Zorgverzekeraars Nederland
Zeist, 13 mei 2003
Zorgverzekeraars Nederland verrast over uitspraak Europees Hof
Zorgverzekeraars Nederland is verrast door de uitspraak in de zaak
Muller-Fauré en van Riet. Nederlandse ziekenfondsverzekerden hoeven op
grond van deze uitspraak geen toestemming te vragen aan hun
verzekeraar voor extramurale hulp in het buitenland. Voor
ziekenfondsverzekerden die intramurale zorg afnemen, blijft het
toestemmingsvereiste bestaan.
De gevolgen van de uitspraak zijn nog niet goed in te schatten. Wel
zal het contactenstelsel voor extramurale zorg onder druk komen te
staan. Via het contractenstelsel maken zorgverzekeraars hun rol als
zorginkoper waar. Voordelen van het contractenstelsel zijn dat
verzekerden zeker zijn van betaling van hun behandeling, dat
verzekerden de kosten voor behandelingen niet hoeven voor te schieten,
dat er afspraken zijn gemaakt over kwaliteit van de zorg en dat
zorgverzekeraar de kosten van de zorg in de hand kan houden.
Casuïstiek
Ziekenfondsverzekerde Müller-Fauré heeft zich tijdens haar vakantie in
Duitsland laten behandelen door een tandarts, waarmee zorgverzekeraar
OZ geen contract heeft in de zin van de Ziekenfondswet. Verspreid over
langere tijd zijn zes kronen geplaatst en een frameprothese op
precisieverankering in de bovenkaak. Zorgverzekeraar OZ heeft
vergoeding van de kosten geweigerd.
Ziekenfondsverzekerde Van Riet heeft in Belgie twee behandelingen
ondergaan zonder vooraf toestemming aan haar verzekeraar te vragen.
Zorgverzekeraar ZAO weigerde ook vergoeding van de kosten.
De Commissie voor Beroepszaken van de College voor Zorgverzekeringen achtte deze beslissingen terecht omdat de ziekenfondsverzekering een naturakarakter heeft, dat contracten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar noodzakelijk maakt en geen restitutie van kosten kent. Bovendien oordeelde de Commissie dat er geen sprake was van een spoedeisende behandeling. Het hof oordeelde vandaag anders.