Persberichten 2002
Den Haag, 20 december 2002
Zorgverzekeraars moeten beter communiceren
Zorgverzekeraars zijn te traag bij de afhandeling van bezwaarschriften en moeten hierover beter communiceren met hun verzekerden. Dat concludeert Nationale ombudsman Roel Fernhout op basis van zijn onderzoek naar de uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW) en de Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) onder vier zorgverzekeraars. Vandaag heeft hij de resultaten van het onderzoek aangeboden aan de algemeen directeur van Zorgverzekeraars Nederland, de heer M.J.W. Bontje.
De Nationale ombudsman heeft de afgelopen jaren met enige regelmaat
klachten gekregen over de behandelingsduur van aanvragen ingevolge de ZFW
en de AWBZ en de lange tijd die zorgverzekeraars nodig hebben om een
beslissing te nemen op een bezwaarschrift. Deze klachten zijn voor de
Nationale ombudsman aanleiding geweest om een onderzoek uit eigen
beweging in te stellen. Dit onderzoek had betrekking op de naleving van
een aantal bepalingen van de Algemene wet bestuursrecht (Awb) door vier
zorgverzekeraars in de eerste helft van 2001. De Nationale ombudsman
wijst erop dat uit zijn onderzoekspraktijk blijkt dat de problemen
waarvan in dit onderzoek is gebleken, ook spelen bij andere dan de vier
in het onderzoek betrokken zorgverzekeraars.
Voortvarendheid
Verzoeken om inschrijving in het ziekenfonds en declaraties op grond van
de ZFW en de AWBZ zijn in de onderzochte periode in vrijwel alle gevallen
ruim binnen de redelijke termijn van acht weken afgehandeld, zo blijkt
uit het onderzoek.
De Nationale ombudsman stuit echter wel op een serieus knelpunt bij de
afhandeling van bezwaar-schriften. Wanneer een verzekerde het niet eens
is met een beslissing van een zorgverzekeraar, kan hij daartegen bezwaar
maken. In de wet is vastgelegd binnen welke termijn hij dat kan doen. Ook
voor de verzekeraar is een wettelijke termijn vastgesteld: binnen zes
weken moet een beslissing worden genomen. In bepaalde gevallen moet een
zorgverzekeraar over een bezwaar advies vragen aan het College voor
zorgverzekeringen (CVZ). In dat geval moet binnen 21 weken worden beslist
op het bezwaar. Uit het onderzoek blijkt dat de zorgverzekeraars er in
het merendeel van de gevallen niet in slagen bezwaarschriften binnen de
termijn van zes, respectievelijk 21, weken af te doen. De mate van
overschrijding is bovendien vaak aanzienlijk, met name in gevallen
waarbij het CVZ om advies is gevraagd. De overschrijding wordt dan
veroorzaakt doordat verzekeraars pas na lange tijd een adviesaanvraag
indienen bij het CVZ en doordat het CVZ te veel tijd neemt voor het geven
van een advies. De Nationale ombudsman vindt dit een zorgwekkende
situatie en doet de zorgverzekeraars dan ook de aanbeveling om de
behandelingsduur te bekorten.
Communicatie
Verder blijkt uit het onderzoek dat zorgverzekeraars hun verzekerden in
veel gevallen beter kunnen informeren. Uitstelberichten zijn niet altijd
duidelijk en er wordt zelden aan de verzekerde gevraagd of hij instemt
met verder uitstel. Volgens de Awb is de verzekeraar daartoe verplicht,
wanneer de behandeling langer dreigt te gaan duren dan tien weken. Ook
worden verzekerden nauwelijks gewezen op de mogelijkheid om beroep in te
stellen wanneer niet tijdig op hun bezwaarschrift wordt beslist.
Tenslotte
Zorgverzekeraars vallen sinds 1998 onder de bevoegdheid van de Nationale
ombudsman als het gaat om de uitvoering van de Ziekenfondswet (ZFW) en de
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ). Voor het overige kan de
Nationale ombudsman geen klachten behandelen over zorgverzekeraars.
Volledige tekst van dit rapport (2002/375)
Voor meer inhoudelijke informatie kunt u bellen met de afdeling Communicatie
Sandra Loois 070 - 3563 641 of 06 53 768 966
© 2002 De Nationale ombudsman