College voor zorgverzekeringen
Toestemming niet-gecontracteerde zorg blijft noodzaak
14 maart 2002
CVZ-reactie op uitspraak Arrondissementsrechtbank Maastricht
Verzekerden dienen zich voor medische hulp nog steeds tot
gecontracteerde zorgverleners te wenden, behoudens de in de wetgeving
geregelde uitzonderingssituaties. Het College voor zorgverzekeringen
(CVZ) is van mening dat de uitspraak van 6 maart jongstleden door de
arrondissementsrechtbank Maastricht niet richtinggevend kan zijn voor
de uitvoeringspraktijk in Nederland.
De uitspraak van de rechtbank in Maastricht ging over een geschil
tussen zorgverzekeraar CZ en een verzekerde. CZ had de vergoeding van
nota's voor niet-gecontracteerde huisartsenhulp en medicijnen in
België geweigerd, omdat daarvoor vooraf geen toestemming was gevraagd.
Met zijn uitspraak vernietigde de rechtbank in Maastricht het besluit
van CZ.
Het College vindt de uitspraak van de Maastrichtse rechter niet
consistent en onduidelijk. Bij behandeling in hoger beroep door de
Centrale Raad van Beroep zal hierover meer helderheid gegeven moeten
worden.
Bovendien heeft de rechtbank niet gewacht op een uitspraak van het
Europese Hof in reactie op vragen die de Centrale Raad van Beroep aan
het Hof heeft gesteld over een vergelijkbare situatie, namelijk de
zaak Müller-Fauré/van Riet. De Nederlandse regering heeft destijds in
reactie op die vragen schriftelijke opmerkingen ingediend bij het Hof.
De Nederlandse regering is van mening dat inrichting van de
Nederlandse ziekenfondsverzekering als naturaverzekering geen
belemmering vormt voor het vrije dienstenverkeer in Europa. Het
toestemmings-vereiste is een wezenlijk onderdeel van het Nederlandse
verzekeringssysteem en volgens de regering een onmisbaar onderdeel van
het naturastelsel. Bij de behandeling van de Maastrichtse zaak in
hoger beroep zal de Centrale Raad naar verwachting eerst de uitspraak
van het Hof op de Müller-Fauré/van Riet vragen afwachten.
In een eerder gedane uitspraak van het Europese Hof van Justitie over
de zaak Smits/Peerbooms is vast komen te staan dat het
'naturasysteem', zoals dat in Nederland van toepassing is, en het
toestemmingsvereiste bij intramurale zorg niet in strijd is met het
Europese recht. Uit de eerdere uitspraken van het Hof inzake
Smits/Peerbooms en Decker/Kohll valt ook niet af te leiden dat het
naturastelsel bij extramurale zorg wel in strijd zou zijn met het
Europese recht. De uitspraak van de rechtbank Maastricht brengt hier
vooralsnog geen wijziging in. Het CVZ meent dat het
overeenkomstenstelsel zijn centrale plaats in het Nederlandse
ziekenfondsstelsel behoudt.
In de Maastrichtse zaak bezocht de betreffende verzekerde in de
periode februari 1997 tot en met mei 1997 regelmatig een huisarts in
België.
Verzekerde woonde in die periode in Nederland en stond ingeschreven
bij een Nederlandse huisarts. Het ziekenfonds heeft vergoeding
afgewezen omdat er geen sprake was van 'spoedeisende hulp bij
tijdelijk verblijf in het buitenland'. Een deel van de nota's betrof
zorg die niet in het Nederlandse ziekenfondspakket is opgenomen.
Verder werd vergoeding afgewezen omdat niet van te voren om
toestemming was gevraagd. Er was bovendien ook geen reden geweest om
verzekerde toestemming te verlenen voor het consulteren van een
niet-gecontracteerde zorgaanbieder.
Auteur: John van der Pas (020) 3475 605
Mutatiedatum 02/03/14 15:33:16
Site Meter