Ingezonden persbericht
Analyse Vliegramp Tenerife
---
Analyse van tot nu grootste luchtvaartramp uit de geschiedenis
Op 27 maart 1977 faalde het luchtverkeerveiligheidssysteem als nooit te
voren.
Een Nederlandse KLM Boeing 747 kwam op de startbaan van Los Rodeos Tenerife
in botsing met een zelfde Amerikaans type vliegtuig van Pan American. Vijf honderd
drie en tachtig mensen verloren hierbij het leven.
"OK ... STAND BY FOR TAKE-OFF ... I WILL CALL YOU "
Het grootste falen van het luchtvaart-veiligheidssysteem deed zich voor op
27 maart 1977, toen op startbaan 12 - 30 van Los Rodeos op Tenerife om 17:06:50 uur
(GMT), een KLM Jumbojet Boeing 747 botste op een gelijksoortige Boeing 747
van Pan American. De grootste luchtvaartramp uit de geschiedenis maakte 583
dodelijke slachtoffers. Van KLM overleefde niemand de crash. Een en zestig van de drie
honderd zes en negentig inzittenden van Pan American konden de ramp
navertellen.
Zondag 27 maart 1977 explodeerde een bom in de passagiers terminal van Las
Palmas Airport op Gran Canaria, een Spaans eiland behorend tot de Canarische
eilanden archipel, die op korte afstand ligt van de westkust van
Noord-Afrika. De hoofdstad Las Palmas ligt aan de Oostkust van het eiland Gran Canaria en op
korte afstand ligt in westelijke richting Tenerife, een ander eiland van de
Canarische eilandengroep.
De belangrijkste stad van Tenerife is Santa Cruz met het vliegveld 'Los
Rodeos'.
De bomexplosie op Las Palmas werd gevolgd met de waarschuwing van een
waarschijnlijke tweede explosie, waardoor de autoriteiten uit voorzorg besloten het
vliegveld te sluiten. De onafhankelijkheids- en zelfbestuurbeweging van de
Canarische archipel claimen de verantwoordelijkheid voor het plaatsen van deze bom,
precies in het begin van het drukke toeristen seizoen. De daders waren
echter niet bekend met het feit dat hun acties eerder op de dag compleet overschaduwd
zouden worden door de toekomstige indirecte gevolgen daarvan. Er werd niemand
gedood door de explosie op Las Palm Airport, maar onopzettelijk ontstaken de actievoerders
een kettingreactie van gebeurtenissen, die zouden leiden tot een catastrofe
van afschuwelijke afmetin-gen.
Pan American Clipper PA1736, een Jumbojet Boeing 747, registratie N736PA,
werd door de Amerikaanse luchtvaartmaatschappij, als charter gevlogen voor Royal
Cruise Lines. Het vliegtuig vertrok van Los Angeles op 26 maart lokaal (27
maart 01.29 GMT) met 275 passagiers voor een vlucht naar Las Palmas met een
tussenlanding in New York. Tijdens de tussenstop op JFK Airport New York
stapten daar nog 103 passagiers bij, zodat het totaal op 378 kwam. De
zestienkoppige bemanning werd geheel vervangen.
Onder commando van Captain Victor Grubbs, F/O Robert Bragg en F/E George
Warns, vertrok op vluchtschema call sign Clipper 1736, om 07:42 uur (GMT)
van Kennedy Airport naar Las Palmas. Gezien het aantal passagiers bestond het
cabinepersoneel uit 13 personen. Een en zestig van de inzittenden van Pan
Am's Boeing 747 zouden het overleven.
Ongeveer 75 minuten na de start van Clipper 1736 van New York JFK Airport,
startte KL 4805 van Schiphol Amsterdam.
KLM Flght KL 4805 vertrok 09:00 uur van Schiphol Amsterdam voor een vlucht
naar Las Palmas Airport, Grand Canaria.
De KLM Jumbojet Boeing 747, registratie PH-BUF, werd door de Nederlandse
luchtvaartmaatschappij als charter naar de Canarische eilanden gevlogen voor
toeroperator Holland International. Met 234 passagiers plus een reisleider
aan boord gingen zij op weg voor een vakantie op het eiland Grand Canaria.
KLM boeing 747 PH-BUF zou volgens vluchtschema Flight KL4805 na landing op
Las Palmas en uitstappen van de passagiers, met een gelijk aantal
vakantiegangers terug naar Amsterdam vliegen. Voor de complete vluchtuitvoering van de
retourvlucht stond een Nederlandse bemanning gepland. De cockpitbemanning
bestaat uit Captain Jacob Veldhuysen van Zanten, F/O Klaas Meurs en F/E
Willem Schreuder. De Cabine personeelsbezetting voor de charterpassagiers telde 11
personen. Geen van hen zou de avond zien.
Terwijl de beide Jumbojet Boeing's zich door het luchtruim kliefden op weg
naar Las Palmas Airport Grand Canaria, ontplofte ongeveer een uur voor de aankomst
van KLM 4805 de bom in het stationsgebouw. Inmiddels was het vliegveld van Las
Palmas door de autoriteiten gesloten, waardoor Vlucht KL 4805 uitweek naar
Los Rodeos Airport op Tenerife. De KLM Jumbo 747 PH-BUF landde 13:38 uur lokale
tijd met de bedoeling hier de heropening van Las Palmas af te wachten. KLM
training Captain Veldhuysen besloot voor het geval Las Palmas plotseling
heropend zou worden, zijn passagiers niet uit te laten stappen. Na circa 20 minuten
wachten kwam hij echter op dit besluit terug. Er verschenen een aantal vliegveldbussen,
die de luchtreizigers afvoerden naar het stationsgebouw.
De aankomst van Pan Am's Boeing 747 uit New York werd eveneens beïnvloed door de sluiting van het vliegveld. Captain Victor Grubbs en zijn bemanning dachten dat de sluiting van Las Palmas van korte duur zou zijn. Bij nadering van Las Palmas had Clipper 1736 meer dan voldoende brandstofvoorraad om de wachttijd tot heropening van het vliegveld rondvliegend af te wachten. Aan de luchtverkeersleiding van Las Palmas werd door F/O Robert Bragg toestemming gevraagd om op door hen aangegeven plaats en hoogte te blijven cirkelen. Dit verzoek werd geweigerd, zodat Pan Am Flight PA 1736 uitweek naar Los Rodeos Airport op Tenerife. Om 14:15 uur landde de Pan Am Jumbo uit New York met totaal 394 personen aan boord op de zonnige luchthaven Los Rodeos, waar KLM Flight KL4805 met 245 personen aan boord om 13:38 uur ongeveer 37 minuten eerder was geland.
Op dit tijdstip was het weer op en boven de luchthaven zonnig met zicht van
ca. meer dan 10 km.
Door uitwijkende vliegtuigen van Las Palmas en het eigen weekendverkeer
raakte Los Rodeos Airport langzaam overvol. Voor het parkeren van vliegtuigen
werden zowat alle beschikbare parkeerruimte benut. Ook het holding platform van
startbaan 12, dat op korte afstand van het hoofd platform aan de noordzijde van
de startbaan ligt, werd als vliegtuigparkeerplaats gebruikt. KLM Boeing 747
stond op de dichtsbijzijnde afstand van de threshold van startbaan 12, gevolgd door
een Boeing 737, Boeing 727, Douglas DC-8 en als hekkesluiter Pan American Boeing
747. Deze vliegtuigen vulden de holdingplat-formruimte compleet op, zodat
nieuwe aankomers elke vrije ruimten van het hoofdplatform voor het stationsgebouw
als parkeerplaatsen benutten. Het handlingpersoneel van Los Rodeos Airport
werkte overuren om het meer dan dubbel normaal verkeersaanbod af te handelen.
De KLM cockpitbemanning, na de landing vanaf 13:38 uur op Tenerife aanwezig,
begon zich zorgen te maken of zij in verband met het toegestane aantal
vlieguren de retourvlucht terug naar Amsterdam nog wel zou kunnen maken. De
bemanning nam hierover radiografisch contact op met Amsterdam. Een Nederlandse KLM
captain lukte het een aantal jaren hiervoor via deze weg de diensttijd van de
bemanning te verlengen. Naar het eigen oordeel van de captain, in overleg met de
overige bemanning en het overwegen van een aantal andere factoren, zou dit ter plaatse
onmiddellijk geregeld kunnen worden.
Sindsdien is echter de situatie en regelgeving hierover extreem complexer
geworden. De cockpitbemanning werd geadviseerd zich inverbinding te stellen met
de KLM vluchtleiding in Amsterdam, om hun dienst-tijd limit voor deze dag te
laten vastleggen. Captains zijn aan deze tijdlimiten gebonden en kunnen bij
overschrijden van werktijden gerechtelijk worden vervolgd. Uit Amsterdam kwam het
antwoord, dat wanneer de KLM vlucht op zijn laatst 19:00 uur van Las Palmas zou
vertrekken de bemanning onder hun vliegtijden limieten zouden blijven. De Schriftelijke
bevestiging hiervan zou per telex naar Las Palmas worden verzonden.
Kort naar aankomst van de uitgeweken Pan Am vlucht PA1736 New York JFK - Las
Palmas naar Los Rodeos Tenerife, werd de luchthaven van las Palmas om ca.
14:30 uur weer voor alle verkeer geopend. De uitgeweken vliegtuigen naar Tenerife
maakten zich startklaar voor het vertrek naar de uiteindelijke bestemming Grand
Canaria.
Pan Am Clipper, met alleen charterpassagiers en meer dan voldoende brandstof
aan boord, waren startklaar en konden na toestemming van de plaatselijke
verkeersleiding onmiddellijk vertrekken. Inmiddels waren nog een tweetal employées
voor de korte vlucht naar Las Palmas ingestapt. Zij werden op de jumpseats in de
cockpit geplaatst. De totale vliegtuigbezetting kwam hierdoor op 396 personen; 380
passagiers en 16 bemanningsleden. Nadat de geparkeerde vliegtuigen op het
holdingplatform, dat zich tussen de beide Jumbojets van KLM en Pan Am bevond,
toestemming kregen om te vertrekken, vond de Pan Am captain de tijd gekomen om op
zijn beurt het zelfde te doen en vroeg aan de plaatselijke verkeersleiding
toestemming de motoren te starten. Ondanks er op dat moment geen oponthoud meer was in het
plaatselijke luchtverkeer, werd geen toestemming verleend en verzocht de
verkeersleiding Pan Am te wachten. Redenen hiervoor waren, dat taxiing via de enige
parallel taxibaan lopende van het parkeer hoofdplatform voor het stationsgebouw
naar het holdingplatform van startbaan 30, door filevorming overbezet was en dat de
uitgang van holdingplatvorm waarop de Pan Am Clipper geparkeerd stond,
waarschijnlijk werd geblokkeerd door de Boeing 747 van KLM. De overige machines die gepar-
keerd stonden op het holdingplatform tussen de beide Jumbo's zagen kans door
hun geringe spanwijdten achter de KLM Boeing 747 om, de voorgenomen richting
naar threshold 30 voor vertrek naar Las Palmas te vervolgen.
Deze routevervolging was voor de veel grotere Pan Am Jumbo 747 niet
mogelijk.
Pan American Clipper N736PA werd opgesloten door de Nederlandse KLM machine
PH-BUF. Het wachten was op het creëren van een passende doorgang richting
threshold 30.
De uitgestapte KLM passagiers bevonden zich in het stationsgebouw waar hen
nadrukkelijk verzocht werd met spoed in de gereedstaande vliegveldbussen te
stappen, die hen aansluitend naar de geparkeerde Jumbo vervoerde. De herinstap-
procedure bij een uitwijkvlucht kost veel extra tijd en hierbij was geen
enkele partij op dit ogenblik bij gebaat. Van alle inzittenden die op Los Rodeos geland
waren, bleef alleen een reisleider van Holland International op Tenerife achter.
Na de herinstapmanoeuvre kwam het totaal aantal personen aan boord van PH-BUF op
248; 234 passagiers en 14 bemanningsleden.
Onmiddellijk na de heropening van Las Palmas op Grand Canaria, hervatten
vele vluchten hun landingen hierop, waardoor óók dit vliegveld evenals Los Rodeos
begon dicht te slibben. De luchtverkeersleiding van Los Rodeos coördineerde
de situatie in nauw contact met de verantwoordelijken op Las Palmas. Spoedig
kwam het nieuws, dat de luchthaven verstoptraakte.
Momenteel was geen enkele gate voor KLM beschikbaar, zodat wachten voor cap-
tain Veldhuysen van Zanten en zijn bemanning de enige keuze was. De
Nederlandse bemanning stonden in nauw contact met de plaatselijke verkeerstoren over
de geschatte vertrektijd en maakten hun zorgen over uitstel hiervan kenbaar.
KLM PH-BUF stond nu langer dan twee uur aan de grond. Het lag voor de hand, dat
een snelle vluchtafhandeling voor de tussenlanding op Las Palmas en vertrek naar
Amsterdam, niet tot de mogelijkheden zouden behoren. Om de tijd te doden en
op Las Palmas tijd te winnen, maakte de captain de enigzinds late beslissing en
tankte op Tenerife. De motivatie voor het tanken was merendeel ontstaan uit het
gegeven dat de Las Palmas KLM gate nog steeds niet beschikbaar was en hierdoor
zonder tanken de terugvlucht Tenerife - Grand Canaria - Amsterdam gevlogen zou
kun-nen worden en dus een tijdwinst zou opleveren. Dit Tanken echter, zou ongeveer
30 minuten in beslag nemen. De Pan Am bemanning, nog steeds in haar bewegingen
geblokkeerd en door de KLM Boeing opgesloten, was verre van gelukkig met
deze tank operatie. Clipper N736A kon elk ogenblik vrij vertrekken, maar dit
werd onmogelijk gemaakt totdat de KLM Jumbo zich zou verplaatsen, en vrije ruimte
voor passage zou ontstaan.
Pan Am First Officer Robert Bragg en Flight Engineer George Warns namen ter
plaatse buiten op het tarmac de situatie in ogenschouw en maten de afstand
achter de KLM machine. Tot hun spijt moesten ze bevestigen dat er voor hun doel
niet voldoende ruimte was. Captain Victor Grubbs luisterde mee naar KLM's
radioconversatie met de plaatselijke luchtverkeersleider op de toren van Los Rodeos.
Hierdoor werd het hem duidelijk dat de Nederlanders zo vlug en vroeg
mogelijk wensten te vertrekken. Hij was echter niet op de hoogte van KLM's
gelimiteerd strak vluchtschema en concludeerde dat de Nederlanders onnodig hun beider
vertrektijden aanzienlijk vertraagden. De start toestemming voor captain Veldhuysen
kon nu elk ogenblik verwacht worden, doch er zou nu weer gewacht moeten worden tot
KLM's Boeing 747 getankt zou zijn. Inmiddels begon het weer aanzienlijk te
verslechteren, waardoor de vliegoperationeel op de luchthaven van Tenerife nog
gecompliceerder zou worden.
LOS RODEOS/Tenerife Airport (Spanje) 28E29'N, 16E20'W, GCXO ligt op een
gemiddelde hoogte van 2.073ft (631,85m) heeft een hoofdstartbaan 11.150ft
(3.400m) lang, richting 120E - 300E met een aan de Noordzijde in de zelfde
richting parallel lopende taxibaan. De taxibaan verbindt de op de kop van startbaan
12 gelegen holding platform via het stationsplatform met het holding platform
van startbaan 30. De hoofdstartbaan 12 wordt via een viertal taxiverbindingen
C1, C2, C3, en C4 verbonden met de parallel hoofdtaxibaan. Vanaf startbaan 12 komen
taxiverbinding C1 (90 graden links) en C2 (135 graden links) terug op het
hoofdplatform, terwijl C3 (135 graden links) en C4 (45 graden links) een
verbinding vormen met de parallel hoofdtaxibaan. De afstanden bedragen, Holding 12 - C1 =
2.550ft, C1 - C2 = 1.274ft, C2 - C3 = 1.474ft, C3 - C4 = 1.784ft en C4 - Holding 12 =
4.018ft.
De METEO-Waarnemer bevindt zich op een afstand van 9.122ft van Holding 12 en
1.978ft van Holding 30.
De Verkeerstoren (Control Tower) staat op 7.336ft van Holding 30 en op
1.276ft van de hartlijn van startbaan 12 - 30 aan de stationszijde van de luchthaven.
COMMUNICATIONS
APP CON - 119.7 - 3023.5
TOWER - 257.8 - 139.3 - 118.7 (E) GND CON - 121.7
VOLMET - See CANARIAS ACC/FIC; LISBOA ACC/FIC; SEVILLA ACC.
RADIO AIDS TO NAVIGATION
VOR - DME TFN 112.5 Chan 72 28E31'43"N 16E15'34"W 5.3NM to Fld
NDB (50W_W) (A2) FP 243 28E29'00"N 16E21'42"W At Fld.
NDB (100NW_W) (A2) LD 370 28E28'52"N 16E17'54"W 1.2NM to Fld
NDB (50W) (A2) TX 410 28E26'45"N 16E14'47"W 302E 4.0NM to Fld
ILS - BRG 302E LCZR ITF 110.3/335.0 Glide Slope 3.1E on test.
Los Rodeos Airport ligt op een hoogte van ca. 2.000 meter in een soort
uitholling tussen omliggende bergen en daardoor vaak omgeven door laaghangende bewol-
king, met een relatief hoge vochtigheidsgraad gekenmerkt door vermindering
van zicht. Tijdens mistig weer en een stabiele luchtvochtigheid blijft relatief
het zicht constant, maar met een laaghangende bewolking driftend over een vliegveld
kan dit erg snel veranderen. In slechts weinige minuten kan het zicht van enkele
kilometers veranderen tot nul. Op dit ogenblik bestond het reële gevaar, dat de
bewolking geheel zou dichttrekken en vertrek naar alle waarschijnlijkheid voor een
langere periode zou moeten worden uitgesteld. Noordwestelijke wind blies met een
snelheid van 12 tot 15kt (22 - 28km) over startbaan 30, uit richtingen variërend van
320 - 340 graden. Met tussenpozen verbeterde het horizontale zicht van twee tot drie
kilometer terwijl op tussenliggende perioden een zicht van slechts drie honderd meter
werd genoteerd. De luchtvochtigheid bereikte tijdens de laag- hangende
wolkenpassage de maximale waarde, zodat deze op de cockpitvoorruiten condenseerde.
Het gebruik van ruitewissers werd een noodzaak om voldoende zicht tijdens
het taxiën te creëren.
TENERIFE WEATHER REPORTS ON MARCH 27 - 1977
Time 1500 1600 1700 1800
1900
Surface wind 320/14 340/18 Var/14 330/18 330/20
Visibility 10km+ 1.500m 2.500m 100m Zero
Weather Intermittent Continuous
drizzle
slight drizzle
Cloud 2/8 at 1.000ft 2/8 at 0ft 2/8 at 0ft 8/8 at 0ft
8/8 at 0ft
2/8 at 100ft 2/8 at 100ft
3/8 at 600ft 4/8 at 400ft
------------
Momenteel is het 16:30 uur de PAN AM bemanning heeft nu een dienstijd van 10
uur en 45 minuten erop zitten. Langzaam begint de vermoeidheid van de werkdag
voelbaar te worden. Nog een korte hop van 25 minuten naar Las Palmas en dan
zouden ze van een welverdiende rust genieten. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA, (GANDO AIR BASE), SPAIN, CANARY I.
MIL/CIV - GCLP 27E56'N 15E23'W ligt op een koers van 123E en een afstand van 60NM (111km) van LOS RODEOS TENERIFE. Starten en landen inbegrepen zal de vlucht normaliter zonder oponthoud in 25 minuten zijn geklaard.
Inmiddels logde de KLM bemanning een diensttijd van 8:45 uur met nog de retourvlucht terug naar Amsterdam voor de boeg.
Er restte de bemanning voor de deadline van vertrek vanaf Las Palmas nog
drie uur.
Indien op het openbreken van de bewolking zou moeten worden gewacht, werd
een schikking op deze tijdlimiet door het slechter wordende weer zeer
waarschijnlijk geacht.
Zoals het er nu voorstond was de diensttijdlimiet nog steeds niet door
Amsterdam bevestigd. Zelfs met voldoende brandstof aan boord zou de transit op Las
Palmas, doordat de luchthaven momenteel overbezet was, aanzienlijk vertraagd kunnen
worden. Indien de KLM bemanning hun diensturen niet binnen de limiet zouden
kunnen houden, zou Jumbo PH-BUF op Las Palmas gegrond worden en zouden er
problemen van organisatorische en logistieke aard ontstaan. Op de eerste
plaats, zou het bijna onmogelijk zijn op korte termijn logies te vinden voor circa
250 mensen.
Zodat het zeer waarschijnlijk wordt geacht, dat de KLM passagiers in het
vliegveldstationsgebouw de nacht door zullen moeten brengen. Een verder nadelig
gevolg van de opgelopen vertraging is een late aankomst van de bemanning op
Schiphol Amsterdam en de volgende dag niet op gepland schema kunnen vliegen van de
PH-BUF. Met onder anderen deze consequenties in het achterhoofd kan men zich
voorstellen, dat er de KLM bemanning veel aan gelegen is zo snel mogelijk te
vertrekken. De Pan Am bemanning, die zich voelde opgehouden met een blok-kade
van hun Clipper door de KLM Boeing 747, raakten hierdoor merkbaar geïr-riteerd.
Op dit moment was het hun enige wens zo snel mogelijk te starten en Tenerife op weg
naar Las Palma achter zich te laten. Toestemming van de plaatselijke
verkeersleiding voor vertrek van de KLM kwam eerst pas, nadat het brandstof tanken bijna
gereed was en Caiptain Veldhuysen's besluit te tanken op Los Rodeos inplaats van
Las Palmas in zijn voordeel werd beslecht. In de tussentijd werden de
Amerikaanse passagiers bezig gehouden met excursies in de cockpit en werden al hun
gestelde vragen over de vliegerij met een Boeing 747 door de dienstdoende bemanning
beantwoord.
Inmiddels hield de race tegen de klok aan. Om 16:45 uur parafeerde de KLM
Captain het brandstof logboek, werkte de bemanning de pre-start check af en
6 minuten later om 16:51 uur kwam via de radio het verzoek aan de Toren om de
motoren te starten. Aandachtig en op de hoede voor elke verandering in de
situatie luisterde de Pan Am cockpitbemanning op de zelfde frequentie mee en hoorden
KLM's radio oproep.
" Aha," zei Captain Victor Grubbs, "hij is klaar!"
Gelijktijdig met het opstarten van de PH-BUF motoren ontving ook de Clipper van de verkeersleiding toestemming de motoren te starten en de beide Jumbo bemanningen bereidde zich voor op het taxiën naar de startbaan.
Rond 17:00 uur kwam de heersende noordwestenwind uit 340E met snelheden
variërend tussen 14 - 18kt ( 26 - 33km ), zodat gestart zou worden vanaf
startbaan 30 met 40E zijwind van links. Beide machines geparkeerd op het
holdingplatform voor startbaan 12 moesten van hieruit over een afstand van 3.400m met de
wind in de rug taxiën naar holdingplatform 30, om in de tegengestelde richting van
startbaan 30 (300E) te starten.
Op dit moment waren op de Los Rodeos verkeerstoren slechts 3 van de 6
radiofrequenties beschikbaar 121.7MHz, 118.7MHZ, en 119.7MHz. De verkeerstoren was
slechts bezet door twee verkeersleiders, die zich van frequentie 118.7
bediende voor grondinstructies (taxi), terwijl de approach frequentie 119.7 voor zowel de
approach (nadering) en start radiocommunicatie werd gebruikt.
KLM Boeing 747 PH-BUF Flight KL4805 ontving om 16:56 uur op freq. 118.7MHZ
toestemming en instructie, om dicht langs de threshold van startbaan 12 te
taxiën en contact op te nemen met Approach on freq. 119.7MHz. Na het overschakelen en
contact bevestiging met Approach, verzocht KL4805 toestemming op startbaan
12 een backtrack te mogen uitvoeren. Hierop werd toestemming ontvangen om terug
over startbaan 12 te taxiën, de startbaan bij de derde afrit (C3) te
verlaten, daarna via en over de hoofdtaxibaan zijn weg te vervolgen naar de threshold van
startbaan 30. De eerste officier Klaas Meurs las dit bericht foutief terug. Inplaats
van "derde afrit" (C3) las hij terug "eerste afrit" (C1), waarop onmiddellijk door de
verkeersleider een verbeterde taxiinstructie volgde. KLM KL4805 werd nu opgedragen de hele
lengte (3.400m) over startbaan 12 terug te taxiën, aan het einde van de baan
een 180E draai te maken en zich met de neus in de startrichting (300E) op de
holding van startbaan 30 te plaatsen. De eerste officier, die de radiocommunicatie
verzorgt bevestigde dit bericht, doch de captain, die zich momenteel geconcentreerd
bezighield met andere dringende zaken begon langzaam zijn aandacht op de radio-
communicatie te verslappen. Tijdens het taxiën veranderde het weer
aanzienlijk. Het zicht veranderde snel van goed tot slecht, zodat het uiterst moeilijk werd
hun exacte positie op de startbaan te bepalen. De verkeersleider die de Approach en
Take-off communicatie op 119.7 verzorgde en nu ook aan KLM taxiinstructies
doorgaf kon van wegen het slechte zicht vanuit de verkeerstoren niet zien
wat op de startbaan gebeurde, zodat van hem geen enkele hulp te verwachten was.
Een minuut na de laatst ontvangen taxiboodschap vroeg KLM Captain Veldhuysen aan
Approach Control, of ze startbaan 12 via taxiafrit Charlie 1 (C1) moesten
verlaten.
Voor de tweede maal werd KLM geinstrueerd zijn taxiweg recht over de
startbaan te continueren.
Via de Ground freq. 118.7MHz ontving de Pan Am Clipper taxiinstructies. Ook
deze bemanning werd toestemming verleend om naar de Threshold van 12 te taxiën.
Captain Grubbs was hierover uitermate tevreden en hij zou hier het
vertrekken van de KLM afwachten. Maar niets was minder waar. Pan Am Boeing 747 werd
vrijwel onmiddellijk toestemming verleend de Nederlandse Jumbo over startbaan 12 te
volgen. Taxi over startbaan 12 en verlaat deze bij de Derde Afrit (C3). De
Ground Controller sprak Engels met een zwaar Spaans accent. Hierdoor had de Pan Am
bemanning reuze moeite de gegeven toestemming te verstaan en inhoudelijk op
te volgen. Zonder deze taalbarrière zou de Captain zijn voorkeur van positie te
houden kenbaar gemaakt hebben, maar sinds diverse pogingen waren ondernomen om een
eenvoudige richting begrijpelijk te maken, leek het een stuk gemakkelijker
om aan de wensen van de controller te voldoen.
De Backtrack instructie aan het adres van Pan Am kwam van de Ground Control
frequentie 118,7MHZ, zodat de Nederlanders die reeds hadden overgeschakeld
naar Approach en Take-Off Control op 119.7MHz niet bewust waren dat de
Ame-rikanen hen op afstand over startbaan 12 volgden. Nadat Clipper Flight PA1736 zijn
trip over de startbaan aanving in de richting van Threshold 30, kreeg Captain Grubbs
toestemmming om van frequentie 118.7 (Ground) over te schakelen naar 119.7
(Approach).
Om 17:02 uur luisterden de KLM-ers een gesprek af tussen Pan Am en Approach
Control op freq. 119.7, waarin de Amerikanen om een bevestiging verzochten
van hun eerder verkregen Backtrack toestemming.
"Affirmative," was het antwoord van Approach, "Taxi over de startbaan en
verlaat de startbaan Derde, Derde Links, Derde."
Rond deze tijd had de Pan Am bemanning er 11 uur en 15 minuten diensttijd
opzitten en voelde zich merkbaar vermoeid.
De Nederlandse bemanning logde nu 9 uur en 15 minuten totaal, inclusief 3
uur en 15 minuten wachten op de grond van Los Rodeos.
Het zicht verslechterde merkbaar en viel terug naar 100m precies over het
pad
waarop de twee Boeing 747's taxiden.
Het was uitermate moeilijk een weg naar de Taxiafslagen te vinden.
Laaghangende
bewolking en druilerige regenflarden reduceerden het zicht tot 0 (Zero).
Op economische gronden was Los Rodeos niet uitgerust met enige vorm van het
kostbare Ground Radar. Zonder dit soort radar was radiocommunicatie het
enige
individuele en algemeen contact. Verkeersleiding, KLM, en Pan Am konden
elkaar
niet zien en waren niet op de hoogte van de hun posities op het vliegveld in
het
algemeen en op de startbanen in het bijzonder.
Toen KLM PH-BUF Taxiafrit Charlie 4 (C) naderde vroeg Captain Veldhuyzen aan
zijn Co-pilot Klaas Meurs voor de zoveelste keer, of ze hierover de
startbaan moes-
ten verlaten. Het antwoord van de First officer was klaar en duidelijk, "De
gegeven
instructies zijn, Backtrack helemaal naar het eind."
In de KLM-cockpit werden de ruitewissers aangezet met het doel de motregen,
die
het uitzicht naar buiten belemmerde van de voorruiten te verwijderen.
Plotseling zag
de bemanning door de mist enkele zwakke lichtpunten. Dit werd door de F/O
bevestigd.
" Here comes the end of the runway."
" A couple of lights to go," antwoordde de Captain.
Approach vroeg hierop of Flight 4805 zijn Positie wilde melden.
17:02:50 APPROACH R/T : "KLM 4805, how many taxiways did you pass?"
17:02:56 KLM 4805 R/T : "I think we just passed Charlie 4 now."
17:03:01 APPROACH R/T : "OK. At the end of the runway make a 180E and
report
ready for ATC clearance."
Hierop vroeg de KLM crew of de centerlijn verlichting werkte, waarop de
controller
antwoordde dat hij dit zou checken.
De Amerikanen waren door taalmoeilijkheden nog steeds niet zeker welke afrit
zij
moesten nemen en vroegen om de bevestiging dat zij bij de Derde Uitgang de
startbaan zouden verlaten.
17:03:36 APPROACH R/T : "Third one sir, one, two, three, third, third
one."
17:03:39 PA1736 R/T : "Very good, thank you."
17:03:40 APPROACH R/T : "Clipper 1736, Report leaving the Runway."
De Clipper antwoordde met zijn Call Sign. Terwijl de Amerikanen hun
opgegeven
taxiroute over runway 12 vervolgden werd gelijktijdig begonnen aan hun
Pre-flight
check. Vlieginstrumenten en checklijsten werden doorgenomen, hoogteroertrim
inge-
steld en de flaps in de Take-off positie geplaatst, enz.
Ondertussen was de Pan Am bemanning voortdurend op de uitkijk naar de Derde
Afrit Charlie 3 (C3). Bij het tellen van de genummerde Turn-offs van de
startbaan
ondervonden zij door het uiterst slechte zicht veel moeilijkheden. Bij het
passeren
van Afrit Charlie 1 (C1) werd deze herkend aan de 90E linkerbocht, die deze
met de
startbaan 12 maakte. Zij konden echter de Taxiway Markers niet lezen, zodat
het
voor hen onduidelijk was hoeveel afritten zij nu precies waren gepasseerd.
De nu
vastgestelde uitgang maakte een inhaakse bocht met de startbaan en maakte
een
verbinding met het hoofdplatform en parallel taxibaan. Een Z-vormige en
niet al te
brede taxibaan is voor eeneen 'Wide Body' vliegtuig van de Boeing 747 klasse
bij-
zonder moeilijk te nemen. Het vinden van Uitgang Charlie 3 (C3) werd
bemoeilijkt
doordat deze identiek is aan Charlie 2 (C2).
Op het tijdstip dat KLM het einde van startbaan 12 naderde, riep de
verkeersleiding
naar aanleiding van de startbaan Centre Line lights beide Jumbo bemanningen
op.
17:03:45 APPROACH R/T : "For your information, the centre line lighting is
out of
service."
Onder deze omstandigheden wordt bij elke vlucht het minimaal nodig zicht
gecalculeerd en gecheckt, dat nodig is voor een start onder deze specifieke
condities.
Om ca. 17:04 uur arriveerde KLM PH-BUF aan het eind van Runway 12 en startte
zijn door de verkeersleiding opgegeven 180E draai. Op zo'n moment onder
deze
omstandigheden gaat er heel wat om in het hoofd van een Jumbo Captain. Om
met
een groot vliegtuig, op een relatief smalle baan een halve cirkelbaan te
maken
vereist uiterste concentratie en ontlast de Captain tijdelijk van andere
plichten.
Kostbare tijd verstrijkt en de mogelijkheid om binnen de tijdlimiet vanaf
Las Palmas te
vertrekken nadert met rasse schreden. Indien zij nu niet snel zouden
vertrekken,
zouden ze de mogelijkheid van vertrek missen. Het geluk was rond 17:05 uur
aan
hun zijde. Het zicht was voldoende verbeterd voor een normale start en door
ver-
mindering van de relatieve vochtigheid konden de ruitewissers afgezet
worden.
Wanneer ze in staat werden gesteld van deze opklaring van het weer gebruik
te
kunnen maken zou het een routine start worden.
Naarmate de take-off van KLM4805 naderde nam de spanning in de cockpit toe.
De
Captain, die zich concentreerde op vele zaken, leek een beetje afwezig bij
alles wat
rondom hem werd gezegd. Hij vroeg om de check-lijst.
KLM : F/O : "Cabin warned. Flaps set ten, ten."
KLM : F/E : "Eight greens."
KLM : F/O : "Ignition."
KLM : F/E : "Is coming - all on start."
KLM : F/O : "Body gear."
KLM: F/E : "Body gear OK?"
De 180E draai was bijna af zodat het vliegtuig aan het begin van startbaan
30
opgelijnd kwam te staan in richting 300E.
KLM : Captain : "Yes, go ahead."
Inmiddels was het zicht aanmerkelijk verbeterd. Om 17:05 uur tot een
horizontaal
zicht van 900m, maar er dreef met flarden een laaghangende bewolking over de
startbaan. Voor vlucht KLM4805 was het nu meteotechnisch het juiste
tijdstip om
nog binnen de gestelde limieten te vertrekken.
De Pan Am Boeing 747 vervolgde zijn weg over runway 12 naar het begin van
run-
way 30. De Pan Am machine had ongeveer de helft van de 3.400m lange runway
afgelegd en naderde nu Exit Charlie 3 (C3), maar vanwege de slechte
weersomstan-
digheden met slecht zicht bleef de Pan Am Clipper voor de KLM bemanning
onopge-
merkt. Oók de dienstdoende verkeersleiders op de toren waren niet instaat de
huidi-
ge positie van de twee 747's visueel te kunnen waarnemen. De twee Jumbo's
keken
elkaar ongezien verborgen door de mist recht in het gezicht.
KLM : F/O : "Wipers on?"
KLM : Captain : "Lights are on."
KLM : F/O : "No...the wipers?"
KLM : Captain : "No I'll wait a bit... if I need them I'll ask."
KLM : F/O : "Body gear disarmed, landing lights on, check list completed."
Om 17:05:27.08 KLM Captain Veldhuyzen van Zanten stopte zijn vliegtuig aan
het
approach einde van runway 30 en plaatst zich in de startpositie op startbaan
30,
waarna hij onmiddellijk de 'engine braking' gedurende 2.54 seconden begint.
Om 17:05:35.07 Co-pilot Meurs beeindigt de take-off checklist. Om 17:05:41.22 wordt een kleine voorwaardse beweging als gevolg van het verhoogde motortoerental waargenomen.
Om 17:05:41.05
KLM : F/O : "Wait a minute, we don't have an ATC Clearance."
De KLM Captain, een senior instructeur/piloot, was zeer goed op de hoogte
met
simulator vliegprocedures, waarin hij een groot deel van zijn diensttijd
doorbracht. Hij
had, hoe ervaren óók, een recentelijk tekort aan praktische route-ervaring.
De
ervaring leert, dat in een simulator de R/T communicatie tot een minimum
beperkt
moet blijven. Hierdoor kan men zich beter concentreren op drills en
procedures.
Vooral starts worden vaak zonder enige formaliteit uitgevoerd. Alhoewel
gegeven de
omstandigheden, is er nauwelijks een excuus voor dit soort communicatie
vergissin-
gen .
Tijdens het gas terugnemen zegt de KLM Captain: "No, I know that, go ahead,
ask."
Om 17:05:44.6 Tweede Piloot(F/O) Klaas Meurs maakte radiocontact met de ver-
keersleiding en vroeg met een radioboodschap twee clearances: Take-off en
ATC
(Air Traffic Control).
KLM : F/O : R/T : " Ah--the KLM Four Eight Zero Five is now ready for
take-off, and
we are waiting for our ATC clearance."
Om 17:05:50.77 eindigde deze radioboodschap, die ook in de Pan Am cockpit
werd
ontvangen.
Terwijl Los Rodeos Approach Control begon KLM's ATC Clearance door te
zenden,
naderde Pan Am clipper tot op korte afstand Exit Charlie 3 (C3). Door het
mistellen
van het aantal taxiuitgangen volgden zij niet de door de verkeersleiding
toegewezen
taxiroute. Niet op de hoogte van deze vergissing vervolgden zij ongestoord
hun weg
over runway 12.
Pan Am Boeing 747 was nu nog circa 1.500m vanaf de threshold van runway 30,
waarop KLM4805 in de startpositie geparkeerd stond. Beide vliegtuigen hadden
geen
enkele vorm van visueel contact met elkaars. Meer dan twee minuten waren
verstreken sinds het laatste verzoek van de approach controle aan Pan Am om
de
startbaan te verlaten. De KLM bemanning, die vurig verlangde zo snel
mogelijk te
vertrekken overzagen, dat de Pan Am machine de startbaan nog niet verlaten
had.
KLM stond zonder dat het tot de bemanning doordrong op een afstand van
1.500m
vis à vis Pan Am.
Om 17:05:53.41 KLM ontvangt van van Los Rodeos verkeersleiding de volgende
ATC instructions:
Approach R/T : "KLM eight seven zero five --uh-- you are cleared to the papa
beacon, climb to and maintain flight level nine
zero . . . right
turn after take-off, proceed with heading zero
four zero until
intercepting the three two five radial from las
Palmas VOR
(VHF Omnidirectonal range radio beacon).
Om 17:06:07.32 0.7 seconde voor het einde van de radioboodschap en zonder
de
verkeersleider te laten uitspreken antwoordde
Captain Veldhuysen:
"Yes", voor hem was de boodschap een
ondubbelzinnige toestem-
ming voor vertrek.
44.31 seconden voor de impact, met de remmen op het vliegtuig opende hij
langzaam de thrust levers en wachtte tot de motoren zich stabiliseerden. Van
de
motoren nummer 3 en 4 werd de EPR een weinig verhoogd.
Om 17:06:08.9 eindigde de boodschap van de verkeersleiding.
Om 17:06:09.61 las de Co-piloot terug en bevestigde de ATC instructies als
volgt:
KLM : F/O : R/T : "KLM ah--roger sir, we are cleared to the papa beacon,
flight level
nine zero, . . ."
Terwijl de F/O de radioboodschap teruglas, liet de Captain om 17:06:11.08 de
rem-
men van KLM 4805 los.
Om 17:06:12.25 zei hij, "Let's go . . . check thrust".
Er werd gas gegeven voor take-off en de motoren kwamen duidelijk hoorbaar op
toeren. De start aanloop begon tijdens het teruglezen van de Take-off
Clearence en
bracht de Co-piloot uit zijn concentratie. First Officer Meurs werd
duidelijk hoorbaar
haastiger en las zijn bevestiging in ijltempo terug.
KLM : F/O : R/T : ". . . right turn out, zero four zero, until intercepting
the three two
five. WE ARE NOW AT TAKE-OFF."
Om 17:06:16.11 einde van boodschap KLM F/O. (vervolg blz.13)
De volgende gegevens zijn ontleend aan
de DFDR (Digital Flight Data Recorder):
Om 17:06:11.70 37. 33 seconden voor impact geeft de LONG aan dat het
vliegtuig
aan een rechtlijnige acceleratie was
begonnen.
Om 17:06:13.99 35.04 seconden voor impact geeft de EPR een hogere stand
dan
de stationaire
aan.(1.12-1.12-1.14-1.14)
Om 17:06:14.00 wordt het geluid van motoren die aanzetten tot accelereren
opgemerkt.
Om 17:06:14.94 34.09 seconden voor impact.
Van alles wat er vanaf deze tijd gebeurde is het duidelijk, dat terwijl de
Co-pilot de
ATC instructies van de Controller op de Toren teruglas, KLM 4805 reeds aan
de
start (groundrun) was begonnen. Bovendien wordt om 17:06:14.00 het geluid
van
accelererende motoren opgemerkt.
Om 17:06:18.19 de Controller verzoekt aan de KLM Co-piloot zijn ATC
Clearence
als volgt terug te lezen:
Approach R/T : "OK . . ." en vervolgt 1.89 seconden later om 17:06:20.08 "STAND BY FOR TAKE-OFF . . . I WILL CALL YOU"
om 17:06:21.79 einde bericht van Los Rodeos Controller.
om 17:06:19.35 de motoren van KLM 4805 hadden inmiddels hun take-off EPR bereikt en gestabiliseerd (1.39 tot 1.42).
- - - - -
Vervolg van blz.12
Deze laatste zin was ver van duidelijk. Zei hij nu, "We are now taking-0ff?"
Wat
erook werd gezegd, de snelle mededeling was voldoende dubbelzinnig om
bezorgdheid op te wekken, zodat Approach Control en de Pan Am First Officer
gelijktijdig op frequentie 119.7 antwoordden.
Om 17:06:18 Approach R/T : "OK . . ."
Pan Am riep Approach op om zijn positie duidelijk te maken precies op het
moment,
dat er tussen de uitzending van de approach controller 'n opening van een
seconde
was. De twee spraken tegen elkaar in, zodat een interferentie signaal het
gevolg
was.
Om 17:06:19 Approach R/T : "...STANDBY FOR TAKE-OFF, I WILL CALL YOU."
Pan Am : F/O : R/T : "NO, UH ... AND WE ARE STILL TAXIING DOWN THE RUNWAY, THE CLIPPER 1736."
Door de gelijktijdige uitzending op de zelfde frequentie trad een
interferentiesignaal
op dat duurde van 17:06:19.39 en eindigde op 17:06:22.06
In de KLM cockpit werd het gecombineerde zendsignaal als een hard drie
seconden
lang gillend geluid ontvangen, waardoor de boodschap verminkt doorkwam.
Waren
de woorden duidelijker geweest dan had naar alle waarschijnlijkheid de KLM
beman-
ning zich de toestand gerealiseerd, waarin zij zich bevonden. Een kort
ogenblik later
kregen zij een tweede kans het naderend onheil vast te stellen. De
verkeersleider
had slechts met enige klaarheid 'Clipper's roepnaam' ontvangen wat
aanleiding
voor hem was dit onmiddellijk te bevestigen.
Om 17:06:25.47 Bevestiging van Controller;
Approach R/T : "Roger, Papa Alpha one seven three six report runway clear."
Alhoewel er geen duidelijke reden aanwezig was, gebruikte de dienstdoende
ver-
keersleider voor de eerste maal de roepnaam Papa Alpha 1736' inplaats van
alle
voorgaande 'Clipper'.
Om 17:06:29.59 Antwoord Pan Am Papa Alpha;
Pan Am : F/O : R/T : "OK we'll report when we are clear."
Approach: R/T : "Thank you."
Deze communicatie tussen Controller Los Rodeos en First Officer van Pan Am
"Clipper" kon worden meegeluisterd door de KLM cockpitbemanning. Ondanks
deze
van vitaal belang zijnde radiocommunicatie gaf Captain Veldhuysen van Zanten
vol
gas en de KLM Boeing 747 accelereerde over startbaan 30 in de richting van
de
voor hem onzichtbare Pan Am Boeing 747. De Captain en First Officer
concentreer-
den zich nu volledig op de take-off. Voor hen gingen een aantal vitaal
belangrijke
woorden uit de communicatie verloren. De R/T communicatie werd door de
Flight
Engineer meegeluisterd en trok zijn speciale aandacht. Voorzichtig
informeerde hij
naar de situatie op de startbaan.
Gegevens van KLM CVR (Cockpit Voice Recorder)
Om 17:06:32.43 KLM : F/E : "Is he not clear, then?"
Om 17:06:34.10 KLM : Captain : "What did you say?"
Om 17:06:34.70 KLM : F/E : "Is he not clear, that Pan American?"
Om 17:06:35.71 KLM : Captain : "Oh, yes." (emhatic)
Ook de Co-piloot gaf gelijktijdig een bevestigend antwoord, zodat de
Boordwerktuig-
kundige niet verder aandrong.
De KLM machine continueerde zijn startaanloop opweg naar afvliegsnelheid in
de
richting van de voor hem staande Clipper.Om 17:06:43.49 de Co-pilot
bevestigt de
V1 en gelijktijdig wordt aan de DFDR de volgende informatie ontleend. . . a
pulling
of the control column, with the aircraft nose pointing up, 16 per cent of
the way Back
from a 14 percent forward position and from Pitch 2, nose pointing
up.
Om 17:06:46.04 2.99 seconden voor impact:
. . . increased direction toward the right is observed in the HEAD; 0.46
seconds later,
a curving of the aircraft to the left is seen in the Roll parameter (ROLL)
and, 1.54
seconds before impact, a roll to the right is observed in the Roll Control
Wheel
Position parameter (RCW).
Om 17:06:47.44 KLM Captain Veldhuyzen slaakt een kreet: "Oh, yes.",
kort hierop vindt de impact plaats.
Voor de meeste mensen zal het moeilijk te begrijpen zijn, dat een KLM
senior
Piloot/Instructeur met duizenden vlieguren ervaring, fouten van deze
grootte maakt.
Voor hen die van acht uur 's-morgens tot zes uur 's-avonds werken, voldoende
rust-
pauzes inlassen, zich in huiselijke sfeer kunnen ontspannen, op regelmatige
tijden
slapen in hun eigen tijdzones, kunnen de impact hiervan onmogelijk bevatten.
Vliegen is het vertoeven in een mensonnatuurlijke onvriendelijke omgeving.
Ver-
keersvliegen in een druk luchtruim met allerhande beperkingen en regelgeving
roept
bij het individu ondanks veel routine werk veel spanningen op. Constant
reizen in
vreemde omgeving, lange werkdagen, nachtvliegen, onregelmatig rusten,
beslissin-
gen en verantwoordelijkheid nemen kunnen allen hun tol eisen.
Captain Veldhuyzen en zijn bemanning hadden een diensttijd van negen en een half uur erop zitten en zaten nog steeds met het oplossen van de transit in Las Palmas en de vlucht naar de thuisbasis Amsterdam.
De Captain had weinig recente ervaring op deze route, iets wat hem onder de gegeven omstandigheden niet bepaald tot grote steun was.
De druk op de tijdlimiet van vertrek uit Los Rodeos en de slechter wor- dende weersomstandigheden waren bepaald geen grote hulp.
Plotseling vertoonde zich een opening in de laag hangende wolkenflar-
den boven de startbaan.
De Captain werd hierdoor de gelegenheid geboden onmiddellijk te
vertrekken.
Hij maakte gebruik van deze mogelijkheid en gaf volgas. Het begin van
de start vereist uiterste concentratie zeker nu wolken weer het horizon-
taal zicht verminderde.
Op zulke momenten bestaat de mogelijkheid dat het denk gedeelte van
de hersens verzadigd raakt en overbelast wordt.
Het z.g. 'filter effect' treedt in werking.
Alleen dringende boodschappen, of belangrijke details van de werk-
zaamheden, worden dan door de hersens gezeefd.
De Radio Communicatie die op dat moment door de tweede piloot wordt
gevoerd, heeft in de gedachten van de Captain en de F/O een lage prio-
riteit.
Zeker wanneer de take-off is begonnen, die veel van hun concentratie
vraagt.
Het door de verkeersleider gebruikte 'Papa Alpha' inplaats van 'Clipper' -
de enige
keer dat de verkeersleider dit die dag gebruikte - verminderde de kans tot
registratie
en herkenning voor alle betrokkennen van de radiouitzending.
De cockpit bemanning van de Clipper echter waren door de dubbelzinnigheid
van de
situatie voldoende gealarmeerd , maar waren op dat moment niet op de hoogte
van
het feit, dat KLM zijn startaanloop was begonnen.
Pan Am Capt : "Let's get the hell out of here."
Pan Am F/O : "Yeh, he's anxious, isn't he."
Pan Am F/E : "Yeh, after he held us up for an hour and a half ... now he's
in a rush."
Op het moment dat de Pan AM F/E was uitgesproken zag Pan Am Captain Grubbs
door een mistbank KLM's landingslichten verschijnen, die recht op hen
afkwamen.
Pan Am Capt : "There he is ...look at him ...that ... that ...
son-of-a-bitch is coming."
Pan Am F/O : "Get off! Get off!"
Met de bedoeling vrije ruimte te creëren gaf Captain Grubbs volgas en
draaide links
weg.
Ongeveer gelijktijdig zei KLM F/O Meurs, onbewust van de Pan Am machine
recht
voor zijn neus, "Vee One" ( V1 = Decision speed ).
Vier seconden later zag de KLM cockpit-bemanning de zich vrij worstelende
Pan Am
Boeing 747.
KLM Captain Veldhuyzen van Zanten : "Oh ..."Met een poging bij deze snelheid
(V1)
de machine van de grond te sleuren, rukte de KLM Captain de stuurkolom
krachtig
naar zich toe. Onder een grote invalshoek van de neus raakte de
vliegtuigstaart de
startbaan, waardoor een spoor van 20m lang
metaalschroot werd achtergelaten. Ondanks verwoede pogingen van beide crews
een ongeluk te voorkomen, was een botsing van de twee 747's onvermijdelijk.
De
KLM Jumbo zag kans na een aanloop van ongeveer 1.300m, vlakbij de Charlie 4
taxiuitrit los te komen en te vliegen, maar sloeg vervolgens bijna
onmiddellijk in de
rechter zijkant van de Clipper. Het neuswiel van de KLM machine werd over de
bovenromp gelicht van het Pan Am vliegtuig, terwijl de buitenste linker
motor (no.1)
van KLM de rechter rompzijkant van de Pan Am net schampte. De romponderkant
van het KLM vliegtuig gleed over de rompbovenzijde van Pan Am en het hoofd-
landingsgestel verbrijzelde ter plaatse van Clipper's rechter motor (no.3)
een groot
deel van de passagierscabine. De botsing was niet bijzonder heftig. Veel
passa-
giers dachten aan een kleine bomexplosie. Pan Am's eerste klas boven lounge
verdween compleet, evenals het grootste deel van de rompbovenzijde. Het
staart-
gedeelte brak af. Er onstonden openingen aan de linkerzijde van de romp,
zodat een
aantal passagiers via deze weg konden ontsnappen. Het Pan Am vliegtuig stond
met
zijn neus over de rand van de startbaan, zodat overlevenden eenvoudig naar
bene-
den op het gras konden springen. De vloer van de eerste klas lounge was
ingestort,
maar de Captain, First Officer, Flight Engineer en de beide employees in de
jump
seats, zagen kans om naar beneden te springen op wat over was van de eerste
klas
afdeling en zijn zo ontsnapt.
Terwijl aan de linker vleugelonderkant een brand woedde en explosies plaats-
vonden, draaide de motoren nog steeds.
Het hoofdlandingsgestel van de KLM Jumbo werd door de botsing afgescheurd en
het vliegtuig stortte 150m verder op de startbaan. Schuivend naar rechts
over de
startbaan kwam het vliegtuigwrak na 300m en een negentig graden draai over
rechts
tot stilstand. Onmiddellijk brak een hevige brand uit, die het wrak in
lichtelaaie zette.
Het dienstdoende personeel op de verkeerstoren hoorde de explosies, maar
dacht
dat er door terroristen brandstoftanken werden opgeblazen. Het bericht dat
de
ontploffingen en branden op het vliegveld plaatsvonden deed snel de ronde.
De
vliegveldbrandweer trad onmiddellijk in actie en er werd een noodsignaal
uitgezon-
den naar alle vliegtuigen. Achtereenvolgend werden de beide Boeing 747
opgeroe-
pen, echter zonder succes. Het was bijzonder moeilijk voor de
brandweerwagens,
op het druk bezette vliegveld en met slecht zicht, een weg naar de
brandhaarden te
vinden. Uiteindelijk zagen de branweerlieden door de mist de enorme vuurzee.
Bij
nadere inspectie vond men het in lichtelaaie staande KLM vliegtuigwrak.
Tijdens het
bestrijden van deze hevige brandhaard ontdekte men een eind verderop de
start-
baan nog een brand. De brandweer dacht dat dit een ander deel van de KLM
machine was, zodat een deel van de brandweerwagens daarheen werden gediri-
geerd. Al snel kwam men tot de ontdekking dat het hier om een ander
vliegtuig ging.
Inmiddels werd de KLM Boeing 747 onherroepelijk verloren beschouwd. Hulp
mocht
hier niet meer baten. Het gehele brandweercorps concentreerde zich nu op de
Pan
Am Boeing 747. Los Rodeos Airport directiemedewerkers, employees en alle
aan-
wezigen schoten met gevaar voor zichzelf de overgebleven slachtoffers
tegemoet.
Naarmate de omvang van de catastrofe bekend werd kwam de hulpverlening snel
opgang. Over het hele eiland en van diverse steden werden brandweercorpsen,
ambulances en medische hulpdiensten naar de plaats des onheils gedirigeerd.
Lokale radiostations riepen bevoegd personeel voor eerste hulpdiensten op.
Alhoewel deze vragen om hulp met de beste bedoelingen werden gedaan, kon men
niet voorkomen, dat hierop een ware race naar de luchthaven onstond. Er
volgde
een enorme verkeersopstopping. Gelukkig echter nadat alle overlevenden naar
de
beschikbare ziekenhuizen waren afgevoerd. Vele eilandbewoners en touristen
doneerden geheel op eigen verzoek bloed en stonden hulpverleners met raad en
daad bij.
Van de 396 passagiers en bemanning aan boord van de Pan Am vlucht PA1736 met
Boeing 747 'Clipper' N736PA ontsnapten slechts 70 mensen uit het
vliegtuigwrak,
waarvan er later in het ziekenhuis nog 9 stierven.
Aan boord van KLM vlucht KL4805 met Boeing 747 PH-BUF kwamen alle 248 inzittenden om. Geen van hen heeft op Tenerife de avond gezien.
Terwijl de slachtoffers naar het nabij gelegen Santa Cruz werden afgevoerd,
blusten
brandweercorpsen onversaagd brandende wrakstukken op en langs de startbaan.
Ondanks de hevige hete vuren zagen de brandweerlieden kans de linker vleugel
van
de Pan Am 'Clipper' te sparen, waaruit later circa 17.500kg kerosine
verwijderd
werd. Het duurde tot de middag van de volgende dag voordat de beide
vliegtuig-
wrakken geheel waren geblust.
Op Zondag namiddag 27 maart 1977 om 17:06 uur plaatselijke tijd verloren 583
mensen het leven.
Het werd wereld's grootste ramp in de geschiedenis van de luchtvaart.
Voor hen die 'vliegangst' hebben wil de ironie, dat bij deze enorme
luchtvaartramp niet werd
gevlogen en op de 'grond' gebeurde.
Met dank aan iedereen die mij van informatie voorzag.
Arnoud Pardoel.
Los Rodeos Het Spaanse rapport
Door
Arnoud Pardoel
Het belangrijkste bewijsmateriaal bij een luchtvaart vliegongeval wordt
geleverd door
de Cockpit Voice recorders, Luchtververkeersleiding bandopnamen (Tower
Tapes)
en Flight-data recorders.
Los Rodeos, 27 maart 1977
At 17:05:27.08, KLM 4805, which was already at the approach end of runway
30,
completed the turn in order to face in the
direction for take off . . .
At 17:05:27.98, the engine braking begins and lasts for 2.54 seconds.
At 17:05:35.7, the co-pilot finishes the take-off check list
At 17:05:41.22, ( 67.81 seconds before the impact ), a slight forward
movement due
to opening of the throttle is observed ( increase
of continued EPR in
the four engines ).
At 17:05:41.5, the co-pilot says: "Wait a minute, we don't have an ATC
clearance."
To which the captain replies, "No, I know that, go
ahead, ask."
At 17:05:44.6, KLM 4805 tells the Control Tower: "Ah--the KLM Four Eight
Zero
Five is now ready for take off, and we're waiting
for our ATC
Clearance."
At 17:05:50.77, this message ended and this communication was heard in the
PAA
1736 Cockpit.
At 17:05:53.41, the Controller gave KLM the following ATC Instructions:
"KLM eight
seven zero five--uh--you are Cleared to the Papa
Beacon climb to
and maintain flight level nine zero . . . right
turn after take off
proceed with heading zero four zero until
intercepting the three two
five radial from Las Palmas VOR."
At 17:06:08.9, the message ended.
At 17:06:07.32, i.e., 0.7 seconds before the message ended, the aircraft
Captain
said, "Yes," and 44.31 seconds before the impact
the nos.3 and
4 engines slightly increased their EPR.
At 17:06:09.61, the Co-pilot repeated the ATC instruction given by the
tower
controller, at the following times and as follows:
KLM 4805 Ah . . .
Roger sir, we are cleared to the Papa Beacon
flight level nine zero,
right turn out zero four zero until intercepting
the three two five.
We are now at take off.
At 17:06:17.79, the Co-pilot's repetition of the ATC instructions ended.
At 17:06:11.08, the Brakes in the KLM 4805 were released.
At 17:06:12.25, the aircraft Captain said, "Let's go . . . check thrust",
At 17:06:16.11, ending this sentence.
At 17:06:11.70, The following data was ascertained from the DFDR (Digital
Flight
Data Recorder): (37.33 seconds before impact) it
was deduced
from the LONG that the plane began to move with
longitudinal
acceleration.
At 17:06:13.99, (35.04 seconds before impact) the EPR have risen above the
figures for idling.
At 17:06:14.94, (34.09 seconds before impact) ( 1.12-1.12-1.14-1.14 ) From
Everything that happened during this time, it is
seen that while
the first officer was repeating the ATC
instructions given by the
controller, KLM 4805 had already started its
ground run, while at
At 17:06:14.00, moreover, the sound of engines starting to accelerate is
observed.
At 17:06:18.19, the Controller replied to read-back of his ATC clearance in
the
following way: "OK" and
At 17:06:20.08, i.e., 1.89 seconds later, added: "Stand by for take-off .
. . I will call
you."
At 17:06:19.35, During this time, the KLM 4805 take-off EPR had already
been
reached and stabilised (1.39 to 1.42).
Simultaneously, in the PAN
AM Cockpit, on hearing this conversation, the
Pilot says "No, uh",
and the Co-pilot says, "and we are still taxiing
down the runway, the
Clipper one seven three six".
This communication caused a shrill noise in the
KLM cockpit which
started at 17:06:19.39 and ended at 17:06:22.06
At 17:06:21.79, ending said message at 17:06:21.79
At 17:06:25.47, the tower controller confirmed reception of the Pan Am
message in
the following way: "Papa Alpha one seven three
six report runway
clear." This was audible in the KLM cockpit. The
control tower
replied: "Thank you", and then the following
sentences were spoken
in the KLM cockpit.
At 17:06:29.59 the PAA replied: "OK, will report when we're clear". This
reply was
audible in the KLM cockpit. The control tower
replied: "Thank you",
and then the following sentences were spoken in
the KLM cockpit.
Time Source Content
17:06:32.43 C3 Is he not clear, then?
17:06:34.10 C1 What do you say?
17:06:34.15 PA Yup.
17:06:34.70 C3 Is he not clear that Pan American?
17:06:35.70 C1 Oh, yes (emphatic)
At 17:06:43.49, the Co-pilot intoned the V1 and subsequently on the DFDR .
. . the
following were observed: a pulling of the control
column, with the
aircraft nose pointing up, 16 per cent of the way
Back from a 44 per
cent forward position and from Pitch 2, nose
pointing up.
At 17:06:46.04, i.e., 2.99 seconds before impact, increased direction
toward the
right is observed in the HEAD; 0.46 seconds later,
a curving of the
aircraft to the left is seen in the Roll parameter
(ROLL) and, 1.54
seconds before impact, a roll to the right is
observed in the Roll
Control Wheel Position parameter (RCW).
At 17:06:47.44 the Captain utters an exclamation, while the impact takes
place
shortly afterwards.
On listening to the Pan Am CVR, it may be deduced that its crew saw the KLM
9.5
seconds before the impact . . .
At 17:06:46.04, i.e., 2.99 seconds before impact, increased direction
toward the
right is observed in the HEAD; 0.46 seconds later,
a curving of the
aircraft to the left is seen in the Roll parameter
(ROLL) and, 1.54
seconds before impact, a roll to the right is
observed in the Roll
Control Wheel Position parameter (RCW).
At 17:06:47.44 the Captain utters an exclamation, while the impact takes
place
shortly afterwards.
On listening to the Pan Am CVR, it may be deduced that its crew saw the KLM
9.5
seconds before the impact . . .
. . . . . . . . . . .
The conversations which took place in the Pan Am cockpit and between the
planes
and the control tower were as follows (The times were taken from the Pan Am
CVR):
Times taken from Pan American Cockpit Voice Recorder
Time Source Content
---
17:02:08.4 APP Affirmative, taxi into the runway and-- ah--
leave the runway
third, third to your left,
((background conversation in the
tower)).
17:02:16.4 RDO-2 Third to the left,
17:02:18.3 OK.
17:02:18.4 CAM-3 Third he said.
CAM-? Three.
17:02:20.6 APP --ird one to your left.
17:02:21.9 CAM-1 I think he said first.
17:02:26.4 CAM-2 I'll ask him again.
CAM-?
17:02:32.2 CAM-2 Left turn.
17:02:33.1 CAM-1 I don't think they have take-off minimums anywhere
right
now.
17:02:39.2 CAM-1 What really happened over there today?
17:02:41.6 CAM-4 They put a bomb (in) the terminal Sir, right where
the check-
in counters are.
17:02:46.6 CAM-1 Well we asked them if we could hold and--uh--I
guess you
got the word, we landed here.
CAM-X
17:02:49.8 APP KLM four eight zero five how many
taxiway--ah--did you
pass?
17:02:55.6 KLM I think we just passed charlie four now.
17:02:59.9 APP OK . . . at the end of the runway make one
eighty and report
-ah-ready --ah-- for ATC clearance ((background conver-
sation in the tower)).
17:03:09.3 CAM-2 The first one is a ninety degree turn.
17:03:11.0 CAM-1 Yeah, OK.
17:03:12.1 CAM-2 Must be the third . . . I'll ask him OK.
17:03:14.2 CAM-1 again.
17:03:16.6 CAM-1 We could probably go in it's ah . . .
17:03:19.1 CAM-2 You gotta make a ninety degree turn.
17:03:21.6 CAM-1 Yeah, uh.
CAM-2 Ninety degree turn to get . . . . this one
down here it's a forty
five.
17:03:29.3 RDO-2 Would you confirm that you want the clipper one
seven three
six to turn left at the third
intersection?
(17:03:34.4). ( ).
17:03:35.1 CAM-1 One, two.
17:03:36.4 APP The third one Sir, one, two, three, third third
one
((17:03:38.3)).
17:03:38.3 CAM-? One two (four).
17:03:39.0 CAM-1 Good.
17:03:39.2 RDO-2 Very good, thank you ((17:03:40.4)).
17:03:40.1 CAM-1 That's what we need right, the third one.
17:03:42.9 CAM-3 Uno, dos, tres.
17:03:44.0 CAM-1 Uno, dos, tres.
17:03:44.9 CAM-3 Tres--uh-si.
17:03:46.5 CAM-1 Right.
17:03:47.6 CAM-3 We'll make it yet.
17:05:22.0 CAM-1 That's two.
17:05:23.5 CAM-3 Yeh, that's forty-five there.
17:05:25.7 CAM-1 Yeh.
17:05:26.5 CAM-2 That's this one right here.
17:05:27.2 CAM-1 (Yeh) I know.
17:05:28.1 CAM-3 OK.
17:05:28.5 CAM-3 Next one is almost a forty-five, huh yeh.
17:05:30.6 CAM-1 But it goes . . .
17:05:32.4 CAM-1 Yeh, but it goes . . . ahead, I think (it's) gonna
put us on
(the) taxiway.
17:05:35.9 CAM-3 Yeah, just a little bit yeh.
17:05:39.8 CAM-? OK, for sure.
17:05:40.0 CAM-2 Maybe he, maybe he counts these (are) three.
CAM-? Huh.
17:05:44.8 CAM-? I like this.
17:05:44.8 KLM Uh, the KLM . . . four eight zero five is now
ready for take off
. . . uh and we're waiting for our
ATC clearance.
17:05:53.4 APP KLM eight seven * zero five uh you are cleared
to the Papa
beacon climb to and maintain flight
level nine zero . . . right
turn after take off proceed with
heading zero four zero until
intercepting the three two five
radial from Las Palmas VOR.
((17:06:08.2
17:06:09.6 KLM Ah roger sir we're cleared to the Papa beacon
flight level
nine zero, right turn out zero four
zero until intercepting the
three two five and we're now (at take
off). ((17:06:17.9)).
* * *
Opmerking:
Gegevens uit 'Het Spaanse rapport' werden onvertaald (Engels)
overgenomen uit "FLIGHT International, 20 january 1979.
Los Rodeos Tenerife:
Analyse van een falend veiligheidssysteem
Op 27 maart 1977 faalde het luchtverkeerveiligheidssysteem als nooit te
voren.
Een Nederlandse KLM Boeing 747 kwam op de startbaan van Los
Rodeos Tenerife in botsing met een zelfde Amerikaans type vliegtuig
van Pan American. Vijf honderd drie en tachtig mensen verloren hierbij
het leven.
Een laatste analyse van het Spaanse ongevalrapport.
Wie was verantwoordelijk voor de grootste luchtramp uit de geschiedenis van
de
luchtvaart?
Na de eerste berichten over de ramp vond men het moeilijk te geloven, dat de
KLM
bemanning geacht werd de schuldigen te zijn. De KLM captain, een van de
meest
ervaren oudere vliegers van 's werelds veiligste luchtvaartmaatschappij, en
zijn co-
piloot zouden gestart zijn, zonder toestemming van de plaatselijke
verkeersleiding en
wetende dat de Pan American 747 van Pan American nog op de startbaan stond.
Het Spaanse rapport beweert echter, dat dit nu exact is wat de KLM captain
en zijn
co-piloot deden.
Vele luchtvaartspecialisten believen dit niet te geloven en zij twijfelen of
de Spaanse
luchtvaartveiligheidsmensen dit geloven.
Het rapport tracht duidelijkheid te brengen waarom Captain Veldhuyzen van
Zanten,
die tijdens de tussenlanding op Tenerife geestelijk en mentaal volkomen
normaal
handelde, enige minuten later in staat was, ondanks herhaaldelijk tot hem
gerichte
waarschuwingen, een onervaren beginnelingen fout te maken.
Het rapport onderschrijft de "growing feeling of tension as the problems
for the
captain continued to accumulate including flight-time limitations and
worsening
visibility". Maar aangenomen wordt dat een KLM captain van dit kaliber
nauwelijks
hierdoor wordt bein-vloed en van streek raakt.
Vliegtuigongelukken zijn bijna nooit het gevolg van een eenvoudige 'pilot
error'.
Alhoewel dit gegeven in het algemeen vaak makkelijk wordt gebruikt en in het
bijzonder wanneer de piloot dood is.
Enkel en alleen, wanneer luchtvaartongevallen-oderzoekers rekening houden
met
meewerkende zaken en volkomen objectief zijn met hun analyses en bevindingen
kan de luchtluchtvaart van een ongeluk leren. Wordt van een ongeluk niet
geleerd,
dan verdient de luchtvaart in de toekomst meerdere soortgelijke ongevallen.
Het rapport schiet ernstig tekort door het achterwege laten van getuigen
verklaringen
van de overlevende Pan American bemanning. De Pan American captain en zijn
collega's werden niet geinterviewd door de Spaanse onderzoekers. Zij werden
wel
binnen 48 uur na de crash onmiddellijk ondervraagd.
De Verkeerstoren-, KLM- en PAA-tapes zijn alle drie geborgen, gelezen en
uitgeprint.
Ze werden echter in hun totaliteit niet in het rapport opgenomen en
gepubliceerd,
zelfs niet in een bijlage. Men vernam dat de KLM-tape "noises and echoes"
bevatte.
Het is bovendien bekend dat de tapes bij Sundstrand in de USA zijn bewerkt,
om een
optimaal afspeelge-luid te produceren. Wat is nu de bron van deze geluiden?
Waar
bevinden ze zich op de tape? Dit is uiterst belangrijk omdat de
doorslaggevende
radioboodschap van de Los Rodeos's verkeersleiding aan KLM --"OK . . .
Stand by
for take-off . . . I will call you"-- toevallig precies samenvalt met Pan
American's
radioboodschap "We are still taxiing down the runway". Het gelijktijdig
uitzenden
van twee op de zelfde frequentie werkende radiosignalen kan door het
ontstaan van
fluittonen een radioboodschap verminken of vol-ledig wissen. In dit
specifieke geval
ontstond een drie seconden durend fluitsignaal op KLM's Cockpit Voice
Recorder
(CVR).
Indien de originele tape niet meer beschikbaar is, compleet met 'noises en
echoes'.
dan is dit een enorme tekortkoming voor het onderzoek, zelfs wanneer de
bijgeluiden
en echo's zijn ontstaan door technische mankementen van de taperecording.
Was
de uiterst be-langrijke tape voor uitgebreid onderzoek aanwezig en zijn
hierna de
herkomst van alle bijgeluiden op de tape geanalyseerd, dan zal het resultaat
hiervan
in het rapport moeten worden opgenomen.
Waarom, vraagt men zich bij herhaling af, zijn de verklaringen van de Pan
American
bemanning niet in het rapport opgenomen?
Het is overduidelijk dat de Pan American captain door de uiterst belangrijke
R/T-
bood-schap "take-off" van de KLM meer werd geallarmeerd, dan door de
verkeersleiding op de Los Rodeos verkeerstoren.
Waarom, vraagt men zich nochmaals af, laat het rapport twijfel bestaan over
de
uitzending van KLM's "take-off", door het tussen haakjes plaatsen van
woorden, die
aan het eind komen van KLM's ATC clearance readback: "We are now (at take-
off)"?
Het is bekend dat meerdere experts blijven bij de uitspraak dat KLM zei: "We
are
now, ah, taking off". Op pagina 47 van het Spaanse rapport staat de
voetnoot: "Toen
de Spaanse, Amerikaanse en Nederlandse onderzoekteams gezamelijk en voor de
eerste maal de bandrecording van de verkeerstoren beluisterden, 'no-on, or
hardly
anyone', had verstaan dat de boodschap inhoudelijk bedoelde "We zijn
gestart".
Wat is de betekenis van het "hardly anyone"? Men weet dat er altijd
verschil van
mening heeft bestaan over wat nu precies door de KLM Captain en zijn
Co-piloot om
17:05:10 uur werd gezegd. Er werd echter door de Spaanse rapporteurs niet
over
gedebatteerd, noch over de mogelijkheden gediscussieerd. Vermoedelijk werden
de
woorden 'at take-off' tussen haakjes geplaatst om aan te geven, dat het
terugspelen
van de tape op deze plaats niet duidelijk is.
Waarom was Pan American om 17:06:19.39 uur nog op de startbaan?
Er bestaat geen enkele twijfel dat de verkeersleiding Pan American de
opdracht gaf,
de derde de derde taxiuitrit ("the third, one-two-three, the third, third")
te gebruiken en
dit werd bevestigd door Pan American's Co-pilot.
Maar zoals is bekend passeerde Pan American de derde uitrit. Het rapport
erkent
dat dit als een toegevoegde factor van het ongeluk wordt beschouwd. Weer
wordt
de vraag gesteld: waar de getuigen verklaring van de Pan American bemanning
blijft
met betrekking tot waarom zij deze passeerden? Er wordt van de
veronderstelling
uitgegaan dat Pan American Captain Grubbs geen behoefte had zijn banden te
vernielen. De taxiuitgang C3 maakt een bocht van 146 graden, waardoor de
mogelijkheid bestaat dat de taxiverlichting de banden kapot snijdt. Wanneer
hij de
derde uitrit had genomen, zou naar alle waar-
schijnlijkheid tussen de beide Jumbo's geen botsing hebben plaatsgevonden.
Een
ver-schrikkelijke tragedie zou hebben plaatsgemaakt voor een angstaanjagende
'near-miss'. Maar de werkelijke redenen van Captain Grubbs zijn in het
rapport niet
onderzocht.
Er zijn meer voorbeelden van rapportage oppervlakkigheid en subjectiviteit.
Op
pagina 59-60 staat: De Spaanse verkeersleider, "who had not been asked for
take-off
clearance, and who consequently had not granted it, did not understand that
they
were taking off." This gives the impression that there is R/T phraseology
to request
take-off clearance, and that this was not used by the KLM crew. Dit is niet
correct; In
ICAO documentatie Pans-Rac pagina 9.1 onder paragraaf 2.3 staat duidelijk
dat er
geen fraseologie is vastgelegd voor gebruik door het vliegtuig, alleen voor
het
gebruik door grondstations.
Dit is uiteraard bijzonder slecht. Inplaats van te suggereren dat de KLM
Captain
schuldig is door het niet toepassen van procedures, is het wenselijker de
ICAO op de
tekortkomin-gen in de fraseologie te wijzen, zodat vliegverkeer in de
toekomst
veiliger wordt.
Het Spaanse rapport gaat geheel voorbij aan het feit dat de dienstdoende
verkeersleiding noch KLM, noch Pan American informatie heeft gegeven omtrent
Wind, Zicht, QNH, Temperatuur of Tijd. Deze ICAO procedure is vastgelegd in
document Pans-Rac, waarvoor standaard fraseologie bestaat.
Het "OK" van de Spaanse verkeersleider waarmee KLM's take-off zendboodschap
werd bevestigd, is minder 'niet ter zake' doende dan het rapport (pag.60)
wil doen
geloven. Het woord "OK" werd gevolgd door een pauze van bijna twee seconden.
Het rapport kan on-mogelijk uitsluiten dat het woord 'OK', gevolgd door een
pauze,
de mening van de KLM Captain zou hebben versterkt, zelf nadat de aanloop was
begonnen, dat hij toestemming had gekregen voor take-off.
Pagina 35-38 overwegen de 'human factors' die mogelijkerwijs de KLM
bemanning
onder stress hebben gezet. Inderdaad kunnen deze factoren als relevant
worden
aangemerkt. In het rapport echter worden sommige factoren aangehaald, die
eerder
als feiten dan als veronderstellingen worden gezien.
Waarom worden deze zelfde factoren en veronderstellingen niet op gelijke
waarden
getaxeerd en toegepast op de Pan American Boeing 747 bemanning en Los Rodeos
verkeersleiders?
Op pagina 38 staat dat soortgelijke simulatortraining situaties worden
uitgevoerd
zonder take-off clearances, maar voorwat dit de KLM simulatortraining
betreft is dit
beslist niet waar.
Uit het krachtig bevestigend antwoord; "Jarwel" van de Captain, die
inmiddels de
remmen had ontkoppeld en vol gas gaf, op de vraag van zijn flight engineer
"is he
not clear then? . . . Is he not clear, that Pan American?", (na het horen
van Pan
Am's "OK, will report when we're clear") maakt men op hoe zeker hij ervan
was dat
niets zijn start vanaf Los Rodeos nog in de weg zou staan. De suggestie in
het
Spaanse rapport dat de Captain 'op zijn strepen stond' (pagina 48) komt
voor
rekening van de redactie van de Media.
Het bericht van de verkeerstoren, "OK . . . Stand by for take-off" werd
overlapt door
Pan Am's "we are still taxiing down the runway", produceerde in de kockpit
van de
KLM een "shrill noise" (ook wel omschreven als "a whistling sound").
Het rapport houdt echter de bewering hoog, dat de "fundamental cause" van
het
ongeluk is, dat de KLM Captain "did not obey" de "stand by for take-off"
van de Los
Rodeos Verkeersleiding.
Dood of levend, beschuldig een piloot, wanneer zijn schuld bewezen is;
zo niet dan wordt Vliegveiligheid een slechte dienst bewezen.
* * * * *
Opgesteld door de luchtvaartdeskundige ing. A.T.J. Pardoel
Tel. +31 (0 40 - 241 62 02 E-mail: a.pardoel@planet.nl
Ingezonden door medewerker van de Aktiegroep Burgerbelangen Breda (e-mail:
bbelang@xs4all.nl)