COLLEGE TOEZICHT ZORGVERZ.
Risico op misbruik in de Ziekenfondswet en AWBZ behoorlijk ing
2t01/78 EMBARGO TOT 28 MAART 2003, 13.30 UUR
Risico op misbruik in de Ziekenfondswet en AWBZ behoorlijk ingedamd
In grote delen van de ZFW en de AWBZ zijn slechts in beperkte mate
risico's op misbruik aanwezig. Die risico's worden bovendien goed
opgevangen met beheersingsmaatregelen. Toch meent het CTZ dat op
onderdelen wel degelijk bijzondere aandacht nodig is voor de
beheersing van misbruikrisico's. Dat geldt met name voor de volgende
risico's:
Misbruik van de ZFW via ziekenfondspas door (niet)verzekerden.
De huidige pas biedt onvoldoende houvast om vast te stellen dat de
rechthebbende op de pas dezelfde is als de persoon aan wie zorg
verleend wordt.
Misbruik door verzekerden bij declaratie van zorg in het buitenland.
Op zich gelden voor hulp in het buitenland procedures die misbruiK
vrijwel uitsluiten. Wanneer die procedures niet worden toegepast, is
misbruik door de verzekerde mogelijk.
Er is geen informatie beschikbaar over de mogelijke omvang van
misbruik op dit onderdeel. Eerder in de Tweede Kamer genoemde bedragen
over dit misbruik zijn echter vele malen hoger dan de totale uitgaven
op dit terrein .
Misbruik door aanbieders van zorg.
Bepaalde categorieën zorgaanbieders zouden zorg kunnen declareren, die
zij niet geleverd hebben. Daarvoor gelden controlemaatregelen om dat
te beheersen. Het CTZ constateert echter dat de uitvoering van die
controles verbeterd moet worden.
Het CTZ komt tot die conclusies op grond van een risicoanalyse naar de
mogelijkheden van misbruik van de ZFW en de AWBZ. Die analyse heeft
het CTZ uitgevoerd op verzoek van de minister van VWS na een debat in
de Tweede Kamer over de berichten dat in de zorgverzekeringen voor
honderden miljoenen zou worden gefraudeerd.
Het CTZ heeft zijn analyse als volgt uitgevoerd.
Eerst is nagegaan welke mogelijkheden tot misbruik er zijn voor
verzekerden, zorgaanbieders, ziekenfondsen (ZFW) of zorgkantoren
(AWBZ), hun employees of het concernverband waarin ziekenfondsen
opereren. Vervolgens is nagegaan welke beheersingsmaatregelen zijn
getroffen om misbruik tegen te gaan. Daarna is bezien welke knelpunten
er zijn in de uitvoering daarvan en welke 'gaten' er in het systeem
zitten. Ten slotte heeft het CTZ op basis van een weging van factoren
conclusies getrokken over de risico's waar bijzondere aandacht voor
nodig is.
Dat in grote delen van de ZFW en de AWBZ risico's op misbruik slechts
in beperkte mate aanwezig zijn, baseert het CTZ op het volgende:
Het naturastelsel in de ZFW en de AWBZ waardoor verzekerden niet zelf
declareren bij de zorgverzekeraars.
De manier van bekostiging van de zorgaanbieder.
De mogelijkheden tot misbruik zijn beperkt doordat hun bekostiging is
geregeld via een of andere vorm van budgettering. Budgettering beperkt
het financieel belang van zorgaanbieders en dus de prikkel tot
misbruik.
De controles die ziekenfondsen en zorgkantoren uitvoeren.
Het toezicht op de ziekenfondsen en de zorgkantoren.
Bij sommige categorieën van zorgaanbieders sluit de manier van
bekostiging de prikkel tot misbruik niet uit of schieten de controles
door ziekenfondsen nog tekort. Daarom meent het CTZ dat daar wel
bijzondere aandacht voor misbruik vereist is. Het gaat dan om de
verstrekkingen tandheelkundige hulp, paramedische hulp, (zittend)
ziekenvervoer, farmaceutische hulp en hulpmiddelen in de ZFW en de
verstrekking thuiszorg in de AWBZ. Overigens beschikt het CTZ niet
over harde indicaties over dat misbruik en over de omvang daarvan in
de praktijk.
Het CTZ heeft in zijn reguliere verslagen herhaaldelijk geconstateerd
dat ziekenfondsen hun activiteiten om misbruik en oneigenlijk gebruik
tegen te gaan moeten verbeteren. De laatste jaren is een tendens te
bespeuren dat een en ander gestructureerd en systematisch wordt
aangepakt. Wel is over de hele linie nog ruimte voor verbetering.
Ten slotte stelt het CTZ nadrukkelijk dat zijn analyse is gebaseerd op
het huidige stelsel en dus ook op de huidige bekostigingsmethode met
de daarin aanwezige of ontbrekende prikkels tot misbruik. Verandering
van bekostigingsmethode vraagt dus ook om herbezinning op de
mogelijkheden tot misbruik.
Noot voor de redactie/