Den Haag, 4 juli 2001
BIJDRAGE VAN ROB OUDKERK (PVDA) AAN HET ALGEMEEN OVERLEG OVER HUISARTSEN- EN
TANDZORG
Huisartsenzorg
In januari van dit jaar kondigden de huisartsen na manifestaties in Den Haag
en Amsterdam een eendaagse staking aan. In het interpellatiedebat, dat
hierover op aanvraag van de PvdA is gevoerd, heeft de minister toezeggingen
gedaan om bij Voorjaarsnota de huisartsen verder tegemoet te komen. Ik had
daar vertrouwen in en de minister zei (ik citeer): ik zal dat vertrouwen
niet beschamen. De acties zijn toen opgeschort en na de bekendmaking van de
invulling bij Voorjaarsnota alsnog doorgegaan omdat de huisartsen niet
tevreden waren over de invulling van het Kabinet.
In dit debat wil ik terugkijken op hoe de minister met haar toezeggingen in
januari is omgegaan en vooruitkijken, deels om enkele nog bestaande kuilen
te dichten in huisartsenland en vooral om vast te leggen of er door deze
minister en dit Kabinet echt een meerjarig perspectief voor de
huisartsenberoepsgroep wordt geschetst. Niet een wenkend maar een
realistisch perspectief waarop je kunt bouwen en, vooral, waarop de
patiënten kunnen vertrouwen. Dat wil zeggen dat ze een huisarts hebben en
ook houden.
Bij de huisartsen speelden zes concrete punten.
1. Uitbreiding opleidingscapaciteit
In de toekomst wordt een groot tekort aan huisartsen verwacht. Daar hebben
we het bij het debat over de capaciteit van dokters al over gehad. In
oktober 2000 had de minister al aangekondigd dat de instroom in de
huisartsenopleiding zou worden verhoogd van 360 naar 524 in 2004. Bij het
debat in januari zegde zij toe de uitbreiding te verhogen naar 670.
Het doet me denken aan het verloskundigenscenario: daar moest de Kamer er
ook aan te pas komen om het aantal te verhogen naar de reële
capaciteitsbehoefte. Merkwaardig.
En nu de toezegging is ingevuld - het geld er is - zitten we met een tekort
aan animo om de beroepsopleiding te gaan volgen, een universitair
plekkenprobleem en naar het zich laat aanzien ook nog eens met een extra
uitstroom. De brief van de minister van vorige week biedt geen soelaas. De
minister belijdt met de mond van alles: ze neemt - citaat - de problemen
bijzonder ernstig, maar meer dan middelen beschikbaar stellen en verwijzen
naar het capaciteitsorgaan komt ze niet. Dat is geen besturen, dat is mij
veel te mager.
Een actieplan met concrete stappen en deadlines is pure noodzaak. Ik
verwacht dat plan met Prinsjesdag.
2. Verhoging beloning huisartsen in opleiding
Om ervoor te zorgen dat van de potentiële instromers er ook genoeg voor de
opleiding tot huisarts kiezen, is gevraagd de honorering van de huisarts in
opleiding gelijk te trekken met de beloning voor verpleeghuisartsen. De
minister heeft deze toezegging keurig ingevuld; dit wordt bij 1e suppl.
geregeld met ingang van 1 januari 2001.
3. Invoering dienstenstructuur
Om de huisartsen die er nog zijn niet te laten bezwijken onder de werkdruk,
is het van belang dat er per district centrale doktersposten komen voor een
efficiënte regeling voor de avond-, nacht- en weekenddiensten, met
ondersteuning in vervoer en ondersteuning door assistentes en/of
verpleegkundigen.
De minister heeft in januari toegezegd dat dit voor 1 juli in het gehele
land geregeld diende te zijn en riep op tot het aangeven van benodigde
bedragen, zodat dit geregeld kon worden. De minister zei zelfs het
onverantwoord te vinden als dit niet geregeld zou worden.
Bij voorjaarsnota is 75 miljoen uitgetrokken (bovenop de 40 die er al waren
en 150 structureel) voor de opzet van de dienstenstructuur, met ingang van 1
juli. Blijkens de brief van de minister van vorige week is nu 80% gedekt. Is
de ontbrekende 20% een kwestie van geld of van traag beleid? Indien het
eerste, zien wij dat graag op Prinsjesdag gedekt.
4. Praktijkkosten
De huisartsen hebben een onderzoek laten doen naar de
praktijkkostenvergoeding. Daar kwam uit naar voren dat per huisarts 157.000
gulden extra nodig was (macro
één miljard). De minister riep partijen (ZN en de huisartsen) op te komen
met gezamenlijke voorstellen richting CTG. Dat betrof een eerste stap van
macro 70 miljoen. Dat heeft het Kabinet bij Voorjaarsnota geregeld.
Inmiddels is de praktijkkostenvergoeding aangepast naar 250 miljoen structureel. Dit jaar gaat het om 125 miljoen omdat de aanpassing pas per 1 juli ingaat. Eerder heeft de minister voor deze aanpassing als ook voor de premiemutatie van de arbeidsongeschiktheidsverzekering over 1 januari 2001 gesproken. Waarom is voor 1 juli gekozen en - nog belangrijker - waar wordt de ontbrekende 55 miljoen dit jaar uit gedekt? Van de minister wil ik dus weten waaruit en door wie het verschil wordt betaald.
5. Inkomen van de huisarts
De inkomens van de huisartsen en overige vrije beroepsbeoefenaren, zijn
sinds 1987 niet meer herijkt. De minister heeft daarom toegezegd het CTG te
vragen om voorstellen te vragen van de beroepsgroepen en dit alles nog
voortvarend ook.
Bij Voorjaarsnota is 63 miljoen uitgetrokken als voorschot op de
inkomensherijking (ca. 8.000 gulden per huisarts).
Ik wil de minister vragen vóór de Zorgnota 2002 de Kamer te berichten over
de invulling van de herijking beroepsbeoefenaren, zodat met ingang van 2002
daar volledige duidelijkheid over komt.
6. Compensatie gestegen premies arbeidsongeschiktheidsverzekering
Bij de huisartsen is sprake van een spectaculaire verhoging van de premies voor arbeidsongeschiktheidsverzekeringen. Het CTG had een beleidsregel opgesteld waarmee dit werd gecompenseerd, maar de minister keurde dit niet goed omdat daarmee de monopoliepositie van de verzekeraar beloond werd. De minister heeft wel toegezegd aan de huisartsen deze kosten te compenseren. 1999 en 2000 zijn gecompenseerd maar het structurele bedrag van 33 miljoen is gebaseerd op 2000, dus te laag voor reële compensatie.
Hoe gaat de minister dit oplossen en - zo mogelijk nog belangrijker - komt er nou een zorgvuldige analyse van de immens gestegen arbeidsongeschiktheid?
En hoe staat de minister eigenlijk tegenover de Wet verplichtstelling beroepspensioenregeling, waarbij de verplichting wordt geschrapt en naar voorspelling veel huisartsen zich zullen laten uitkeren en zullen uittreden?
Hoe nu verder?
1.
Ongeveer 6% van de huisartsen weigert een nieuw contract te tekenen; ZN
heeft de minister verzocht een restitutiebesluit te nemen. Daar is de
minister geen voorstander van. Waar ik geen voorstander van ben is dat
patiënten linksom of rechtsom de dupe worden van het feit dat hun huisarts
geen contract heeft. Dat ze een rekening krijgen terwijl ze gewoon krachtens
de wet verzekerd zijn. Ik wil niet dat een conflict dat op landelijk niveau
al is opgelost, alsnog her en der wordt uitgespeeld over de rug van
patiënten. Dat is niet aanvaardbaar. De NPCF heeft al opgeroepen om
eventuele rekeningen niet te betalen. Ik wil van de minister graag duidelijk
horen hoe zij hier haar bestuurlijke verantwoordelijkheid invult.
2.
Hoe gaat het verder met de apotheekhoudende huisartsen? Daar maakt ze met
een worst onder de neus van de zittende apotheekhoudende huisartsen gewoon
een sterfhuisconstructie van. Onbegrijpelijk. Onverstandig. Een beetje dom
a. omdat je daarmee in plaats van vraagsturing aan aanbodsturing doet,
b. omdat je daarmee een voor patiënten handige en op maat gesneden
hulpverlening gewoon kielhaalt,
c. omdat onderzoek allang heeft uitgewezen dat e.e.a. goedkoop en
doelmatig is.
3.
De huisartsen hebben gezegd dat het sluiten van nieuwe contracten met
verzekeraars per 1 januari 2002 afhangt van perspectief op een aantal zaken,
waar met name de Commissie-Tabaksblat de minister over heeft geadviseerd.
Mijn fractievoorzitter Melkert heeft rond de cijfers bij de Voorjaarsnota
aangegeven dat een meerjarig perspectief voor deze beroepsgroep moet worden
nagestreefd.
Wij zijn zeer groot voorstander van afspraken over goede huisartsenzorg op
lokaal niveau, tussen verzekeraars en beroepsgroep en liefst ook met
patiënteninbreng. Het ging om vraagsturing, nietwaar.
We zijn dan ook zeer benieuwd naar de zgn. bedrijfsplannen/praktijkplannen
van huisartsen. Voor wat hoort wat, immers. Wel willen we hier de harde
toezegging van de minister dat WTG-beleidsregels die hieruit mogelijk
voorkomen, dan niet weer door de minister (lees de overheid) teniet worden
gedaan op grond van onduidelijke motivering.
Wij delen de analyse van de Commissie-Tabaksblat grotendeels. De commissie
constateert dat er in de huidige situatie problemen zijn t.a.v. sturing,
verantwoordelijkheidsverdeling, te weinig flexibiliteit, te weinig
transparantie, te weinig prikkels voor gewenst gedrag, te weinig verband
tussen honorering, werklast en kosten. Deze analyse delen wij, zoals gezegd,
zij het dat het zeer oude wijn in nieuwe zakken is.
De minister heeft in februari toegezegd vóór de zomer met een
kabinetsstandpunt te komen over de toekomst van de organisatie en
financiering van de huisartsenzorg.
Dat heeft ze niet waargemaakt en nu moeten we het doen met een vorige week
door ons gevraagde notitie op hoofdlijnen. Nou, frank en vrij gezegd, daar
staat dus niks in. Behalve wat vrijblijvende terminologie. En dat vind ik
niet handig van de minister. Ik verwacht op Prinsjesdag een kraakhelder
kabinetsstandpunt, met bijbehorende financiële consequenties.
Onze voorwaarden voor een nieuwe organisatie van huisartsenzorg derhalve dan
maar:
* huisarts in de basisverzekering met een duidelijk omschreven pakket;
* ruimte voor inspelen op lokale verschillen in zorgbehoefte en
-zwaarte op basis van vraagsturing;
* prikkels voor gewenst gedrag inbouwen (doelmatigheid, voorschrijven,
verwijzen, ICT);
* één verzekering (ziekenfonds + particulier) betekent eenvoudige
honorering, op basis van werkelijke kosten en een adequate salariëring;
* rol patiënten(organisaties) in vaststelling pakket huisarts;
* stimulering van multidisciplinaire samenwerking, met name ook
financieel.
Politieke keuzen die we moeten maken (volgens commissie):
* huisarts in het basispakket (SER adviseert erbuiten!)
* onderhandelingsvrijheid voor lokale partijen
boxenmodel voor financiering (o.m. betalingen niet per functie van huisarts
maar op basis van functiedifferrentiatie en scheiding van salaris en kosten)
met eenvormige tariefstructuur huisartsenzorg (nu abonnement voor
ziekenfonds, verrichtingsbetaling voor particulier, wordt gemengd tarief)
Overigens zijn wij van mening dat zolang de schaarste onder huisartsen niet
is opgelost de tarieven absoluut niet vrij mogen worden gegeven (opwaartse
druk op tarieven!).
Politiek was er in januari een brede kamermeerderheid voor de huisarts in
basispakket. Nou zegt de minister dat dat aan de orde komt bij de discussie
over de stelselwijziging. Maar ik wil voor de eerste proeve van het Kabinet
over die discussie aanstaande vrijdag absoluut een kameruitspraak op de dag
daarvoor.
Tandartsen en mondzorg
In het Convenant Mondzorg is afgesproken een Adviesgroep Capaciteit Mondzorg
in te stellen om de problemen binnen de mondzorg in kaart te brengen en
advies over uit te brengen.
De Adviesgroep constateert een ernstig tekort (door een langer beroep op de
mondzorg, grote uitstroom van praktiserende tandartsen vanaf 2003) als er op
korte termijn geen maatregelen genomen worden. De belangrijkste
aanbevelingen zijn: verhoging instroom tandartsen, verhoging instroom
mondhygiënisten, bevordering teamconcept, buitenlandse tandartsen versneld
instromen, vestigingsklimaat in probleemgebieden versterken, alsmede de
beloning in deze gebieden.
In het standpunt van de minister worden een aantal overlegrondes in gang
gezet waarvan er een aantal op dit moment afgerond zouden moeten zijn, maar
de Kamer nog niet is geïnformeerd.
* Uitbreiding opleidingen
In de Voorjaarsbrief worden de opleidingen niet genoemd. Met ingang van
wanneer wordt de uitbreiding van de opleidingen gerealiseerd, als hiervoor
in 2001 geen extra middelen worden ingezet?
* Vestigingsproblemen van tandartsen
Dit overleg met CTG en VNG zou afgerond zijn in juni. Kan de minister de
uitkomst hiervan toelichten?
* Tariefmodules onderbezette gebieden
Tot welke besluitvorming is de minister gekomen over aparte tarieven voor
onderbezette gebieden?
- Voorts zullen alle overleggen, voortkomend uit het advies en bijbehorend
standpunt van de minister, per augustus zijn afgerond. Nou hebben de
tandartsen evenals de huisartsen acties aangekondigd en al ingezet - geen
nieuwe patiënten meer - omdat ze een hogere praktijkkostenvergoeding willen
hebben (40.000 gulden) en een tariefherijking (10.000 gulden) en geld voor
nascholing (15.000 gulden). Is augustus dan vroeg genoeg om acties te
voorkomen, ook gezien de ervaring met de huisartsen - waarvan ik het gevoel
heb dat het niet zo ver had hoeven komen met al die acties en die drie dagen
staking die de patiëntenzorg toch hebben geschaad? Neemt de minister hier
wel op tijd haar verantwoordelijkheid?