Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

Intentie tot preventie

In dit rapport "Intentie tot preventie" van de FIOD-ECD zijn de bevindingen neergelegd van een toezichthoudend onderzoek naar de controle van zorgverzekeraars op de juistheid van de door zorgaanbieders ingediende declaraties.

Intentie tot preventie 1.
Intentie tot preventie

C(i.lEGE TARIEV!N GEZONOHEIDSZORG

Moeder Teresalaan 100

Postbus 3017

3502 GA Utrecht

telefoon 030296 8111 Aan de Minister van Volksgezondheid fax 030296 82 96 Welzijn en Sport e-mail info@ctgzorg.nl De heer prof. dr. E.J. Bomhoff internet www.ctgzorg.nl Postbus 20350
2500 EJ 's-GRAVENHAGE

Utrecht, 2 augustus 2002
Uw brief van:
Uw kenmerk:
Ons kenmerk: SD/jolN02/096
Behandeld door: mr. M.J.F. Stuldreher
Doorkiesnr:
Afdelingsfax: 030 296 82 98
E-mail:
Onderwerp: ECD-rapportage .D~ intentie tot preventie'

Mijnheer de Minister,

Hierbij bieden wij u het door de Economische Controledienst (FIOD-ECD) in opdracht van het CTG uitgebrachte rapport 'De intentie tot preventie' aan. In dit rapport, dat het CTG op 2 juli 2002 van de FIOD-ECD heeft ontvangen, zijn de bevindingen neergelegd van een toezichthoudend onderzoek naar de controle van zorgverzekeraars op de juistheid van de door zorgaanbieders ingediende declaraties.

In het onderzoek is de huidige stand van zaken ten aanzien van fraudepreventie door zorgverzekeraars onderzocht. De centrale vraag was daarbij in eerste instantie of er controle plaatsvindt bij verzekeraars op het declareren van de juiste en afgesproken tarieven door aanbieders. In de uitvoering van het onderzoek is de vraagstelling wat verbreed en is niet zo zeer specifiek naar de declaraties gekeken, als wel naar de methode om fraude te signaleren in zijn algemeenheid. (

Uit het onderzoek kan het volgende worden geconcludeerd. De verzekeraars lijken het sterkst te hebben geïnvesteerd in methoden voor foutenherkenning bij de invoer van declaraties. Er zijn op dit terrein diverse procedures ontwikkeld om afwijkingen te kunnen

signaleren.

De meeste verzekeraars zijn bezig zich de materie betreffende fraudepreventie eigen te

maken en te vertalen naar de eigen verzekeringsmaatschappij door middel van

voorlichting, informatie-uitwisseling en het beginnen met het opleiden van (het eigen)

personeel. Er worden naar buiten toe preventieve maatregelen genomen in de vorm van

wijzigingen in de verzekeringsvoorwaarden en het acceptatiebeleid.

COillGE TARIEVEN GEZONOHEIDSZORG
---

Briefnummer: A/O2/096

De FIOD-ECD concludeert verder dat er van een systematische en gestructureerde aanpak van fraudepreventie nog lang niet altijd sprake is. Een fraudecoordinator is nog niet bij'alle verzekeraars aanwezig, er is vaak geen fraudebeheersingsplan of protocol en er is nauwelijks sprake van scholing op het gebied van fraudesignalering. Het risico ontstaat hierdoor dat een groot aantal gevallen van onregelmatigheden en fraude door zorgverzekeraars nog steeds niet wordt opgemerkt. Hierover kunnen op grond van dit onderzoek echter geen harde cijfers worden gegeven.

'(J. Hoogachtend,


-

---

kopie aan:


-CTZ


-Zorgverzekeraars Nederland

~

~ ;.:'.!
'-,

jj~.&~C

~ .-.

~
D."
,.

.\'. ;

..}0,
'

,:<. belastingdienst=""> ~
~
~
~
~
~
~
~


---
Inhoudsopgave
Belastingdienst

Inhoudsopgave

Samenvatting 3

1. Inleiding 5

1.1. Aanleiding en probleemstelling 5

1.2. Signaleringsinstrumenten van ziektekostenverzekeraars 5

1.3. Doelstelling van het onderzoek 6

1.4. LeeswijzeI' 6

2. Onderzoeksmethode 7

2.1. De onderzoeksgroep 7

2.2. De vragenlijst 7 2.3. Dataverzameling 7 2.4. Bevoegdheden 8

3. Resultaten 9

3.1. Fraude 9 3.2. Organisatorische maatregelen 9 3.3. Methoden voor foutenherkenning 10 3.4. Gehanteerde foutenmeldingsprocedure 11

4. Conclusies 13

Bijlage: interviewleidraad 15

I


---

li

I De intentie tot preventie

~

I 3 Samenvatting Belastingdienst

Samenvatting

I! De ziektekostenverzekeraars kunnen worden gezien als een belangrijke

partij in het kader van de handhaving van de WTG-tarieven. Er bestaat

echter weinig inzicht in de mate waarin zorgverzekeraars in rekening

gebrachte tarieven controleren op wettelijke vereisten. Om hier meer

informatie over te verkrijgen is door de FIOD-ECD in opdracht van het CTG

een toezichthoudend onderzoek uitgevoerd. Centraal stond de vraag in

welke mate en op welke wijze er door de ziektekostenverzekeraars controle

plaats vindt op de juistheid en de rechtmatigheid van de ingediende

declaraties. Het onderzoek bestond uit interviews met 20 representanten van

ziektekostenverzekeraars. Tijdens de gesprekken is ingegaan op het begrip

fraude, de maatregelen die worden genomen om fraude en fouten in

declaraties op te sporen en de wijze waarop vervolgens met geconstateerde

overtredingen wordt omgegaan. Uit de resultaten blijkt dat bij veel

ziektekostenverzekeraars de intentie aanwezig is om binnen de eigen

organisatie zorg te dragen voor fraudepreventie. Dit komt onder ander tot

uitdrukking in de aandacht die er in de organisatie aan fraudepreventie

wordt besteed en de methoden die worden gehanteerd om fouten op te

sporen. Wel kan geconcludeerd worden dat de meeste initiatieven nog niet

zo ver zijn dat echt kan worden gesproken van een systematische en


-gestructureerde aanpak. Hierdoor bestaat het risico dat een groot aantal
gevallen van onregelmatigheden en fraude nog steeds niet door de

zorgverzekeraars wordt opgemerkt

I ' , i

I

I

De intentie tot preventie

.

..

Inleiding 5 Belastingdienst

1. Inleiding

1.1. Aanleiding en probleemstelling

Organen voor gezondheidszorg (zorgverleners) moeten zich bij de declaratie van bedragen houden aan de tarieven die in de Wet Tarieven Gezondheidszorg (WTG) zijn goedgekeurd of vastgesteld. Buiten de zorgverlener zijn er normaliter slechts twee partijent die de declaratie onder ogen krijgen, de patiënt en zijn of haar verzekeraar. Aangezien het de patiënt doorgaans aan kennis ontbreekt om de juistheid van de in rekening gebrachte tarieven te kunnen beoordelen zijn er van deze kant niet of nauwelijks signalen te verwachten, als er sprake is van onjuist

declaratiegedrag.
De verzekeraar daarentegen kan worden gezien als de belangrijkste sleutelfiguur in de keten van de handhaving van de WTG-tarieven. Immers het is ook in zijn belang, dat de aanbieder geen hoger tarief in rekening brengt dan het wettelijk toegestane maximumtarief. Bovendien vervult de verzekeraar ook een controlerende rol in de contracten die met individuele zorgverleners zijn afgesloten. Bij de verzekeraars is de informatie. kennis en kunde aanwezig om de juistheid van de in rekening gebrachte tarieven te controleren en toe te zien op de overige van toepassing zijnde "sperregels. De vraag is echter in hoeverre de zorgverzekeraars deze controle ook daadwerkelijk uitvoeren.
Mede naar aanleiding van een verzoek van 10 februari 2000 van de Minister van Volksgezondheid. Welzijn en Sport heeft het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) daarom de opdracht gegeven voor een toezichthoudend onderzoek. De centrale vraagstelling van het onderzoek is als volgt geformuleerd:
In welke mate en op welke wijze vindt er door de ziektekostenverzekeraars controle plaats op de juistheid en de rechtmatigheid van de ingediende declaraties?
Het onderzoek is uitgevoerd door het domein Economische Controle Dienst van de FIOD-ECD. In dit rapport wordt van de resultaten van ditonderzoek

verslag gedaan.

1.2. Signaleringsinstrumenten van ziektekostenverzekeraars

Ziektekostenverzekeraars vervullen een belangrijke rol in de handhavingketen van de WTG. Zo zijn in het verleden gedane , toezichtonderzoeken in het kader van de WTG vaak opgestart naar

aanleiding van een melding van een ziektekostenve~zekeraar. Uit de hieruit

voortvloeiende contacten met vertegenwoordigers van deze

ziektekostenverzekeraars bleek dat het vaak om ad hoc gevallen ging en

dat een duidelijke systematiek om onregelmatig of onrechtmatig gedrag

toonbaar te maken meestalontbrak. Inmiddels is bij de

ziektekostenverzekeraars een duidelijke verandering zichtbaar. Met de

vaststelling van het 'Model-Beleidsplan Fraudebestrijding' dat is opgesteld

door het Platform Fraudebestrijding van Zorgverzekeraars Nederland, is een

belangrijke aanzet gegeven tot een meer gestructureerde aanpak van

fraude door ziektekostenverzekeraars. Ook bestaat er sinds 1987 een

Werkgroep Declaraties van Zorgverzekeraars Nederland met als doel via

een gezamenlijke aanpak meer zicht te krijgen op het declaratiepatroon van

I De intentie tot preventie

~

Inleiding
Bel:stingdienst

individuele beroepsbeoefenaren en instellingen en waar nodig corrigerend

op te treden. De belangrijkste activiteit van de werkgroep is het verrichten

van steekproeven en onderzoeken onder categorieën van

beroepsbeoefenaren en instellingen door het gedurende een bepaalde

periode verzamelen van geanonimiseerde declaraties en deze aan een ,

controle te onderwerpen. In de bijbehorende rapportages zijn aanbevelingen opgenomen, waarvan een preventieve werking moet uitgaan. Daarnaast

onderhoudt de werkgroep contacten met het Ministerie van VWS, de FIOD-

ECD, het CTG en representatieve organisaties van zorgaanbieders.

II

1.3. Doelstelling van het onderzoek

Alhoewel er verschillende initiatieven zijn ontplooid om de fraude in

declaratiegedrag te signaleren, zoals de werkgroep Declaraties en het .Model-

Beleidsplan Fraudebestrijding' is er bij het CTG en VWS nog weinig inzicht in de

feitelijke controles die door zorgverzekeraars worden uitgevoerd. Met het

toezichthoudende onderzoek dat door de FIOD-ECD wordt uitgevoerd wordt in

kaart gebracht in hoeverre de ziektekostenverzekeraars controles instellen naar

de rechtmatigheid en de juistheid van de ingediende declaraties.

1.4. Leeswijzer

De opbouw van het rapport is als volgt. In hoofdstuk 2 wordt de gehanteerde onderzoeksmethode beschreven. Hoofdstuk 3 beschrijft de belangrijkste resultaten van het onderzoek. Daarbij wordt onder meer ingegaan op de omvang van de gesignaleerde fouten, het fraudebeleid en de getroffen maatregelen. In hoofdstuk 4, ten slotte, worden aan de hand van de resultaten de onderzoeksvragen beantwoord en conclusies

getrokken.

I


---

De intentie tot preventie LI

'11

Onderzoeksmethode

Belastingdienst

2. Onderzoeksmethode

In dit hoofdstuk wordt beschreven op welke wijze het onderzoek is uitgevoerd. Daarbij wordt achtereenvolgens ingegaan op de onderzoeksgroep (2.1). de vragenlijst (2.2), de dataverzameling (2.3) en de

bevoegdheden (2.4).

2.1. De onderzoeksgroep

In totaal zijn 20 ziektekostenverzekeraars benaderd voor medewerking aan het onderzoek. De bereidheid bij verzekeraars tot medewerking aan het onderzoek was groot. In de gevallen waar tijdens het onderzoek direct contact was met de medewerkers in het operationele veld, werd een groot enthousiasme met betrekking tot het onderwerp waargenomen. Uiteindelijk hebben alle 20 verzekeraars medewerking aan het onderzoek verleend. Van deze 20 zorgverzekeraars zijn er 19 aangesloten bij Zorgverzekeraars Nederland. Ook hebben de meeste responderende zorgverzekeraars het fraudeprotocol van ZN ondertekend. Verder blijkt 45% van de bezochte verzekeraars lid te zijn van de Werkgroep Declaraties. Van de ondervraagde ziektekostenverzekeraars werkt 75% landelijk en de

rest regionaal.

2.2. De vragenlijst

Om tot een transparant onderzoek te komen is in overleg met vertegenwoordigers van het CTG. het Ministerie van VWS en Zorgverzekeraars Nederland een vragenlijst samengesteld. De vragenlijst is als bijlage 1 bij dit rapport gevoegd. De belangrijkste onderwerpen van de

vragenlijst zijn:
organisatorische maatregelen; foutenherkenni ng/detectie ; fra udemeldingsproced u re . De vragenlijst heeft de basis gevormd voor het interview dat bij de respondenten is afgenomen. Daarnaast zijn aanvullende overzichten en documenten verzameld.

2.3. Dataverzameling

De dataverzameling heeft plaatsgevonden in de periode van maart tot en t met september 2001. De interviews zijn meestal gehouden door twee

ambtenaren van de FIOD-ECD met twee of drie vertegenwoordigers van de

verzekeraar. Na uitwerking van de interviews zijn deze ter kennisname en

eventuele aanvulling naar de verzekeraars teruggekoppeld voor een review

en akkoordbevinding. De resultaten van de interviews zijn per verzekeraar

in een deelrapport verwoord. Naast de interviews die zijn afgenomen, is gedurende het onderzoek contact

onderhouden met een vertegenwoordiger van het Verbond van

Verzekeraars, het Openbaar Ministerie (PM) en een

ziektekostenverzekeraar, die tevens zitting heeft in het Platform

Fraudebestrijding van Ziektekostenverzekeraars Nederland.

Oe intentie tot preventie I

,

Onderzoeksmethode
Bel:stingdienst

2.4. Bevoegdheden

Het onderzoek werd uitgevoerd met inachtneming van de toezichthoudende

bevoegdheden, die staan vermeld in de Wet tarieven gezondheidszorg, het

Besluit gegevensverstrekking W TG en de Algemene Wet Bestuursrecht.

l '

I

I'


---

I De intentie tot preventie

,.

Resultaten 9 Belast; ngdienst

3. Resultaten

In dit hoofdstuk worden de resultaten van het onderzoek beschreven. Daarbij is de opzet van de vragenlijst als leidraad aangehouden en in de

volgende hoofdzaken onderverdeeld: omschrijving fraude (3.1);

organisatorische maatregelen (3.2); methoden voor foutenherkenning (3.3); gehanteerde foutenmeldingsprocedure (3.4).

3.1 Fraude

Vrijwel alle verzekeraars hebben een omschrijving van het begrip "fraude". In een paar gevallen wordt fraude heel breed gedefinieerd en betreft het alle onjuiste declaraties. Meestal wordt hier echter aan toegevoegd dat het moet gaan om opzettelijke misleiding of onjuiste informatieverstrekking. Ook wordt vaak verwezen naar de definitie. zoals die is omschreven in het Fraudeprotocol van ZN en die als volgt luidt:

Fraude omvat zowel de interne als de externe fraude. Interne fraude kan

worden gedefinieerd als fraude gepleegd door werknemers of bestuurders


-van de organisatie waartoe zij behoren en waardoor deze organisatie wordt
benadeeld. Van externe fraude is sprake indien een organisatie op onrechtmatige wijze wordt benadeeld door derden welke geen deel

uitmaken van de organisatie.

Externe fraude wordt vervolgens nader omschreven als:

Het plegen of trachten te plegen van valsheid in geschrifte, bedrog,

benadeling van rechthebbenden en/of verduistering bij de totstandkoming en/of uitvoering van een overeenkomst van een zorgverzekering door

betrokken personen en organisaties en gericht op het verkrijgen van een

uitkering of prestatie waarop geen recht bestaat of op het verkrijgen van een

verzekeringsdekking onder valse voorwendselen.

3.2. Organisatorische maatregelen

In onderstaande tabel is weergegeven welke maatregelen verzekeraars

hebben getroffen ten aanzien van fraudepreventie en -bestrijding.

label 1. Organisatorische maatregelen (N=20) , 70% t'raudecoordinator 20% Fraudebeheersingsplan 90% Vaststellen risicogebieden 50% jaarlijkse prioriteitstelling Fraude wordt onder de aandacht gebracht 75% Management wordt periodiek op de hoogte gebracht 65% Specifieke opleiding voor personeel 5%

De respondenten geven aan dat de initiatieven die de

verzekeringsmaatschappijen ondernemen met betrekking tot het fenomeen

fraude de laatste tijd zijn toegenomen. Uit de tabel blijkt dat het zwaartepunt

daarbij ligt op het vaststellen van risicogebieden en het onder de aandacht

brengen van dit fenomeen onder het personeel. Het betreft dan onder

andere voorlichting, via bijvoorbeeld intranet, personeelsbladen, brochures

De intentie tot preventie

'1

preventie tot intentie De

overzicht, samenvattend een hiervan geeft tabel volgende De

zorgverleners. en/of werknemers van controle periodieke bedrag; bepaald een boven declaraties bij fiattering dubbele functiescheiding;

etc.; behandelingen. toegestane aantal het aantalligdagen,

het tarief, maximum het van overschrijding bij signalering automatische t controle; steekproefsgewijze nota's; originele van invoer alleen zoals:

spelen, te in op hier om mogelijkheden verschillende zijn Er declaraties. onjuiste van is sprake er dat mogelijkheid de met gehouden wordt rekening werkproces het in dat aan geven ondervraagden Alle sporen. te op declaraties in fouten om gehanteerd worden methoden welke is Gevraagd

foutenherkenning voor Methoden 3.3.

job", the on "training voornamelijk krijgt is. belast taken deze met (mede) dat personeel Het fraude. van herkennen het en fouten van opsporen het voor verzorgd opleiding specifieke geen er wordt na, uitzondering enkele een Op

preventiemaatregelen. of bijsturing

tot gegeven aanleiding verzekeraars de van kwart een bij hebben gegevens

gerapporteerde De verwerkt. statistisch gegevens deze worden Soms

kwartaal. per of maandelijks doorgaans geschiedt Dit fraude. c.q. declareren

foutief op controle de van resultaten de van aanzien ten gehouden -hoogte

de op periodiek ondervraagden de van 65% bij wordt management Het

problematiek). bed

{verkeerde patiënten oudere voornamelijk bij aantalligdagen groot een tot betrekking met nota's en behandelingen fysiotherapeutische tot betrekking met nota's buitenland, het uit nota's zijn hiervan voorbeelden Enkele benoemd. risicogebieden 90% heeft verzekeringsmaatschappijen de Van declaraties. onjuiste en fraude van bestrijding en opsporing tot betrekking met gesteld prioriteiten jaarlijks worden zorgverzekeraars de van helft de Bij

, gedaan. niets (nog) gebied dit op wordt verzekeraar bezochte enkele een Bij getroffen. voorbereidingen al

er zijn of gedacht, aan wel er wordt anderen de Bij fraudebeheersingsplan.

een van hand de aan gewerkt er wordt zorgverzekeraars

5 de op 1 slechts Bij takenpakket. totale het van onderdeel een

fraudecoordinator als werkzaamheden de vormen maar functie, fulltime een

om niet het gaat Vaak geworven. extern is kandidaten, interne goede aan

gebrek bij geval, enkel een in maar geworven, intern meestal is functionaris

Deze fraudecoordinator een 70% heeft zorgverzekeraars de Van

. ngsvoorwaarden verzekeri

van aanpassing en wijziging en acceptatiebeleid het toe buiten naar en

lenst astlng Be Resultaten ' d , 10 1

Resultaten 11 Belastingdienst

(N=20)

100% 50% 85% 95% 75%

Uit de interviews blijkt dat er bij bijna alle zorgverzekeraars sprake is van een combinatie van visuele controles en systeemcontroles (95% ). In ongeveer de helft van de gevallen worden er risico-analyses gemaakt. Hierbij kan gedacht worden aan onder meer wettelijke bepalingen,

opnamenota's ziekenhuizen, polisvoorwaarden, zorgpassen, afwijkende afspraken, afwijkende trends, kosten hulpmiddelen en prothesen,

medicijnverstrekking.
De eerste controle op correct declareren vindt overwegend plaats op het moment van invoering van de gegevens van de declaratie in het automatiseringssysteem. De ervaring van de personeelsleden die deze taak vervullen, blijkt vaak van groot belang bij een eerste detectie. Herkenning op dit moment is vaak visueel, maar ook het systeem biedt veelal mogelijkheden om bij het invoeren van gegevens afwijkingen te signaleren. Het maken van een koppeling tussen de visuele en de systeemcontrole wordt dan ook door verreweg de meeste verzekeringsmaatschappijen gedaan. Mede door de ingebouwde beveiligingen (bewakingen) hebben
-deze koppelingen grote waarde. In de systemen kunnen allerlei checks en waarden worden ingebouwd, waaronder de CTG-tariefbeschikkingen.

3.4. Gehanteerde foutenmeldingsprocedure

Bij een vermoeden van fraude wordt er bij de helft van de ondervraagde

verzekeraars volgens een plan van aanpak gewerkt. Bij de andere helft is er

sprake van handelen op ad hoc basis.

(N=20)

50% 50% 60% 70%

Ook wordt in de helft van de genoemde gevallen een aanvullend onderzoek ingesteld in de vorm van bijvoorbeeld een administratief vooronderzoek, een persoonlijk bezoek of een toedrachtonderzoek.

Het aantal gesignaleerde fraudegevallen verschilt sterk per t verzekeringsmaatschappij. Bij ongeveer de helft van de ondervraagde

verzekeraars is de laatste twee jaar niet of nauwelijks fraude geconstateerd.

De andere helft geeft aan dat het om enkele tientallen declaraties per jaar

gaat of nog meer. Daarbij kan er wel verschil in interpretatie zijn van wat

fraude is en wat onjuiste declaraties zijn. Bij geconstateerd foutief declareren wordt meestal getracht om het geld

vrijwillig terug te vorderen of om lopende aanvragen te corrigeren (90% ).

Een enkele keer wordt de stap naar een civielrechtelijke of strafrechtelijke

procedure gezet. Bij 65% van de verzekeringsmaatschappijen bestaat er

een aangiftebeleid. Dat wil zeggen, dat er aangifte wordt gedaan bij de

politie of de FIOD-ECD. Ook geeft 70% van de respondenten te kennen dat

bij fraudegevallen wordt samengewerkt met andere collega verzekeraars, al

De intentie tot preventie

"

Resultaten

dan niet binnen het eigen concern, of met de Werkgroep Declaraties van

Zorgverzekeraars Nederland.


---

De intentie tot preventie

1

B 1 14 . d " Conclusies
e astlng lenst

4. Conclusies

De afgelopen jaren zijn door zorgverzekeraars verschillende initiatieven genomen om fraude te signaleren en aan te pakken. Door middel van 20 interviews is door de FIOD-ECD onderzocht wat de huidige stand van zaken is ten aanzien van fraudepreventie door zorgverzekeraars. Daarbij ging de aandacht in eerste instantie vooral uit naar de tarieven die worden gedeclareerd, met als centrale vraag of er controle plaats vindt op het declareren van de juiste en afgesproken maximumtarieven. Uiteindelijk is in de uitvoering van h'et onderzoek de vraagstelling wat verbreed en is niet zo zeer specifiek naar declaraties gekeken als wel naar de methode om fraude te signaleren in zijn algemeenheid. De resultaten van het onderzoek laten zien dat de zorgverzekeraars het sterkst lijken te hebben geïnvesteerd in methoden voor foutenherkenning bij de invoer van declaraties. Op dit terrein zijn verschillende procedures ontwikkeld om afwijkingen te kunnen signaleren. Op organisatorisch gebied zijn de meeste ziektekostenverzekeraars bezig om zich de materie betreffende fraudepreventie eigen te maken en deze te vertalen naar de eigen verzekeringsmaatschappij. Er vindt binnen de organisatie voorlichting en informatie-uitwisseling plaats en is er een aanvang gemaakt met het daartoe opleiden van (eigen) personeel. Ook naar buiten toe worden er preventieve maatregelen genomen in de vorm van wijzigingen in de verzekeringsvoorwaarden en het acceptatiebeleid. Gezien het feit dat op dit moment nog niet bij alle verzekeraars fraudecoordinatoren aanwezig zijn, dat een fraudebeheersingsplan en/of -

protocol nog vaak ontbreekt en dat er nauwelijks sprake is van scholing op het terrein van fraudesignalering kan echter worden geconcludeerd dat er van een systematische en gestructureerde aanpak nog lang niet altijd sprake is. Hierdoor bestaat het risico dat een groot aantal gevallen van onregelmatigheden en fraude nog steeds niet door de zorgverzekeraars wordt opgemerkt, al zijn harde cijfers hierover op basis van dit onderzoek

niet te geven.


---

De intentie tot preventie

B ! 16 . d " Bijlage: interviewleidraad , e astlng lenst

Bijlage: interviewleidraad

1. Ondernemingsgegevens a) Naam verzekeraar b) Adres
c) Telefoonnummer d) Fax nummer
e) Rechtsvorm
f) Relatie tot andere rechtspersonen (concern)

g) Contactpersoon h) Functie contactpersoon i) Lid van de werkgroep declaraties (ja/nee) j) Ondertekenaar fraudeprotocol (ja/nee) k) Indien nee, waarom niet? Eventuele aanvullende opmerkingen

2. Organisatorische maatregelen a) Aantal zorgverzekerden (ziekenfonds, particulier en publiek) b) Wordt er landelijk, dan wel regionaal gewerkt? c) Welke maatregelen zijn genomen om onregelmatigheden bij het declareren te detecteren? d) Hoe wordt fraude (misbruik) binnen uw organisatie gedefinieerd? .e) Is er een fraudecoordinator/afdeling m.b.t. de zorgverzekeringen? f) Wordt er gewerkt aan de hand van een j.garlijks op te stellen fra ud ebeheersi ngspl a n 1 g) Zijn er risicogebieden vastgesteld en zo ja welke? h) Worden er jaarlijks prioriteiten gesteld? i) Is, of wordt het personeel getraind in het herkennen en signaleren van foutief declareren? j) Welke functionaris komt hiervoor in aanmerking? k) Wordt er ook organisatiebreed aandacht aan het probleem foutief declareren geschonken? I) Zijn er functies waar, bij de selectie en werving, rekening wordt gehouden met fraudebestrijding? m) Wat wordt er in de preventieve sfeer gedaan? Eventuele aanvullende opmerkingen

3. Foutenherkenning/detectie

a) Wordt er bij de inrichting van de werkprocessen rekening gehouden met

onjuist declareren?

b) Zo ja: welke methodes worden dan gebruikt (visuele controles en/of
---
systeemcontroles ) c) Worden risicoanalyses gemaakt?

d) Zo ja, wat zijn de indicatoren?

e) Zijn er specifieke risico-indicatoren vastgesteld?

f) Op welk moment van de behandeling van de claim vindt er controle

plaats op juistheid van de tarieven?

g) Vindt er een koppeling plaats tussen de visuele en de systeemcontrole?

h) Is (zijn) er een bewaking(en) in het geautomatiseerde systeem(en)

ingebouwd? i) Zo ja, hoe worden mogelijke onjuiste declaraties door het systeem

herkend?

Eventuele aanvullende opmerkingen

De intentie tot preventie

Bijlage: interviewleidraad 17

4. Fraudemeldingsprocedure

a) Hoe wordt gehandeld bij een vermoeden van fraude; is er b.v. een plan

van aanpak?

b) Hoe wordt er gehandeld indien fraude is vastgesteld; komt er een

administratief vooronderzoek, wordt er een persoonlijk bezoek gebracht,

of volgt een toedrachtonderzoek?

c) Hoe is het aangiftebeleid (bij b.v. de FIOD-ECD)?

d) Bestaat er op het gebied van fraudebestrijding samenwerking met

andere ziektekostenverzekeraars?

e) Zo jat waaruit bestaat die samenwerking dan?

f) Zijn er in 1999 en 2000 gevallen van foutief declareren, c.q.fraude

geconstateerd en zo ja, hoeveel?

g) Hoe werd hiermee omgegaan (b.v. aangifte. terugbetaling,

waarschuwing)?
Eventuele aanvullende opmerkingen

5. Overige maatregelen
a) Welke maatregelen werden genomen om ten onrechte uitbetaalde declaraties terug te vorderen (op vrijwillige basis, civiel rechtelijk,

strafrechtelijk)?
b) Welke criteria worden hierbij gehanteerd?
c) Wordt bij constatering van onjuist declareren ook het contract met de zorgaanbieder in beschouwing genomen?
tl) Zo ja, op welke wijze?
Eventuele aanvullende opmerkingen

6. Managementrapportages

a) Wordt het management periodiek op de hoogte gebracht van de

resultaten?

b) Zo neen, waarom niet?

c) Zo ja, met welke frequentie?

d) Worden de gegevens statistisch verwerkt?

e) Hebben de gerapporteerde gegevens wel eens aanleiding gegeven tot

bijsturing in de bestrijding of preventie?

f) Kunt u een overzicht geven van aantallen, bedragen etc. over de

afgelopen vijf jaren?
Eventuele aanvuljende opmerkingen


---

De intentie tot preventie