Eindrapport
Bijlagen
1
Instellingsbesluit
Instellingsbesluit
Nr. ES2000/72027
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkramp
Het college van burgemeester en wethouders van Enschede, het college van Gedeputeerde Staten van Overijssel en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, in overleg met de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Verkeer en Waterstaat, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, van Defensie en van Justitie;
Overwegende,
dat zich op 13 mei 2000 in Enschede een vuurwerkontploffing heeft voorgedaan, die doden,
gewonden en, naast diep leed, ook grote materiële schade tot gevolg heeft gehad;
dat er onder de bevolking en bij de overheid vragen zijn omtrent de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de ramp;
dat die vragen betrekking hebben op diverse beleidsterreinen zodat een integrale aanpak
geboden is;
dat het derhalve noodzakelijk is dat op zo kort mogelijke termijn een onafhankelijk integraal
onderzoek wordt verricht naar de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de ramp;
dat het bovendien een ramp betreft die, gelet op de omvang en de complexiteit, een zodanige impact heeft op de samenleving dat het onderzoek ten behoeve van de locale, de provinciale en de rijksoverheid dient te worden verricht;
dat het college van burgemeester en wethouders van Enschede uitvoering dient te geven aan artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen;
Besluiten:
Artikel 1
1 Er is een onafhankelijke Commissie onderzoek vuurwerkramp. Deze commissie heeft allereerst tot taak de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de vuurwerkontploffing en de directe gevolgen die deze ramp heeft gehad te onderzoeken, alsmede de organisatie en eerste uitvoering van de zorg voor de door de ramp getroffenen. Bij het onderzoek worden in ieder geval de volgende aspecten betrokken: a de milieuveiligheid, de veiligheid voor de omgeving en de ruimtelijke ordening; b de volksgezondheid, waaronder de nazorg; c de openbare veiligheid en de rampenbestrijding. Het onderzoek strekt zich ook uit tot de geldende regelgeving en de toepassing daarvan.
2 De commissie onderzoekt de gebeurtenissen, voor, tijdens en na de ramp in onderlinge samenhang en betrekt daarbij tevens het optreden van de betrokken overheden.
3 Het college van burgemeesters en wethouders van Enschede voldoet door middel van dit onderzoek aan de verplichting, bedoeld in artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen.287
BijlagenArtikel 2
1 De commissie richt het onderzoek in zoals zij dat noodzakelijk acht voor de uitvoering van haar taakopdracht.
2 De commissie kan adviezen van derden inwinnen.
Artikel 3
1 De commissie is als volgt samengesteld:mr. dr. M. Oosting, voorzitter, tevens lid; mevrouw drs. M.B.C. Beckers-de Bruijn, lid; ir. M.E.E. Enthoven, lid; prof. mr. J. de Ruiter, lid; Balktekst prof. dr. T.J.F. Savelkoul, lid; mevrouw drs. Y.I Tümer, lid;
2 Als secretaris is aan de commissie toegevoegd drs. N.F. Roest1.
Artikel 4
1 De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de commissaris van de Koningin van Overijssel en de burgemeester van Enschede stellen de commissie alle benodigde middelen en ondersteuning ter beschikking.
2 De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties sluit, mede namens de commissaris van de Koningin van Overijssel en de burgemeester van Enschede, de benodigde overeenkomsten terzake van de instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
3 Een ieder die werkzaam is voor de commissie is voor de uitoefening van zijn taak terzake uitsluitend verantwoording verschuldigd aan de commissie.Artikel 5
1 De volgende inspecties hebben een taak met betrekking tot de vuurwerkramp: a de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding; b de inspectie voor de Gezondheidszorg; c de inspectie voor de politie; d de rijksverkeersinspectie; e de inspectie Milieuhygiëne; f de inspectie van de Ruimtelijke Ordening; g de inspectie van de Volkshuisvesting; h de arbeidsinspectie.
2 De in het eerste lid genoemde inspecties melden de voorzitter van de Commissie de aanpak en de vorderingen van hun werkzaamheden in het kader van de vuurwerkramp en stellen hem de resultaten van hun werkzaamheden onverwijld ter beschikking.
1 Per 14 november is de heer Roest vervangen door mr. H.J.I.M. de Rooij, die reeds projectleider was bij de Commissie, en is drs. J.J.C.M. Gudde toegevoegd als adjunct-secretaris (besluit minister BZK, nr. EA2000/U98553).288
Instellingsbesluit
Artikel 6
1 De commissie brengt zo spoedig mogelijk, kan het zijn voor 1 november 2000, aan het college van burgemeester en wethouders van Enschede, het college van Gedeputeerde Staten van Overijssel en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties schriftelijk eindverslag uit.
2 Indien zij dit nodig acht, kan de commissie tussentijds deelrapporten uitbrengen.Artikel 7
Het beheer van de bescheiden betreffende de werkzaamheden van de commissie geschiedt door het secretariaat met inachtneming van de terzake geldende bepalingen van het beheersreglement van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De bescheiden worden na beëindiging van de werkzaamheden van de commissie overgedragen aan het centraal archief van dit ministerie.Artikel 8
Dit besluit treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin het wordt geplaatst en werkt terug tot en met 26 mei 2000.Enschede, 26 mei 2000
Namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Enschede, De burgemeester van Enschede, J.H.H. Mans
Namens het college van Gedeputeerde Staten van de provincie Overijssel, De commissaris van de Koningin in de provincie Overijssel, J.A.M. Hendrikx
De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, K.G. de Vries
289
2
Onderzoekplan
Onderzoekplan
Enschede/Den Haag, 29 juni 2000
Inhoud
Voorwoord 3
1 De Commissie onderzoek vuurwerkramp: taak en doelstelling 4 De vuurwerkramp 4 Commissie onderzoek vuurwerkramp 4 Taak van de commissie 5 Doelstelling van de commissie 5
2 Hoofdlijnen onderzoek 6 Structuur van het onderzoek 6 Aanpak van het onderzoek 7 De vijf deelprojecten 8
1 Veiligheid 8
2 Vergunningverlening 8
3 Rampenplan, rampbestrijding, openbare veiligheid en openbare orde 9
4 Gezondheidszorg 9
5 Praktische hulpverlening 10
3 Uitvoering onderzoek 11 Afstemming tussen de commissie en het openbaar ministerie en politie. alsmede de rijksinspecties 11 Hoofdlijnen van het onderzoek van de commissie 12 Bijzondere onderzoekactiviteit: communicatie met betrokkenen 13
4 Praktische onderwerpen 14 Ondersteuning van de commissie 14 Budget 14
Tijdschema 14
Bijlage
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkramp 17
Voorwoord
De vuurwerkontploffing op 13 mei 2000 in Enschede betekent een ramp van uitzonderlijk 3 formaat. Deze ramp heeft een aantal indringende vragen opgeroepen. De betrokken overheden besloten al in de eerste dagen na de ontploffing tot een grondig onderzoek, op te dragen aan een onafhankelijke commissie. Daartoe is op 26 mei 2000 de Commissie onderzoek vuurwerkramp ingesteld en geïnstalleerd.De commissie heeft zich in de weken na haar installatie gebogen over de vraag hoe zij haar opdracht zal aanpakken. Het resultaat van deze oriëntatie is dit onderzoekplan. Het plan bevat de doelstellingen van de commissie, en de hoofdlijnen van de manier waarop zij zich voorstelt om haar taak uit te voeren. Op basis van dit plan gaat de commissie verder aan de slag.
In het plan staat onder meer aangegeven dat de commissie zich wil openstellen voor ieder die zich tot haar wil wenden met informatie die voor haar werk van belang kan zijn. Wanneer deze ontvangen informatie daartoe aanleiding geeft, zal de commissie de verdere aanpak van haar werkzaamheden aanpassen.
De commissie stelt het op prijs eventuele suggesties en andere opmerkingen naar aanleiding van dit onderzoekplan te ontvangen. Ook deze reacties zal de commissie graag betrekken bij de verdere vormgeving en de uitvoering van haar onderzoekactiviteiten.
1 De Commissie onderzoek vuurwerkramp: taak en doelstellingenDe vuurwerkramp 4
In de middag van zaterdag 13 mei 2000 vond bij het vuurwerkbedrijf SE Fireworks aan de Tollensstraat in Enschede-Noord een zeer zware vuurwerkontploffing plaats, die aan 18 mensen onder wie vier brandweermannen het leven kostte, en tot gevolg had dat drie personen worden vermist. Meer dan 900 personen raakten gewond, van wie een aantal ernstig. Volgens opgave van de gemeente Enschede werden 200 woningen en 84 bedrijven en kunstenaarsateliers totaal verwoest. Daarnaast raakten
280 woningen en 23 bedrijfsgebouwen zwaar beschadigd. Volgens recente schattingen is voor bijna een miljard gulden materiële schade aangericht. In het rampgebied zelf woonden 5.300 mensen. Een aantal van hen raakte door de ramp al of bijna al zijn bezittingen kwijt.
Al direct na de ramp drong zich de klemmende vraag op: hoe kon dit gebeuren? Van verschillende kanten werd aangedrongen op een onafhankelijk en integraal onderzoek, dat zo spoedig mogelijk zou moeten worden ingesteld. Nog in het weekend van de ramp werd door de betrokken overheden besloten dat er een onafhankelijke commissie zou worden ingesteld, die onderzoek zou moeten doen naar de ramp in al haar aspecten. De onderste steen moest boven komen.
Commissie onderzoek vuurwerkrampBij gezamenlijk besluit van 26 mei 2000 (zie bijlage) stelden het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Enschede, het college van Gedeputeerde Staten van de provincie Overijssel alsmede de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties in overleg met de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Verkeer en Waterstaat, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, van Defensie en van Justitie de Commissie onderzoek vuurwerkramp in. Het college van Burgemeester en Wethouders van Enschede voldeed daarmee aan de verplichting op grond van artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen om te zorgen voor een volledige analyse van de ramp.
De Commissie onderzoek vuurwerkramp bestaat uit de volgende zes leden:mr. dr. M. Oosting (tevens voorzitter) mevrouw drs. M.B.C. Beckers-de Bruijn; ir. M.E.E. Enthoven; prof. mr. J. de Ruiter; prof. dr. T.J.F. Savelkoul; mevrouw drs. Y.I. Tümer.
Drs. N.F. Roest is benoemd tot secretaris van de commissie. De commissie heeft mr. H.J.I.M. de Rooij aangetrokken als projectleider van het onderzoek.
De commissie onderzoek vuurwerkramp: taak en doelstellingenDe commissie is op 26 mei 2000 binnen twee weken na de ramp geïnstalleerd in het gemeentehuis van Enschede door drs. J.H.H. Mans, burgemeester van Enschede, mr. J.A.M. Hendrikx, Commissaris van de Koningin in Overijssel en mr. K.G. de Vries, Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Zij benadrukten de volstrekte onafhankelijkheid van de commissie.
Taak van de commissie
In het instellingsbesluit is bepaald dat de commissie allereerst tot taak heeft onderzoek te doen 5 naar de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de vuurwerkontploffing en de directe gevolgen daarvan, alsmede naar de organisatie en eerste uitvoering van de zorg voor de door de ramp getroffenen. In het besluit is aangegeven dat bij het onderzoek in ieder geval worden betrokken:
de milieuveiligheid, de veiligheid voor de omgeving en de ruimtelijke ordening; de volksgezondheid, waaronder de nazorg; de openbare veiligheid en de rampenbestrijding.
Voorts is bepaald dat het onderzoek zich ook uitstrekt tot de geldende regelgeving en de toepassing daarvan, alsmede dat de commissie de gebeurtenissen voor, tijdens en na de ramp in onderlinge samenhang onderzoekt, en dat zij daarbij tevens het optreden van de betrokken overheden betrekt.
Het instellingsbesluit geeft de commissie de volledige vrijheid het onderzoek naar haar eigen inzicht in te richten.Doelstelling van de commissie
Uitgaande van haar opdracht stelt de commissie zich het volgende ten doel:
Waarheidsvinding
De commissie wil op basis van zorgvuldig onderzoek vaststellen wat er precies is gebeurd, en met name een zo goed mogelijk inzicht verkrijgen in de oorzaken en omstandigheden die tot de fatale vuurwerkontploffing hebben geleid, alsmede in de manier waarop is gehandeld jegens degenen die op enigerlei wijze door de ramp zijn getroffen.Vaststellen verantwoordelijkheden en beoordeling De commissie wil, voor elke fase, vaststellen wie waarvoor verantwoordelijk is, en beoordelen hoe met de onderscheiden verantwoordelijkheden is omgegaan.
Trekken van lessen
De commissie zal nagaan welke lessen uit de ramp kunnen worden getrokken, met name voor ramppreventie en rampbestrijding, en voor de wetgeving.Bijdragen aan verwerking Ten slotte hoopt de commissie dat haar onderzoek een bijdrage zal kunnen zijn aan de verwerking van de ramp. De commissie realiseert zich in dit verband dat de ramp bij velen een ernstige inbreuk heeft gemaakt op hun vertrouwen in de overheid. Onderzoek en evaluatie van de ramp, en eventuele maatregelen op grond van de lessen van de ramp, kunnen hopelijk bijdragen aan herstel van vertrouwen.
2 Hoofdlijnen onderzoek
Structuur van het onderzoek 6De commissie is gevraagd om een integraal en diepgaand onderzoek. Het werkterrein van de commissie, zoals neergelegd in haar opdracht, is zeer breed. Voor de aanpak van haar taak heeft de commissie dit werkterrein ingedeeld in een aantal hoofdgebieden. Elk daarvan zal een deelproject worden in het onderzoek van de commissie. Het zijn:
Veiligheid
Vergunningverlening Rampenplan, rampbestrijding, openbare veiligheid en openbare orde Gezondheidszorg
Praktische hulpverleningElk van deze vijf gebieden wordt hierna kort uitgewerkt. Uiteraard zal de commissie goed de samenhang tussen de vijf deelprojecten in het oog houden. Het eindverslag moet immers een samenhangend beeld geven.
Een tweetal thema's "communicatie" en "organisatie/coördinatie" loopt als een rode draad door elk van de vijf deelprojecten. Gezien het belang van deze thema's zullen zij specifieke aandacht krijgen.
Het thema communicatie betreft de communicatie binnen de overheid en tussen de hulpverlenende instanties, en de uitwisseling van informatie tussen de overheid en burgers, bedrijven en maatschappelijke organisaties. Dat laatste omvat onder meer de informatieverstrekking vanuit de gemeente aan de buurtbewoners over de aanwezigheid van het vuurwerkbedrijf, de informatieverstrekking door gemeente, politie, brandweer, andere hulpverleners en rampenzender in het eerste stadium na de ontploffing, waaronder de informatielijn, en de informatieverstrekking aan de getroffenen in de periode na de ramp. Bij dit alles zal specifieke aandacht uitgaan naar de communicatie met getroffenen van niet- Nederlandse herkomst.
Bij het thema organisatie/coördinatie gaat het zowel om het functioneren van bestaande instanties en diensten als om de organisatie en het functioneren van na de ramp gevormde projectstructuren, en om hun interne en externe coördinatie en samenwerking.
Hoofdlijnen onderzoekOnderzoekschema
Deelonderzoek
Veiligheid Vergunning- Rampenplan, Gezondheids- Praktische verlening ramp- zorg hulpverlening bestrijding
7 Communicatie
Organisatie en
coördinatie
Aanpak van het onderzoekDe aanpak van het onderzoek, en van elk van de vijf deelprojecten daarbinnen, kent een drieslag:
Beschrijving
De commissie streeft naar een precies beeld van de relevante gebeurtenissen en handelingen van betrokken actoren van vóór, tijdens en na de ramp. Bij deze beschrijving zullen feiten en meningen goed moeten worden onderscheiden.Analyse
De feitelijke gang van zaken zoals die is gereconstrueerd, zal vervolgens nauwkeurig worden geanalyseerd, onder meer om een zo scherp mogelijk beeld te krijgen van de verantwoordelijkheden in verband met de ramp.Beoordeling
De commissie zal de onderzochte handelingen ook beoordelen. Voor die beoordeling is een aantal criteria van belang, zoals: zorgvuldigheid; tijdigheid; volledigheid; duidelijkheid; effectiviteit.
Deze criteria zullen worden gehanteerd al naar gelang de desbetreffende gedraging daartoe aanleiding geeft. Bijzondere aandacht zal steeds uitgaan naar knelpunten.Beoordeling van onderzocht handelen en/of nalaten betekent met name het geven van een oordeel over de wijze waarop de verschillende verantwoordelijkheden zijn gedragen. Dit moet wel worden onderscheiden van eventuele conclusies op het punt van schuld en aansprakelijkheid van betrokkenen, in verband met mogelijke strafrechtelijke of civielrechtelijke verwijtbaarheid jegens hen, of van hun politiek-bestuurlijke verantwoordelijkheid. De rapportage van de commissie kan aanleiding geven tot dergelijke conclusies. Het al dan niet formuleren ervan is echter niet aan de commissie, maar aan anderen, met name de strafrechter of de burgerlijke rechter, of de betreffende vertegenwoordigende lichamen.
De vijf deelprojectenHieronder zal elk van de vijf deelprojecten kort worden aangeduid, naar object, doel en kernvragen. Deze kernvragen zullen nader worden gepreciseerd en ingevuld binnen het kader van de operationele uitwerking van de afzonderlijke deelprojecten.
1 Veiligheid
Object 8 Het deelproject veiligheid betreft de veiligheidssituatie bij SE Fireworks vóór, tijdens en kort na de brandmelding, de oorzaak en de toedracht van de ontploffing, de externe veiligheidsmaatregelen rondom en na de ontploffing, alsmede de vuurwerkketen in het algemeen en de specifieke positie van SE Fireworks daarin.Doel
Doel van dit deelproject is het beschrijven, analyseren en beoordelen van de veiligheidsrelevante omstandigheden en gebeurtenissen die tot de ramp hebben geleid, en wel tegen de achtergrond van de veiligheidsaspecten van de vuurwerkketen in het algemeen en de vuurwerkbranche in Nederland en internationale ervaringen.Kernvragen
Centraal in het deelproject veiligheid staat de vraag hoe de ramp kon gebeuren. Onder meer zal een zo nauwkeurig mogelijk beeld moeten worden verkregen van de inrichting van het bedrijf en de aard van de productieprocessen, de inhoud en organisatie van het bedrijfs-interne rampenplan, de op de dag van de ontploffing aanwezige voorraden, de structuur en organisatie van het bedrijf, de feitelijke oorzaak van de ontploffing en de ontwikkeling van de ramp. Ook de vuurwerkbranche in Nederland, alsmede de vuurwerkketen in Nederland en de positie van SE Fireworks daarin komen in dit deelproject aan de orde. Voorts zal aandacht worden besteed aan de milieumetingen die kort na de ontploffing zijn verricht.
2 Vergunningverlening
Object
Het deelproject vergunningverlening betreft de bestuursrechtelijke kaders die golden voor SE Fireworks, in het bijzonder de vergunningverlening aan de inrichting.Doel
Het doel van dit deelproject is het beschrijven, analyseren en beoordelen van de bestuursrechtelijke kaders die van toepassing waren op het bedrijf.Kernvragen
Belangrijke vragen die in dit deelproject aan de orde komen, betreffen de voor de inrichting geldende vergunningen en hun totstandkoming, de toereikendheid van de aan deze vergunningen verbonden voorschriften, alsmede het toezicht op de naleving van de vergunningvoorschriften. In verband met de totstandkoming van de vergunningen zal de aandacht onder meer uitgaan naar de aanvraag, naar het informeren van de samenleving, in het bijzonder de directe omgeving van het bedrijf, naar de advisering, naar de besluitvorming over de (continuering van de) vestiging van het bedrijf op de bewuste locatie bezien vanuit de optiek van de ruimtelijke ordening, en naar de betrokkenheid van bestuurders bij de vergunningverlening aan SE Fireworks. Een en ander zal worden bezien tegen de achtergrond van de bestuurlijk-ambtelijke praktijk in Enschede op de beleidsterreinen milieu en ruimtelijke ordening.
Hoofdlijnen onderzoekDit deelproject zal verder worden uitgevoerd tegen de achtergrond van de geldende wetgeving met betrekking tot vuurwerk.
3 Rampenplan, rampbestrijding, openbare veiligheid en openbare orde
Object
Het deelproject rampenplan, rampbestrijding, openbare veiligheid en openbare orde betreft het rampenplan van de gemeente Enschede en de bestrijding van de ramp, een en ander onder meer bezien in samenhang met de openbare veiligheid als aspect van het optreden van de 9 overheid en eventuele anderen bij een calamiteit, alsmede met de openbare orde, en de rol van de politie daarbij.
Doel
Het doel van dit deelproject is het beschrijven, analyseren en beoordelen van het rampenplan, van de voorbereiding door de autoriteiten en de hulpdiensten op een eventuele ramp, mede op basis van lessen uit eerdere grote rampen in ons land, en van de wijze waarop na de ontploffing is gehandeld ter bestrijding van de ramp, gelet op het plan. Daarnaast heeft dit deelproject ten doel om de wijze waarop door de betrokken autoriteiten en diensten is zorggedragen voor de openbare veiligheid en de handhaving van de openbare orde rondom en na de ontploffing te beschrijven, te analyseren en te beoordelen.Kernvragen
Kernvragen die in dit deelproject aan de orde komen, betreffen het gemeentelijk rampenplan als zodanig en de uitvoering daarvan, de wijze waarop de verschillende betrokken brandweerkorpsen zijn opgetreden, het optreden van andere hulpdiensten direct na de ontploffing, alsmede de wijze waarop de politie na de brandmelding is opgetreden, ter handhaving van de openbare orde waaronder begrepen de rechtsorde en in het kader van haar hulpverleningstaak.
4 Gezondheidszorg
Object
Het deelproject gezondheidszorg betreft alle aspecten die samenhangen met volksgezondheid in relatie tot de ramp. Het gaat daarbij zowel om de voorbereiding op een eventuele ramp, de gang van zaken rondom en direct na de ontploffing, alsmede de zorg voor de lichamelijke en de psycho-sociale gezondheid van betrokkenen bewoners, ondernemers en hulpverleners in de periode daarna.
Doel
Het doel van dit deelproject is het beschrijven, analyseren en beoordelen van de relevante gebeurtenissen en handelingen op het terrein van de volksgezondheid in relatie tot de ramp, waaronder de organisatie en eerste uitvoering van de nazorg.Kernvragen
Kernvragen in dit deelproject betreffen de geneeskundige hulpverlening tijdens en na de ramp, en de arbeidsgeneeskundige zorg voor de professionele hulpverleners bij de ramp. In dit deelproject zal ook aandacht worden besteed aan de psycho-sociale gevolgen van de ramp en hun aanpak, alsmede aan het bevolkingsonderzoek dat na de ramp is uitgevoerd onder verantwoordelijkheid van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Behalve het handelen van publieke actoren zal ook het optreden van actoren uit de private sector (met name ziekenhuizen, huisartsen en ambulancediensten) in het onderzoek worden betrokken.
5 Praktische hulpverlening
Object
Het deelproject praktische hulpverlening betreft de activiteiten die de verschillende instanties hebben ondernomen om praktische hulp te bieden aan de getroffen bewoners, en waar nodig aan de betrokken hulpverleners, met name op het terrein van huisvesting en financiën, alsmede de activiteiten tot het verlenen van hulp aan getroffen ondernemers en kunstenaars.Doel 10 Doel van het deelproject praktische hulpverlening is om te komen tot een beschrijving, analyse en beoordeling van de totstandkoming en toereikendheid van de geboden hulp aan de verschillende doelgroepen, en van de effectiviteit van de daarvoor gecreëerde organisatorische voorzieningen.
Kernvragen
In het kader van dit deelproject zullen onder andere vragen aan de orde komen over de eerste opvang van betrokkenen, over de maatregelen die zijn getroffen op het terrein van financiën, vervangende huisvesting, wederopbouw, sociale zaken en rechtsbijstand, alsmede over de uitvoering van deze maatregelen. Bijzondere aandacht zal uitgaan naar de openstelling en het functioneren van het Informatie- en Adviescentrum. Verder komen vragen aan de orde naar de positie en de behandeling van bedrijven en kunstenaars die door de ramp zijn getroffen, onder meer op het punt van hun financiële situatie en van de continuïteit van hun actviteiten.
3 Uitvoering onderzoek
Afstemming tussen de commissie en het openbaar ministerie en de politie, alsmede 11 de rijksinspecties
De uitvoering van het onderzoek van de commissie vraagt om goede afstemming met zowel het openbaar ministerie en de politie, als met de rijksinspecties.Direct na de ramp is het openbaar ministerie een uitvoerig strafrechtelijk onderzoek begonnen. Daarnaast zijn, op grond van de voor hen geldende wetten, acht verschillende inspecties elk een onderzoek begonnen naar verschillende aspecten van de ramp. Dit zijn:
de Arbeidsinspectie; de Rijksverkeersinspectie; de Inspectie Milieuhygiëne; de Inspectie Ruimtelijke Ordening; de Inspectie Volkshuisvesting; de Inspectie voor de politie; de Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding; de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
De commissie heeft werkafspraken gemaakt met het openbaar ministerie en met de politie, alsmede met de genoemde inspecties. Deze afspraken beogen de tijdige verstrekking van alle relevante informatie aan de commissie. Verder moeten zij voorkomen dat het horen van personen ongecoördineerd plaatsvindt.
Het strafrechtelijk onderzoek vindt plaats door en onder het gezag van het openbaar ministerie. Openbaar ministerie en commissie hebben in een protocol afspraken vastgelegd over informatie- uitwisseling. Aldus is bepaald op welke wijze en onder welke voorwaarden het openbaar ministerie en de politie informatie die tijdens het strafrechtelijk onderzoek is en wordt verkregen aan de commissie zullen verstrekken. Uitgangspunt daarbij is dat de commissie alle informatie kan verkrijgen die van belang is voor haar onderzoek.
Relevante informatie uit politieregisters die niet wordt betrokken bij het strafrechtelijk onderzoek zal eveneens voor de commissie beschikbaar zijn, op basis van een desbetreffende beschikking van de Ministers van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties en van Justitie van
16 juni 2000.
In het instellingsbesluit van de commissie is voorzien in de overdracht van informatie door de inspecties aan de commissie. De inspecties dienen de voorzitter van de commissie de aanpak en de vorderingen van hun onderzoekwerkzaamheden in het kader van de vuurwerkramp te melden, en hem de resultaten van hun werkzaamheden onverwijld ter beschikking te stellen. Een en ander is nader vastgelegd in het Plan van aanpak afstemming rijksinspectie-onderzoeken naar vuurwerkramp in Enschede, van 7 juni 2000. De Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding van het Ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties coördineert de verschillende inspectie-onderzoeken. Met elk van de inspecties is afgesproken dat zij de
commissie ook tussentijds steeds op de hoogte zullen stellen van de voortgang van hun onderzoek, en dat zij hun onderzoekresultaten desgevraagd ook tussentijds aan de commissie zullen doen toekomen.De gegevens uit de hiervoor genoemde onderzoeken van de verschillende inspecties en van het onderzoek van het openbaar ministerie en de politie zijn voor de commissie belangrijke bronnen van informatie. De commissie ziet het als een onderdeel van haar taak om te beoordelen of de desbetreffende onderzoeken toereikend zijn geweest, en of, en in hoeverre, hun resultaten kunnen worden aanvaard als elementen voor het eindverslag van de commissie. In zoverre heeft 12 de commissie een "audit"-functie.
Hoofdlijnen van het onderzoek van de commissie
De commissie gaat op basis van dit onderzoekplan verder met haar onderzoek in de vijf deelprojecten. Dat gebeurt via de volgende methoden van gegevensverzameling:
verzameling van al beschikbaar materiaal: schriftelijke en andere bronnen, en informatie uit de onderzoeken van de inspecties en van het openbaar ministerie en de politie; gericht schriftelijk inwinnen van informatie; verwerving van informatie via de hieronder nader te bespreken communicatie met betrokkenen;
interviews: met getroffenen, hulpverleners, bestuurlijk betrokkenen en deskundigen.Elk van de inspecties, alsmede het openbaar ministerie en de politie zullen de commissie tijdens hun onderzoeken voortdurend op de hoogte brengen van de intussen door hen verkregen informatie. Daarnaast zal de commissie zoveel als mogelijk al direct ook gegevens gaan verzamelen via de andere hiervoor genoemde methoden.
Zodra de onderzoeken van de inspecties en van het openbaar ministerie en de politie daarvoor voldoende ver zijn gevorderd, zal de commissie nagaan of de resultaten van die onderzoeken al dan niet aanleiding geven tot contra-expertise. Voor die contra-expertise zal de commissie eigen deskundigheid inschakelen. Verder zal de commissie nagaan of er voor haar aanleiding is tot eigen onderzoekactiviteiten ten aanzien van vragen of onderwerpen die niet of onvoldoende aan de orde zijn gekomen in de onderzoeken van de inspecties en van het openbaar ministerie en de politie.
Op het terrein van de gezondheidszorg en van de praktische hulpverlening zullen de betrokken overheidsinstanties en eventuele anderen nog een ruime periode na de ramp bezig zijn met de gevolgen van de ramp. De commissie moet echter zo snel mogelijk rapporteren. Zij zal daarom haar onderzoekactiviteiten op deze twee terreinen richten op de organisatie van de gezondheidszorg en van de praktische hulpverlening, en op de uitvoering daarvan gedurende de eerste periode na de ramp.
Uitvoering onderzoekBijzondere onderzoekactiviteit: communicatie met betrokkenen
Binnen haar onderzoek wil de commissie een bijzondere plaats geven aan contact met betrokkenen.
Al bij haar installatie heeft de commissie aangekondigd dat zij zich wil openstellen voor ieder die zich tot haar wil wenden met informatie die voor het werk van de commissie van belang kan zijn. Gedacht kan hierbij worden aan waarnemingen, ervaringen, suggesties en kritiek, zowel van getroffenen als van hulpverleners, maar eventueel ook van anderen. Deze informatie kan signalen bevatten die voor de commissie van betekenis zijn voor de reconstructie van de 13 gebeurtenissen, en voor de beoordeling daarvan. Al in het Voorwoord is aangegeven dat de informatie die de commissie langs deze weg verkrijgt, kan doorwerken op het verdere onderzoek.
Onderkend moet worden dat het instellen en het werk van de commissie zelf voor de betrokkenen een element kunnen vormen in de verwerking van de ramp. Door zich voor hen open te stellen, wil de commissie zo goed mogelijk waarborgen dat niet naderhand belangrijke nieuwe vragen opkomen die al direct de vereiste aandacht hadden kunnen en moeten krijgen.De commissie wijst er met nadruk op dat zij geen hulpverleningsinstantie is en kan zijn. Uiteraard zal zij waar nodig naar beste vermogen personen doorverwijzen naar instanties die hun wel de nodige hulp kunnen bieden.
Voor de hiervoor bedoelde communicatie met betrokkenen zijn verschillende wegen beschikbaar. Om de drempel zo laag mogelijk te houden, heeft de commissie besloten een vestiging in Enschede in te richten, naast een vestiging in Den Haag. In Enschede zal direct een eerste persoonlijk contact kunnen worden gelegd met medewerkers van de commissie. De commissie zal ervoor zorgen dat de mogelijkheid daartoe goed wordt bekendgemaakt. Verder is er natuurlijk telefonisch contact mogelijk. Ook kunnen meldingen ook worden gedaan via de website die de commissie heeft geopend: www.co-vuurwerkramp.nl. Vanzelfsprekend zal de commissie naast dit alles zelf de nodige initiatieven ontplooien om in contact te treden met betrokkenen.
4 Praktische onderwerpen
Ondersteuning van de commissie 14De commissie wordt allereerst ondersteund door een eigen staf. Zij zal daarnaast voor haar onderzoekactiviteiten in de verschillende deelprojecten externe deskundigen inschakelen. Dat is intussen al gebeurd voor het deelproject veiligheid. Ook voor de hiervoor genoemde communicatie met betrokkenen heeft de commissie zich intussen al voorzien van ondersteuning door externe deskundigheid.
De staf zal haar werkzaamheden voornamelijk verrichten in en vanuit Den Haag. De commissie heeft daar de beschikking gekregen over ruimte bij het CAOP, LangeVoorhout 11. Daarnaast zal, zoals hiervoor al is aangegeven, worden gewerkt vanuit de locatie in Enschede, Stationsplein 11. Deze locatie staat ook ter beschikking van externe deskundigen die de commissie inschakelt.
Budget
Het instellingsbesluit bepaalt dat de commissie alle benodigde middelen en ondersteuning ter beschikking worden gesteld. In de personele sfeer zal de commissie financiële middelen nodig hebben in verband met de arbeidskrachten die zij inzet, in haar staf en door het inschakelen van deskundigen van buiten. Verder zal de commissie in de materiële sfeer de nodige uitgaven moeten doen.De operationele uitwerking van het onderzoekplan is op dit moment nog niet ver genoeg gevorderd om een enigszins betrouwbare raming mogelijk te maken van de benodigde middelen in de personele en materiële sfeer. Zodra op deze punten een nader beeld is verkregen, zal de commissie het college van Burgemeester en Wethouders van de gemeente Enschede, het college van Gedeputeerde Staten van de provincie Overijssel en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties daarover informeren.
Tijdschema
In het instellingsbesluit is bepaald dat de commissie "zo spoedig mogelijk, kan het zijn voor
1 november 2000" schriftelijk eindverslag uitbrengt. De commissie onderkent ten volle het belang van spoedige rapportage, en streeft er dan ook naar om haar werkzaamheden zo snel mogelijk af te ronden. Zij zal daarvoor haar uiterste best doen. Een garantie voor een einddatum is echter niet te geven. Voor de planning is van bijzonder praktisch belang dat de commissie voor een deel afhankelijk is van de voortgang van de onderzoeken door het openbaar ministerie en de politie en door de inspecties. De inspecties zullen, blijkens hun gezamenlijke plan van aanpak, naar verwachting in de week van 24 juli 2000 een reconstructie van de relevante activiteiten en gebeurtenissen gereed hebben. Op basis daarvan zullen de afzonderlijke inspecties uiterlijk in september 2000 hun onderzoekrapporten uitbrengen; het plan van aanpak bevat niet een meer precieze datum.
Praktische onderwerpenBij het afsluiten van de tekst voor dit onderzoekplan kon het openbaar ministerie nog geen zekerheid geven over het moment waarop het strafrechtelijk onderzoek door politie en openbaar ministerie zal zijn voltooid.
Een en ander betekent dat de commissie, zeer tot haar spijt, op dit moment nog niet in staat is om aan te geven of zij op enig moment in de laatste twee maanden van dit jaar haar eindverslag zal kunnen uitbrengen. Zodra de commissie op dit punt nader houvast heeft verkregen, zal zij daarvan mededeling doen. De commissie zal de komende tijd nagaan of het zinvol en mogelijk is om tussentijds bepaalde 15 deelrapportages uit te brengen. Dat zal afhangen van de voortgang van de deelprojecten, en van het antwoord op de vraag of één of meer van hen tot voldoende afgeronde deelrapportages kunnen leiden.
13.05.2000 Ramp
Strafrechtelijk Acht inspecties Commissie onderzoek
13.05.2000 Start onderzoek
26.05.2000 Instelling commissie
29.06.2000 Onderzoekplan
24.07.2000 4 Gezamenlijke feitenreconstructie 4 September 4 Rapportage inspecties 4 Na september 4 Voortzetting en afronding onderzoek
4 4 Data onbekend Besluit over al dan niet Eindrapportage (verder) vervolgen
16
Bijlage
Besluit tot instelling Commissie onderzoek vuurwerkrampHet college van burgemeester en wethouders van Enschede, het college van Gedeputeerde 17 Staten van Overijssel en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, in overleg met de Ministers van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, van Verkeer en Waterstaat, van Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer, van Sociale Zaken en Werkgelegenheid, van Defensie en van Justitie;
Overwegende,
dat zich op 13 mei 2000 in Enschede een vuurwerkontploffing heeft voorgedaan, die doden, gewonden en, naast diep leed, ook grote materiële schade tot gevolg heeft gehad;dat er onder de bevolking en bij de overheid vragen zijn omtrent de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de ramp;
dat die vragen betrekking hebben op diverse beleidsterreinen zodat een integrale aanpak geboden is;
dat het derhalve noodzakelijk is dat op zo kort mogelijke termijn een onafhankelijk integraal onderzoek wordt verricht naar de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de ramp;dat het bovendien een ramp betreft die, gelet op de omvang en de complexiteit, een zodanige impact heeft op de samenleving dat het onderzoek ten behoeve van de locale, de provinciale en de rijksoverheid dient te worden verricht;
dat het college van burgemeester en wethouders van Enschede uitvoering dient te geven aan artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen;
Besluiten:
Artikel 1
1 Er is een onafhankelijke Commissie onderzoek vuurwerkramp. Deze commissie heeft allereerst tot taak de oorzaak, de toedracht en de bestrijding van de vuurwerkontploffing en de directe gevolgen die deze ramp heeft gehad te onderzoeken, alsmede de organisatie en eerste uitvoering van de zorg voor de door de ramp getroffenen. Bij het onderzoek worden in ieder geval de volgende aspecten betrokken: a de milieuveiligheid, de veiligheid voor de omgeving en de ruimtelijke ordening; b de volksgezondheid, waaronder de nazorg; c de openbare veiligheid en de rampenbestrijding. Het onderzoek strekt zich ook uit tot de geldende regelgeving en de toepassing daarvan.
2 De commissie onderzoekt de gebeurtenissen, voor, tijdens en na de ramp in onderlinge samenhang en betrekt daarbij tevens het optreden van de betrokken overheden.
3 Het college van burgemeesters en wethouders van Enschede voldoet door middel van dit onderzoek aan de verplichting, bedoeld in artikel 2b van de Wet rampen en zware ongevallen.
Artikel 2
1 De commissie richt het onderzoek in zoals zij dat noodzakelijk acht voor de uitvoering van haar taakopdracht.
2 De commissie kan adviezen van derden inwinnen.
Artikel 3
1 De commissie is als volgt samengesteld: mr. dr. M. Oosting, voorzitter, tevens lid; mevrouw drs. M.B.C. Beckers-de Bruijn, lid; 18 ir. M.E.E. Enthoven, lid; prof. mr. J. de Ruiter, lid; prof. dr. T.J.F. Savelkoul, lid; mevrouw drs. Y.I Tümer, lid;
2 Als secretaris is aan de commissie toegevoegd drs. N.F. Roest.
Artikel 4
1 De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de commissaris van de Koningin van Overijssel en de burgemeester van Enschede stellen de commissie alle benodigde middelen en ondersteuning ter beschikking.
2 De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties sluit, mede namens de commissaris van de Koningin van Overijssel en de burgemeester van Enschede, de benodigde overeenkomsten terzake van de instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp.
3 Een ieder die werkzaam is voor de commissie is voor de uitoefening van zijn taak terzake uitsluitend verantwoording verschuldigd aan de commissie.Artikel 5
1 De volgende inspecties hebben een taak met betrekking tot de vuurwerkramp: a de inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding; b de inspectie voor de Gezondheidszorg; c de inspectie voor de politie; d de rijksverkeersinspectie; e de inspectie Milieuhygiëne; f de inspectie van de Ruimtelijke Ordening; g de inspectie van de Volkshuisvesting; h de arbeidsinspectie.
2 De in het eerste lid genoemde inspecties melden de voorzitter van de Commissie de aanpak en de vorderingen van hun werkzaamheden in het kader van de vuurwerkramp en stellen hem de resultaten van hun werkzaamheden onverwijld ter beschikking.Artikel 6
1 De commissie brengt zo spoedig mogelijk, kan het zijn voor 1 november 2000, aan het college van burgemeester en wethouders van Enschede, het college van Gedeputeerde Staten van Overijssel en de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties schriftelijk eindverslag uit.
2 Indien zij dit nodig acht, kan de commissie tussentijds deelrapporten uitbrengen.
Artikel 7
Het beheer van de bescheiden betreffende de werkzaamheden van de commissie geschiedt door het secretariaat met inachtneming van de terzake geldende bepalingen van het beheersreglement van het ministerie van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. De bescheiden worden na beëindiging van de werkzaamheden van de commissie overgedragen aan het centraal archief van dit ministerie.
Bijlage
Artikel 8
Dit besluit treedt in werking met ingang van de tweede dag na de dagtekening van de Staatscourant waarin het wordt geplaatst en werkt terug tot en met 26 mei 2000.Enschede, 26 mei 2000
Namens het college van burgemeester en wethouders van de gemeente Enschede, De burgemeester van Enschede, 19
J.H.H. Mans
Namens het college van Gedeputeerde Staten van de provincie Overijssel, De commissaris van de Koningin in de provincie Overijssel,J.A.M. Hendrikx
De Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties,K.G. de Vries
3
Personele gegevens
A Commissie en kernstafVoorzitter Commissie
* mr. dr. M. Oosting, lid van de Raad van State, daarvoor onder meer Nationale ombudsman.Leden Commissie
* mw. drs. M.B.C. Beckers-de Bruijn, onder meer voorzitter van de Stichting Natuur en Milieu, voorzitter van platform Biologica, Lid Raad van Toezicht van Wageningen Universiteit en Research Centrum, daarvoor onder meer fractievoorzitter van eerst de PPR en later GroenLinks in de Tweede Kamer der Staten-Generaal.
* ir. M.E.E. Enthoven, Director Government Services, NIB Capital Bank, daarvoor onder meer directeur-generaal Milieu, Nucleaire Veiligheid en Civiele Bescherming bij de Europese Commissie en directeur-generaal Milieubeheer bij het ministerie van VROM.
* prof. mr. J. de Ruiter, ombudsman levensverzekeringen en pensioenen, daarvoor onder meer hoogleraar aan de Universiteit Utrecht en de Vrije Universiteit, minister van Defensie en van Justitie en procureur-generaal in Amsterdam.
* prof. dr. T.J.F. Savelkoul, lid van de raad van bestuur van het VU medisch centrum in Amsterdam, hoogleraar Stralingshygiëne aan het Leids Universitair Medisch Centrum, lid van de Gezondheidsraad, tot 1 januari 2000 hoogleraar Medische Toxicologie aan het Universitair Medisch Centrum Utrecht.
* mw. drs. Y.I. Tümer, directeur bij KPMG Consulting en bestuurslid bij de Nederlandse Programmastichting (NPS), daarvoor onder meer directeur van DHV Consultants, lid van de Emancipatieraad, alsmede bestuurslid van het Nederlands Centrum Buitenlanders en van de Anne Frank Stichting.Secretaris (tot 14 november 2000)
* drs. N.F. Roest, strategisch beleidsadviseur, directoraat-generaal Constitutionele Zaken en Koninkrijksrelaties, ministerie van BZK.Projectleider Onderzoek (tevens Secretaris vanaf 14 november 2000)
* mr. H.J.I.M. de Rooij, hoofd Wetgeving, tevens plv. directeur Centrale Directie Juridische Zaken van het ministerie van VROM, daarvoor onder meer directeur Onderzoek bij het bureau van de Nationale ombudsman.Adjunct-secretaris
* drs. J.J.C.M. Gudde, senior-beleidsmedewerker directie Politie, ministerie van BZK.
315
BijlagenOnderzoekers
* Kapitein K.J. van der Eijk, Hoofd van het Intensive-Care team van Defensie en hoofd/staf verpleegkundige in het Calamiteitenhospitaal van het Centraal Militair Hospitaal en Universitair Medisch Centrum te Utrecht.
* mw.mr. B.J. van der Griend, beleidsmedewerker directie Bedrijfsvoering en Beleid Klantbehandeling Belastingdienst, ministerie van Financiën.
* A.A.H.M. Roborgh, onderzoeker in dienst van het Ministerie van BZK.
* P.P.F. Schets, senior-onderzoeker bij het bureau van de Nationale ombudsman.
Informatie, documentatie
* P. Sanchez Hernandez, informatiespecialist bij de Tweede Kamer der Balktekst Staten-Generaal.Communicatie
* mw.drs. M. Bolle, zelfstandig adviseur.
Secretariaat
* Mw. E.A. Berkhuijsen, secretaresse directeur Bestuursrechtspraak, Raad van State.
* Mw. N. Remmerswaal, secretaresse in dienst van het Ministerie van BZK.
* Mw. M. Vennik, secretaresse bij Randstad Uitzendbureau.
B Overige personen die op enigerlei wijze hebben bijgedragen aan de totstandkoming van de onderzoekrapporten van de CommissieOnderzoekrapport A SE Fireworks, de overheid, de ramp
Haskoning BV
Mr. C.Th. Smit Dr.ir. A.F.M. van Velsen Ir. F.J.B. Wetzels Drs. M.A. Eijkelhof Drs. M.R. Kleijburg Ing. B.M.A.J. van den Boogaard Ing. R.J.M.M. Houben Ir. D.J.M. van Horen Ing. J.W. Moerman Drs. W.F.C. van Pelt Drs. R.R.J. Slangen Drs. A.J. van Ravenstein Ir. W.J. van Doorn M. van Haaren Mw. G. Klein Kranenberg F.J. Fels Ing. W.J.G. van den Brink
316
Personele gegevens
Twynstra GuddeIr. H.J.B.M. Abeln (projectleider) Mw.mr. J.A. van Amerongen Drs. M.W. van Bockel Ing. S.A.M. Duifhuizen Mw. Y.L. van Geresteyn Mw.drs. A.E.H. van Hooren Ir. drs. R.H.H.P. Jaeger Ir. R.L.C. Jespers Mw. L. de Jong Drs. P.L.J.J. Nelissen Mw.drs. A.M.W. Rohen Mr. D. Samkalden Drs. J.C. Steurrijs K. de Vries
Universiteit Utrecht, discipline Staats- en Bestuursrecht
Mr. A.A.J. de Gier Mw.mr. M.P. Jongma Prof.mr.drs. F.C.M.A. Michiels
Individuele deskundigen
Dr. B.J.M. Ale Ir. F. Bruning E.A. van Rooij
MMG advies BV
Ir. P. Kerkhoven Drs. J.P. de Poorter
Onderzoekrapport B Rampbestrijding en gezondheidszorg
B & A groep BV
Dr. J.J. van den Berg Drs. J. Bos Mw. Y. Bremer Mw. drs. J.G. van Erp Drs. H.G. Geveke (projectleider) Drs. B. Temme Mw. mr. M. Thieme Mw. drs. H.G.E. Verberk
317
BijlagenOnderzoekrapport C Praktische hulpverlening
Berenschot groep BV
Mw. drs. P.E.M. van Dijk Mw. drs. B.F.G.M. Duyvesteyn Drs. J.E.M. Huige Drs. F.J. Kist Mw. drs. R.C. Krommenhoek Mw. drs. K.F.G. Middelman Mw. A.M.J. Scha-van der Willik Mw. M.E. Schoonhoven-van der Steen Drs. B. van der Wal Balktekst Ir. D.A. van den Wall Bake (projectleider) Ir. I.J.J. de Zaaijer
Organics
Ir. F. Ratelband
Overige
Organisatie- en adviesbureau De Beuk1
F. van den Boogaert Mw. I. van Diepen D. Ernste S. Koopmans (projectleider) Mw. G. Maes Mw. W. Ruis Mw. D. de Wit
De Commissie heeft voor de praktische ondersteuning van haar werkzaamheden verder een beroep kunnen doen op een groot aantal personen en instanties. Met name medewerkers van het CAOP in Den Haag, medewerkers van de reprografie van de Raad van State, het College van Gedeputeerde Staten van de provincie Utrecht, de firma Lieshout, De Digitale Stad, Vormgeversmaatschap Harsta Crouwel BNO, Tekst- & adviesbureau Interlinie, Cinemedia, dhr. J. van Waterschoot, het Rijksmuseum Twenthe, Helena technical translations bv, offsetdrukkerij Phoenix & Den Oudsten bv. en Van Marle grafische bedrijven.
1 Organisatie- en adviesbureau De Beuk heeft de Commissie ondersteund bij haar communicatieactiviteiten op de vestiging in Enschede.
318
4
Inhoudsopgave onderzoekrapporten
Onderzoekrapport A SE Fireworks, de overheid, de rampVoorwoord
Deel I: SE Fireworks
1.1 Inleiding
1.2 De historie van SE Fireworks
1.3 Bedrijfsactiviteiten SE Fireworks en plaats in de vuurwerkketen
1.4 Staat van de inrichting van SE Fireworks
1.5 Bedrijfsvoering
1.6 Bedrijfsvoering SE Fireworks vlak voor en op 13 mei 2000
1.7 SE Fireworks in relatie tot de vuurwerkbranche
1.8 Analyse en beoordeling
Deel II De overheid
1 Ruimtelijke ordening, bouwvergunningen en bedrijfsverplaatsing
1.1 Inleiding
1.2 Het toetsingskader
1.3 Bestuurlijk-organisatorisch kader
1.4 Feitenreconstructie
1.5 Vergelijking verlening bouwvergunningen en planontwikkeling in Enschede met vier andere gemeenten
1.6 Analyse en beoordeling
2 De
milieuvergunningen
2.1 Inleiding
2.2 Het toetsingskader
2.3 Het bestuurlijk-organisatorisch kader
2.4 Vergunningenhistorie SE Fireworks
2.5 Analyse en beoordeling
2.6 Vergelijking met andere vergunningen, andere gemeenten en de regelgeving in enkele andere landen
3 Vergunningverlening en toezicht bij het vervoer, afleveren en bezigen van vuurwerk
3.1 Inleiding
3.2 Toetsingskader
3.3 Het bestuurlijk-organisatorisch kader
3.4 Feitenreconstructie
3.5 Analyse en beoordeling
4. Arbeidsveiligheid
4.1 Inleiding
4.2 Het toetsingskader
4.3 Het bestuurlijk-organisatorisch kader
4.4 Feitenreconstructie
4.5 Analyse en beoordeling
321
Bijlagen
5. Follow-up van de vuurwerkexplosie in Culemborg
5.1 Inleiding
5.2 De vuurwerkexplosie in Culemborg en de onderzoeksresultaten
5.3 Reconstructie van de follow-up door de betrokken overheidsinstanties
5.4 Analyse en beoordeling
6. De ontwikkeling van de regelgeving voor handelingen met professioneel vuurwerk
6.1 Inleiding
6.2 Feitenreconstructie
6.3 Analyse en beoordeling
Deel III De ramp Balktekst
1 Inleiding
1.1 Vraagstelling
1.2 Aanpak en werkwijze
1.3 Opbouw van dit deel
1.4 Definities en begrippen
2 De situatie en de gebeurtenissen op 13 mei 2000
2.1 De situatie bij SE Fireworks op 13 mei 2000
2.2 Het verloop van de gebeurtenissen op 13 mei 2000
3 Analyses en verklaringen van deskundigen
3.1 Resultaten forensisch onderzoek NFI/TNO
3.2 De contra-expertise op het onderzoek van NFI/TNO
3.3 Het onderzoek naar de classificatie van vuurwerk
3.4 Resultaten overige onderzoeken naar de ramp
4 Analyse en beoordeling door de Commissie
4.1 Introductie
4.2 De reconstructie van het verloop van de ramp
4.3 De brand en de explosie in werkruimte C2
4.4 De verdere escalatie van de brand in werkruimte C2 naar bunker C4
4.5 De explosie van container E2 en de verdere escalatie daardoor
4.6 De explosie van Mavo-box M7 en de andere MAVO-boxen
4.7 De explosie van de centrale bewaarplaats en de resterende containers
4.8 Conclusies
Deel IVTer afsluiting: lessen en aanbevelingen
Bijlagen
Bijlage 1 Keten en branche Bijlage 2A Tekst Wm-vergunningen 1997 en 1999 Bijlage 2B Ontwikkeling SE Fireworks Bijlage 2C Vergelijking met andere vergunningen Bijlage 2D Veiligheidsafstanden
322
Inhoudsopgave onderzoekrapportenBijlage 3A Vergelijking Enschede met vier andere gemeenten Bijlage 3B Internationale vergelijkingen Bijlage 4A TNO/NFI-rapportage Bijlage 4B Contra-expertises Bijlage 4C Risico-analyse Bijlage 5A Referenties Bijlage 5B Lijst geïnterviewde personen Bijlage 5C Lijst van afkortingen/verklarende woordenlijst
Onderzoekrapport B Rampbestrijding en gezondheidszorg
Voorwoord
1 Inleiding en verantwoording
1.1 Inleiding
1.2 Vraagstelling
1.3 Werkwijze
1.4 Wettelijk, organisatorisch en beleidsmatig kader
2 Verloop van de gebeurtenissen
2.1 Inleiding
2.2 Zaterdagmiddag 13 mei: explosies
2.3 Het rampenplan van kracht
2.4 Na de rampperiode: van rampenbestrijding naar nazorgmanagement
3 Voorbereiding op de rampenbestrijding
3.1 Inleiding
3.2 De Twentse rampenbestrijdingsorganisatie
3.3 Plannen en procedures
3.4 Opleiding
3.5 Oefening
3.6 Analyse en beoordeling
3.7 Aanbevelingen
4 Van brand naar ramp: eerste optreden
4.1 Inleiding
4.2 Alarmering en uitruk
4.3 Inzet in het eerste halfuur
4.4 Aanbevelingen
5 Brandbestrijding na de fatale explosies
5.1 Inleiding
5.2 De eerste anderhalf uur: branduitbreiding en haperende opschaling
5.3 Paniek over Grolsch hindert brandbestrijding
5.4 Vanaf zaterdagavond: situatie onder controle
5.5 Aanbevelingen
6 Handhaving openbare orde en veiligheid
6.1 Inleiding
6.2 Alarmering en opschaling na de fatale explosies
6.3 Ontruiming en afzetting van het rampterrein
323
Bijlagen
6.4 Treffen van verkeersmaatregelen
6.5 Aanbevelingen
7 Geneeskundige hulpverlening
7.1 Inleiding
7.2 Geneeskundige hulpverleningsorganisatie
7.3 Groot alarm en dito inzet
7.4 Geneeskundige hulpverlening op en rond het rampterrein
7.5 Vervoer van slachtoffers
7.6 Opvang in ziekenhuizen
7.7 Afschaling
7.8 Werksituatie en arbeidsomstandigheden geneeskundige hulpverleners
7.9 Gevolgen voor de reguliere geneeskundige hulpverlening Balktekst 7.10 Aanbevelingen
8 Bescherming milieu en volksgezondheid
8.1 Inleiding
8.2 De organisatie van milieumetingen en maatregelen
8.3 Alarmering van meetinstanties
8.4 Verrichte metingen en meetresultaten
8.5 Activiteiten, inschattingen en maatregelen
8.6 Aanbevelingen
9 Berging, identificatie en het zoeken naar vermisten
9.1 Inleiding
9.2 Inzet van het Rampen Identificatieteam
9.3 Berging en identificatie
9.4 Gevaarlijke stoffen op het rampterrein
9.5 Zoeken naar vermisten
9.6 Aanbevelingen
10 Communicatie en voorlichting over de ramp
10.1 Inleiding
10.2 Rampenzender Radio en Televisie Oost (RTV-Oost)
10.3 Organisatie en verloop van de pers- en publieksvoorlichting
10.4 Communicatie over de afsluiting en openstelling van het rampterrein
10.5 Communicatie over gevaren voor de bevolking
10.6 Verwanten informatie: publicatie van de vermistenlijst
10.7 Aanbevelingen
11 Psychosociale en medische nazorg
11.1 Inleiding
11.2 Uitgangspunten en verantwoordelijkheden
11.3 Acute psychosociale hulpverlening aan hulpverleners
11.4 Psychosociale hulpverlening aan slachtoffers
11.5 Nazorg op de lange termijn
11.6 Het gezondheidsonderzoek
11.7 Toekomstige gezondheidsmonitoring
11.8 Aanbevelingen
324
Inhoudsopgave onderzoekrapporten
12 Coördinatie
12.1 Inleiding
12.2 Alarmering sleutelfunctionarissen en inrichting crisisstaven
12.3 Coördinatie van werkzaamheden op het rampterrein
12.4 Leiding en coördinatie vanuit de rampenstaven
12.5 Aanbevelingen
Bijlagen
Bijlage 1 Organisaties betrokken bij de rampbestrijding Bijlage 2 Afkortingen Bijlage 3 Overzicht van milieumetingen Bijlage 4 Lijst van geraadpleegde bronnen Bijlage 5 Lijst van geïnterviewde personenOnderzoekrapport C Praktische hulpverlening
Deel I Introductie
1. Inleiding
1.1 Reikwijdte deelproject
1.2 Onderzoekdoel
1.3 Berenschot
1.4 Rapportage
2. Onderzoekaanpak
2.1 Onderzoekvragen per hulpsoort
2.2 Onderzoekvragen over de communicatie
2.3 Procesmatige aspecten van het onderzoek
2.4 Onderzoekinstrumenten
2.5 Documentenonderzoek en interviews
2.6 Schriftelijke enquête
2.7 Groepsbijeenkomsten met getroffenen
2.8 Documentenanalyse communicatiemiddelen
2.9 Nadere toelichting
Deel II Vormen van praktische hulp
3. Inleiding
4. Organisatie van de praktische hulpverlening
4.1 Inleiding
4.2 Formeel kader
4.3 Notitie organisatie nafase vuurwerkramp 13 mei 2000
4.4 Betrokken diensten
4.5 Selectie van onderzochte onderwerpen
5. Eerste opvang getroffenen
5.1 Inleiding
5.2 Definitie en kader
5.3 Feitenreconstructie
325
Bijlagen
5.4 Waardering en opvattingen getroffenen
5.5 Opvattingen medewerkers DMO
5.6 Analyse en beoordeling
5.7 Aanbevelingen
6. Vervangende woonruimte
6.1 Inleiding
6.2 Definitie en kader
6.3 Feitenreconstructie
6.4 Waardering en opvattingen getroffenen
6.5 Opvatting hulpverleners
6.6 Analyse en beoordeling
6.6 Aanbeveling Balktekst
7. Hulp in de vorm van goederen
7.1 Inleiding
7.2 Definitie en kader
7.3 Feitenreconstructie
7.4 Waardering en opvattingen getroffenen
7.5 Opvattingen medewerkers hulpverlenende instanties
7.6 Analyse en beoordeling
7.7 Aanbeveling
8. Herhuisvesting bedrijven, ateliers en scholen
8.1 Inleiding
8.2 Formeel kader
8.3 Feitenreconstructie
8.4 Waardering
8.5 Analyse en beoordeling
8.6 Aanbeveling
9. Zorg voor woning, bedrijf en inboedel
9.1 Inleiding
9.2 Definitie en kader
9.3 Feitenreconstructie
9.4 Waarderingen
9.5 Analyse en beoordeling
10. Financiële regelingen
10.1 Inleiding
10.2 Formeel kader
10.3 De financiële regelingen
10.4 Actoren financiële regelingen
10.5 Feitenrelaas financiële hulp aan particulieren
10.6 Feitenrelaas financiële regelingen voor ondernemers
10.7 Waardering door hulpontvangers
10.8 Opvattingen van betrokken organisaties
10.9 Analyse en beoordeling
10.10 Aanbevelingen
326
Inhoudsopgave onderzoekrapporten
11. Het informatie- en adviescentrum
11.1 Inleiding
11.2 Definitie en kader
11.3 Organisatie IAC
11.4 Feitelijke gang van zaken
11.5 Waardering en opvattingen getroffenen
11.6 Waardering en opvattingen in interviews
11.7 Analyse en beoordeling
11.8 Aanbeveling en aandachtspunten
12. Gezamenlijke verwerking en medeleven
12.1 Inleiding
12.2 Definitie en kader
12.3 Feitenreconstructie
12.4 Waardering en opvattingen getroffenen
12.5 Informatie van de projectleider rouwverwerking
12.6 Analyse en beoordeling
13. Toekomst van de wijk
13.1 Inleiding
13.2 Definitie en kader
13.3 Feitenreconstructie
13.4 Waardering door getroffenen
13.5 Analyse en beoordeling
Deel III Communicatie
14. Inleiding
14.1 Definitie
14.2 Actoren en communicatiestromen
14.3 Onderzoekopzet communicatie
14.4 Hoofdstukopbouw
15. Kader
15.1 Rampenplan gemeente Enschede
15.2 Deelplan 3: voorlichting en informatie, behorende bij het rampenplan
15.3 Gemeentelijk draaiboek voorlichting en informatie, behorende bij deelplan 3 van het rampenplan
15.4 Convenant RTV-Oost
16. Organisatie van de communicatie
16.1 Inleiding
16.2 Organisatie
16.3 Opvattingen van (andere) hulpverlenende instanties
16.4 Opvatting van de gemeente
16.5 Analyse en beoordeling
17. Publiekscommunicatie
17.1 Persoonlijke communicatie
17.2 Schriftelijke communicatie
327
Bijlagen
18. Contacten van de gemeente met de media
18.1 Perscommunicatie
18.2 Communicatie met RTV-Oost als rampenzender
18.3 Berichtgeving door de media
19. Conclusies en aanbevelingen
19.1 Inleiding
19.2 Conclusies en aanbevelingen per aandachtsgebied
19.3 Slotconclusie
19.4 De aandachtspunten en aanbevelingen op een rij
Deel IV Resultaten schriftelijke enqueteBalktekst 20. Opzet
20.1 Inleiding
20.2 Inhoud enquete
20.3 Respons
21. Algemene waardering
21.1 Totale waardering
21.2 Waardering per hulpsoort
21.3 Waardering per hulpsoort `gewogen'
22. Resultaten per kenmerk van de respondenten
22.1 Inleiding
22.2 Woning, bedrijf of atelier in getroffen gebied
22.3 Binnenring, buitenring of omringend gebied
23. Samenvatting
BijlagenBijlage 1 Vragenlijst enquête Bijlage 2 Lijst geïnterviewde personen
328
5
Gesprekken en interviews
De Commissie heeft met een groot aantal personen gesprekken gevoerd. Veel van de gesprekken hadden een informeel karakter, naar die gesprekken wordt dan ook niet specifiek verwezen in de onderzoekrapporten. Deze gesprekken waren waardevol voor de Commissie. Enerzijds om informatie te krijgen, anderzijds voor het geven van informatie over het verloop van het onderzoek. Naast veel particulieren die op eigen initiatief contact hebben gezocht met de Commissie is er - vaak meerdere keren gesproken met bijvoorbeeld families van een aantal overledenen, de belangenverenigingen van slachtoffers, van ondernemers en van kunstenaars, bewoners van de buitenring, een aantal gemeenteraadsleden, de Stichting Internationaal Vrouwencentrum Enschede, afgevaardigden van de Turkse gemeenschap, en met vele hulpverleners.
Daarnaast heeft de Commissie de nodige contacten gehad met medewerkers van politie, justitie en de rijksinspecties in verband met hun onderzoek, en met een aantal andere instanties die van belang waren voor het verkrijgen van informatie voor het onderzoek.Voor het onderzoek is ook een groot aantal personen geïnterviewd. Onderstaand zijn per onderzoekrapport de geïnterviewden weergegeven1.
Onderzoekrapport A
F.W. van Aggelen J. Hoogezand R. Middelaar F. Arntz P. Huurdeman H.C.M. Middelplaats R.J. Bakker H.A.J. Janssen H.H. Nieuweweme A. Bakker-Nijkamp A. de Jong R.C. Oldejans J.H. van den Berg M. de Jong T.F. van Orsouw G.A. Biezeveld G.J. Kampjes J. Orta G. Blankendaal H. Kapel G. Oudendag W. Bogaert W. Klein W. Pater J. Boom J. Kliest R.E. van Pomeren P. van den Bos H.J. Kloppenborg J. Pronk N.J. ten Bosch H.H. Kodde L.J. van de Ree H.B. Bouma E. Komduur H. Reudink P.M. Bout T. Kooistra B.K.J. Rip D. van den Brand E.M. Koopmans J.W. Rijke M.J. Broekhuis E.C. Krap J.A.H. Ros D. Buursink C.J. van Kuijen G.J. Rotman W. Ceelen G.H. van Kuilenburg R.J. van Santen J. Cornet J.K.B.H. Kwisthout M. Schippers L.W. Creemers A.L. de Lange B.A.G. Scholte-Lubberink T. Deinum N. Leiwakabessy W.P.L. Schoonus H.R. Dodde P. van Lieshout M.A. Slot A.G. Dokter N. van Lijf-van Leeuwen F. van der Sluis W.B. van Dragt G.C.M. Lommers H.R.A. Smallenbroek T. Drint R. van Loo H.M. Snippers P.J. Forsman S.M. Maier P.M. Stinenbosch N.G.M. van Gestel D.H. Meijer H. Straatsma H. Goedhart G. Meijerink J.J.W. Strebus A.J.M. Haan A. van der Meulen J. Swank
1 In de bijlagen bij de onderzoekrapporten is van de geïnterviewden ook de functie vermeld.
331
BijlagenG.G. van de Tang J.L. Velmans J.G. Wonink J. Tempelman C.J.M. Vos W.H. Zoomers A. Tijben G.J. Wagenvoort A. Zwiers W. Timmer J.M. Weges E. Zwiers M. Toet A.M. van Westen K.J. van der Veen J. Wildeboer
Onderzoekrapport B
W. Alberts H. Husing J. van der Ploeg J. Beckers R.R.R. Huijsman-Rubingh H. Pruntel F. Bosman F.E. Jansen W. van Raalte Balktekst E. Boetes J.F.M. Jansen R. Ramrekha J.J.M. Brouwer P. Jansen A.H. Roetman A.G. de Bruijn W. Janssen H. van Rooij H. Busschers D. de Jong J. Rooijers D. Buursink E. Jongejan U. Rosenthal H.G. Bijker M.A.J. Knip B. Sanders J. Crijns J. Köhne L. Schapink A.J. Davids K. Koop J. Scholten P. Deursen R. Kortink J.L. Schonewille M.J. van Duin A. Kuiper B. Smidt G. Dijkhuis J. Kuipers C. Soethoudt P. van Essen T. Kuipers C. Stom J.B. van der Eijk Th.M. Kustner M. Tiekink H. Gerritsen R. Lankhaar J. Tijkotte B.P.R. Gersons P. Leemreize H. Uiterwijk J. Geval J.W.M. Legebeke P.H.M. van de Valk-van A.H.P. van Gils R. Lotgerink Ginneken P. Goudsmits B.F. Maas G.E.D. Veneman A.J. Groos J.H.H. Mans R. Verheyen J. Heitink R.J. Manschot H.G.A. Voss E. Helder A.J. Meijboom H. Vossebeld
I. Helsloot W. Meijerink R. van de Weerdt J.A.M. Hendrikx B. Nijhof G. Weken M. Heunen J. Noltes K. Wester W. Heupers H. Oosterik S. Wevers A. Hogeweg R. Oosterlaken P. Wiersinga B. Holtmaat P. van Ooyik F. Wittenaar P.J. van der Hoorn G.W. Otten T. Wolbers
332
Gesprekken en interviewsOnderzoekrapport C
M.G. Althof B.P.R. Gersons J. Peters G. Averink J.C. Goet W.M. Pietersen H. Bakker J.H.A. Goudt P. Rutgers J. Bengevoord M.M.J.E. van Heunen A. Sickmans A.J.H. Boer R.R.R. Huijsman-Rubingh M. Steenbeeke J. Bron W. van Ingen A. Toering R. Cornelissen H. Kelderman J.L.W.M. Verdaas H. van Dijck E. Kole R. Vorkink R. van Dongen G. Krabbe A. Westerhof M.J. van Duin J. van Lidth de Jeude M. de Witte-van den Haak H. Heegen J. de Moel R. Zeeuwen E. Helder F.J. van der Molen J.M.P.H. van der Zijden A. Geenhuizen H. Overdijk
333
6
Afkortingen
AAD-Oost Alarmerings- en Ambulancedienst Oost AC Algemeen Commando/Commandant AGS Arbeidsgezondheidskundig spreekuur AI Arbeidsinspectie
AIC Advies- en Informatiecentrum (Volendam) AL Autoladderwagen AMV Bureau Adviseur Milieuvergunningen Awb Algemene wet bestuursrechtB&W Burgemeester en Wethouders BAZ Burger en Algemene Zaken (gemeente Enschede) BiZa Ministerie van Binnenlandse Zaken BMD Bouw- en Milieudienst (gemeente Enschede) BOT Bedrijfsopvangteam BRZO 1999 Besluit Risico's Zware Ongevallen 1999 BVSE Belangenvereniging slachtoffers vuurwerkramp Enschede BZK Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties (Ministerie)
CCRB College van Commandanten van de Regionale Brandweer CFA Commissie financiële afwikkeling vuurwerkramp CGV Coördinator gewondenvervoer CPA Centrale Post Ambulancevervoer CPR Commissie Preventie van Rampen met Gevaarlijke Stoffen CRIB Centraal Registratie- en Informatiebureau (gemeente Enschede) CTPI Coördinatieteam Plaats Incident
DMKL Directie Materieel van de Koninklijke Landmacht DMO Dienst Maatschappelijke Ontwikkeling (gemeente Enschede)
EZ Afdeling Economische Zaken (gemeente Enschede) GGD Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst GGH/RT Grootschalige geneeskundige hulpverlening regio Twente GHOR Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen GPO Grootschalig Politieoptreden GRS Gemeentelijke rampenstaf GS Gedeputeerde Staten
HSGA Hoofd sectie geneeskundige aangelegenheden
IAC Informatie- en adviescentrum IBW Inspectie voor het Brandweerwezen IMH Inspectie Miliehygiëne (VROM) Ivb Inrichtingen- en vergunningenbesluit milieubeheer
KCGS Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen KLPD Korps Landelijke Politiediensten KvK Kamer van Koophandel
337
BijlagenLASER Agentschap van het ministerie van Landbouw, Natuurbeheer en Visserij voor de uitvoering van subsidieregelingen LCI Logistiek centrum inspecties LRT Landelijk rechercheteam
MAVO-box `MAVO' is de naam van de fabrikant van deze garageboxen ME Mobiele eenheid ML Medisch leider MMT Mobiel medisch team MOD Milieuongevallendienst (RIVM) MST Medisch Spectrum Twente (ziekenhuis)
Natres Nationale Reserve Balktekst NCC Nationaal coördinatiecentrum NFI Nederlands Forensisch Instituut Nibra Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding NRF Nationaal Rampenfonds
OBO(-regeling) Regeling Onkosten buitengewone omstandigheden OGS Organisatie ter bestrijding van ongevallen met gevaarlijke stoffen OvD Officier van dienst OvD-G Officier van dienst-geneeskundig
PAGO Periodiek arbeidsgeneeskundig onderzoek PCC Provinciaal coördinatiecentrum PML-TNO TNO, Prins Maurits Laboratorium
RAC Regionale alarmcentrale (brandweer) RBT Regionaal beleidsteam RCC Regionaal coördinatiecentrum RGF Regionaal geneeskundig functionaris RGS Reglement Gevaarlijke Stoffen RI&E Risico-inventarisatie en evaluatie RIAGG Regionale instelling voor ambulante geestelijke gezondheidszorg RIT Rampen Identificatieteam RIVM Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu RMC Regionaal meldcentrum (politie) ROGS Regionaal officier gevaarlijke stoffen (brandweer) ROT Regionaal operationeel team RTV-Oost Regionale radio- en televiesiezender RVI Rijksverkeersinspectie
SIGMA Snel inzetbare groep ter medische assistentie (Rode Kruis) SMD Stichting Maatschappelijke Dienstverlening SZW Sociale Zaken en Werkgelegenheid (Ministerie)
TS Tankautospuit
338
Afkortingen
VEN Vereniging voor Evenementenvuurwerk VN Verenigde Naties VROM Volkshuisvesting, Ruimtelijke Ordening en Milieubeheer (ministerie) VWS Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en SportWm Wet milieubeheer WVD Waarschuwings- en verkenningsdienst (brandweer Twente) Wvg Wet voorkeursrecht gemeenten
Zaustat Ziekenautostation
339