Rapport Ginjaar over uurtarief medisch specialisten

Inhoudsopgave

1 Inleiding 5

2 Uitgangspunten 7

3 Opbouw normatief uurtarief 9 3.1 Methodiek 9 3.2 Norminkomen 10 3.3 Toeslagen 10 3.4 Normkosten 11 3.4.1 Individuele beroepskosten 12 3.4.2 Individuele praktijkgebonden kosten 13 3.4.3 Praktijkgebonden maatschapkosten 14 3.4.4 Resumé normkosten 16 3.5 Normatieve werkbelasting 17

4 Resumé normatief uurtarief 18
Bijlagen 19
1 Taakopdracht Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten 20
2 Samenstelling Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten 21
3 Toelichting ondernemersrisico 22
4 Toelichting pensioenen 23
5 Toelichting arbeidsongeschiktheidsverzekering 26
6 Toelichting vervoerskosten 27
7 Overzicht werkgeverslasten AMS 28
8 Vergelijking CTG-notitie en advies van de commissie 29
Begrippen en afkortingen 32

1 Inleiding 5

Het begrip uurtarief speelde tot op heden geen rol in de honorering van medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Tot 1995 is er sprake van een open-eindfinan- ciering van de medisch-specialistische zorg waarbij de grootte van de omzet van de medisch specialist wordt bepaald door het aantal verrichtingen, de soort verrichtingen en de vergoeding per verrichting. De tarieven voor de verrichtingen kennen een histo- rische basis en zijn niet onderbouwd door een normatief uurtarief. Door onvoldoende onderhoud van het tariefsysteem ontstaan tussen de diverse specialismen steeds grotere onverklaarbare inkomensverschillen.
Door de invoering van lokale raamovereenkomsten tussen zorgaanbieders en zorg- verzekeraars en de daarbij behorende budgettering en afspraken over zorgvolumes in 1995 komt een einde aan deze open-eindfinanciering. Ongeveer 98% van de zieken- huizen neemt deel aan zo'n raamovereenkomst. De deelnemende maatschappen maken productieafspraken op basis van de zogenoemde fb-parameters (functie- gerichte budgettering) maar declareren nog steeds de verrichtingen.

Door onvrede over de bekostigings- en honoreringsystematiek werken de koepels van zorgverzekeraars, ziekenhuizen en medisch specialisten vanaf 1994 aan de tot- standkoming van een systematiek van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's). Een DBC betreft het geheel van activiteiten, van ziekenhuis en medisch specialist, voortvloeiend uit een zorgvraag waarmee de patiënt de medisch specialist in het zieken- huis consulteert. Aan de DBC worden de kosten van het ziekenhuis en de honorering van de medisch specialist gekoppeld. In een brief van 16 maart 2000 aan het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) ontvouwt minister Borst van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) haar visie op de modernisering van de bekostiging van de medisch-specialistische hulp waarin de systematiek van DBC's een belangrijke plaats inneemt. In overleg met de betrokken koepels krijgt het project in het najaar van 2000 nieuw elan. De centrale doelstelling van het project onder de naam DBC 2003 is de invoering van de DBC-systematiek als bekostigingssysteem per 1 januari 2003. De honorering van de medisch specialist komt op basis van DBC's als volgt tot stand. Elke DBC bestaat uit een serie van direct en indirect patiëntgebonden activiteiten waaraan een gemiddeld tijdbeslag van de medisch specialist wordt gekoppeld. De wetenschappelijke vereniging stelt dit tijdbeslag vast op basis van enquêtering en expert opinion. Vervolgens wordt het beslag in tijd per DBC door middel van een groot tijdbestedingsonderzoek onder medisch specialisten en middels rondrekening gevalideerd. Het gemiddelde en gevalideerde tijdbeslag per DBC, gekoppeld aan het normatief uurtarief, maakt het honorariumdeel van de DBC compleet.

Ter voorbereiding van haar standpunt over het uurtarief stelt het bestuur van de Orde van Medisch Specialisten eind maart 2001 de `Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten' in. De leden van de commissie worden verzocht op persoonlijke titel zitting te nemen in deze commissie. De taakopdracht is een onafhankelijk advies uit te brengen aan het bestuur van de Orde van Medisch Specialisten over een uurtarief voor de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar rekening houdend met zijn/haar positie als maatschappelijk ondernemer (bijlage 1: Taakopdracht commissie, bijlage 2: Samenstelling commissie).

6 In het voorliggende rapport brengt de commissie haar onafhankelijk advies uit. De opzet van het rapport is als volgt. In hoofdstuk 2 formuleert de commissie haar uitgangs- punten, in hoofdstuk 3 wordt de opbouw van het normatief uurtarief weergegeven, hoofdstuk 4 bevat een resumé van het normatief uurtarief. De bijlagen bevatten achter- grondinformatie, een nadere toelichting op de normkosten en enkele overzichten. Na de bijlagen is een begrippen- en afkortingenlijst opgenomen.

Bij het opstellen van haar advies heeft de commissie kennisgenomen van rapporten van diverse commissies uit de jaren '80 en '90 over norminkomens en de aankleding van het norminkomen. Daarnaast heeft de commissie kennisgenomen van de recente regeling voor medisch specialisten in dienstverband (AMS). Tijdens het adviestraject heeft de Orde de commissie nog een recente notitie van het CTG over het uurtarief onder de aandacht gebracht, waaruit de commissie enkele uitgangspunten heeft overgenomen. In de notitie schetst het CTG enkele varianten om tot een uurtarief te komen en doet het CTG een herijkingvoorstel voor de kostencomponent. In bijlage 8 worden de uit- gangspunten van het CTG en het advies van de commissie vergeleken.

De commissie vergaderde acht maal en werd technisch bijgestaan door mevrouw M.M.A. Gilsing en de heer W.H. van der Linde van Sibbing & Wateler. De heren W.F.C. Stevens en P.M. Gerrits van Caron & Stevens / Baker & McKenzie hebben het rapport fiscaal getoetst.

2 Uitgangspunten 7

Bij de bestudering van de rapporten over norminkomens en aankleding normkosten van de laatste twee decennia constateert de commissie dat hier niet alleen sprake is van een complexe materie, maar dat deze bovendien door de verschillende commissies op zeer uiteenlopende wijzen wordt benaderd.
De Adviescommissie Uurtarief acht het derhalve dienstig om haar uitgangspunten duidelijk te formuleren. Deze zijn:
a Transparantie en eenvoud
b Gelijkheid uitgangspunten en uniformiteit
c Normatieve opbouw versus macrokader
d Intramuraal versus extramuraal
e Vrij beroep en dienstverband
f Vrij ondernemerschap en fiscaal ondernemerschap.

a Transparantie en eenvoud
De commissie kiest bij het opstellen van het advies voor een zo eenvoudig mogelijke en transparante opzet van het uurtarief. Dit betekent ook dat de commissie zo min mogelijk wenst te differentiëren in het uurtarief tussen de specialismen, evenwel zonder daarbij voorbij te gaan aan enkele wezenlijke verschillen tussen de specialismen.

b Gelijke uitgangspunten en uniformiteit
De commissie hanteert voor alle specialismen een uniform basisjaarinkomen als inkomensbestanddeel van het normatief uurtarief. Onverklaarbaarheid van inkomens- verschillen in het verleden zullen in de toekomst dan niet meer voorkomen. Dit betekent overigens niet dat in de toekomst alle specialisten een gelijk inkomen zullen hebben. Verschillen tussen inkomens kunnen blijven bestaan, maar zullen kunnen worden verklaard door efficiency- en productieverschillen alsmede door verschillen in inconve- niëntentoeslagen.

c Normatieve opbouw versus het macrokader
De commissie bouwt het uurtarief van onder af, normatief op (bottom-up) en houdt geen rekening met het huidige macrokader medisch-specialistische zorg.

d Intramuraal versus extramuraal
De commissie richt zich in het advies op de intramuraal werkzame medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar. Bij de opbouw van het uurtarief wordt geen rekening gehouden met de extra kosten die een extramuraal werkzame medisch specialist bij zijn praktijk- voering heeft. Dit punt dient nadere uitwerking te krijgen in een later stadium.

e Vrij beroep en dienstverband
Rond de totstandkoming van de integratiewet is de politieke keuze reeds gemaakt om het vrij beroep naast het dienstverband in stand te houden. De commissie merkt hierbij op dat er behalve in de arbeidsvoorwaardensfeer en positionering in het zieken- huis geen verschillen zijn tussen medisch specialisten in dienstverband en medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. De kerncompetenties zijn dezelfde. Ook in het toekomstige systeem van DBC's zullen dezelfde tijdbeslagen en kwaliteitsrichtlijnen worden gehanteerd ongeacht of een medisch specialist in loondienst is of werkzaam is als vrij beroepsbeoefenaar. De commissie vindt het dan ook gerechtvaardigd gelijke uitgangspunten te hanteren voor de honorering van de medisch specialisten.

8 f Vrij ondernemerschap en fiscaal ondernemerschap In de taakopdracht wordt gerefereerd aan de uurtarieven van andere vrij beroeps- beoefenaren met een vergelijkbaar opleidings- en verantwoordelijkheidsniveau. Indien de Orde hiermee accountants, notarissen en advocaten bedoelt, dan is de commissie van mening dat een vergelijking met deze beroepsbeoefenaren niet volledig opgaat aangezien de medisch specialist werkt in een door de overheid bepaalde en beschermde omgeving. De overheid is uiteindelijk verantwoordelijk voor het budget- taire kader. In tegenstelling tot de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar werken advocaten, notarissen en accountants in een daadwerkelijk vrije markt en hebben zij te maken met de tucht van de markt. De medisch specialist is daardoor eerder een vrij ondernemer in fiscale zin dan in economische zin.

3 Opbouw normatief uurtarief 9
3.1 Methodiek

De commissie heeft zich geconformeerd aan de formule zoals deze werd voorgesteld door de minister van VWS in de brief aan het CTG van 16 maart 2000, te weten,

norminkomen+normkosten = normatief uurtarief
normatieve werkbelasting

De commissie constateert overigens dat veelal begrippen als uurtarief, uurhonorarium, basisuurtarief, normatief uurtarief door elkaar heen worden gebruikt. De commissie hanteert het begrip normatief uurtarief.

De commissie doet een uitspraak over de volgende componenten van het normatief uurtarief:

* Het norminkomen
Gekozen is voor een zuiver inkomensdeel, namelijk een bruto jaarinkomen inclusief vakantietoeslag en exclusief alle bijkomende werkgeverskosten en -lasten.
* De toeslagen
Toeslagen worden berekend over het norminkomen en toegevoegd aan het bruto jaarinkomen.

* De normkosten
De normkosten worden door de commissie onderverdeeld in individuele beroeps- kosten, individuele praktijkgebonden kosten en praktijkgebonden maatschaps- kosten.

* De normatieve werkbelasting
De normatieve werkbelasting is het aantal declareerbare uren per jaar, oftewel het aantal declareerbare uren per week vermenigvuldigd met het aantal declareerbare werkweken per jaar.

De commissie heeft besloten bij de bepaling van het uurtarief uit te gaan van het meest recente arbeidsvoorwaardenmodel: de landelijke Arbeidsvoorwaarden- regeling Medisch Specialisten in dienstverband (AMS). De AMS is een in november 2000 gesloten onderhandelingsakkoord tussen werkgevers (NVZ) enerzijds en werk- nemers (LAD en Orde) anderzijds. De regeling is een afgeleide van de CAO-Z die zowel qua primaire als qua secundaire arbeidsvoorwaarden niet langer aansloot bij de werkelijke arbeidssituatie van de medisch specialist. In eerste instantie is gestreefd naar aansluiting bij de arbeids- en inkomenssituatie van de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren. Dit mede om de regeling aantrekkelijk en concurrerend te maken voor het geval vrij beroepsbeoefenaren de overstap naar een dienstverband positief overwegen.

10 3.2 Norminkomen

De commissie hanteert als uitgangspunt voor de berekening van het uurtarief het maximale basissalaris van de AMS inclusief vakantiegeld en exclusief werkgeverslasten. Het daarbij behorende jaarinkomen bedraagt 249.104,-. De commissie heeft de maximale trede als uitgangspunt genomen aangezien het vrij beroep geen schalen- systematiek kent.
Daarnaast dienen momenteel intredende medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren gedurende de eerste 5 jaar hun goodwill af te lossen hetgeen in de vergelijking met de AMS dient te worden meegenomen.

De commissie acht het op grond van de ondernemersrisico's zoals genoemd in bijlage 3 reëel dat een toeslag wordt berekend over het norminkomen. Bij de berekening van de AMS is het jaarinkomen herleid van de gemiddelde lumpsum van een medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar met aftrek van een percentage ondernemingsrisico. Van de gemiddelde lumpsum is een percentage van 10 afgehaald als uitgangspunt voor de berekening van het inkomen van de medisch specialist in dienstverband. Het percentage is vastgesteld op 10 omdat indertijd vele kosten (onder andere de kosten voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering) nog geen doorvertaling hadden gekregen in de tarieven en budgetten.
Omdat de commissie uitgaat van reële kostenvergoedingen, heeft de commissie een toeslag voor ondernemersrisico van 5% gekozen.

3.3 Toeslagen

Toeslag voor inconveniënten
Hoewel de commissie een voorstel doet op basis van de AMS kan de commissie zich evenwel voorstellen dat tevens gebruik zal worden gemaakt van de inzichten die ver- kregen worden bij het tijdsbestedingonderzoek in het kader van het project DBC 2003.

Binnen de AMS is sprake van een frequentie- en een intensiteitstoeslag in verband met de avond-, nacht- en weekenddiensten van de medisch specialisten. Volgens een bepaalde schaal kan de medisch specialist in aanmerking komen voor een toeslagpercentage (variërend van 0, 2, 4 tot 6) afhankelijk van de frequentie waarin hij/zij dienst doet en een toeslagpercentage (variërend van 0, 5, 10 tot 15) afhankelijk van de werkdruk tijdens de dienst. De toeslagen worden berekend over het basis-norminkomen. Aangezien de frequentie en intensiteit van avond-, nacht- en weekenddiensten per specialisme ver- schilt, hanteert de commissie toeslagpercentages per specialisme.

De commissie stelt voor een eenvoudige systematiek van differentiatie toe te passen waarbij zoveel mogelijk recht wordt gedaan aan de verschillen in inconveniënten tussen de diverse specialismen zonder de eenvoud van het systeem uit het oog te verliezen.

Een volledige intensiteitstoeslag lijkt niet op zijn plaats gegeven het feit dat in de inconveniëntenuren ook declarabele activiteiten kunnen plaatsvinden. Op grond van dit verschijnsel lijkt het reëel om de intensiteitstoeslag ten opzichte van de AMS te matigen.

De commissie hanteert drie categorieën: 11
- De eerste categorie betreft de specialismen met een aantoonbaar hogere inconveniën- tenfactor (bijvoorbeeld gynaecologie). Voor deze categorie hanteert de commissie een toeslagpercentage van 14 (een intensiteitstoeslag van 10% en een frequentie- toeslag van 4%)

- De tweede categorie betreft de specialismen met een gemiddelde inconveniënten- factor (bijvoorbeeld interne geneeskunde). Voor deze categorie hanteert de commissie een toeslagpercentage van 9 (een intensiteitstoeslag van 5% en een frequentietoeslag van 4%)

- De derde categorie betreft de specialismen met een lagere inconveniëntenfactor (bijvoorbeeld dermatologie). Voor deze categorie hanteert de commissie een toeslag- percentage van 6. Dit percentage betreft de hoogste frequentietoeslag in verband met de vaak kleinere maatschappen bij deze specialismen. De intensiteit is over het algemeen zeer laag en is door de commissie op 0% geplaatst. De commissie begrijpt dat de intensiteit van de diensten niet 0% bedraagt, acht echter de declarabele activiteiten die in de diensten plaatsvinden een acceptabele compensatie.

De invulling per specialisme in deze drie categorieën acht de commissie niet tot haar taak en deze dient daarom op een later tijdstip nader uitgewerkt te worden. De door de commissie genoemde specialismen dienen slechts als voorbeeld.

Complementaire bijdragetoeslag en Dervingstoeslag
Op basis van de AMS wordt aan een medisch specialist die een complementaire, aan de functie gerelateerde bijdrage levert (zoals het uitoefenen van een management- functie), een maandelijkse toeslag toegekend. Dit leidt tot een individuele aanspraak die met het management wordt overeengekomen. Daarnaast is er sprake van een dervingstoeslag die wordt uitgekeerd aan de medisch specialist die ten gevolge van een complementaire bijdrage inkomsten derft door het vervallen van een inconve- niëntentoeslag of een roostertoeslag.

Gezien het individuele karakter is een complementaire bijdragetoeslag goed te regelen in een arbeidsovereenkomst, maar leent deze toeslag zich minder goed voor het uurtarief. De commissie is van mening dat deze regeling overgelaten dient te worden aan individuele afspraken tussen ziekenhuis en medisch specialist.

3.4 Normkosten

De commissie heeft alle reële kostenposten gecategoriseerd en in verband met de vergelijkbaarheid zoveel mogelijk getracht aan te sluiten bij de terminologie zoals het CTG hanteert.
De commissie heeft vervolgens de AMS gehanteerd als basis voor het bepalen van de hoogte van de normkosten. Indien vergelijkbaar zijn de kostenvergoedingen vanuit de AMS overgenomen. Indien niet vergelijkbaar heeft de commissie eigenstandige keuzes gemaakt en daarbij ook teruggegrepen op de kostenvergoedingen zoals deze door het CTG worden gehanteerd. De kosten die de medisch specialist in loondienst uit eigen inkomen dient te betalen zijn afgetrokken van de kostenvergoedingen van de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar.

Het persoonlijk kostendeel is opgesplitst in individuele beroepskosten en individuele praktijkgebonden kosten. Het maatschapskostendeel betreft de praktijkgebonden maatschapskosten.

12 3.4.1 Individuele beroepskosten

Persoonlijk kostendeel: de individuele beroepskosten:
* verplichte premie Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten (SPMS)
* aanvullende pensioenregeling

* premie Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen (WAZ)
* premie arbeidsongeschiktheidsverzekering

* verplichte premie Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten (SPMS) Medisch specialisten in dienstverband vallen volledig onder de Stichting Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke Belangen (PGGM). Van de totale premie wordt ongeveer 1/3 deel door de werkgever betaald en ongeveer 2/3 deel door de werknemer.
Bij de omrekening vanuit de AMS is de wettelijk verplichte premie die een vrijgevestigd specialist aan het beroepspensioenfonds betaalt verminderd met het deel van de PGGM-premie dat de werknemer betaalt ( 30.266,- minus 17.965,- = 12.301,-). Voor een nadere toelichting zie bijlage 4.

* aanvullende pensioenregeling
Omdat SPMS in een beperkt pensioen voorziet, is een premie opgenomen die gemiddeld benodigd is om een vergelijkbare pensioenvoorziening te kunnen treffen als bij PGGM. Het betreft een premie van 19.750,-. In bijlage 4 is een nadere toelichting opgenomen.

* premie WAZ
Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen (WAZ) is voor de vrij ondernemer in de plaats gekomen van de Algemene ArbeidsongeschiktheidsWet (AAW). Voorheen werd de premie voor de AAW geheven via de eerste schijf van de inkomstenbelasting (IB). De premie voor de WAZ wordt nu door middel van een afzonderlijke aanslag opgelegd. Deze wettelijke regeling is bij de medisch specialist alleen van toepassing voor de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar. De commissie is uitgegaan van het maximale premiebedrag van 4.840,- (8,8% van 55.000,-) aangezien een heffingsgrondslag lager dan 55.000,- bij medisch specialisten in de regel niet zal voorkomen.

* premie arbeidsongeschiktheidsverzekering* Onder de PGGM-pensioenregeling valt ook het invaliditeitspensioen. De regeling bij arbeidsongeschiktheid c.q. invaliditeit is dusdanig dat er geen sprake is van een WAO-gat. Er is bij de AMS geen aanvullende verzekering benodigd. PGGM zorgt voor een aanvulling van de WAO tot 70% van het bruto inkomen. Van de totale premie wordt in de AMS de helft door de werkgever betaald en de helft door de werknemer. Bij de omrekening vanuit de AMS is uitgegaan van de gemiddelde premie van een arbeidsongeschiktheidsverzekering bij een professionele arbeidsongeschiktheidsverzekeraar ( 26.000,-) verminderd met het deel dat de werknemer in de AMS betaalt ( 4.662,-) resulterend in 21.338,-. Deze verzekering leidt tot een gelijkwaardige dekking (70% van het bruto inkomen) als het PGGM-invaliditeitspensioen. In bijlage 4 is een uitgebreide toelichting opgenomen.

* De commissie is bekend met de discussie binnen het CTG over de hoogte van de arbeidsongeschiktheidspremie op basis van een rapport van Mercer ten Pas. De commissie baseert zich ten aanzien van de hoogte van de arbeidsongeschikt- heidsverzekering op de huidige praktijk in de markt aangezien dit leidt tot een nagenoeg gelijkwaardige dekking.

3.4.2 Individuele praktijkgebonden kosten 13

Persoonlijk kostendeel: de individuele praktijkgebonden kosten:
* vervoerskosten

* oriënteringskosten

* algemene kosten

* accountantskosten

* renteverlies uitstaande vorderingen

* ziektekosten

* beroepsrechtsbijstandverzekering

* aansprakelijkheidsverzekering

* vervoerskosten

- woon-werkverkeer

- dienstreizen (woon-werkverkeer tijdens de avond-, nacht- en weekenddiensten) De AMS voorziet in een vaste woon-werkvergoeding conform de tabel forfaitaire kostenaftrek alsmede een reiskostenvergoeding bij dienstreizen van 0,60 per kilometer. Bij de omrekening vanuit de AMS komt de vergoeding neer op 3.159,-. Een uitgebreide berekening is te vinden in bijlage 6.

* oriënteringskosten

- contributies

- congreskosten en andere kosten van nascholing
- vakliteratuur
Binnen de AMS is er sprake van een declarabel bedrag van 10.000,- voor kosten van congressen, nascholing en andere beroepsmatige kosten waaronder vaklitera- tuur en contributies. De commissie neemt dit bedrag over.

* algemene kosten

- representatiekosten
Ten aanzien van de representatiekosten volgt de commissie de kostenvergoeding van het CTG. In het herijkingvoorstel van het CTG is hiervoor 2.500,- opgenomen. De werkkleding wordt geacht door het ziekenhuis te worden verstrekt.

* accountantskosten
Het betreft hier de accountantskosten verband houdende met de persoonlijke balans, winst- en verliesrekening en de aangifte inkomstenbelasting (IB). De commissie heeft onderscheid gemaakt in de accountantskosten die een specialist persoonlijk heeft vanwege zijn vrij beroep en de administratieve en accountants- kosten die hij heeft binnen de maatschap. Voor het persoonlijk kostendeel is een bedrag opgenomen van 5.000,- zijnde de kosten voor een accountant, exclusief de kosten voor de privé-aangifte.

* renteverlies uitstaande vorderingen
De interest beperkt zich tot de openstaande vorderingen. De commissie hanteert dezelfde uitgangspunten als het CTG (een betalingstermijn van twee maanden en een rente van 6,04%, het tarief van eeuwigdurende staatsleningen), met dien verstande dat de commissie uitgaat van een reële jaaromzet van 410.000,- in plaats van de door het CTG gehanteerde 300.000,-.

14 * ziektekosten
Conform de AMS heeft de medisch specialist recht op een werkgeversbijdrage ter vergoeding van de premie voor de ziektekostenverzekering. De commissie acht het redenerend vanuit de AMS van belang dat ook voor de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar een kostenvergoeding wordt meegenomen in verband met de ziektekosten. Uitgaande van twee volwassenen binnen de basisregeling bij een eigen risico van 275,- (laagste optie) bedraagt de werkgeversbijdrage 109,50 per maand per persoon, inclusief het aanvullende pakket. De commissie hanteert een kostenvergoeding van 2.628,- ( 109,50 x 2 x 12).

* beroepsrechtsbijstandverzekering
De beroepsdekking voor een medisch specialist in het vrije beroep kost gemiddeld 480,-. Geschillen in de maatschap (uitgaande van een maatschap van vijf maten) kost gemiddeld per maat 80,-. Per saldo bedraagt de premie voor een dergelijke verzekering gemiddeld 800,-. De commissie hanteert dit bedrag voor de kosten beroepsrechtsbijstandverzekering.

* aansprakelijkheidsverzekering
In de AMS is de medisch specialist in dienstverband verzekerd via de collectieve aansprakelijkheidsverzekering van het ziekenhuis. De medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar is eveneens via deze collectieve aansprakelijkheidsverzekering verzekerd.
In de praktijk vindt een toenemende doorberekening plaats van de premie van de collectieve aansprakelijkheidsverzekering van het ziekenhuis naar de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar. Enerzijds vanuit kostenmotieven van het zieken- huis en anderzijds vanuit het fiscale oogpunt vanwege de status van vrij beroeps- beoefenaar. Daarnaast zijn de meeste medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren extra verzekerd voor het geval dat de maximale dekking van het ziekenhuis wordt overschreden. De commissie hanteert een bedrag van 1.500,- ( 1.000,- voor de collectieve aansprakelijkheidsverzekering en 500,- voor de aanvullende verzeke- ring).

3.4.3 Praktijkgebonden maatschapkosten

Het maatschapkostendeel: de praktijkgebonden maatschapskosten:
* secretariaatskosten (verslaggeving)

* agio's/agnio's

* administratie

* inningskosten

* secretariaatkosten (verslaggeving)
Binnen de AMS zijn de kosten van het secretariaat voor zowel de verslaglegging als de verslaggeving voor rekening van het ziekenhuis. In het vrije beroep zijn de kosten van het secretariaat van de verslaggeving voor rekening van de maatschap en de kosten van verslaglegging voor rekening van het ziekenhuis.

In de notitie van het CTG wordt voorgesteld ook de kosten van de verslaggeving 15 over te hevelen naar het ziekenhuis. De commissie acht deze opvatting onjuist. Zij baseert deze mening op het Besluit van de staatssecretaris van Financiën van 6 december 2000. Hierin is geconcludeerd dat de medisch specialisten vrij beroepsbeoefenaren in fiscale zin ondernemer kunnen blijven met als voorwaarde dat het goedgekeurde model toelatingsovereenkomst en document medische staf (MTO/DMS, mei 2000) wordt gehanteerd en dat hiernaar ook wordt gehandeld. In het model toelatingsovereenkomst wordt gerefereerd (§5.6) aan het rapport nor- mencommissie ziekenhuispoliklinieken (mei 1985) als richtinggevend kader. In het betreffende rapport is duidelijk gesteld dat verslaggeving tot de verantwoor- delijkheid van de (vrijgevestigde) specialist behoort. In dit licht acht de commissie het reëel dat een vergoeding wordt opgenomen voor de kosten van verslaggeving. De commissie acht het in het licht van de hedendaagse automatisering en overige total quality management-aspecten redelijk dat wordt uitgegaan van 0,4 fte medisch secretaresse, oftewel een bedrag van 35.000,- per medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar. De commissie erkent dat de kosten voor verslaggeving per specialisme kunnen variëren. Dit zou aanleiding kunnen geven om in plaats van het uniforme bedrag op basis van nader onderzoek tot een nadere differentiëring per specialisme te komen.

* agio's / agnio's
De commissie heeft vooralsnog geen loonkosten voor assistent-geneeskundigen in opleiding (agio's) en assistent-geneeskundigen niet in opleiding (agnio's) als kostenpost opgenomen. In de nabije toekomst zullen de kosten van de agio's volledig worden bekostigd uit een opleidingsbudget. Ten aanzien van de agnio's kan worden verondersteld dat de loonkosten vrijwel gelijk lopen aan de inkomsten door de omzet die agnio's realiseren. Hierover bestaat echter geen volledige duide- lijkheid.
De commissie heeft hiervoor een pm-post opgenomen. Overigens zal binnen het project DBC 2003 aan dit punt eveneens aandacht worden geschonken.

* administratie
De commissie heeft met betrekking tot de accountantskosten en administratie- kosten onderscheid gemaakt tussen het persoonlijke kostendeel en het maat- schapskostendeel. De maatschapsgebonden administratiekosten betreffen de accountantskosten van de maatschap alsmede de kantoorkosten. Er is een bedrag opgenomen van 7.500,-.

* inningskosten
Sinds 1 februari 2000 declareren medisch specialisten via het ziekenhuis. De kosten die het ziekenhuis de maatschappen hiervoor in rekening brengt, bedragen veelal zo'n 2% van de omzet. De commissie stelt voor 2% inningskosten in het uurtarief op te nemen. De inningskosten zijn afhankelijk van norminkomen (inclusief inconveniëntentoeslag) en normkosten. Derhalve resulteren afhankelijk van de hoogte van de inconveniëntentoeslag de volgende inningskosten: 8.153,- bij een inconveniëntentoeslag van 6%
8.310,- bij een inconveniëntentoeslag van 9%
8.572,- bij een inconveniëntentoeslag van 14% Vanuit praktische overwegingen hanteert de commissie een gemiddeld bedrag voor de inningskosten van 8.310,-.

16 3.4.4. Resumé normkosten

Individuele beroepskosten:

* verplichte premie SPMS 12.301,-
* aanvullende pensioenregeling 19.750,-
* premie WAZ 4.840,-
* premie arbeidsongeschiktheidsverzekering 21.338,-
+ totaal individuele beroepskosten: 58.229,-

individuele praktijkgebonden kosten:

* vervoerskosten 3.159,-
* oriënteringskosten 10.000,-
* algemene kosten 2.500,-
* accountantskosten 5.000,-
* renteverlies uitstaande vorderingen 4.100,-
* ziektekosten 2.628,-
* beroepsrechtsbijstandverzekering 800,-
* aansprakelijkheidsverzekering 1.500,-
+ totaal individuele praktijkgebonden kosten 29.687,-

praktijkgebonden maatschapskosten:

* secretariaatskosten (verslaggeving) 35.000,-
* agio's / agnio's pm
* administratie 7.500,-
* inningskosten
(bij een gemiddelde inconveniëntentoeslag van 9%) 8.310,-
+ totaal praktijkgebonden maatschapskosten: 50.810,-

Totale normkosten 138.726,-

3.5 Normatieve werkbelasting 17

Aantal werkweken per jaar
De AMS gaat uit van 52 kalenderweken per jaar en kent 30 werkdagen vakantieverlof en 10 werkdagen voor nascholing. De werkgever houdt bij de AMS rekening met een ziekteverzuim van 3% en reserveert hiervoor ook 3% van het basissalaris als reservering voor het ziekengeld. De commissie volgt in dezen de AMS.

Aantal kalenderweken 52 Af:

- vakantieweken 6 (overeenkomstig de AMS en gebruik in maatschappen)
- congres/nascholing 2 (overeenkomstig de AMS en gebruik in maatschappen)
- feestdagen (8)1) en ziektedagen (7)2) 3 + Aantal werkbare weken 41

1) de feestdagen betreffen 2e Paasdag, 2e Pinksterdag, Hemelvaartsdag, Koninginnedag, 1e en 2e Kerstdag, Nieuwjaarsdag en soms Bevrijdingsdag. Gemiddeld vallen deze feestdagen zes keer op een doordeweekse dag. Daarnaast zijn er twee zogenaamde brugdagen waarop geen declarabele activiteiten kunnen plaatsvinden in verband met onvoldoende personeel: de vrijdag na Hemelvaartsdag en Goede Vrijdag.
2) ziektedagen overeenkomstig de AMS bedragen 3%, omgerekend is dit ruim één werkweek.
Aantal werkbare uren per week
Naast (in)direct patiëntgebonden werkzaamheden heeft de medisch specialist tevens te maken met niet-patiëntgebonden werkzaamheden. In de AMS is niet expliciet sprake van een vooraf vastgesteld percentage voor patiëntgebonden uren en evenmin voor directe dan wel indirecte patiëntgebonden uren. Omdat de commissie vanuit de AMS doorrekent, is analoog aan de AMS het aantal werkbare uren per week gesteld op 45, exclusief diensten.
De commissie kan zich voorstellen dat één dagdeel bestemd is voor administratieve doeleinden en één dagdeel voor overlegsituaties en dergelijke. Het aantal (in)direct- patiëntgebonden uren betreft dan 36 uur per week.

De commissie komt uit op 1476 declarabele uren per jaar (36x41).

18 4 Resumé normatief uurtarief

* Formule normatief uurtarief:

norminkomen+normkosten = normatief uurtarief normatieve werkbelasting

* De normatieve werkbelasting = (52-11) weken x (45-9) uur = 1476 declarabele uren

* Het normatief uurtarief, exclusief inconveniënten:
Componenten normatief uurtarief bedrag omzetting naar normatief uurtarief1) Norminkomen:

- Basis jaarinkomen en vakantietoeslag 249.104,- 169,-
- Ondernemersrisico (5%) 12.455,- 8,-

- Totale norminkomen 261.559,- 177,-
Normkosten:

- Individuele beroepskosten: 58.229,- 39,-
- Individuele praktijkgebonden kosten: 29.687,- 20,-
- Praktijkgebonden maatschapskosten: 50.810,- 34,-

- Totale normkosten 138.726,- 94,-
Norminkomen2) + normkosten 400.285,- 271,- ( 181.641,-) ( 123,-) 3)

1) de bedragen in deze kolom zijn afgerond
2) exclusief toeslagen voor inconveniënten
3) 1 euro = 2,20371

* Het normatief uurtarief, inclusief inconveniënten:
inconveniënten- norminkomen1) normatief norminkomen normatief toeslag uurtarief 2) + normkosten uurtarief 3)

6% 277.253,- 188,- 415.979,- 282,- ( 128,-)

9% 285.100,- 193,- 423.826,- 287,- ( 130,-)
14% 298.177,- 202,- 436.903,- 296,- ( 134,-)

1) totale norminkomen ( 261.559,-) + inconveniëntentoeslag
2) exclusief normkosten

3) inclusief normkosten; de bedragen in euro zijn afgerond

Bijlagen 19

1. Taakopdracht Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten

2. Samenstelling Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten

3. Toelichting ondernemersrisico

4. Toelichting pensioenen

5. Toelichting arbeidsongeschiktheidsverzekering

6. Toelichting vervoerskosten

7. Overzicht werkgeverslasten AMS

8. Vergelijking CTG-notitie en advies van de commissie

20 Bijlage 1

Taakopdracht Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten

Doel:
Positionering van de Orde van Medisch Specialisten rondom de toekomstige honorering van medisch specialisten in het licht van:

* de opdracht die de minister van VWS (middels de brief van 16 maart 2000) aan het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) heeft gegeven om te komen tot de vast- stelling van een normatief uurtarief voor medisch specialisten. De Orde zal in dit traject worden geconsulteerd.

* de invoering van een systeem van Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's) per 1 januari 2003 voor de bekostiging van het geïntegreerd medisch-specialistisch bedrijf (GMSB).

* het feit dat het CTG binnen 2 à 3 maanden met een berekening van een normatief uurtarief komt.

* het feit dat de Commissie toekomstige financieringsstructuur huisartsenzorg (Commissie Tabaksblat) op korte termijn een rapport zal uitbrengen voor de huis- artsen.

Taakopdracht:

* binnen twee maanden adviseren omtrent een uurtarief voor de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar rekening houdend met zijn/haar positie als maatschappelijk ondernemer.

NB. De positie van de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar moet worden ver- geleken met de positie van andere vrij beroepsbeoefenaren met een vergelijkbaar opleidings- en verantwoordelijkheidsniveau. De functiewaarderingsystematiek voor de algemene ziekenhuizen doet daaraan geen recht.

Als uitgangspunten kunnen onder andere dienen:
- Uurtarieven van andere vrij beroepsbeoefenaren
- Advies van de Commissie Modernisering Curatieve Zorg, 1994
- Rapport Van der Torn en Buningh, 1987

- Advies in bemiddelingspoging Dekker, 1988
- Advies inzake de aankleding van het norminkomen van de vrijgevestigd medisch specialisten, 1986

- Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband, 2000
Tijdpad:
De Adviescommissie Uurtarief dient haar taakopdracht bij voorkeur binnen twee maanden te hebben volbracht.

Verantwoording:
De Adviescommissie Uurtarief verricht haar werkzaamheden op verzoek van het bestuur van de Orde van Medisch Specialisten. De Adviescommissie Uurtarief brengt haar onafhankelijk advies uit aan het bestuur van de Orde van Medisch Specialisten.

Maart 2001

Bijlage 2 21

Samenstelling Adviescommissie Uurtarief medisch specialisten

Leden
prof. dr. L. Ginjaar (voorzitter)
prof. dr. B. de Vries
prof. drs. J. van Londen

prof. dr. mr. W.J.P.M. Fase zou aanvankelijk plaatsnemen in de commissie maar heeft zich wegens omstandigheden teruggetrokken.

Secretariaat
drs. E.T. Ziere (secretaris)

Technische advisering
mw. drs. M.M.A. Gilsing en W.H. van der Linde
(Sibbing & Wateler C.S.)

Fiscale advisering
mr. W.F.C. Stevens en mr. P.M. Gerrits
(Caron & Stevens/Baker & McKenzie)

22 Bijlage 3

Toelichting ondernemersrisico

De commissie is van oordeel dat de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar het best vergeleken kan worden met de medisch specialisten in dienstverband. De com- missie is evenwel van mening dat bij een vergelijking tussen de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar en de medisch specialist in dienstverband rekening moet worden gehouden met een percentage ondernemersrisico aangezien van het volledige dienstverband een beschermende werking uitgaat.

Vanuit de situatie in 2001 kunnen de volgende risico's worden onderscheiden:
* het ondernemersrisico met betrekking tot de hoogte van het inkomen: de medisch specialist is afhankelijk van eventuele bijstelling van de CTG-tarieven (bijvoorbeeld de verdiscontering van gestegen premies arbeidsongeschiktheids- verzekering), de verlenging van de lokale raamovereenkomsten met de zorgver- zekeraars en de inkomensgevolgen in verband met de invoering van de DBC-hono- reringssystematiek per 1 januari 2003

* het ondernemersrisico van de afspraken uit de raamovereenkomst: het niet kunnen voldoen aan de productieafspraken vanwege het niet volledig kunnen functioneren van één van de maatschapsleden door ziekte of anderszins
* het ondernemersrisico van de afspraken uit de raamovereenkomst: het niet kunnen voldoen aan de productieafspraken doordat een ziekenhuis onvoldoende mens- kracht en middelen beschikbaar kan stellen.
* het ondernemersrisico van de maatschapskosten
* het ondernemersrisico van de hoogte van de goodwill
* het renteverlies op het kapitaalsaldo in de maatschap: elk lid van een maatschap heeft immers een kapitaalsaldo in de maatschap, onder andere bestemd ter financiering van het uitstaande debiteurensaldo.

Bijlage 4 23

Toelichting pensioenen

1. Verschillen tussen de SPMS- en PGGM-regeling. Bij aanvullende pensioenregelingen bestaat een principieel onderscheid tussen Defined Benefit en Defined Contribution systemen. Defined Benefit systemen garan- deren aanspraken. Defined Contribution systemen garanderen slechts de ingelegde premies en worden daarom ook wel beschikbare premieregelingen genoemd.

Veruit de meeste bedrijfstak- en ondernemingspensioenfondsen in ons land, waar- onder PGGM, voeren Defined Benefit-regelingen uit. De aanspraken worden veelal gedefinieerd in termen van het eindloon. Voor elk jaar dat premie wordt betaald ontstaat aanspraak op een pensioen dat gelijk is aan 1,75% van het eindloon. Wanneer tijdens het arbeidzame leven salarisverhogingen worden toegekend worden dus de opge- bouwde rechten met terugwerkende kracht steeds meer waard, zonder dat inhaal- premies in rekening worden gebracht. Het streven is daarbij voorts als regel om ingegane pensioenen te indexeren op basis van de algemene prijsstijging of de loon- stijging van de sector waarin men gewerkt heeft.

Defined Benefit regelingen vergen een grote mate van solidariteit, niet alleen binnen, maar ook tussen generaties. Voorzieningen voor opgebouwde rechten moeten elk jaar worden aangepast niet alleen in verband met tijdens dat jaar opgebouwde nieuwe rechten maar ook vanwege de ophoging van oude rechten in verband met toegekende salarisverhogingen (back service). Pensioenfondsen gaan daarbij uit van de ver- wachting dat die ophoging gefinancierd kan worden uit de overrente die behaald wordt op het fondsvermogen (inclusief reserves) boven de zogenaamde rekenrente van 4%.
Voorzover die verwachting niet uitkomt en het aanwezige vermogen ontoereikend is als dekking van de aanspraken moet een beroep op de solidariteit van de huidige generatie van werkgevers en werknemers kunnen worden gedaan om ook de back service lasten van de in het verleden opgebouwde rechten te kunnen financieren. In die situatie dient de premie dus niet alleen toereikend te zijn voor de financiering van nieuw opgebouwde rechten, maar ook om in het verleden ontstane tekorten weg te werken. Dat vertaalt zich dan in een opslag bovenop de kostprijspremie van de nieuwe rechten.

Daar staat tegenover dat in een periode - zoals in de jaren negentig - waarin de beleg- gingsrendementen zich boven verwachting ontwikkelen grote reserves in het pensioen- fonds kunnen ontstaan, vooral wanneer dat gepaard gaat met een zeer gematigde loon- en prijsontwikkeling, waardoor de lasten die aan de indexering zijn verbonden meevallen. In die situatie vertaalt de intergenerationele solidariteit zich niet in opslagen maar in kortingen op de kostprijspremie van de nieuwe rechten. Overschotten boven een bepaalde normdekkingsgraad worden dan niet aangewend voor het verhogen van aanspraken, die immers vastliggen, maar in premiekortingen. Dit mechanisme heeft ertoe geleid dat vele pensioenfondsen in de afgelopen jaren forse premiekor- tingen hebben verleend. In een aantal gevallen werden premie-holidays afgekondigd of zelfs omvangrijke bedragen teruggestort naar het bedrijf van de werkgever. Ook de premie van PGGM bedraagt thans op basis van een globale berekening slechts de helft van de kostprijspremie van de nieuw opgebouwde rechten.

24 Bij een beschikbaar premiesysteem (Defined Contribution systeem) wordt in beginsel slechts gegarandeerd welk bedrag jaarlijks wordt ingelegd. De aanspraken die daar uiteindelijk aan kunnen worden ontleend zijn volledig afhankelijk van het op de premies behaalde rendement. Er bestaat wel een zekere mate van solidariteit binnen dezelfde generatie van verzekerden, maar er kan geen beroep worden gedaan op intergenera- tionele solidariteit en er is ook geen mogelijkheid om terug te vallen op bepaalde toe- zeggingen van de werkgever.

De pensioenregeling van SPMS is in feite een mengvorm tussen beide hiervoor beschreven systemen. Doordat het uitgaat van beschikbare premies en geen elementen van intergenerationele solidariteit kent vertoont het sterke gelijkenis met een beschikbaar premiesysteem. Tegelijk zijn er overeenkomsten met een Defined Benefit regeling doordat bepaalde minimum aanspraken worden gegarandeerd. De gega- randeerde uitkeringsniveaus zijn echter zeer bescheiden, ook als rekening wordt gehouden met een jaarlijkse gegarandeerde indexering van minimaal 3,75%. Die 3,75% kan al gefinancierd worden als op de ingelegde premies een nominaal rendement van 4% wordt behaald. Hogere rendementen vertalen zich één op één in een hogere indexering. Hier ligt dus een principieel verschil met PGGM. Waar bij PGGM hoge beleggingsrendementen zich vertalen in lagere premies en niet in hogere aanspraken, vertalen bij SPMS hoge rendementen zich juist niet in lagere premies maar wel in hogere aanspraken.
Het ontbreken van de mogelijkheid om terug te vallen op intergenerationele solida- riteit leidt bij SPMS tot een extra prudente financiering. Waar PGGM een rendement van 4 + 3,75 = 7,75% nodig heeft om een indexering van 3,75% te kunnen financieren heeft SPMS al aan 4% genoeg.
Deze prudente houding heeft ertoe geleid dat de aanspraken sedert de oprichting van SPMS in 1973 jaarlijks met gemiddeld 8% konden worden geïndexeerd, wat meer is dan het dubbele van de door PGGM toegepaste indexering. Zowel aanspraken als uitkeringen die door SPMS werden toegekend verdubbelden daardoor ruimschoots binnen een periode van 10 jaar.

Het lijkt realistisch om ervan uit te gaan dat de bovengenoemde periode van uitzonder- lijk hoge rendementen - zoals die zich in de jaren negentig voordeden - historisch tamelijk uniek is. Voor de voorzienbare toekomst houden pensioenfondsen rekening met aanzienlijk lagere rendementen. Dat betekent voor PGGM, dat de ruimte voor het verlenen van premiekortingen kleiner wordt. In lijn daarmee zijn door de directie van PGGM reeds premieverhogingen aangekondigd. Voor SPMS zullen lagere rendementen zich vertalen in minder riante indexeringspercentages. Anders gezegd, het premieniveau van PGGM zal zich bewegen in de richting van het SPMS-niveau en het indexeringspercentage van SPMS zal zich bewegen in de richting van het PGGM- niveau, met als gevolg dat de verschillen tussen de beide fondsen kleiner worden. Behalve in het hiervoor beschreven opzicht wijken de beide fondsen ook nog van elkaar af voor wat betreft de regeling van het nabestaandenpensioen. Bij SPMS vormt het nabestaandenpensioen een vast onderdeel van de regeling, waarvoor door het fonds apart gereserveerd wordt. Bij PGGM is het nabestaandenpensioen een optie waarvan op 65-jarige leeftijd al dan niet gebruik gemaakt kan worden. Wordt van die optie gebruik gemaakt dan moet daarvoor een gedeelte van het ouderdomspensioen worden ingeleverd, wat bij SPMS niet het geval is.

2. Door de commissie gekozen benadering 25 Gelet op de grote verschillen tussen de PGGM- en SPMS-regeling is het niet eenvoudig om redenerend vanuit de door de AMS-specialist opgebouwde aanspraken een betrouwbare schatting te maken van de premies die door de vrijgevestigde specialist moeten worden opgebracht om gelijkwaardige aanspraken te kunnen opbouwen.

Om die reden heeft de commissie ervoor gekozen om de problematiek vanuit een ande- re invalshoek te benaderen. Zij gaat er daarbij vanuit, dat er in beginsel en gelet op de historie geen reden is om aan te nemen, dat een ingelegde premie bij PGGM beter zal renderen dan bij SPMS. Het lijkt daarom plausibel te veronderstellen, dat bij een- zelfde premie beide fondsen pakketten van aanspraken kunnen toekennen die onge- veer gelijkwaardig zijn. Daarbij dient dan echter wel te worden gecorrigeerd voor het gegeven dat de huidige PGGM-premie niet meer dan circa 50% van de zuivere kost- prijspremie bedraagt.
De huidige premie van PGGM voor de AMS-specialist bedraagt 25.054,- waarvan 17.965,- door de werknemer zelf wordt betaald. Om een gelijkwaardig pensioen te kunnen opbouwen zou de vrijgevestigde specialist dus ongeveer 50.000,- moeten kunnen inleggen. De verplichte premie voor SPMS bedraagt 30.266,-. Daar bovenop moet dus ongeveer 19.750,- beschikbaar zijn voor het sluiten van een aanvullende verzekering, zulks op basis van de - te - optimistische veronderstelling dat deze laatste premies evenveel rendement opleveren als de bij SPMS ingelegde premies.

Voor de verplichte SPMS-premie neemt de commissie, rekening houdend met de eigen bijdrage in de AMS-regeling van 17.965,- een bedrag van 12.301,- in de normkosten op.

De commissie wijst er wel op, dat uit het voorgaande voortvloeit, dat toekomstige premieverhogingen van PGGM - teneinde de premie weer op kostendekkend niveau te brengen - niet zonder meer een argument opleveren voor het verhogen van de normkosten voor de pensioenopbouw van vrijgevestigde specialisten.

Een bijzonder aandachtspunt is tenslotte nog geweest, dat de medische specialist
- als gevolg van de lange opleidingsduur - het pensioen in een relatief korte periode van circa 25 jaar moet opbouwen. Dat kan de behoefte oproepen om jaarlijks meer dan de gebruikelijke 1,75% aan pensioenrechten op te bouwen. De commissie is van mening dat deze problematiek zich in beginsel zowel bij de AMS-specialist als bij de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar voordoet. Aangezien in de AMS-regeling geen tegemoetkoming is opgenomen voor de daaraan verbonden extra kosten, ziet de commissie onvoldoende reden om dat bij de medisch specialist vrij beroepsbeoefenaar wel te doen. Wel erkent de commissie dat bij deze redenering de kanttekening kan worden gemaakt, dat AMS-specialisten na voltooiing van hun opleiding veelal kunnen voortbouwen op tijdens hun opleiding opgebouw- de rechten binnen hetzelfde pensioenfonds, terwijl bij de medisch specialisten vrij- beroepsbeoefenaren dan een pensioenbreuk optreedt. Mede op grond daarvan beschouwt de commissie de hiervoor uiteengezette benadering als een minimumberekening van de normkosten voor pensioenen.

26 Bijlage 5

Toelichting arbeidsongeschiktheidsverzekering

De specialisten die in maatschapsverband werkzaam zijn hebben zich meestal via een bepaling in de onderlinge maatschapsovereenkomst jegens elkaar verplicht zich tegen de geldelijke gevolgen van arbeidsongeschiktheid te verzekeren.

Die dekking moet dan voor het eerste jaar tenminste even hoog zijn als de kosten van waarneming zoals geadviseerd wordt door de Orde van Medisch Specialisten. Deze bedragen vanaf 1 januari 2001 900,- per werkdag inclusief diensten en exclusief reis- kosten, per saldo dus 4.500,- per week.
De dekking na het eerste jaar moet vervolgens voldoende zijn om niet te veel in netto besteedbaar inkomen achteruit te gaan. Het spreekt voor zich dat de WAZ-regeling, die in een uitkering voorziet van maximaal 28.000,-, niet toereikend is. Uiteraard spelen persoonlijke motieven en persoonlijke situaties ook een belangrijke rol.

De premie wordt derhalve sterk beïnvloed door de hoogte van de verzekerde bedragen. Overigens speelt de leeftijd van de verzekerde de belangrijkste rol. De premies zijn leef- tijds-afhankelijk en stijgen in de loop der jaren.

De dekking bij de professionele arbeidsongeschiktheidsverzekeraars zoals MOVIR en AO-artsenverzekeringen (voorheen Artsen Onderlinge) is op basis van beroepsarbeids- ongeschiktheid zonder herscholingsplicht en dergelijke.

Op basis van het premieniveau 2001 en een gemiddelde leeftijd van 45 jaar wordt voor het kostendeel premie arbeidsongeschiktheidsverzekering uitgegaan van een gemiddelde premie van 26.000,- per jaar.

Bijlage 6 27

Toelichting vervoerskosten

De vervoerskosten betreffen de vaste onkostenvergoeding en de variabele kostenver- goeding.

* De vaste onkostenvergoeding is 1.719,- netto afkomstig uit de tabel forfaitaire kostenaftrek woon-werkverkeer. Deze is gebaseerd op een woon-werk afstand van 10 tot 15 km enkele reis, indien deze afstand 4 of meer dagen per week wordt afgelegd.

* De variabele kosten van 1.440,- zijn als volgt te onderbouwen: Uitgegaan wordt van:

- een gemiddelde afstand van 12,5 km (10-15 km)
- een gemiddelde frequentietoeslag van 4% met gemiddeld acht diensten per maand. In de AMS wordt verondersteld dat bij een frequentietoeslag van 4% gemiddeld zes of meer maar minder dan tien avond- , nacht- of weekenddiensten per maand worden verricht.

* De totale variabele kosten: gemiddelde van acht diensten per maand x 12 maanden x 25 km (heen en terug) x 0,60 (forfaitaire kilometervergoeding) = 96 x 25 x 0,60 = 1.440,-.

Totale vervoerskosten: 3.159,-

28 Bijlage 7

Overzicht werkgeverslasten AMS

Bruto totaal kosten werkgever op jaarbasis (gemiddeld) AMS:

Inkomen op basis van trede 6 230.652,- Vakantietoeslag 8% 18.452,-

Subtotaal bruto inkomen exclusief inconveniënten 249.104,-

Inconveniënten: dienst-frequentietoeslag 4% 9.964,- (0-6%) dienst-intensiteitstoeslag 10% 24.910,- (0-15%) toeslag functieverzwaring 0 (0-35%) dervingstoeslag 0 (is gelijk aan gederfde dienstentoeslag) waarneemtoeslag 0 (maximaal 25%, afhankelijk van samenstelling vakgroep)

Werkgeversbijdrage ziektekostenverzekering (bruto) 2.628,- (afhankelijk van gezinssituatie)

Subtotaal bruto inkomen inclusief inconveniënten: 286.607,-

Vergoedingen:
Onkostenvergoeding (netto) 10.000,- (declarabel) Reiskostenvergoeding (vast deel) 1.719,- (volgens tabel woon/werkverkeer, 10-15 km) Reiskostenvergoeding (variabel deel) 1.440,- ( 0,60 per km bij dienstreizen)

Totale vergoedingen: 13.159,-

Bijkomende kosten werkgever en werkgeverslasten:

Kosten werkgever:
Kosten secretariaat / verslaggeving 35.000,- Kosten inning en administratie 8.310,- (2%)

Totaal kosten werkgever: 43.310,-

Werkgeverslasten:
Pensioenpremie OP/vervroegd pensioen 7.088,- Pensioenpremie Invaliditeitspensioen 4.662,- Premie WW WE (werkloosheid) 2.088,- Premie WW WA (wachtgeld) 561,- Premie WAO 6.738,- Reservering ziekengeld 3,0% 6.920,- Overheadkosten (percentage over basissalaris) 5,5% 12.686,-

Totale werkgeverslasten: 40.743,

Bruto totaal kosten werkgever op jaarbasis (gemiddeld) AMS: 383.819,-

Bijlage 8 29

Vergelijking CTG-notitie en advies van de commissie

In de inleiding is melding gemaakt van een recente CTG-notitie. Hoe verhoudt dit advies zich op hoofdlijnen met de discussienotitie van het CTG?

Bij de vergelijking moet rekening worden gehouden met het feit dat in de CTG-notitie nog geen definitieve keuzes zijn gemaakt en sommige onderdelen nog nadere uitwerking vragen.
Uitgaande van de verschillende varianten komt het normatief uurtarief in de CTG- notitie uit op een bedrag variërend van minimaal 140,- tot maximaal 218,-, exclusief de toeslag voor inconveniënten. Het normatief uurtarief van de Adviescommissie ( 271,-) is 53,- tot 131,- hoger. Dit verschil is als volgt te verklaren:

Norminkomen:
De door het CTG gehanteerde norminkomens zijn over het algemeen veel lager (bij- voorbeeld CAO-Z, fwg80: 189.731,-). Het hoogste norminkomen van het CTG betreft de AMS. Het CTG hanteert geen toeslag voor het ondernemersrisico.

Normkosten:
Het CTG heeft enkele kostenposten niet opgenomen in de `kostencomponent'. De vergoeding voor de arbeidsongeschiktheidsverzekering, de ziektekosten en het pensioen worden geacht in de aankleding van de inkomenscomponent te zijn verdisconteerd. Daarnaast heeft het CTG in haar herijkingvoorstel enkele kosten (bijvoorbeeld de secretariaatskosten) uit de kostencomponent gehaald. Het CTG geeft in haar notitie aan dat dit volgens haar berekeningen ongeveer 30,- per uur scheelt. Voorts vallen sommige kostenposten hoger uit en andere lager (zie tabel volgende bladzijde).

Normatieve werkbelasting
De deelfactor kan leiden tot grote verschillen in de uitkomst van het uurtarief. Het CTG gaat uit van een hoger aantal werkbare weken (44) en hanteert respectievelijk 36 of 40 declarabele uren in de week, uitgaande van een werkweek van 45 tot 48 uur. Het CTG hanteert afhankelijk van de gekozen variant respectievelijk 1584 en 1760 uur per jaar. De commissie hanteert 1476 uur.

Conclusie
In vergelijking met de CTG-notitie zijn er verschillen maar ook overeenkomsten te zien. De commissie hecht een groot belang aan een solide onderbouwing op basis van in het maatschappelijk verkeer geaccepteerde uitgangspunten, alvorens via transparante redeneringen tot een normatief uurtarief te komen.

30 Vergelijkingstabel CTG en Adviescommissie

CTG (herijkt): AMS: Advies Commissie: Basis inkomen: 210.000,- tot 310.000,- 249.104,- 249.104,- Aantal werkweken: 44 52 411) Aantal declarabele
uren per week: 36 / 40 45 36 Individuele kosten:
huisvesting nihil niet relevant nihil algemeen 3.000,- niet relevant 2.500,- oriëntering 12.000,- vergoeding 10.000,- 10.000,- administratie 12.600,- niet relevant 5.000,- 2) vervoer 4.305,- vaste vergoeding en vergoeding vast: een variabele 1.719,- vergoeding van vergoeding variabel: 0,60 per km 1.440,- interest 3.000,- niet relevant 4.100,- aansprakelijkheid 500,- niet relevant 1.500,- rechtsbijstand 350,- niet relevant 800,- ziektekosten nihil werkgeversbijdrage 2.500,- pensioenpremie nihil PGGM, premie 12.301,- werknemer/werkgever premie aov nihil PGGM, premie 21.338,- werknemer/werkgever aanvullend pensioen nihil niet relevant 19.750,- premie WAZ nihil niet relevant 4.840,- Maatschapskosten:
verslaggeving nihil niet relevant 35.000,- agio's/agnio's nihil niet relevant pm administratie nihil niet relevant 7.500,-2) inning nihil niet relevant 8.310,- Toeslagen:
dienstentoeslag/
frequentietoeslag optioneel 0% - 6% 4% - 6% dienstentoeslag/
intensiteitstoeslag optioneel 0% - 15% 0% - 10% toeslag
functieverzwaring nihil 15% - 35% buiten uurtarief Ondernemersrisico: nihil -/-10% +5% Overhead: niet relevant 5,5%3) niet relevant Ziekengeld: nihil 3%1) verdisconteerd in werkweken Secundaire
voorwaarden: nihil zie 4) nihil

1) Voor de bepaling van de werkgeverslasten van de AMS houdt de NVZ rekening 31 met 3% reservering voor ziekengeld.

2) De administratiekosten zijn bij de omrekening vanuit de AMS gesplitst in per- soonlijke kosten en maatschapskosten. Per saldo zijn de opgenomen kosten gelijk aan de kosten zoals deze door het CTG zijn opgenomen.

3) Bij de totstandkoming van de AMS en alle berekeningen die eraan ten grondslag liggen - ter bepaling van de werkgeverslasten - is uitgegaan van een reservering door de werkgever van 5,5% van het basissalaris.

4) Bij de AMS is een aantal secundaire voorwaarden van toepassing zoals:
* bijzonder verlof

* zorgverlof

* zwangerschaps- en bevallingsverlof

* variflex-regeling, dit betreft een regeling waarbij verschillende mogelijkheden aan medisch specialisten vanaf 55 jaar wordt geboden om minder te gaan werken tegen een al dan niet beperkte salarisvermindering
* wachtgeldregeling

* verhuisregeling

* spaarregelingen

* extra toeslagen en gratificaties

De commissie is van mening dat met de secundaire arbeidsvoorwaarden geen rekening hoeft te worden gehouden op grond van het feit dat er nu eenmaal voor- delen verbonden zijn aan het dienstverband en voordelen aan het vrij beroep.

32 Begrippen en afkortingen

AAW Algemene Arbeidsongeschiktheidswet

Agio's Assistent-geneeskundige in opleiding

Agnio's Assistent-geneeskundige niet in opleiding

AMS Landelijke Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten in dienstverband

CTG College Tarieven Gezondheidszorg

DBC Diagnose Behandeling Combinatie: het geheel van activiteiten van ziekenhuis en medisch specialist, voortvloeiend uit een zorgvraag waarmee de patiënt de medisch specialist in het ziekenhuis consulteert.

DBC 2003 Het project DBC 2003 is een gezamenlijk project van overheid en brancheorganisaties: de Orde van Medisch Specialisten, de NVZ vereniging van ziekenhuizen, de Vereniging Academische Ziekenhuizen en Zorgverzekeraars Nederland. In het najaar van 2000 is een bestuurlijk akkoord gesloten om per 1 januari 2003 een nieuw bekostigings- en honoreringssysteem in te voeren voor ziekenhuizen en medisch specialisten gebaseerd op de Diagnose Behandeling Combinaties (DBC's). Het DBC-sys- teem zal het huidige stelsel van functiegerichte budgettering van ziekenhuizen en de lumpsum-financiering van medisch specia- listen gaan vervangen.

DMS Document Medische Staf

FB-stelsel FB-stelsel staat voor het huidige Functiegerichte Budget- teringssysteem voor ziekenhuizen. Het College Tarieven Gezondheidszorg (CTG) stelt jaarlijks een budget vast voor elk ziekenhuis in Nederland. De belangrijkste onderdelen van het budget zijn: kapitaallasten van op grond van de WZV goedge- keurde investeringen, overige genormeerde kapitaallasten, locatiegebonden kosten, loonkosten van medisch specialisten in dienstverband, een bedrag per adherente inwoner, een bedrag per gewogen poortspecialist en bedragen voor productieafspraken over aantallen fb-parameters (opnames, verpleegdagen, dag- verplegingsdagen, eerste polikliniekbezoeken).

IB Inkomsten Belasting

Inconveniënten Ter compensatie van het verrichten van avond- nacht- en week- enddiensten wordt binnen de AMS aan de hand van criteria met betrekking tot de frequentie en intensiteit toeslagen toegekend.

LAD Landelijke vereniging van Artsen in Dienstverband 33

Lumpsum De lumpsum is het totaal van de honorariumbudgetten van alle aan een lokaal initiatief deelnemende, vrijgevestigde medisch specialisten binnen een ziekenhuisinstelling.

MTO Model toelatingsovereenkomst

NVZ NVZ vereniging van ziekenhuizen

Orde De Orde van Medisch Specialisten

PGGM Stichting Pensioenfonds voor de Gezondheid, Geestelijke en Maatschappelijke Belangen

SPMS Stichting Pensioenfonds Medische Specialisten

Verslaggeving Alle administratieve werkzaamheden die verband houden met berichtgeving over de medische toestand en behandeling van poliklinische patiënten aan de hen (mede)behandelende artsen.

Verslaglegging Alle administratieve werkzaamheden die verband houden met het in stand houden van medische dossiers van poliklinische patiënten. Dit omvat dus het verzamelen en noteren van onder- zoeks- en behandelgegevens (inclusief de bevindingen bij operatie) in deze dossiers en voor het dagelijks gebruik opslaan ervan.

VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport

WAZ Wet Arbeidsongeschiktheidsverzekering Zelfstandigen

vrijdag 31 augustus 2001