KNMG

Voorzitter Hagenouw op Farmacongres

Vandaag 19 maart, was KNMG voorzitter Ruud Hagenouw te gast als spreker op het Farmacongres 2003 in Rotterdam. Tijdens dit vierde nationale congres sprak de voorzitter over; de zinnig en zuinig voorschrijvende arts, de samenwerking van de arts met apothekers en farmaceutische industrie en de rol van verzekeraars bij doelmatig geneesmiddelengebruik.

Speech Ruud Hagenouw, Farmacongres 19 maart 2003 in Rotterdam Onderwerp ''Doelmatigheid van geneesmiddelengebruik: de arts als voorschrijver''

Geachte dames en heren,

Het is mij een groot genoegen om hier als voorzitter van de KNMG aanwezig te zijn. De federatie KNMG telt 32.500 leden. Dit zijn huisartsen, medisch specialisten, verpleeghuisartsen, verzekeringsartsen, bedrijfsartsen en artsen in dienstverband.

Tot op heden heb ik tijdens dit boeiende congres diverse nieuwe gezichtspunten op een aantal onderwerpen gehoord. In mijn inleiding nu wil ik ingaan op een aantal thema's die direct te maken hebben met de relatie tussen de farmaceutische zorg en artsen. Van belang hierbij acht ik het tegengaan van een ongebreidelde kostenstijging in de zorg onder toename van kwaliteit van zorg.

Zoals u in het programma van deze dag al las, bouw ik mijn betoog op langs de volgende vier punten:
A) Zinnig en zuinig voorschrijven, doelmatig geneesmiddelengebruik en de rol van de arts als voorschrijver
B) Samenwerking met de apothekers
C) Wat kan de verzekeraar voor de arts betekenen? D) Samenwerking met farmaceutische industrie; tot waar loopt ieders verantwoordelijkheid?

A) Zinnig en zuinig voorschrijven, doelmatig geneesmiddelengebruik en de rol van de arts als voorschrijver

Van belang is om permanent de doelmatigheid van het geneesmiddelengebruik te verbeteren. De arts bezie ik hier als voorschrijver. Artsen die geneesmiddelen voorschrijven zijn onder andere: huisartsen en medisch specialisten. Op het scherm ziet u nu welke specialisten met name in grotere hoeveelheden medicijnen voorschrijven. Internisten, cardiologen, dermatologen, venereologen, kinderartsen, klinisch geriaters, longartsen, maag-, darm en leverartsen, neurologen, obstetristen en gyneacologen, oogheelkundigen en psychiaters, oncologen en radiologen, reumatologen en urologen.

De voorschrijver is belangrijke sleutel tot de omvang van het geneesmiddelengebruik. Die omvang is te beïnvloeden met verschillende instrumenten, die ik hierna noem. De totale kosten van het geneesmiddelengebruik worden maar ten dele door de omvang van het gebruik bepaald, voor het overige wordt dit door de prijs van het geneesmiddel bepaald. De weg die het geneesmiddel aflegt van industrie via groothandel naar apotheek en ten slotte naar de patiënt zit vol met prijskaartjes; daar gaan weer anderen over.

Wat doen artsen om zinnig en zuinig voor te schrijven? Artsen hebben veel initiatieven genomen om doelmatiger voor te schrijven, zoals:
* Ontwikkelen van medische standaarden en richtlijnen en van daaruit ontwikkelen van formularia (= zinnig voorschrijven).
* Betrekken van de kosten in de formularia (= zuinig voorschrijven).

* Voorschrijven op stofnaam (= zuinig voorschrijven). Een van de federatiepartners van de KNMG, de LHV heeft samen met het NHG het project Voorschrijven op stofnaam geïnitieerd. Het idee is dat de arts de stofnaam op het recept schrijft en de apotheker het middel erbij kiest dat hij of zij het goedkoopste heeft kunnen inkopen. Dit voorschrijven op stofnaam is bij veel huisartsen de 'standaard' geworden.

* Initiatief van de LHV en het NHG om Elektronisch Voorschrijfsysteem (EVS) te introduceren. Het werken in het EVS stimuleert voorschrijven volgens formularia èn op stofnaam. Daardoor wordt de doelmatigheid van de prescriptie bevorderd. Hoewel steeds meer artsen volgens het EVS werken, functioneert dit systeem door een aantal zaken nog niet naar tevredenheid. Er zijn diverse technische problemen en problemen bij de gebruikers. Artsen gebruiken het systeem soms niet optimaal. Het is u vast niet ontgaan dat de zaterdagkranten meldden dat de zorgverzekeraars geen praktijkverpleegkundigen bij huisartsen meer willen betalen omdat het EVS te weinig besparingen heeft opgeleverd. Volgens de LHV komt dat omdat de prijzen van generieke middelen in de tussentijd sterk zijn gestegen, zodat de uiteindelijke meeropbrengst van het EVS sterk afnam. Ik denk dat het daarnaast wellicht ook zo is dat minder huisartsen dan verwacht het systeem gebruiken. Laten we er in elk geval voor zorgen dat deze opschudding niet tot het voortijdige einde van het EVS leidt. Het EVS gaat immers niet alleen om goedkoper, maar vooral om effectiever en dus kwalitatief beter voorschrijven. Als we nu het EVS-kind met het badwater weggooien, hebben we geen middel meer in handen om huisartsen geautomatiseerd te ondersteunen in goed voorschrijfgedrag!

Voorts is van belang dat er voldoende onafhankelijke informatiebronnen zijn naast de informatie die de artsen van de industrie krijgen. Dit zijn:

* farmcotherapeutisch kompas van CVZ

* Geneesmiddelenbulletin

* Goed functionerende bijwerkingen registratie (Lareb is opgezet door artsen en apothekers. Lareb is een voortzetting van het bijwerkingenbureau waar de KNMG destijds initiatiefnemer van was).
* Medische vaktijdschriften

B) Samenwerking met de apothekers en het FTO

De apotheker is een belangrijke partner in het opstellen van formularia. Zijn of haar kennis van de farmacologie is doorgaans vele malen groter dan die van de arts. Dat zal mijn hier aanwezige collega Favié van de KNMP graag beamen. Daarom is het van groot belang om de kwaliteit van de farmacotherapie voortdurend te verbeteren.

In Farmaco Therapeutische Overleggen (FTO's) wordt de medisch inhoudelijke kennis van de dokter met de farmacologische kennis van de apotheker gebundeld. De FTOs bestaan al ruim 10 jaar en sinds een aantal jaren wordt geprobeerd dit soort overleg uit te breiden naar de 2e lijn Transmuraal (FTTO). Deze stap vind ik belangrijk voor de continuïteit van de farmacotherapie tussen huisarts, polikliniek en kliniek.

Er zitten helaas nogal wat hobbels om deze continuïteit te bereiken. Een van de belangrijkste is de verschillende financiering van geneesmiddelen in de kliniek en bij de huisarts. De industrie levert vooral nieuwe medicijnen vaak met hoge kortingen aan de ziekenhuisapotheker in de hoop dat de patiënt die het ziekenhuis verlaat dit medicijn blijft gebruiken bij de huisarts. Een transmuraal formularium vereist eenduidige afspraken over het meest doelmatige middel bij een bepaalde indicatie.

Zolang de inkoop van de ziekenhuisapotheker door hele andere incentives bepaald wordt dan de inkoop van de openbare apotheker zal er nog een lange weg te gaan zijn om tot de gewenste eenduidige afspraken te komen.
Door de inkoopfunctie bij de verzekeraar te leggen wordt mogelijk een deel van dit probleem opgelost. Hierop kom ik terug bij het volgende punt.

Andere hobbels zijn de communicatie tussen huisarts-specialist, waar nog veel te verbeteren valt, o.a. door invoering van een elektronisch patiëntendossier. Een onderwerp waar veel winst te boeken valt. Tijdens het KNMG jaarcongres 'Dokteren op een Keerpunt' vorige week donderdag was ICT een van de zaken die in de interactieve sessies aan bod kwam. Het onderwerp gewenste schaalgrootte voor doelmatig werken, bijvoorbeeld in het opbouwen van elektronische patiënten-dossiers, op het gebied van ICT kwam ook aan bod in de sessie over private zorg. Een directeur van private zorgklinieken voor staaroperaties, knie- en heupoperaties stelde dat een flinke schaalgrootte zeker nodig is om doelmatig en efficiënt te kunnen werken, zowel op ICT-gebied als op het gebied van aanschaf van de modernste apparatuur alsook op het gebied van beperken c.q. terugdringen van het aantal complicaties. Daar waar in Nederland ofwel in de Verenigde Staten goede voorbeelden zijn van innovatief werken, blijkt toch vaak dat we hier nog veel te weinig leren. Wilt u meer over de uitkomsten van ons congres weten, dan nodig ik u uit de website van de KNMG te bezoeken. Maar goed, dit was een zijpad. Terug naar mijn verhaal.

Van belang is om te komen tot verdere ontwikkeling van de deregulering van wetgeving op gebied van afleveren van medicijnen. De verplichting om één vent per tent te hebben, dat wil zeggen per apotheek moet een apotheker aanwezig zijn, is afgeschaft. Nu kan een apotheker meerdere apotheken beheren. Voorts wordt de aflevering op korte termijn mogelijk verruimd naar supermarkten en bijvoorbeeld ook Etos en naar internet etc.
Deze ontwikkelingen acht ik goed voor het gemak van de patiënt. Veel werkende patiënten hebben immers moeite om binnen de reguliere openingstijden van apotheken hun medicijnen op te kunnen halen. De verschuiving naar andere afleverplaatsen van medicijnen brengt echter ook gevaren met zich mee.

Voor de noodzakelijke begeleiding van het geneesmiddelengebruik van de patiënt: de persoon die aflevert heeft geen of onvoldoende deskundigheid voor voorlichting over het gebruik van medicijnen. Dit zal immers vrijwel nooit door een apotheker gebeuren. Medewerkers in supermarkten zijn er onvoldoende voor opgeleid en de monitoring van medicijngebruik per patiënt is niet geregeld.

C) Wat kan de verzekeraar voor de arts betekenen?

De KNMG heeft altijd gepleit voor loskoppeling van zorg en inkoop en daarmee ben ik voorstander van de plannen om de inkoopfunctie van apotheker te verleggen naar de zorgverzekeraar, dit sluit ook aan bij ons stelselstandpunt waarin KNMG, onder voorwaarden, pleit voor meer doelmatigheid, efficiency en concurrentie in de zorg.

Hier kleven echter ook potentiële nadelen aan. Indien de verzekeraar gedifferentieerde pakketten kan gaan aanbieden, dat wil zeggen alleen die geneesmiddelen aan de patiënt wil vergoeden die hij of zij heeft ingekocht, kan dat hele lastige gevolgen hebben voor de arts in de spreekkamer. Indien de arts bij iedere patiënt zijn voorschrijfgedrag moet afstemmen op de inkoop van de verzekeraar is dat een enorme administratieve taak erbij, zelfs al worden dergelijke zaken in software ingebouwd. Zeker als op grond van het dynamische inkoopgedrag het gekozen middel van de verzekeraar per patiënt nog regelmatig wisselt. Behalve voor de arts is het moeilijk voor de patiënt te begrijpen als deze door inkoopveranderingen van zijn verzekeraar steeds andere pillen krijgt, ook al werken ze hetzelfde. De arts zit er niet op te wachten deze zaken aan de patiënt te moeten uitleggen. Kortom het idee van de verzekeraar als inkoper is in principe mooi, maar of de uitwerking voor de voorschrijvende arts werkbaar uitpakt is nog de vraag.
Daar zullen artsen en verzekeraars nog hard aan moeten werken.

Voorschrijven op stofnaam kan hierbij een oplossing zijn, waarbij de verzekeraar degene is die de patiënt moet uitleggen waarom hij nu dit middel bij het recept vergoed krijgt en een andere keer weer een ander middel. Uiteraard moet de arts de vrijheid houden om gemotiveerd (op medisch inhoudelijk gronden, bijvoorbeeld door vermelding op recept of anderszins) niet op stofnaam voor te schrijven maar voor een bepaald merkgeneesmiddel te kiezen. In een dergelijke situatie moet er geen bureaucratisch toestemmingssysteem in gang gezet worden, laat staan toestemming vooraf, dat is niet werkbaar.

Verontrustend is te noemen dat in de deregulering van de overheid naar de verzekeraar toe nu door VWS een wijziging wordt voorbereid in het Verstrekkingenbesluit. Daarin wordt voorgesteld dat de arts alleen de werkzame stof voorschrijft, maar dat de dosering en toedieningsvorm door de verzekeraar in zijn pakket kan worden vastgesteld. Dit betekent dat patiënten afhankelijk van hun polis bepaalde doseringen of toedieningsvormen vergoed krijgen. Afgezien van de medisch inhoudelijke bezwaren die de KNMG heeft tegen deze maatregel kan de variatie van merk, dosering of toedieningsvorm zowel voor de arts als voor de patiënt verwarrend en lastig zijn.

Deze week verstuurt KNMG een brief aan minister mr. A.J. de Geus van VWS waarin we het ministerie oproepen om af te zien van een wijziging in het Verstrekkingenbesluit ziekenfondsverzekerden en een wijziging in het Vergoedingenbesluit. Het gevolg van de voorgenomen bepaling zou zijn dat de zorgverzekeraar de kosten van een bepaalde toedieningsvorm of doseringssterkte van een bepaalde stofnaam niet hoeft te vergoeden, ook al klopt de stofnaam.
Naar de opvatting van de KNMG is deze benadering te grofmazig en gaat dit voorbij aan het belang van verzekerden c.q. de patiënten. Patiënten behoren te allen tijden recht te hebben op stofnaam, sterkte en formulering aangezien deze combinatie van aspecten binnen de farmacotherapie bepalend is voor een goed behandelresultaat. Per individu kunnen medisch-farmacoligische factoren verschillen en leiden tot bijvoorbeeld voorkeur voor bepaalde toedieningsvormen. Als de voorgenomen wijziging toch wordt doorgevoerd dan beperkt dit de prescriptievrijheid, en dus ook de autonomie van de arts. Juist deze autonomie op het vakgebied van de arts werd vorige week op het Jaarcongres van de KNMG door Minister De Geus essentieel gevonden.

Dan ga ik nu over naar mijn laatste punt.

D) Samenwerking met farmaceutische industrie, tot waar loopt ieders verantwoordelijkheid?

De industrie ontwikkelt geneesmiddelen, de patiënt gebruikt deze door tussenkomst van de arts. Zowel de industrie als de arts dragen verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de veiligheid van het gebruikte geneesmiddel. Bij de industrie ligt deze verantwoordelijkheid in het begeleiden van de arts in het stellen van de juiste indicatie voor het gebruik. Om een optimale kwaliteit van farmacotherapie te bewerkstelligen is het belangrijk dat arts en industrie goed samenwerken.

Artsen zijn betrokken bij het onderzoeken van geneesmiddelen bij mensen. Zowel de arts-onderzoeker als het onderzoekende bedrijf dienen zich bewust te zijn van hun verantwoordelijkheid en er alles aan doen dat dergelijk onderzoek integer wordt opgezet en uitgevoerd.

Beide partijen moeten de verleidingen kennen die onderzoek met zich meebrengt, zoals

* geldelijk of ander gewin,

* behalen van gewenste uitkomst,

* scoren als wetenschapper (publicaties, aanzien etc).
Omdat patiënten afhankelijk zijn van dergelijk onderzoek en het zich afspeelt in het spanningsveld tussen private en publieke sector (industrie moet winst maken, artsen werken in publieke sector) is het nodig dat gedragsregels worden afgesproken om de integriteit en onafhankelijkheid te bewaren. Inmiddels zijn veel initiatieven ontwikkeld voor dergelijke gedragsregels:

* Gedragscode van de stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR): stelt o.a. normen ten aanzien van gunstbetoon om te waarborgen dat tussen artsen en industrie een professionele relatie bestaat, waar gunstbetoon (kadootjes en gastvrijheid) slechts binnen strenge regels is toegestaan.

* Notitie Wetenschappelijke Integriteit van de Koninklijke Nederlandse Akademie van Wetenschappen (KNAW), de Vereniging van Universiteiten en de Nederlandse Organisatie voor Wetenschappelijk Onderzoek (NWO)

* AMC researchcode

* Instellen landelijke commissie Wetenschappelijke Integriteit Gezondheidsonderzoek, waar KNMG deel van uit maakt.

Slot
Dames en heren, ik kom tot het slot van mijn verhaal. Ik gaf u een aantal invalshoeken mee die voor de KNMG van belang zijn ter permanente verbetering van de kwaliteit van de zorg. Ik verwacht dat ons in de komende jaren in de aanloop naar stelselherziening grote veranderingen te wachten staan. Allerlei veranderingen zijn inmiddels in gang gezet. Veranderingen die doorgaans, naar mijn idee zullen leiden tot kwaliteitsverbetering van de aangeboden zorg aan patiënten. Toch wil ik ook uw aandacht vragen voor de relatie tussen de patiënt en de arts in de toekomst. Laten we vooral ook de menselijke maat voorop stellen.

Uit recent onderzoek dat de KNMG in samenwerking met Nivel liet uitvoeren, bleek dat de communicatie tussen artsen en patiënten over behandelmethodes, al dan niet met medicijnen, nog veel moet verbeteren. Dit hoeft niet alleen in de spreekkamer te gebeuren, dit kan ook gebeuren doordat alle partijen rond patiënten, dus ook de apotheken, de patiëntenverenigingen en de geneesmiddelen-producenten zoveel mogelijk gericht zijn op de vraag of de patiënt wel de boodschap goed heeft begrepen. Pas daarna kan de patiënt de boodschap accepteren en zijn of haar gedrag veranderen conform het gegeven advies.

Ik roep alle aanwezigen vandaag op om ook meer aandacht te hebben voor de belangrijke rol van schriftelijke communicatie met patiënten over hun behandeling. Deze schriftelijke communicatie kan aanvullend zijn op de mondelinge communicatie. Schriftelijke communicatiemiddelen, zoals patiëntenbrieven en websites, zullen natuurlijk altijd wat algemener zijn dan de mondelinge communicatie met patiënten die direct ingaat op hun persoonlijke klachten, situatie en behandeling. Van belang is natuurlijk dat ook de schriftelijke communicatie absoluut betrouwbaar en objectief is en verre blijft van de commercie. Immers alleen op deze manier vindt de informatie ook via artsen toegang tot patiënten.

Dit aspect vind ik ook van belang om te voorkomen dat patiënten doorschieten in de zogenaamde vraagsturing bij het voorschrijven van medicijnen, zowel op stofnaam, als op toedieningsvorm als op dosering. De KNMG zal nu en in de komende woelige jaren voor artsen de rol blijven claimen van autonoom eindverantwoordelijke in het voorschrijven van medicijnen.

Laten we gezamenlijk stappen vooruit zetten en elkaar steeds via congressen als deze op de hoogte houden van de ontwikkelingen.

Dank voor uw aandacht.

R.G.P. Hagenouw, arts
Voorzitter KNMG