vrijheid van dienstverrichting staat in de weg aan
de Nederlandse wettelijke regeling die voorafgaande toestemming
vereist voor extramurale zorg die in een andere lidstaat wordt
verstrekt door een dienstverlener met wie geen overeenkomst is
gesloten
Bij intramurale zorg daarentegen is het vereiste van voorafgaande
toestemming gerechtvaardigd.
Het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering berust op de
verstrekking van zorg in natura: de zorg wordt de verzekerden gratis
verstrekt door zorgverleners (artsen of ziekenhuizen) die met de
ziekenfondsen een overeenkomst hebben gesloten. Voor medische zorg die
wordt verstrekt door een arts of instelling met wie geen overeenkomst
is gesloten, komen de patiënten zowel in Nederland als in het
buitenland slechts in aanmerking nadat zij voorafgaande toestemming
hebben verkregen. Daarvoor wordt als voorwaarde gesteld dat de zorg
nodig is en niet "tijdig" kan worden verleend door een arts in
Nederland met wie wel een overeenkomst is gesloten.
Mevrouw Müller-Fauré is tijdens een vakantie in Duitsland in oktober en november 1994 behandeld door een tandarts zonder voorafgaande toestemming van haar ziekenfonds. Na terugkeer in Nederland heeft zij het ziekenfonds te Zwijndrecht verzocht om vergoeding van de behandeling (plaatsing van zes kronen en een frameprothese).
Mevrouw Van Riet, die sinds 1985 last had van haar rechterpols, heeft
het ziekenfonds te Amsterdam verzocht om vergoeding van een
artroscopie en een ulnaverkorting, die zij in mei 1993 in België had
ondergaan zonder voorafgaande toestemming. De voorbereiding,
uitvoering en nabehandeling van de ingrepen, die op veel kortere
termijn konden worden uitgevoerd dan in Nederland, hadden deels intra-
en deels extramuraal plaats.
In beide gevallen heeft het ziekenfonds vergoeding van de medische
kosten geweigerd op grond dat de nodige en passende behandeling binnen
een redelijke termijn in Nederland beschikbaar was.
De rechter waar de geschillen tussen de ziekenfondsen en de
verzekerden aanhangig zijn, de Centrale Raad van Beroep, vraagt het
Hof of de Nederlandse wettelijke regeling verenigbaar is met het
beginsel van het vrij verrichten van diensten.
Het Hof is van oordeel dat de Nederlandse regeling de
sociaalverzekerden afschrikt, zo niet belet, om zich tot medische
hulpverleners in andere lidstaten dan de lidstaat van inschrijving te
wenden en zowel voor de verzekerden als voor de zorgverleners een
belemmering van het vrij verrichten van diensten vormt.
Het Hof onderzoekt of deze belemmering te rechtvaardigen is. Het wijst
erop dat het risico dat het financiële evenwicht van het
socialezekerheidsstelsel ernstig wordt aangetast en de instandhouding
van een kwalitatief goede, evenwichtige en voor ieder toegankelijke
zorgverlening, gronden zijn die deze belemmering kunnen
rechtvaardigen. Daarbij moet onderscheid worden gemaakt tussen
intramuraal en extramuraal verleende zorg.
Intramurale zorg
In het arrest Smits en Peerbooms(1)
heeft het Hof al verklaard dat de noodzaak van voorafgaande
toestemming in een overeenkomstenstelsel, het mogelijk maakt om op het
nationale grondgebied een toereikende en permanente toegang tot een
evenwichtig aanbod van kwalitatief goede ziekenhuisbehandeling te
garanderen, de kosten te beheersen en verspilling van financiële en
technische middelen en personeel te vermijden.
Het vereiste van voorafgaande toestemming voor intramurale zorg in een
andere lidstaat is dus gerechtvaardigd. Daarvoor is wel vereist dat de
voorwaarden waaronder die toestemming wordt verleend, gerechtvaardigd
zijn om bovengenoemde dwingende redenen, dat zij voldoen aan het
evenredigheidsvereiste en geen ruimte laten voor discretionair
optreden van de nationale autoriteiten.
Zo is het Hof betreffende de in de Nederlandse wettelijke regeling
gestelde voorwaarde dat de behandeling noodzakelijk is, van oordeel
dat voorafgaande toestemming alleen kan worden geweigerd indien de
patiënt tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan
krijgen bij een instelling waarmee een overeenkomst is gesloten. De
nationale autoriteiten moeten niet alleen rekening houden met de
gezondheidstoestand van de patiënt en eventueel de mate van pijn of de
aard van de handicap, waardoor het bijvoorbeeld wellicht onmogelijk of
bijzonder moeilijk is om beroepswerkzaamheden te verrichten, maar ook
met zijn antecedenten.
Extramurale zorg
Het Hof is van oordeel dat uit de naar voren gebrachte argumenten niet
blijkt dat het schrappen van de voorwaarde van voorafgaande
toestemming voor extramurale zorg zou leiden tot een dermate grote
toename van het grensverkeer van patiënten (ondanks taalbarrières,
geografische afstand, kosten voor verblijf in het buitenland en gebrek
aan informatie over de aard van de aldaar geboden zorg) dat het
financiële evenwicht van het Nederlandse socialezekerheidsstelsel
daardoor ernstig zou worden aangetast en dus het algehele niveau van
de bescherming van de volksgezondheid zou worden bedreigd, hetgeen een
goede grond zou zijn voor een belemmering van het vrij verkeer van
diensten.
Het Hof onderzoekt verder of het schrappen van het vereiste van
voorafgaande toestemming de wezenlijke kenmerken van het stelsel van
toegang tot de gezondheidszorg in Nederland in gevaar zou brengen.
Het herinnert er daarbij aan dat de lidstaten bevoegd zijn om hun
socialezekerheidsstelsels in te richten. Zij behoren bij de
uitoefening van deze bevoegdheid echter wel het gemeenschapsrecht te
eerbiedigen. De verwezenlijking van de fundamentele vrijheden,
waaronder de vrijheid van dienstverrichting, verplicht de lidstaten
onvermijdelijk, hun nationale socialezekerheidsstelsel enigszins aan
te passen.
Het Hof overweegt dat:
* de lidstaten die een naturastelsel in het leven hebben geroepen,
reeds in het kader van de toepassing van verordening nr. 1408/71
betreffende de sociale zekerheid van migrerende werknemers en hun
gezinsleden, een regeling hebben moeten treffen voor de vergoeding
achteraf van in een andere dan de bevoegde lidstaat verstrekte
behandelingen;
* de verzekerden slechts aanspraak kunnen maken op vergoeding van de
behandeling binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat
van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is
gegarandeerd;
* de bevoegde lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van
de vergoeding kan bepalen waarop patiënten die een behandeling in
een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze
bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en
transparante criteria.
Het Hof concludeert dat niet is komen vast te staan dat het schrappen
van het vereiste van voorafgaande toestemming de wezenlijke kenmerken
van het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering zou aantasten.
Het beginsel van het vrij verrichten van diensten staat dus in de weg aan een wettelijke regeling als de Nederlandse, waarin van de verzekerde voorafgaande toestemming wordt geëist, zelfs in een naturastelsel, voor extramurale zorg die in een andere lidstaat is verleend door een zorgverlener waarmee geen overeenkomst is gesloten.
Voor de media bestemd niet-officieel stuk, dat het Hof van Justitie
niet bindt. Dit stuk is beschikbaar in het Frans, Engels, Duits,
Spaans, Italiaans, Grieks en Nederlands
De volledige tekst van het arrest is te vinden op de internetpagina
van het Hof http://curia.eu.int/ heden vanaf ongeveer 15.00 uur
Voor nadere informatie wende men zich tot Zaïra Penders tel. (352)
4303 3127 fax (352) 4303 3656
Beelden van de uitspraak zijn beschikbaar op "Europe by Satellite"
Europese Commissie, Dienst Pers en Communicatie, L - 2920 Luxemburg,
tel: (352) 43 01 35177, fax (352) 4301 35249, of B-1049 Brussel, tel.
(32) 2 2964106, fax (32) 2 2965956 of (32) 2 2301280
(1)
Arrest Smits en Peerbooms, C-157/99, van 12 juli 2001 - zie
perscommuniqué nr. 32/01.