VWS organiseert drie conferenties over kwaliteit van de zorg
"Het is hard nodig om het kwaliteitsbeleid in de zorg
snel te verbeteren. De ontwikkeling van een goed kwaliteitsbeleid,
maar ook de kwaliteit van de zorg zelf,
blijven achter bij wat we mogen verwachten."
Dat schreef Staatssecretaris Clémence Ross - van Dorp in een brief aan de Tweede
Kamer. Zij doet een beroep op alle betrokken organisaties `de handschoen op te
pakken en samen aan het werk te gaan.'
Ter ondersteuning daarvan organiseert VWS
drie conferenties "Kwaliteit van Zorg".
De eerste, met brancheorganisaties van aanbieders, was op 12 februari,
de tweede, met patiëntenorganisaties, op 19 maart
en de bijeenkomst met de zorgverzekeraars op 9 april.
De zaakwaarnemers
Verslag derde conferentie `Kwaliteit van Zorg', 9 april 2003
Chiel Bos, directeur Zorg ZN, pointte aan het eind van de bijeenkomst
een rijtje afspraken op het scherm, waaraan de verzamelde
zorgverzekeraars zich zouden committeren. Hij slaagde in zijn opzet: de
goede wil was aanwezig, de afspraken zijn gemaakt, de verwachtingen
zijn waargemaakt.
De boodschap
De boodschap van de staatssecretaris, die zij ook in de kwaliteitsbrief
aan de Kamer verwoordde, wordt nog eens herhaald door directeur
generaal volksgezondheid Hans de Goeij, die haar vervangt: het
kwaliteitsaspect bij de zorginkoop komt nog onvoldoende uit de verf. Zij
vraagt de zorgverzekeraars dat `beter te regelen met de aanbieders'.
Zorg inkopen waar de klanten tevreden over zijn. Niet alleen medische
kwaliteit, maar ook kwaliteit als het gaat om termijnen en om
bejegening. En dat ook door de klanten laten beoordelen.
Verplicht
De zorgverzekeraars kennen de opdracht. Ook die van het toegankelijk
en vergelijkbaar maken van hun prestaties. Ze kennen ook de
waarschuwing van de staatssecretaris: doe dat binnen twee jaar -
gerekend vanaf december 2002 - anders zult u hier `door het CTZ op
worden aangesproken.' "Ik wil laten onderzoeken of er andere
mogelijkheden zijn om uw inspanningen op dit punt een meer verplicht
karakter te geven." Dat het een langdurig proces betreft, blijkt uit de
woorden die minister Borst bijna drie jaar (!) geleden uitspraak: "Ik acht
het van groot belang ...'.
"Kwaliteitsverbetering is een continue proces," constateert de
directeur-generaal van VWS.
De zaakwaarnemer
Directeur Zorg van het CVZ Marc Sprenger - voorzitter van vanmiddag -
is ontevreden over het huidige imago van de verzekeraars. Mensen
hebben het beeld van een betaalkantoor waar je de bonnetjes moet
inleveren. "Dat zorgverzekeraars ook over kwaliteit gaan, daar heeft de
burger geen weet van." Sprenger zou willen dat de verzekeraars zich
niet meer de `regisseur van de zorg' noemen, maar `de zaakwaarnemer
van de klant'.
Drie soorten kwaliteit
Een vermanend woord voor staatssecretaris Ross, in casu De Goeij,
komt van Boudewijn Dessing, voorzitter van de Raad van Bestuur van
zorgverzekeraar VGZ. "Er wordt gesuggereerd dat wij in de afgelopen
jaren niks gedaan hebben aan kwaliteitsbeleid. Maar verzekeraars zijn
niet gek!" Hij presenteert de geheel nieuwe zorg-inkoopcontracten,
waarmee VGZ werkt. Inclusief een uitgebreide kwaliteitsparagraaf,
ontwikkeld samen met het CBO.
Er zijn in die contracten drie soorten kwaliteit te onderscheiden:
relationele, functionele en professionele. Dessing geeft een voorbeeld
van functionele kwaliteit op het niveau arts-patiënt. "Het genezen van
de knie van een hardloper is van een andere orde dan de knie van een
zeventigjarige, met alle respect."
Wat de professionele kwaliteit betreft stelt hij een retorische vraag:
"Hoe is het mogelijk dat we de best practices niet allemaal verplichtend
voorschrijven in onze contracten!" In de nieuwe contracten tussen VGZ
en zorgaanbieders zullen die goede voorbeelden in elke geval als
prestatie-indicatoren gaan gelden. Bovendien zullen - nu de vraag
leidend moet zijn bij de inkoop - ook de Treeknormen een veel
belangrijker rol gaan spelen in het inkoopcontract.
Relationele kwaliteit heeft te maken met bejegening. "Ziekenhuizen die
geen metingen doen naar klanttevredenheid, hoeven bij ons niet meer
aan te komen."
Geen wondermiddel
Boudewijn Dessing is enthousiast over zijn plannen. Maar er moet hem
wel iets van het hart. Soms ziet hij door de bomen het bos niet meer.
Over meerdere onderwerpen - vraagsturing, beleidsvoering, zorginkoop
en ook op kwaliteitsgebied - lopen verbeteringstrajecten en projecten.
Hierover moeten zorgverzekeraars informatie geven om zich te
verantwoorden. Veelal op initiatief of in opdracht van VWS die op die
manier een soort balance-scorecard wil maken om te beoordelen of de
zorg goed functioneert. "Maar het is allemaal niet geordend. Er moet
een zekere coördinatie zijn, meer regie gevoerd worden", is de
hartenkreet. Dessing sluit af met een goede raad: "Beschouw prestatie-
indicatoren niet als een wondermiddel. We kunnen niet aan alle
verwachtingen voldoen, maar we kunnen er wel naar streven dat de
patiënt meer vertrouwen in ons krijgt."
Niks veranderd
Sinds 1 januari van dit jaar is Roger van Boxtel bij zorgverzekeraar
Menzis in dienst. Toen hij de kwaliteitsbrief van staatssecretaris Ross
zag, realiseerde hij zich: "Kwaliteit, dat is zo'n rekkelijk begrip." Zijn
eigen definitie: kwaliteit is zorgen dat er niks misgaat. "En dat is erg
ambitieus."
Roger van Boxtel is een bekende in de branche. Hij werkte vóór zijn
politieke carrière ook al bij een zorgverzekeraar. Sindsdien is de AWBZ
vernieuwd, is er meer geld voor wachtlijsten, zijn er DBC's gemaakt en
kwam er een omslag van aanbodsturing naar vraagsturing. "Maar
systemen zijn daar nog niet naar georganiseerd, laat staan de
financiering. Institutioneel is er eigenlijk niks veranderd", merkt hij "Er is
nog steeds heel veel onderling wantrouwen tussen aanbieders,
verzekeraars en departement, er is nog steeds een kluwen van wet- en
regelgeving die alle vernieuwing stagneert en problematiseert, nog
steeds klaagt iedereen, en als er een probleem is dan is dat altijd de
schuld van de ander." Hij wordt hier niet op tegengesproken.
In Groningen
Hij geeft een aantal voorbeelden van zaken die bij Menzis goed gaan. In
Groningen is recent een convenant afgesloten waarbij alle
zorgaanbieders zich uitspreken op één ICT platform te gaan werken.
Ook de vergoeding van slechts de goedkoopste variant van een bepaald
merkloos medicijn beschouwt hij als een belangrijke actie in de nieuwe
verhoudingen met het zorgveld. Ook heeft Menzis zichzelf verplicht
overleg met klantenorganisaties te voeren. Teveel om op te schrijven.
Het valt hem op dat inderdaad wel erg veel partijen zich met de
kwaliteitsverbetering bezighouden. "Ministerie, vertel ons wie
verantwoordelijk is voor welk aspect van de kwaliteit en laat de rest
zich er niet mee bemoeien."
De ex-politicus signaleert onduidelijkheden in de wet- en regelgeving:
wat moet er verplicht in de contracten staan over DBC's en mogen
verzekeraars écht met bonussen werken? Eén ding weet hij wél zeker:
"We moeten toe naar contracten die bindend zijn, anders zijn we alleen
lucht aan het verplaatsen. " Dus: afspraak is afspraak.
In Friesland
Ook Hans Feenstra van De Friesland Verzekeraar heeft een rijtje goede
praktijkvoorbeelden. "We staan wel bekend als de zeursector, maar er
gebeurt wel heel veel goeds." Ook in Friesland komen er
kwaliteitsparagrafen en Treek-normen in de productieafspraken.
Bovendien is er veel overleg met patiëntenplatforms en zijn er twee
keer per jaar strategische gesprekken met ziekenhuizen en groepen
huisartsen. `De Friesland' koopt soms ook zorg in Duitsland, "maar 85
procent van de klanten wil toch liever in de regio geholpen worden."
Verbazing ook bij Feenstra: "Het is toch te gek voor woorden dat de
best practices niet binnen een jaar in 80 procent van de ziekenhuizen is
ingevoerd!" Hij weet wel hoe dat komt: er is te weinig onderscheidend
vermogen op de inkoopmarkt. Door vijftien jaar `budgetdenken' is het
huishoudboekje belangrijker dan de visie. Zorgaanbieders redeneren in
situaties van krapte: waarom zou ik me onderscheiden? De klanten
komen toch wel.' Bovendien hebben klanten en
consumentenorganisaties nauwelijks een idee wát ze inkopen; die gaan
alleen op de prijs af.
Volgende sheet: `Hoe kunnen we (onze) innovatiekracht verbeteren?'
Laat verzekeraars zich profileren op zorginkoop en maak voor klanten
duidelijk welke verbeteringen dankzij de zorgverzekeraar zijn ontstaan.
Michelin-sterren voor verzekeraars, zoals ook de staatssecretaris al
eens opperde? Wat Feenstra betreft een goed idee, maar hij vindt ook:
"Beperk je met het toetsen tot hoofdpunten."
Stimuleren
Na de pauze vertelt plaatsvervangend directeur Zorg van het CVZ Bert
Boer, waarom en met welke tools het CVZ de zorgverzekeraars wil
ondersteunen.
Hij maakt onderscheid tussen minimumkwaliteitsnormen - die iedere
verzekeraar standaard in zijn contracten moet eisen - en `extra's' die
het resultaat kunnen zijn van de onderhandelingen met de
zorgaanbieders en die op termijn norm kunnen worden. Concurrentie
speelt zich af rond die extra opties. CVZ wil - via experimenten met de
`Doorbraak-methode' - nagaan hoe de invoering van best practices door
zorgverzekeraars bevorderd kan worden. Daarnaast is er het CVZ-
project `Onderhandelen over kwaliteit'.
Tenslotte wijst Bert Boer nog op het programma Good Health Care
Innovation Practice dat ondermeer moet leiden tot vergroting van
kennis over de wijze waarop projecten voor kwaliteitsverbetering het
best kunnen worden aangepakt.
Chiel Bos, directeur Zorg van Zorgverzekeraars Nederland rondt af en
doet dat met een take-home-message. Ook hij pleit ervoor alle trajecten
en projecten rond kwaliteitsverbetering `in samenhang te bezien', want
anders wordt er langs elkaar heen gewerkt. Wie dat moet doen, blijft
nog even onduidelijk.
Afspraken
Hij stelt voor als zorgverzekeraars vandaag een aantal afspraken te
maken over het contracteren van kwalitatief goede zorg. (Zie bijlage).
Eén van de verzekeraars zegt: "Wie had vijf jaar geleden gedacht dat
we zo'n sprong voorwaarts zouden maken!" Een ander reageert wat
minder enthousiast: "We hebben jaren geleden al dezelfde dingen
besproken. Laten we nu eens met twee van de punten écht beginnen."
Van Boxtel wil de afspraken best ondertekenen, maar is er eigenlijk niet
zo vóór om alles weer centraal af te spreken. "Dan verkopen we straks
allemaal weer eenheidsworst. Ik wil de beste zorgcontracten, maar ik
wil in mijn eigen regio ook speelruimte houden in de onderhandelingen
met zorgverzekeraars." Volgens Nico Oudendijk van VWS gaat het in
de afspraken van Bos om `de normale dingen': "de best practices die in
sommige ziekenhuizen nog steeds niet zijn overgenomen."
De Friese zorgverzekeraar wil ook best ondertekenen, maar zijn grootste
uitdaging is hoe hij aan zijn klanten kan laten zien welke kwaliteit hij bij
de zorgaanbieder heeft afgedwongen. Een collega weet daar wel wat
voor: "In Amerika publiceren verzekeraars in The New York Times
welke contracten ze hebben afgesloten." En een ander roept: "Ik
publiceer het in mijn jaarverslag!"
De zorgverzekeraars komen al pratend tot een aanvaarden van de
voorgestelde afspraken. Een belangrijke stap voorwaarts. Sommigen
vinden ze zelfs te vrijblijvend... ZN en CVZ gaan een follow up
bijeenkomst organiseren om de voortgang van deze afspraken uit te
wisselen. "Laten we in elk geval afspreken dat we elkaar hier, op deze
plek, in deze samenstelling, opnieuw ontmoeten." De sprekers krijgen
als dank een presentje. Geen bloemen, geen fles, maar een keurig
ingepakt doosje. Misschien zit er boter in, voor bij de vis.
BIJLAGE 1
Voorgestelde afspraken tussen zorgverzekeraars:
1. In elk contract bij elke zorgverzekeraar met aanbieders staan
binnen 1 jaar resultaatgerichte afspraken over aspecten van
kwaliteit van zorg, bijvoorbeeld toegankelijkheid, wachttijden,
bereikbaarheid, bejegening.
2. Zorgverzekeraars gaan systematisch monitoren, bijvoorbeeld met
behulp van indicatoren of die resultaten ook worden gehaald.
3. Bij de zorginkoop is niet het aanbod van de instelling het
uitgangspunt, maar de vraag om passende zorg. Er wordt een
start gemaakt met het meenemen van preferenties van patiënten
bij de zorginkoop.
4. De kwaliteitsparagraaf in de overeenkomst moet meer zijn dan de
standaardparagraaf uit het modelcontract. Er worden afspraken
gemaakt over het werken volgens professionele richtlijnen,
bijvoorbeeld bij afspraken rond dbc's en eerstelijnszorg.
5. Zorgverzekeraars maken met zorgaanbieders afspraken over het
stimuleren van innovaties en het uitvoeren van verbeterprojecten,
waaronder best practices. Bestaande best practices worden
vervolgens vastgelegd via structurele afspraken met sturing via
bonus en malus.
BIJLAGE 2
Voorgestelde afspraken tussen overheid en zorgverzekeraars:
1. Afstemmen en benoemen van taken, bevoegdheden en
verantwoordelijkheden.
2. Mogelijk maken sturing middels differentiëren in contractering
3. Informatie door aanbieders ter sturing moet door de overheid
worden geformuleerd.
4. Voor aanbieders moet gelden: meer vrijheid is gekoppeld aan meer
risico. Voor verzekeraars moet gelden: meer risico is gekoppeld
aan meer vrijheid.
5. Afstemming van verantwoordingsinformatie is nodig om
administratieve last te voorkomen.
---- --
Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport