Eindrapport
Slotbeschouwing
1 Inleiding
De Commissie heeft de resultaten van haar onderzoek neergelegd in drie onderzoekrapporten.
Dit eindrapport bevat, in de delen I, II en III, een samenvattend overzicht van de hoofdlijnen van
elk van deze drie rapporten. In deze slotbeschouwing besteedt de Commissie aandacht aan
enkele algemene thema's. Het betreft onderwerpen die bij de analyse van het
onderzoekmateriaal haar bijzondere aandacht hebben getrokken, met name waar bleek van
bepaalde dilemma's of knelpunten.
Een aantal van die thema's heeft ook al de nodige aandacht gekregen in het debat in de samenleving dat is gevolgd op de vuurwerkramp in Enschede van 13 mei 2000, en daarna ook op de rampzalige cafébrand in Volendam van 1 januari 2001. De Commissie is zich ervan bewust dat haar rapportage in de voortzetting van dat debat een eigen betekenis zal kunnen krijgen.
Wanneer zich een ernstige calamiteit heeft voorgedaan, zal in elk geval kritisch moeten worden gekeken naar de eventuele rol of betrokkenheid van de overheid. In onze samenleving heeft de overheid immers een bijzondere verantwoordelijkheid voor de veiligheid van de burgers. En het is in een democratische samenleving vanzelfsprekend dat de overheid zich tegenover de samenleving verantwoordt voor haar handelen. Daarom hebben de thema's in deze slotbeschouwing met name betrekking op de overheid, dit mede in verband met de lessen waartoe de vuurwerkramp juist ook voor de overheid aanleiding geeft.
Dit neemt niet weg dat waar het de vuurwerkramp betreft het bedrijf SE Fireworks niet terzijde
kan worden gelaten. De Commissie heeft zich met haar onderzoekplan tot taak gesteld om een
integraal en samenhangend onderzoek te verrichten, en om te analyseren en te beoordelen
welke actoren zowel publiek als privaat voor welke factoren en omstandigheden van de
ramp verantwoordelijkheid droegen. Alleen al voor een evenwichtig oordeel over de aard en
omvang van de verantwoordelijkheid van de overheid voor de ramp kan niet worden
voorbijgegaan aan het bedrijf SE Fireworks.
Maar ook los daarvan zal een verantwoordelijke onderneming die betrokken is geraakt bij een
ramp zich in onze samenleving niet mogen en kunnen onttrekken aan een kritische blik vanuit
die samenleving. De Commissie rekent het daarom tot haar taak om ook aan dit aspect aandacht
te besteden.
De overheid is een verzamelbegrip voor een bonte rij van instanties en personen. Uit het drieluik
van de drie onderzoekrapporten komt naar voren dat de overheid in het onderzoek van de
Commissie een aantal uiteenlopende gedaanten heeft: steller van regels en toezichthouder,
bestrijder van een ramp en verlener van praktische hulp.
Het lijkt de Commissie daarom goed om ook in deze slotbeschouwing dit drieluik te hanteren als
ordeningskader. Dit neemt niet weg dat, zoals zal blijken, sommige thema's op meer dan één
plaats aan de orde komen.
217
2 SE Fireworks; de overheid; de ramp
2.1 Verantwoordelijkheid: een eindbalans?
Een centraal thema in het onderzoek en de rapportage van de Commissie is de vraag naar verantwoordelijkheid: wie is verantwoordelijk te houden voor de gebeurtenissen die zijn onderzocht, en welk oordeel moet worden gegeven over de wijze waarop aan die verantwoordelijkheid inhoud is gegeven?
Deze vraag naar verantwoordelijkheid dringt zich het meest nadrukkelijk op voor de vuurwerkramp zelf. Direct na de kernvraag Hoe kon deze ramp gebeuren? komt immers bij velen de vraag: Wie is daarvoor verantwoordelijk? Voor een antwoord op die vraag moet zowel worden gekeken naar het bedrijf SE Fireworks als naar de overheid, ieder voor zich, en bezien in hun onderlinge verhouding. Hierna komt voor elk van beide de vraag naar de verantwoordelijkheid uitgebreid aan de orde.
De Commissie zal er in deze slotbeschouwing echter niet toe overgaan om, bij wijze van eindbalans, aan te geven of een zwaartepunt kan worden aangewezen van de verantwoordelijkheden voor de ramp: bij SE Fireworks of bij de overheid, en, in het laatste geval, waar precies binnen de overheid.
Een dergelijk samenvattend eindoordeel zou de eigen betekenis van de verantwoordelijkheden zoals die aan weerskanten bestaan naar de achtergrond dringen, en te zeer voorbij gaan aan de grote verschillen tussen de betrokken actoren. Bovendien, als de Commissie gewichten zou gaan toekennen aan de verantwoordelijkheden van ieder in de reeks van actoren wier handelen zij heeft onderzocht, zou zij het reële risico lopen om de grens tussen verantwoordelijkheid en schuld te overschrijden. De Commissie rekent het niet tot haar taak om uitspraken te doen in termen van schuld.
Wat er verder ook gebeurt ten aanzien van SE Fireworks, binnen de overheid zal allereerst ieder
van de actoren die het aangaat voor zichzelf de vraag hebben te beantwoorden welke betekenis
hij/zij toekent aan de uitkomsten van het onderzoek van de Commissie voor zover het hem/haar
aangaat, en/of voorzover het de personen of instanties betreft onder zijn/haar
verantwoordelijkheid. De afronding daarvan zal vervolgens eventueel plaatsvinden binnen de
politieke verantwoordingsrelatie naar de betreffende volksvertegenwoordiging.
Ook om de beoordeling daar niet op voorhand te doorkruisen, zal de Commissie zich ervan
onthouden om uitspraken te doen over verantwoordelijkheden die verder gaan dan wat in het
voorgaande is gezegd, en wat hierna nog volgt. De Commissie vertrouwt er op dat haar
rapportage voldoende grondslag biedt voor het hiervoor bedoelde proces van reflectie en
verantwoording.
219
Slotbeschouwing
Het zal eventueel aan de rechter zijn om wél te komen tot een specifieke toerekening van verantwoordelijkheid. Dat geldt zowel voor de strafrechter, in een eventueel veroordelend vonnis in een eventuele strafzaak tegen een eventuele verdachte in verband met de ramp, als voor de burgerlijke rechter, in een eventueel toewijzend vonnis in een eventuele schadevergoedingsprocedure. Immers, in dergelijke procedures is het onontkoombaar dat de rechter een antwoord geeft op de vraag of de ramp (en de daardoor veroorzaakte schade) voldoende direct kan worden herleid tot een bepaald handelen of nalaten van de verdachte respectievelijk de gedaagde.
2.2 De verantwoordelijkheid van de ondernemer en van de overheid
a. SE Fireworks
Balktekst In deel I van dit eindrapport, en in onderzoekrapport A, deel III, is aangegeven welke
tekortkomingen de Commissie heeft geconstateerd bij SE Fireworks die van belang zijn voor het
antwoord op de vraag naar het hoe van de vuurwerkramp.
Van bijzonder gewicht is dat er in het bedrijf niet alleen meer vuurwerk was opgeslagen dan was vergund, maar dat dit vuurwerk bovendien voor het overgrote deel van een zwaardere klasse was dan was toegestaan in de twee geldende milieuvergunningen. Daardoor was een zeer groot veiligheidsrisico ontstaan.
Het onderzoek van de Commissie heeft uitgewezen dat de situatie bij SE Fireworks ook op een
groot aantal andere punten niet deugde. Daarvan zijn de volgende punten voor het ontstaan en
verloop van de brand en explosies op 13 mei 2000 van cruciale betekenis gebleken:
* er lag vuurwerk in de ompakruimte C2 waar de eerste brand ontstond, terwijl
zich in die ruimte geen vuurwerk mocht bevinden wanneer er niet werd
gewerkt, zoals op zaterdag 13 mei 2000;
* de doorvoer van de waterleiding tussen de ompakruimte en de naastgelegen
bunker C4 was zodanig uitgevoerd dat doorslag van vuur mogelijk was;
* er waren in 1999 twee containers bijgeplaatst zonder vergunning; één van deze
twee containers (E15) vormde een zijde van de driehoek waarin uitgeworpen
vuurwerk uit de ompakruimte en/of de naastgelegen bunker brand
veroorzaakte; door de wijze van plaatsing van deze container was die driehoek
vrijwel afgesloten en moeilijk toegankelijk;
* het terreingedeelte in deze driehoek was niet zodanig schoongehouden dat er
geen verdere brand kon ontstaan; zo stond er onder meer een aanhanger.
Daardoor kon zich een brand ontwikkelen tegen de wand van container E2,
die doorsloeg naar het daarin opgeslagen vuurwerk.
Indien op deze vier punten was gehandeld conform de vergunning, zou zich geen brand, althans geen escalatie daarvan hebben kunnen voordoen. De zwaarte van het opgeslagen vuurwerk zou dan vermoedelijk geen effect hebben gehad.
Overigens is SE Fireworks ook op andere punten niet zijn wettelijke plichten nagekomen. Zo heeft het bedrijf de tweede helft van de jaren `90 enkele jaren gewerkt zonder afleververgunning en bezigingsvergunning. Ook de door het bedrijf opgestelde Risico- inventarisatie en evaluatie, verplicht gesteld in de Arbeidsomstandighedenwet, voldeed niet aan de eisen.
220
SE Fireworks; de overheid; de ramp
b. De overheid
Ook bij de overheid heeft de Commissie een reeks van tekortkomingen geconstateerd.
Specifiek met betrekking tot SE Fireworks gaat het dan om de vergunningverlening aan en het
toezicht op dit bedrijf.
Daarvoor geldt het volgende:
* bij het verlenen van de milieuvergunningen van 1997 en 1999 is de gemeente
Enschede op een aantal punten tekortgeschoten, zoals in deel I van dit
eindrapport, en in onderzoekrapport A, deel II, hoofdstuk 2, is uiteengezet.
Datzelfde geldt voor het bureau Adviseur milieuvergunningen van de Directie
Materieel Koninklijke Landmacht (DMKL) van het Ministerie van Defensie, de
ene wettelijke adviseur van de gemeente bij deze vergunningverlening.
De andere wettelijk adviseur, de Inspectie Milieuhygiëne, had zich al jaren
tevoren onttrokken aan het gebruik van haar bevoegdheid als wettelijk
adviseur bij de voorbereiding van milieuvergunningen;
* gemeente en DMKL hebben ook hun rol van toezichthouder niet naar behoren
vervuld. Niet alleen was hun controle op het bedrijf onvoldoende, de gemeente
heeft bovendien afgezien van enig handhavend optreden tegen geconstateerde
overtredingen van de vigerende milieuvergunning. Opmerkelijk is dat een fax
uit 1991 met een aantal concrete waarschuwingen over veiligheidstekorten bij
SE Fireworks, die was doorgestuurd door de politie, bij de gemeente geen
aandacht heeft gekregen;
* de gemeente heeft het laten gebeuren dat het bedrijf MAVO-boxen en
containers plaatste zonder bouwvergunning. Dit had tot gevolg dat niets is
terecht gekomen van de naleving van het ruimtelijk beleid voor het gebied van
SE Fireworks. Het bestemmingsplan Tollensstraat 20 van 1986, en daarna ook
het bestemmingsplan Enschede Noord van 1995, stond geen uitbreiding van het
bedrijf (categorie 4) toe. Een cruciaal gebleken tekortkoming in dit verband is
het ontbreken van afstemming vanuit de afdeling Milieu van de gemeente met
de Bouwdienst. De MAVO-boxen en de containers zouden overigens ook een
bouwtechnische toets niet hebben doorstaan;
* de Rijksverkeersinspectie heeft het laten gebeuren dat SE Fireworks enkele
jaren heeft gefunctioneerd zonder geldige afleveringsvergunning en
bezigingsvergunning.
De tekortkomingen van de overheid reiken echter verder dan de vergunningverlening aan en het toezicht op SE Fireworks. Zo is alle betrokken ministeries te verwijten dat de overheid op geen enkele wijze lessen heeft getrokken uit de explosie in de vuurwerkfabriek in Culemborg, in 1991. Het betreft hier de ministeries van SZW, BZK, VROM en V&W, en de CPR, als hun gezamenlijke adviescommissie, alsmede de ministeries van Defensie en van Justitie. Onderzoeken naar aanleiding van die explosie wezen onder meer op problemen met de classificatie van vuurwerk, en gaven aanleiding om de gebruikelijke veiligheidsafstanden te heroverwegen. Ervaringen binnen het Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen en later de Rijksverkeersinspectie bevestigden deze problemen, maar leidden evenmin tot actie ten aanzien van de classificatie. Dat is van bijzonder belang, nu uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat de onbetrouwbaarheid van het classificeren van vuurwerk moet worden aangemerkt als een essentiële verklaring voor de ernst van de vuurwerkramp.
221
Slotbeschouwing
Ten aanzien van de wetgeving heeft het Ministerie van VROM, onder meer door afstemmingsproblemen met het Ministerie van Verkeer en Waterstaat, het laten gebeuren dat het proces tot herziening van de regelgeving voor professioneel vuurwerk zich jaren heeft voortgesleept, zonder dat op 13 mei 2000 al een afronding was bereikt. Verder werd langdurig overleg gevoerd met de vuurwerkbranche om te komen tot een erkenningsregeling, waarna werd besloten om die weg niet verder te vervolgen.
c. Waar en bij wie ligt welke verantwoordelijkheid?
De korte samenvatting hierboven roept een beeld op waarin velen verantwoordelijk zijn.
Als ieder van hen anders had gehandeld op de punten waarop de Commissie kritiek heeft
gegeven, had dat kunnen leiden tot een situatie waarin de ramp zich niet kon voordoen.
Een analyse en beoordeling waarin zo veel verantwoordelijkheden voorkomen, heeft het gevaar
in zich dat ieder van de betrokkenen er op wijst dat zijn eigen aandeel in het geheel maar
beperkt was. En het is voor ieder verleidelijk om daarbij tevens te wijzen op de eerste
verantwoordelijkheid van juist anderen, waardoor de eigen verantwoordelijkheid minder zwaar
weegt. Dat alles leidt al gauw tot wat in gewoon Nederlands `zwartepieten' wordt genoemd.
Hieronder zal de Commissie ingaan op de vraag naar de verantwoordelijkheid, zowel voor
SE Fireworks als voor de overheid.
Balktekst
d. Opnieuw: SE Fireworks
De Commissie is van oordeel dat in het verdere debat over verantwoordelijkheden niet kan
en mag worden voorbij gegaan aan het bedrijf SE Fireworks. De samenleving mag immers van
een ondernemer verwachten en verlangen dat deze zijn eigen verantwoordelijkheid onderkent
en waarmaakt. Zeker voor een bedrijf waarin veiligheid een bijzonder gewicht heeft, zoals in de
vuurwerkbranche, heeft de eis van duurzaam ondernemen, en het vermijden van
veiligheidsrisico's , een bijzonder gewicht. Een professionele ondernemer zorgt voor een
toereikende interne borging van de veiligheid van zijn bedrijf, in het belang van zijn eigen
werknemers én van de omgeving. De feiten uit het onderzoek van de Commissie laten zien hoe
SE Fireworks zijn verantwoordelijkheid op dit essentiële punt heeft verzaakt.
De Commissie heeft zich de vraag gesteld of er omstandigheden of argumenten zijn die kunnen dienen als een rechtvaardiging voor het door haar gekritiseerde handelen en nalaten van SE Fireworks. Voor de beantwoording van die vraag is het volgende van belang.
Hierboven, en eerder al in deel I, is aangegeven op welke punten de situatie bij SE Fireworks op 13 mei 2000 niet voldeed aan de milieuvergunning. Het ontstaan van brand in de ompakruimte C2 en de verdere uitbreiding en escalatie daarvan zijn direct te herleiden tot het niet-naleven van de milieuvergunning. Bezien vanuit de eis van verantwoordelijk ondernemerschap kan daarvoor geen rechtvaardiging worden gevonden. Dat geldt ook voor het feit dat de inrichting de in totaal toegestane limiet voor de opslag van vuurwerk heeft overschreden.
222
SE Fireworks; de overheid; de ramp
De kracht van de explosies die zijn gevolgd op de ontploffing van de eerste container is geheel
toe te schrijven aan de zwaarte van het opgeslagen vuurwerk. Zou er uitsluitend het vergunde
soort vuurwerk hebben gelegen -1.4, of daarbij ook nog de toegestane kleine hoeveelheid 1.3
dan had zich geen massa-explosie kunnen voordoen. Uit het onderzoek van de Commissie is naar
voren gekomen dat de classificatie van vuurwerk onbetrouwbaar is. Hieronder zal nader worden
aangegeven dat kennis op dit punt weliswaar op enkele plaatsen binnen de overheid aanwezig
was, maar dat deze kennis ook binnen de overheid niet een meer algemene bekendheid heeft
gekregen.
De Commissie heeft zich daarom afgevraagd of de eigenaren van SE Fireworks in het geheel
geen weet hebben gehad en kunnen hebben gehad van het feit dat het door hen bestelde en
opgeslagen 1.4-vuurwerk feitelijk voor het grootste deel van een zwaardere klasse was. Dat lijkt
haar weinig aannemelijk.
De heren Bakker en Pater, die (met hun partners) het bedrijf in 1998 overnamen van de heer
Smallenbroek, hadden ruime praktische ervaring in hun werk. Zij kenden het gedrag van de
door hen bestelde typen vuurwerk uit de praktijk van de evenementen die zij organiseerden.
Die praktijkervaring had moeten leiden tot een vermoeden dat een aantal van de door hen
bestelde vuurwerkartikelen wellicht ten onrechte was gelabeld als 1.4, dit gezien de heftigheid
van de ontploffing van die artikelen zoals die bleek bij het bezigen. Niet onaannemelijk is
verder dat genoemde eigenaren door hun contacten in de branche in zo'n vermoeden hadden
kunnen worden versterkt, als ze al niet gewoon wisten dat de labeling in China onbetrouwbaar
was, en wellicht zelfs beïnvloedbaar, zodat niet zonder meer kon worden afgegaan op de
juistheid van de 1.4-labeling in China. Verder is uit het onderzoek van de Commissie gebleken
dat DMKL het bedrijf tijdens een controlebezoek op 10 juni 1998 heeft gewezen op het feit dat
zogeheten shells, wanneer ze uit de verpakking worden gehaald, moeten worden geclassificeerd
als 1.1.
De Commissie is daarom van oordeel dat de eigenaren beschikten over een zodanige kennis en
ervaring dat zij voldoende reden hadden kunnen en moeten hebben voor twijfel of de
1.4-labeling voor alle vuurwerkartikelen met die klasse-aanduiding wel zonder meer correct was.
Vanuit een oogpunt van professionaliteit van ondernemen had die twijfel hen moeten brengen
tot het verkrijgen van nadere kennis over de aard van het door hen bestelde 1.4-vuurwerk,
bezien in relatie tot de betekenis van de 1.4-klasse.
In samenhang daarmee, en vanuit hun verantwoordelijkheid voor de veiligheid van hun bedrijf, ook in zijn relatie met de omgeving (een woonbuurt), had mogen worden verwacht dat de eigenaren zich hadden afgevraagd of containers wel verantwoord waren als opslagvoorziening voor professioneel vuurwerk, toen zij, na de overname van het bedrijf in 1998, het aantal containers zo sterk wilden uitbreiden (een soortgelijke vraag had overigens ook gepast voor de MAVO-boxen, ofschoon die er al jaren stonden). Uit hun contacten in hun branche konden zij weten dat een zo groot aantal containers voor de opslag van professioneel vuurwerk ongebruikelijk was. Daarbij hadden zij zich moeten afvragen of ook anderszins de opslagcondities van hun bedrijf veiligheidsrisico's zo goed mogelijk uitsloten. In dat verband hadden zij aandacht moeten geven aan voorzieningen in alle opslagplaatsen voor branddetectie en brandbestrijding (automatische sprinklerinstallatie). Ook hadden zij zich moeten afvragen of, bezien vanuit een oogpunt van verantwoorde veiligheidsafstanden tussen de verschillende opslagplaatsen, de omvang van hun terrein wel de uitbreiding toestond die zij aanvroegen ten behoeve van de veranderingsvergunning.
223
Slotbeschouwing
Tenslotte merkt de Commissie over de verantwoordelijkheid aan de kant van SE Fireworks nog het volgende op. Hiervoor is de volle aandacht gegaan naar het bedrijf in de situatie waarin het zich bevond op 13 mei 2000, en naar de eigenaren/ondernemers die toen verantwoordelijk waren. De Commissie acht het voor een evenwichtige beoordeling van belang om er op te wijzen dat het bedrijf gedurende het grootste deel van zijn bestaan van1976 tot 1998 viel onder de verantwoordelijkheid van de heer Smallenbroek. Hij was het die eind jaren zeventig met ook de MAVO-boxen begon, en hij heeft de verandering van de aard van het bedrijf rond 1990 in gang gezet naar professioneel vuurwerk, buiten de hinderwetvergunnning van 1979, en zonder een nieuwe milieuvergunning te vragen. Hij was degene die uiteindelijk pas eind 1996 een definitieve aanvraag indiende voor een revisievergunning, hoewel hem al eind 1993 was aangezegd dat hij zo'n aanvraag moest indienen. En hij heeft de eerste containers geplaatst zonder een bouwvergunning aan te vragen, en zonder te zorgen voor toereikende Balktekst voorzieningen voor branddetectie en brandbestrijding in deze opslagplaatsen. Tenminste evenzeer als voor de heren Bakker en Pater acht de Commissie het aannemelijk dat de heer Smallenbroek wist, of in ieder geval had kunnen weten, van de onbetrouwbaarheid van de classificatie. Zo bezien, heeft ook hij al onverantwoorde veiligheidsrisico's doen ontstaan.
De heren Bakker en Pater namen het bedrijf over in de staat waarin het zich begin 1998 bevond. Naast de nieuwe tekortkomingen vanaf de datum van overname, zijn zij meer specifiek nog in die zin tekortgeschoten dat zij zich bij de overname niet voldoende hebben verdiept in de wettelijke eisen zoals die golden voor het bedrijf, en kennelijk niet voldoende kritisch zijn geweest ten aanzien van de tekortkomingen van het bedrijf dat zij overnamen.
e. SE Fireworks en de overheid
De eigenaren van SE Fireworks hebben na de ramp gewezen naar de overheid. Dat geldt
overigens ook voor de vorige eigenaar, de heer Smallenbroek. Hun standpunt is kennelijk dat zij
volledig mochten afgaan op de milieuvergunningen die de gemeente Enschede had verleend, op
de adviezen van DMKL ook aan hun bedrijf die aan deze vergunningen ten grondslag lagen,
en op het feit dat toezicht door gemeente en DMKL hen nooit had gedwongen tot bijstelling
van het handelen van het bedrijf. In hoeverre is zo'n standpunt houdbaar?
Het lijdt voor de Commissie geen twijfel dat de aanvrager van een milieuvergunning bijzondere betekenis mag hechten aan de opstelling van of namens het bevoegd gezag in de fase van de aanvraag. De beslissing om een aanvraag in behandeling te nemen zonder te vragen om nadere informatie ligt geheel aan de kant van de overheid. De gemeente Enschede is op dit punt onvoldoende kritisch geweest. Dat neemt echter niet weg dat de aanvrager ook een eigen verantwoordelijkheid heeft voor de kwaliteit van zijn aanvraag uit een oogpunt van de informatie die zij bevat. Immers, die moet het bevoegd gezag, en de omgeving, in staat stellen zich een zo goed mogelijk beeld te vormen van de activiteiten waarvoor een milieuvergunning wordt gevraagd, en van hun eventuele milieueffecten. Daarin is het bedrijf als aanvrager iedere keer weer tekortgeschoten.
De beslissing om een gevraagde milieuvergunning te verlenen, en met name de beslissing over de voorschriften waaronder dat gebeurt, ligt eveneens ten volle bij de overheid. Wanneer van de kant van de overheid, namens het bevoegd gezag of eventueel door zijn adviseurs, overleg wordt gevoerd met een aanvrager over een eventueel te verlenen vergunning, moet de aanvrager kunnen vertrouwen op (de kwaliteit van) de verstrekte informatie, en op de deskundigheid van degene die hem informeert. Daarin is de gemeente Enschede, en met haar DMKL, tekortgeschoten.
224
SE Fireworks; de overheid; de ramp
Dat neemt naar het oordeel van de Commissie echter niet weg dat de aanvrager ook een eigen
verantwoordelijkheid heeft voor de inhoud van zijn aanvraag, zeker waar het gaat om een
onderwerp als de veiligheid van zijn bedrijf. Immers, een professionele ondernemer is als eerste
in staat om eventuele veiligheidsrisico's te onderkennen, en om te beoordelen welke
voorzieningen daarbij het meest passend zijn. Wanneer een ondernemer zou menen dat hij,
in zijn contacten met de overheid, zelf onvoldoende deskundig is op een bepaald terrein, is het
zijn verantwoordelijkheid om zich van die deskundigheid te voorzien, bijvoorbeeld door het
inschakelen van wel deskundige derden, al dan niet via een eigen branche- of vakorganisatie.
Dat is heel gebruikelijk op administratief en fiscaal gebied, en voor civielrechtelijke
verplichtingen en vraagstukken. Niet valt in te zien waarom dat anders zou moeten zijn voor
vraagstukken op het terrein van het bestuursrecht, of van de techniek van
veiligheidsvoorzieningen. Vertrouwen op de overheid kan naar het oordeel van de Commissie
niet zo ver reiken dat de overheid volledig in de plaats treedt van de verantwoordelijkheid van
de ondernemer.
Het is aan de bevoegde overheid om toezicht uit te oefenen op de naleving van de voorschriften
die voor een bedrijf gelden, en om eventueel te besluiten om handhavend op te treden.
Ook daarin is zij tekortgeschoten.
Dat neemt echter niet weg dat het de volle verantwoordelijkheid van het bedrijf zelf is om
eigener beweging die voorschriften na te leven, en niets te doen dan wat is vergund.
In spaarzaamheid van toezicht kan nooit een rechtvaardiging worden gevonden om de
geldende voorschriften te negeren en te overtreden. En wanneer handhavend optreden uitblijft,
kan en mag dat, behalve als er een expliciet gedoogbesluit komt, nooit worden uitgelegd als
instemming door het bevoegd gezag met eventueel overtreden van geldende voorschriften, laat
staan als rechtvaardiging daarvoor.
f. Opnieuw: de overheid
De overheid heeft haar eigen verantwoordelijkheid ten aanzien van inrichtingen die een
veiligheidsrisico vormen en wier activiteiten negatieve milieueffecten kunnen hebben, zoals een
vuurwerkbedrijf.
Als wetgever heeft zij ervoor te zorgen dat tijdig adequate regels tot stand komen.
Ten onrechte heeft de wetgever het professioneel vuurwerk niet tijdig adequaat geregeld.
Als vergunningverlenend gezag heeft de overheid te zorgen voor adequate vergunningen,
met de goede voorschriften, en voor een organisatie en werkwijze die de kwaliteit van de
vergunning kan waarborgen. Op dat punt is de overheid bij SE Fireworks duidelijk
tekortgeschoten.
De overheid heeft ook de verantwoordelijkheid om toereikend toezicht te houden op de
naleving van de door haar gestelde regels, zoals in een milieuvergunning en een
bestemmingsplan, zeker wanneer die strekken tot het beschermen van (de veiligheid en andere
belangen, en rechten van) anderen. Ook op dat punt is zij bij SE Fireworks tekortgeschoten.
En waar gestelde regels worden overtreden, dient een reactie in de vorm van handhaving door
de overheid regel te zijn. Ook op dat punt is de overheid bij SE Fireworks in gebreke gebleven.
Hierna, onder 3., zal de Commissie verder ingaan op een aantal van de tekortkomingen van de overheid. Daarbij zal zij aandacht besteden aan een aantal factoren die een nader inzicht kunnen geven in dat tekortschieten. Desbetreffende verklaringen gelden voor de Commissie overigens allerminst als rechtvaardiging, en kunnen voor haar dan ook aan het tekortschieten als zodanig van de overheid niets afdoen.
225
Slotbeschouwing
g. Ondernemer en overheid
De Commissie is zich ervan bewust dat zij in het voorgaande grote betekenis heeft toegekend aan de eigen verantwoordelijkheid van de ondernemer. Een eventueel tekort aan professionaliteit van de ondernemer kan aan die verantwoordelijkheid niet afdoen.
In onze tijd wordt grote waarde gehecht aan vrijheid en eigen verantwoordelijkheid, zowel van individuele personen als van organisaties. In verband daarmee wordt kritisch gekeken naar de (administratieve) lasten die voortvloeien uit overheidsregelgeving; `betutteling' door de overheid wordt afgewezen. De overheid moet op afstand blijven, zo heet het.
Het is opvallend dat de toon van het maatschappelijk debat op slag verandert zodra zich een incident voordoet, zoals een calamiteit bij een bedrijf. Dan immers wordt direct de blik gericht Balktekst juist op de overheid. De vraag wordt dan gesteld waar de overheid was, en wat zij heeft gedaan om de calamiteit te voorkomen, en om de gevolgen ervan zoveel mogelijk te beperken.
De Commissie acht die vraag op zich zelf zeker op haar plaats. Immers, het behoort tot de kern van de taken van de overheid om de veiligheid van de burgers en hun samenleving zo goed mogelijk te waarborgen. Het past naar het oordeel van de Commissie echter niet om de overheid ten volle te verwijten dat zij fouten van een bedrijf niet heeft weten te voorkomen, zodat uiteindelijk de verantwoordelijkheid voor (de gevolgen van) die fouten primair bij de overheid wordt gelegd.
Een dergelijke benadering staat op zijn minst op gespannen voet met de zojuist aangegeven tendens naar vrijheid en verantwoordelijkheid in de samenleving, met een dienovereenkomstige terughoudendheid van de kant van de overheid. Wanneer van de overheid zou worden verwacht en verlangd dat zij garant staat voor het voorkómen van elke calamiteit als direct gevolg van het handelen of nalaten van een ondernemer, op straffe van het toegekend krijgen van de volle verantwoordelijkheid als zij die garantie niet waarmaakt, zou dat vérstrekkende gevolgen hebben voor de omvang van de overheid, en voor haar werkwijze. Wil de samenleving deze consequenties wel aanvaarden, zo heeft de Commissie zich afgevraagd.
In het maatschappelijke en politieke debat zal steeds opnieuw de balans moeten worden bepaald tussen de omvang van de verantwoordelijkheid van de ondernemer en die van de overheid. En er zal de bereidheid moeten bestaan om de consequenties van de uitkomsten van dat debat voor de aard en de omvang van de overheidstaak te aanvaarden.
2.3 Problemen binnen de overheid
De Commissie meent er goed aan te doen om in deze slotbeschouwing een aantal problemen
binnen de overheid te noemen die haar aandacht hebben getrokken toen zij het gehele
onderzoekmateriaal van onderzoekrapport A voor zich had.
a. Onderkennen van externe veiligheid als probleem; het leervermogen van de overheid
De vuurwerkramp laat zien dat het bij de overheid ernstig heeft geschort aan passende
aandacht voor het vraagstuk van de externe veiligheid, althans waar het gaat om professioneel
vuurwerk. Met de groei van de welvaart heeft het gebruik van dit soort vuurwerk zich gestaag
ontwikkeld. Professioneel vuurwerk zat echter tot 13 mei 2000 in de blinde hoek van de
aandacht van de overheid.
226
SE Fireworks; de overheid; de ramp
Opvallend is dat binnen de overheid de les van de Culemborgexplosie van 1991 niet is geleerd. Bezien vanuit de bittere ervaring van de vuurwerkramp van 13 mei 2000 is dat onbegrijpelijk. De billijkheid gebiedt uiteraard om te onderkennen dat het gemakkelijk is om zoiets achteraf te zeggen. Dat neemt echter niet weg dat uit de onderzoeken na de Culemborgexplosie informatie beschikbaar is gekomen die op zijn minst aanleiding had moeten geven tot nadere aandacht voor wat wel `zwaar' of `groot' vuurwerk wordt genoemd, met name op het punt van de classificatie en de veiligheidsafstanden, en eventueel ook van wat betreft de brandweeropleiding. Wanneer die aandacht er toen voldoende was geweest, had dat, gezien de beschikbare informatie, zonder twijfel geleid tot verdere actie.
De Culemborgexplosie getuigt van verstoppingen in het leervermogen van de overheid. Dat geldt evenzeer voor kennis die langs andere weg in en voor de overheid was verkregen. De Commissie wijst hier bijvoorbeeld op de expertise in het voormalige Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (KCGS) en ook binnen de Rijksverkeersinspectie (RVI), die aanleiding gaf tot twijfel aan de juistheid van de classificatie van vuurwerk. Ook deze kennis heeft bij de RVI niet geleid tot enigerlei maatregel om te komen tot een betrouwbare classificatie en tot afdoende toezicht op de invoer van professioneel vuurwerk.
Verder heeft de Commissie moeten vaststellen dat op het niveau van de rijksoverheid een goede overdracht van aanwezige kennis en het op peil houden van expertise zijn bedreigd door reorganisatie (de opheffing van het KCGS), bezuiniging (DMKL) of terugtred (Inspectie Milieuhygiëne). De genoemde voorbeelden zijn niet een toevallige keuze: in beide gevallen gaat het om instanties op het niveau van de rijksoverheid die een belangrijke verantwoordelijkheid hebben ten aanzien van professioneel vuurwerk, als vergunningverlener en toezichthouder (RVI) respectievelijk als adviseur en toezichthouder (DMKL). RVI en DMKL zijn verder de enige overheidsinstanties die betrokken zijn bij alle vuurwerkbedrijven. Bij dit alles kwam dat het ministerie van VROM, dat een bijzondere verantwoordelijkheid heeft voor externe veiligheid, niet liet blijken een actieve en centrale rol te willen spelen ten aanzien van de materie van het professioneel vuurwerk.
Het heeft voorts de aandacht van de Commissie getrokken dat Nederland ook al is hier een
flinke markt voor vuurwerk bepaald niet voorop liep wat betreft de aandacht van de wetgever
en de toezichthouders voor professioneel vuurwerk, en voor het tekort aan betrouwbaarheid
van de classificatie. Uit het onderzoek van de Commissie is gebleken dat een aantal andere
landen op dit punt alerter en strenger is, door striktere normen te hanteren ten aanzien van
afstanden, en door controle op de juistheid van de classificatie direct bij de invoer van het
vuurwerk.
Ook heeft het de aandacht van de Commissie getrokken dat zoveel tijd en aandacht is gegeven
aan overleg met de vuurwerkbranche over een eventuele erkenningsregeling. Zo'n regeling zou
een terugtred hebben betekend van de overheid. Naar het oordeel van de Commissie is daarvan
terecht uiteindelijk afgezien. De vraag rijst of niet eerder had kunnen en moeten worden
onderkend dat de situatie in dit deel van de markt niet (al) zodanig was dat de overheid met
een gerust hart kon terugtreden en een deel van haar verantwoordelijkheid voor de veiligheid
ten aanzien van vuurwerk kon overdragen aan de branche.
Het ontbreken van een duidelijk probleembesef ten aanzien van professioneel vuurwerk heeft er ongetwijfeld aan bijgedragen dat het proces van wetgeving op dit gebied tot 13 mei 2000 bijzonder traag is verlopen. De Commissie vindt het wrang dat de vuurwerkramp nodig moest zijn om dit proces te versnellen, en om de betrouwbaarheid van de classificatie aan te pakken.
227
Slotbeschouwing
Gezien de harde les van de vuurwerkramp vraagt zij zich meer in het algemeen af of in het overheidsbeleid het onderwerp externe veiligheid wel voldoende prioriteit heeft, zowel bij het rijk als bij de lagere overheden. Externe veiligheid is een vraagstuk dat ligt op meer dan één beleidsterrein. Dat gegeven vereist dat ook bezinning plaats vindt op de vraag of op, en ook tussen, de verschillende bestuurslagen de coördinatie tussen de desbetreffende instanties ten aanzien van externe veiligheid en van activiteiten met gevaarlijke stoffen thans wel voldoende is gewaarborgd.
De Commissie wil in dit verband ook aandacht vragen voor het belang van een toereikende deskundigheid bij de verschillende overheidsinstanties die op zichzelf een taak hebben op het terrein van de externe veiligheid. De Commissie heeft uit haar onderzoek de indruk gekregen dat de veiligheidsdeskundigheid bij de verschillende ministeries en de daaronder ressorterende diensten in de eerste helft van de jaren negentig sterk is verminderd, doorgaans zonder dat een Balktekst andere voorziening is getroffen. Overigens, ook een eventuele uitbesteding hoe goed ook geregeld van veiligheidstechnische taken kan niet afdoen aan de noodzaak van althans een minimale veiligheidsdeskundigheid bij de betrokken overheidsinstantie zelf, om de inhoudelijke veiligheidsaspecten toereikend te integreren in beleid, uitvoering en toezicht.
b. Versnippering; coördinatie; uitwisseling van informatie
De Commissie vindt het opmerkelijk hoe complex en ontoegankelijk de regelgeving is ten
aanzien van vuurwerk en voor vuurwerkinrichtingen. Het heeft haar in haar onderzoek veel
inspanning gevergd om een goed en betrouwbaar overzicht te krijgen van de regelgeving, van
de verschillende niveaus, en van de veranderingen in deze regelgeving. Gevreesd moet worden
dat actoren in de bestuurspraktijk soortgelijke problemen ondervinden.
Een aspect van de complexiteit van de regelgeving is de omstandigheid dat binnen de overheid op het terrein van het vuurwerk sprake is van versnippering van taken en bevoegdheden over tal van actoren. Zo'n situatie houdt het risico in dat het voor betrokkenen moeilijk is om een algemeen overzicht te hebben. Verder heeft zij het bezwaar dat ieder weliswaar zal staan voor zijn deel, maar dat niemand snel verantwoordelijkheid zal voelen voor het geheel. Bovendien betekenen versnippering/fragmentatie van taken en bevoegdheden coördinatielasten voor de betrokken actoren, en de noodzaak om extra inspanningen te leveren om verkokering te voorkomen.
Alles bijeen verwelkomt de Commissie voornemens om orde en stroomlijning in deze regelgeving te scheppen, door concentratie van bevoegdheden en opschoning van het bestand van regelgeving, met name op het gebied van beleidsregels en andere, soms overwegend interne normeringen. De Commissie verwacht overigens niet dat het voor het terrein van de externe veiligheid, en het professioneel vuurwerk in het bijzonder, mogelijk zal zijn om te komen tot een vergaande vermindering van regelgeving. Daarvoor is de borging van veiligheid van te groot gewicht.
Spreiding van taken en bevoegdheden binnen de overheid brengt de noodzaak mee tot afstemming en coördinatie, en stelt eisen aan een goede uitwisseling en overdracht van informatie. Coördinatie en een goede uitwisseling van informatie zijn van het grootste belang, niet alleen voor het al eerder genoemde leren, en dus ook voor een langere termijn, maar eveneens voor de dagelijkse taakvervulling. Het onderzoek van de Commissie heeft zeker ook bij die dagelijkse taakvervulling de nodige tekortkomingen en knelpunten laten zien uit een oogpunt van informatie-uitwisseling en coördinatie.
228
SE Fireworks; de overheid; de ramp
Dat betreft allereerst de interne coördinatie en informatie-uitwisseling, dus binnen dezelfde overheidsorganisatie. Het meest markante voorbeeld daarvan inzake SE Fireworks is het feit dat tot 13 mei 2000 in de gemeente Enschede geen sprake was van een vaste praktijk van afstemming vanuit de afdeling Milieu met de Bouwdienst, en met de brandweer. Zou die afstemming er wel zijn geweest, dan was zonder twijfel onderkend dat de door SE Fireworks gevraagde uitbreidingen zich niet verdroegen met het geldende bestemmingsplan. Aangenomen mag worden dat daardoor dan in elk geval de plaatsing van containers voor de uitbreiding van de opslag van vuurwerk geblokkeerd zou zijn geweest. Vaste afstemming met de brandweer stuitte tot 13 mei 2000 af op een tekort aan middelen bij de brandweer om capaciteit vrij te maken voor een vaste interne adviesrol voor de afdeling Milieu in de milieuvergunningprocedure. Voor beide situaties geldt dat een gebrek aan coördinatie op uitvoerend niveau mede valt te verwijten aan het leiderschap: het ambtelijke niveau direct boven de eenheden, dat als eerste had moeten zorgen voor de vereiste afstemming, en ook het college van B&W, dat bestuurlijk verantwoordelijk is voor de samenhang en de kwaliteit van de besluitvorming waarvoor B&W het bevoegd gezag zijn.
Ook op het niveau van de rijksoverheid moest de Commissie een aantal gevallen constateren van een tekort aan interne informatie-uitwisseling en coördinatie, en wel binnen ministeries, met inbegrip van hun buitendiensten en inspecties. Dit betreft met name de follow-up van de Culemborgexplosie in een aantal ministeries, met inbegrip van de eigen inspectie.
Dan de externe informatie-uitwisseling en coördinatie. De gemeente Enschede bleef verstoken van informatie over kennis die bij de rijksoverheid, met name DMKL en de RVI, uit de onderzoeken naar aanleiding van de Culemborgexplosie respectievelijk de eigen ervaringspraktijk bekend was over de problemen met de classificatie van vuurwerk. Met name van DMKL, als wettelijk adviseur van de gemeenten voor vuurwerkinrichtingen, had mogen worden verwacht dat zij de kennis over risico's van professioneel vuurwerk die zij uit TNO-onderzoek had verworven ten volle had laten doorwerken in haar advisering. Dit is ten onrechte niet gebeurd. Verder werd de gemeente Enschede naar moet worden aangenomen geldt dit ook voor andere gemeenten niet systematisch voorzien van alle (achtergrond)informatie die van belang was voor haar als bevoegd gezag ingevolge de Wet milieubeheer voor vuurwerkinrichtingen. Op dit punt treft in het bijzonder het ministerie van VROM verantwoordelijk voor de Wet milieubeheer een verwijt.
Belangrijk is dat de gemeente ook verstoken bleef van informatie over ontwikkelingen bij DMKL die ertoe leidden dat de capaciteit van dit bureau, en daarmee deels ook zijn kwaliteit, in de loop van de jaren negentig steeds verder terugliep, met alle gevolgen voor de kwaliteit van de uitgebrachte adviezen en van het toezicht. Dit betekent dat Enschede heeft vertrouwd op een wettelijke adviseur voor de vergunningverlening aan vuurwerkbedrijven, zonder te weten dat die adviseur en zijn adviezen dat vertrouwen niet meer (geheel) waard waren. Voor de kwaliteit van de besluitvorming die werd gebaseerd op die adviezen is dat hoogst ernstig. Op zichzelf mag een bevoegd gezag overigens vertrouwen stellen in een adviseur die de wetgever haar verplicht om in te schakelen. Dat neemt niet weg dat het de plicht is van de geadviseerde om, naar vermogen, na te gaan of zij voldoende reden heeft om het advies te volgen zoals het luidt.
229
Slotbeschouwing
Ook op het niveau van de rijksoverheid, tussen de ministeries, is een tekort aan uitwisseling van informatie gebleken, met name in de periode na de Culemborgexplosie. In hoofdstuk 5 van deel II van onderzoekrapport A is aangegeven dat een aantal ministeries ten onrechte geen initiatief heeft genomen tot uitwisseling van informatie over de onderzoeken naar aanleiding van deze explosie, en tot afstemming met andere ministeries. De CPR had kunnen bijdragen aan dergelijke uitwisseling en afstemming, maar is daarin in gebreke gebleven. Het voorzitterschap van de CPR, dat ligt bij SZW, heeft zich in dit dossier niet als krachtig gemanifesteerd, maar ook de andere deelnemers hebben het laten afweten.
Verder getuigt de geschiedenis van ruim tien jaar waarin nog steeds geen nieuwe regelgeving voor professioneel vuurwerk tot stand was gebracht, eveneens van een gebrek aan besluitvaardigheid en effectieve coördinatie, in dit geval tussen de ministeries van VROM en V&W. Eenzelfde gebrek aan effectiviteit blijkt uit de geschiedenis van enkele jaren overleg met Balktekst de branche over een erkenningsregeling.
Hiervoor is gesproken over het belang van het uitwisselen van informatie. Het gaat er daarbij niet alleen om dat van een overheidsinstantie mag worden verwacht dat zij aan een ander informatie overdraagt waarvan zij weet of kan vermoeden dat deze belang kan zijn voor diens taakvervulling. De Commissie wil ook wijzen op het belang dat elke overheidsinstantie zich ook actief betuigt bij het verwerven van informatie die voor haar taakvervulling van belang kan zijn, en niet volstaat met een afwachtende houding. Ook op dit punt heeft de follow-up van de Culemborgexplosie tekortkomingen laten zien.
c. Bestuurlijke betrokkenheid
Hiervoor werd over het gebrek aan coördinatie gesproken met name onder verwijzing naar
ambtelijke organisaties. Het vraagstuk van informatie-uitwisseling en coördinatie doet zich
echter ook voor in de verhouding tussen de ambtelijke organisatie en de politiek
verantwoordelijke bestuurders.
Over de gang van zaken in Enschede bij de vergunningverlening aan en het toezicht op SE Fireworks moest worden vastgesteld dat er feitelijk geen betrokkenheid is geweest van het college van B&W en vrijwel geen van de verantwoordelijke wethouder, laat staan van de gemeenteraad. Voor de vergunningverlening heerste volledig een mandaatverhouding, terwijl ook het toezicht feitelijk geheel een ambtelijke aangelegenheid was. Het College van B&W en de gemeenteraad werden geïnformeerd via periodieke rapportages. Niet is gebleken van enige (effectieve) interventie van de kant van B&W ten aanzien van de coördinatie tussen de afdeling Milieu enerzijds en de Bouwdienst en de brandweer anderzijds, of van betrokkenheid bij toezicht en handhaving in specifieke gevallen. Vanuit de gemeenteraad zijn wel kritische vragen gesteld over de Bouw- en Milieudienst, maar ook de raad heeft geen enkele verdere betrokkenheid gehad bij de overheidsbemoeienis met SE Fireworks.
Een overeenkomstige situatie gold in veel gevallen ook voor het rijksniveau. Uit het Culemborgdossier komt naar voren dat vrijwel geen van de betrokken ministers werd geïnformeerd. Kennis over de classificatieproblematiek, voorzover aanwezig, bleef steken op ambtelijk niveau.
Wat betreft bestuurlijke betrokkenheid valt overigens op dat VROM-minister Pronk wel al ruim voor 13 mei 2000 actief optrad in verschillende dossiers, zoals blijkt uit de door hem ingezette koerswijziging voor de inspectie Milieuhygiëne en het stopzetten van overleg over een erkenningsregeling voor de vuurwerkbranche.
230
SE Fireworks; de overheid; de ramp
d. Toezicht en handhaving: SE Fireworks
Het onderzoek heeft laten zien dat de overheid is tekortgeschoten in haar toezicht op de
naleving door SE Fireworks van de voorschriften die golden voor dit bedrijf.
Dat geldt allereerst de gemeente Enschede. Zij werd in 1993 door DMKL geïnformeerd over het
feit dat SE Fireworks intussen, anders dan was vergund door de hinderwetvergunning van 1979,
zijn activiteiten intussen vrijwel geheel had verlegd naar professioneel vuurwerk.
Die verschuiving was de gemeente tot dan toe kennelijk ontgaan. Aangekondigde controles,
samen met de politie, vlak voor oud jaar waren van zeer korte duur, en gericht op
consumentenvuurwerk, in verband met de jaarwisseling. Van toezicht op de naleving door
SE Fireworks van de bestemmingsplanvoorschriften kwam het niet, doordat de aangevraagde
uitbreidingen in de jaren `90 ten onrechte niet hebben geleid tot een
bouwvergunningprocedure, die vervolgens zou hebben geleid tot toetsing aan het
bestemmingsplan.
Onderzoekrapport A bevat, in deel II, hoofdstuk 2 en 3, ook kritische opmerkingen over het
tekort aan toezicht op SE Fireworks door DMKL respectievelijk de RVI. De controle door deze
instanties lijkt in belangrijke mate een papieren aangelegenheid te zijn geweest.
De gemeente heeft de eerste verantwoordelijkheid als het gaat om het verbinden van
consequenties aan overtreding door SE Fireworks van gestelde regels waarvan bij toezicht kan
blijken. Gebleken is dat de gemeente Enschede nooit daadwerkelijk gebruik heeft gemaakt van
haar handhavingsbevoegdheden. Eind 1993 heeft zij het bedrijf meegedeeld dat een
revisievergunning moest worden aangevraagd. Zij heeft het daarna laten gebeuren dat de
definitieve aanvraag pas in 1996 werd ingediend. Daarbij heeft zij blijk gegeven van haar
bereidheid om de intussen ontstane situatie te legaliseren. Een zelfde bereidheid toonde zij in
1998, toen de nieuwe eigenaren het bedrijf flink wilden uitbreiden (met elf nieuwe containers,
tot 14), en alvast het aantal containers dat was opgenomen in de revisievergunning van 1997
hadden uitgebreid van drie naar zeven. Aan handhaving van het eigen bestemmingsplan kwam
de gemeente in het geheel niet toe; het feit dat het verlenen van een milieuvergunning voor de
opslag van vuurwerk in containers leidde tot overtreding door SE Fireworks van de
bestemmingsplanvoorschriften ontging de gemeente, als gevolg van een markant gebrek aan
coördinatie.
De toegeeflijkheid van de gemeente bij de overtreding door SE Fireworks van de
milieuvergunningvoorschriften is de afgelopen maanden in de media wel aangeduid als
gedogen. In de opvatting van de Commissie betekent dat echter te veel eer voor wat feitelijk is
gebeurd, en dat veeleer moet worden aangeduid als een gebrek aan doortastendheid.
De Commissie ziet gedogen als het resultaat van een weloverwogen besluit (gedoogbesluit) van
het bevoegd gezag, dat op een zorgvuldige wijze tot stand komt, en nauwkeurig aangeeft
onder welke voorwaarden en voor welke duur de overtreding wordt toegestaan, onder afzien
van het gebruik van handhavingsbevoegdheden.
In het geval van SE Fireworks heeft zo'n situatie zich echter niet voorgedaan. Controlerende
ambtenaren, die tevens waren belast met de behandeling van een milieuvergunningaanvraag,
lieten feitelijk toe dat de overtreding voortduurde, doordat zij afzagen van handhaving.
Van enige rapportage door hen aan het bevoegd gezag het college van B&W, althans de
verantwoordelijke wethouder is niet gebleken, laat staan van een bestuurlijke beoordeling
die is uitgemond in een gedoogbesluit.
231
Slotbeschouwing
e. Handhaving algemeen bezien
De Commissie is zich ervan bewust dat de geschetste situatie in Enschede vrijwel zeker niet uniek
is voor ons land. Het gaat dan niet zozeer om gedogen in de zojuist gedefinieerde vrij strikte
betekenis van een expliciet besluit, maar veeleer om het feitelijk laten gebeuren en voortduren
van normschending, zonder ingrijpen. Ook uit het maatschappelijk debat dat is ontstaan na de
vuurwerkramp, en versterkt na de caféramp in Volendam, komt naar voren dat dergelijk feitelijk
afzien van handhaving in ons openbaar bestuur wijd is verspreid. Het is begrijpelijk dat wanneer
na een ramp blijkt van een tekort aan toezicht door de overheid, en van een gebrek aan
daadkracht tot handhaving, in de samenleving verontwaardiging ontstaat, en dat dan uiting
wordt gegeven aan het gevoel dat de overheid het in haar te stellen vertrouwen heeft
beschaamd.
Balktekst De Commissie wil er geen misverstand over laten bestaan dat zij het tot de taak rekent van de overheid om actief toezicht uit te oefenen, en om bij gebleken normovertreding daartegen daadwerkelijk op te treden, zodat die normovertreding wordt beëindigd. Dat verlangen de geloofwaardigheid van de overheid wetgever én bestuur in de samenleving in het algemeen, en de belangen en personen die door de overtreden regels worden beschermd in het bijzonder. Veiligheid behoort bij uitstek tot die belangen.
Regel zal moeten zijn dat normovertreding wordt beëindigd door de overtreder te dwingen zich weer aan de gestelde regels te houden. Bij voldoende toezicht zou het uitzondering moeten zijn dat er vervolgens een toereikende reden wordt gevonden om een illegale situatie te legaliseren. Elk soepeler uitgangspunt loopt het risico te leiden tot normoverschrijding, die zich herhaalt en verder gaat, in de zekerheid dat de overheid daar tegen niet zal optreden, en wellicht in de verwachting dat zij bereid zal zijn tot legalisatie achteraf. De overheid behoort zich niet voor voldongen feiten te laten stellen, en door stil te zitten bij normovertreding het risico te lopen dat zij haar recht verwerkt om alsnog daar tegen op te treden.
f. Oorzaken van ontbreken van handhaving
De vraag verdient volle aandacht hoe en waar een bestuurscultuur van afzien van handhaven kon en kan ontstaan. Het zou de Commissie voeren buiten het bestek van het haar opgedragen onderzoek, hoe breed het ook is, wanneer zij zou proberen om die vraag in algemene zin te beantwoorden. Wel kan zij hier aangeven wat de vuurwerkramp op dit punt laat zien.
Dan is van belang dat in de gemeente Enschede de milieuvergunningverlening en het toezicht op de naleving in één ambtelijke hand waren. Datzelfde gold voor de advisering en het toezicht door DMKL. Bij het in behandeling nemen van een aanvraag van SE Fireworks (om precies te zijn: door de heer Smallenbroek toen het ging om de revisievergunning, en door de heer Bakker bij de veranderingsvergunning) om een milieuvergunning door de betrokken technisch ambtenaar van de afdeling Milieu vond intensief overleg plaats met de aanvrager. Feitelijk had het optreden van deze ambtenaar kenmerken van advisering. Constatering van overtreding van de vergunningvoorschriften liep daarbij over in het kenbaar maken van de bereidheid mee te werken aan legalisatie. De aangegeven vermenging van rollen, van adviseur en toezichthouder, en de korte afstand tussen ambtenaar en aanvrager, in samenhang bezien, waren niet bevorderlijk voor de afstandelijkheid die handhaving nu eenmaal vereist. Immers, in het geval van handhaving treedt de overheid op in een andere gedaante, waarbij overleg en samenwerken worden verwisseld voor het uitoefenen van dwang.
232
SE Fireworks; de overheid; de ramp
De genoemde afstandelijkheid kan daarom worden bevorderd door het toezicht, en zeker ook de beslissing tot handhaving, elders in de organisatie te leggen, met betrokkenheid van zowel een hoger ambtelijk niveau als een politiek-bestuurlijk verantwoordelijke. Dat laatste veronderstelt overigens dat deze politiek-bestuurlijk verantwoordelijke wél de bereidheid en de bestuurlijke moed heeft om waar nodig op te treden door het opleggen van sancties. Overigens moet hier ook worden gewezen op een vermenging van rollen bij DMKL, dat zijn positie van onafhankelijk adviseur van het bevoegd gezag onhelder maakte door intussen ook het vergunningplichtige bedrijf te adviseren. Het is dan ook terecht dat de gemeente Enschede DMKL daar kritisch op heeft aangesproken.
In het geval van SE Fireworks zal bij het uitblijven van handhaving ongetwijfeld ook hebben
meegespeeld dat voor het aspect van de veiligheid DMKL de adviseur en tevens toezichthouder
is, op wiens deskundigheid wordt vertrouwd, en van wiens kant geen krachtige signalen
kwamen over risico's voor de externe veiligheid. Daar komt bij dat in de tweede helft van de
jaren negentig de verplaatsing van het bedrijf nadrukkelijk onderwerp begon te worden van
overleg van de gemeente met het bedrijf. Gebleken is dat de gemeente deze omstandigheid
naar voren heeft gebracht in haar overleg met DMKL over op te leggen
vergunningvoorschriften. Denkbaar is dat dit ook een rol heeft gespeeld bij het toezicht en de
handhaving.
Tenslotte kunnen ook capaciteitsproblemen in de weg hebben gestaan aan een actief toezicht.
De Commissie heeft hiervoor een aantal omstandigheden aangegeven die wellicht een verklaring kunnen bieden voor het geconstateerde handhavingstekort. Zij kunnen naar haar oordeel dat tekort echter geenszins rechtvaardigen.
g. Is Enschede uniek?
De geschetste situatie in Enschede geeft de Commissie tenslotte nog aanleiding tot de volgende opmerkingen van meer algemene aard.
In de eerste plaats verdient dan de aandacht dat de gemeente Enschede behoort tot de grote gemeenten van ons land, met een Bouw- en Milieudienst van een daar bij passende omvang. Het draagvlak voor de vereiste deskundigheid en de mogelijkheden tot functiescheiding zijn in zo'n grotere gemeente relatief gunstig, vergeleken met de vele kleinere gemeenten (of kleinere gemeenschappelijke regelingen). De Commissie vraagt zich met een zekere bezorgdheid af of wat zij in Enschede, in het SE Fireworks-dossier, heeft waargenomen niet ook zal kunnen worden aangetroffen in tal van andere gemeenten. De vuurwerkramp geeft naar haar oordeel alle aanleiding voor een indringende discussie over die vraag. Het feit dat de gemeente Enschede bij een beperkte vergelijking in het onderzoek van de Commissie met andere gemeenten niet al te sterk naar voren kwam, kan aan de genoemde bezorgdheid niet afdoen.
Verder wil de Commissie, evenals dat is gebeurd ten aanzien van de verdeling van verantwoordelijkheid tussen bedrijf en overheid, ook bij de thema's toezicht en handhaving wijzen op een zekere spanning tussen de opvattingen ten aanzien van de overheid zoals die in de samenleving bestaan.
233
Slotbeschouwing
Ook hier gaat het enerzijds om het verlangen dat de overheid de eigen verantwoordelijkheid
van burgers en bedrijven erkent, en dienovereenkomstig een zekere afstand houdt, en ruimte
biedt. Dat wordt versterkt door noties als die van onderhandelend bestuur, en van
horizontalisering tussen overheid en private actoren. Daarbij past niet een omvangrijk bestand
aan toezichthouders en handhavers, en een openbaar bestuur dat vanuit een verticale positie
sancties oplegt.
Anderzijds is er een sterke neiging in de samenleving om de overheid onmiddellijk aan te
spreken op een tekort aan toezicht en een gebrek aan moed en wil tot handhaving zodra zich
een calamiteit voordoet. Dan wordt kennelijk verwacht dat de overheid optreedt en al steeds
was opgetreden vanuit haar verticale positie, als overheid, en dat zij daarvoor voldoende
menskracht paraat had en houdt. Het verdere debat over de vuurwerkramp in Enschede en de
caféramp in Volendam zal naar het oordeel van de Commissie de spanning tussen deze twee
soorten opvattingen en verwachtingen niet kunnen ontlopen.
Balktekst
234
3 Rampbestrijding en gezondheidszorg
3.1 Inleiding
De aard van het onderzoek naar de ramp, en naar de rol van SE Fireworks en de overheid in dat verband, maakt het, naar het oordeel van de Commissie, zinvol om in deze slotbeschouwing aandacht te vragen voor een aantal meer algemene vraagstukken die juist uit dat deel van het onderzoek naar voren komen. Dat geldt in het bijzonder omdat de overheid uit de vuurwerkramp lessen behoort te trekken. Intussen is binnen de overheid terecht al direct na de ramp het proces van lering trekken begonnen. In zoverre zijn aansporingen daartoe van de Commissie niet meer nodig.
Het eerste van de drie delen van het onderzoek van de Commissie is afgesloten met een reeks aanbevelingen. Opvolgen van die aanbevelingen, en verdere uitvoering van intussen al ingezette actie, nemen echter niet zonder meer alle oorzaken weg die, juist in hun samenhang, hebben geleid tot een situatie waarin een calamiteit als de vuurwerkramp mogelijk werd. Het leren van lessen uit de vuurwerkramp vereist daarnaast zeker ook bezinning op en (voortgezet) debat over een aantal onderliggende factoren, die inzicht kunnen geven in de oorzaken van het geconstateerde tekortschieten van de overheid. De Commissie heeft in het voorgaande deel van deze slotbeschouwing daaraan willen bijdragen.
In het eerste deel van het onderzoek van de Commissie komt een aantal aspecten in beeld van de reguliere taakvervulling door de overheid, zoals vergunningverlening, advisering, toezicht en regelgeving. Verwacht mag worden dat in zo'n normale situatie de overheid naar behoren functioneert. Echter, zoals is gebleken, ging ook bij de overheid het nodige mis.
In de twee andere delen is de situatie totaal anders. Immers, daarin is een overheid in beeld direct na een plotselinge en zeer ingrijpende verstoring van de gewone gang van zaken. Het gaat daar om een overheid die zich plotseling zag gesteld voor een enorme calamiteit, en voor de verantwoordelijkheden die dan juist ook liggen bij de overheid.
Dat geldt bij uitstek voor deze paragraaf, over de rampbestrijding en de gezondheidszorg. De uren en dagen na de laatste grote explosie, 13 mei 2000 om ruim 15.35 uur, hebben ook binnen de overheid velen een enorme prestatie geleverd. Direct na die explosie heersten chaos en ontreddering. Toen en later hebben talloze medewerkers van de verschillende hulpverleningsdiensten brandweer, politie en gezondheidszorg en van andere overheidsdiensten, op en nabij het rampterrein en ook elders, met moed en grote inzet voortreffelijk werk geleverd. Zij namen hun verantwoordelijkheid en toonden in die zin de kracht van de organisaties waarvan zij deel uitmaken. De Commissie heeft daarvan met grote waardering kennis genomen.
235
Slotbeschouwing
Daadkrachtig en effectief persoonlijk optreden contrasteerde echter met een aantal haperingen en tekortkomingen op het niveau van de betreffende organisaties. Uit haar onderzoek naar de rampbestrijding en de gezondheidzorg komt een reeks van knelpunten naar voren. Deze hebben de Commissie aanleiding gegeven tot het formuleren van aanbevelingen. Opvolgen van die aanbevelingen kan, naar de Commissie hoopt, bijdragen aan een goede voorbereiding op eventuele toekomstige rampsituaties, in Enschede en elders.
3.2 De voorbereiding op een ramp
De samenleving verwacht niet alleen van de overheid dat zij waakt over de externe veiligheid, maar ook dat zij direct en effectief optreedt als een ramp die veiligheid verstoort. Een ramp kan enerzijds het vertrouwen van de burger in de overheid aantasten, wanneer de overheid niet heeft kunnen voldoen aan de verwachting van deze burger dat zij de veiligheid van de burgers Balktekst waarborgt. Aan de andere kant betekent een ramp ook een kans voor de overheid om het vertrouwen van de burger in haar te herwinnen of te versterken.
Dat alles stelt hoge eisen aan de overheid, allereerst al op het punt van de voorbereiding op een eventuele ramp. Immers, rampen komen bijna per definitie onverwacht, en een rampsituatie verlangt van de overheid dat zij juist ook dan direct en effectief optreedt. De Commissie heeft in haar onderzoek een aantal thema's onderkend in verband met de voorbereiding door de overheid op een ramp waarvoor zij hier aandacht wil vragen.
a. Bestuurlijk-organisatorische structuur
De rampenbestrijding heeft een complexe bestuurlijk-organisatorische structuur.
In de eerste plaats is er het gelaagde systeem van het binnenlands bestuur. De basis van de organisatie van de rampenbestrijding ligt in de gemeente. Dat is tegelijk een kwetsbaar punt, want de slagkracht van gemeenten varieert met name ook naar hun omvang. Bestrijding van een ramp van het formaat van de vuurwerkramp is zelfs voor een grote gemeente een immense opgave. De reorganisatie van de rampenbestrijding in ons land heeft met name tot doel gehad om het regionale niveau te versterken. Inzet op het regionale niveau kan echter bij een grote maar niettemin lokale ramp leiden tot verwarring. Dat is ook na de vuurwerkramp gebleken. Verder kan inzet op regionaal niveau ook leiden tot het afschuiven van verantwoordelijkheid naar de regio als het gaat om de voorbereiding op rampenbestrijding. En dan is er ook nog afhankelijk van schaal en aard van de ramp voorzien in een rol van de provincie en van het rijk, en met name het ministerie van BZK. Doordat de vuurwerkramp uiteindelijk een lokale ramp was, behoefde in dit geval op hen geen specifiek beroep te worden gedaan.
Het systeem van verdeling van bestuurlijke verantwoordelijkheden over de bestuurslagen gaat samen met een systeem van verschillende operationele diensten (`rood', `wit' en `blauw'). Samen vormen zij een complexe structuur, die echter alleen in actie komt onder de buitengewone omstandigheden van een ramp. Strategische en operationele besluitvorming en coördinatie in zo'n systeem met afzonderlijke eenheden, met elk een eigen professie en cultuur, is onder gewone omstandigheden al een opgave. Het spreekt niet vanzelf dat dit ineens en totaal anders is onder de druk van de rampsituatie. Een extra complicatie kan ontstaan wanneer de regio's van de betrokken diensten niet identiek zijn.
236
Rampbestrijding en gezondheidszorg
Tijdens rampsituaties komen de hiervoor genoemde structuren samen, en is onmiddellijke helderheid in de aansturing en coördinatie van het grootste belang. Er bestaat geen wettelijk voorgeschreven coördinatiestructuur voor rampsituaties. De hoofdstructuur is in elk geval eenduidig wat betreft de bevelsverantwoordelijkheid: in het geval van een (naar zijn effecten) lokale ramp ligt die bij de burgemeester. Bij de invulling van die hoofdstructuur kan echter onduidelijkheid ontstaan zodra er (ook) inbreng is van buiten de betrokken gemeente. Die onduidelijkheid bleek bij de vuurwerkramp tussen de gemeente Enschede en het regionaal coördinatiecentrum. Dergelijke onduidelijkheid doet zich, uit de aard der zaak, met name voor tijdens de eerste uren na een ramp, terwijl dat nu bij uitstek de periode is waarin helderheid van verantwoordelijkheid zwaar weegt.
Met het afschaffen van de Bescherming Bevolking (BB) heeft de brandweer de functie gekregen
van spil van de rampenorganisatie. Deze rol is een logische in de acute fase van de
rampbestrijding. De Commissie heeft zich echter afgevraagd of de brandweer ook de eerst
aangewezen organisatie zou moeten zijn voor het dragen van de coördinerende
verantwoordelijkheid in het geval waarin een rampsituatie (het in werking zijn van het
rampenplan) voortduurt na de acute fase, een situatie die zich na 13 mei 2000 in Enschede heeft
voorgedaan.
b. Plannen; oefeningen
Rampenbestrijding begint met een goede voorbereiding: het maken van plannen en het
oefenen door de betrokken actoren op basis van en met deze plannen.
Plannen zijn noodzakelijk. Tegelijk moet echter worden onderkend dat met plannen alleen geen
rampen worden bestreden. Gewaakt moet worden tegen fixatie op plannen: het proces van
plannen zou wel eens belangrijker kunnen zijn dan het plan zelf dat er uit voortkomt. Evenzo
moet worden gewaakt tegen sturingsoverschatting.
Plannen zullen immers veelal zijn gebaseerd op eerdere ervaringen. Elke ramp is echter weer
anders, en stelt in zoverre de overheid en andere betrokkenen mede voor de noodzaak tot
improvisatie. Een ramp zoals de vuurwerkramp is een goed voorbeeld van een soort ramp, met
de bijbehorende effecten, die viel buiten alle scenario's.
Ten aanzien van oefenen wijst de Commissie er op dat de betekenis daarvan niet in de laatste
plaats daarin ligt dat personen die in een rampsituatie ineens en onder grote druk met elkaar
moeten samenwerken elkaar (hebben) leren kennen.
Voor een effectieve rampbestrijding blijken verder factoren en initiatieven ook buiten het stramien van tevoren opgestelde plannen, draaiboeken en instructies om van wezenlijk belang. Functionarissen kunnen schitteren of falen in de rol die hun is toegedacht in het rampenplan. En er kunnen zich organisaties aandienen waarvan men niet had gedacht dat ze ook een rol zouden kunnen spelen.
Ook de vuurwerkramp heeft duidelijke voorbeelden laten zien van personen die handelden op eigen gezag, en die met grote persoonlijke inzet en daadkracht direct deden wat de situatie van hen verwachtte. Hierboven heeft de Commissie daarvoor al haar waardering uitgesproken. Er dienden zich ook organisaties aan van wie een prominente rol wellicht niet direct was verwacht, zoals de Arbeidsinspectie. Verder liet ook de vuurwerkramp voorbeelden zien van hoe zaken goed kunnen lopen zonder dat daar een planning aan ten grondslag ligt, doordat bij en na een ramp het toeval gelukkig ook positief kan uitpakken.
237
Slotbeschouwing
Een voorbeeld daarvan betreft de gezondheidszorg. Uit het onderzoek is gebleken dat zich na de ramp, niettegenstaande de persoonlijke inzet van velen, in de geneeskundige keten een aantal knelpunten heeft voorgedaan. Dat had wellicht kunnen leiden tot problemen bij het verlenen van geneeskundige (eerste) hulp aan slachtoffers indien het aantal ernstig gewonden veel groter was geweest dan nu uiteindelijk het geval bleek te zijn.
c. Ook voorbereiding nodig op de fase na de ramp
Een ramp vraagt een enorme bestuurlijke en operationele inspanning. Deze is per definitie in de
tijd beperkt. De periode waarin een rampenplan van kracht is, markeert dat. Al binnen die
periode vinden, soms al snel na de calamiteit zelf, weer processen plaats van afbouw.
De Commissie heeft moeten constateren dat de zogenoemde afschaling wellicht enigszins
onderbelicht is gebleven in de rampenplanvorming en oefening.
Balktekst
Nadat de acute fase en vervolgens ook de periode van het rampenplan voorbij zijn, is de
bestuurlijke verantwoordelijkheid in verband met de ramp nog allerminst over. Het onderzoek
van de Commissie naar de praktische hulpverlening gaat daar uitgebreid op in.
Op deze plaats vraagt de Commissie aandacht voor het belang van een goede voorbereiding op
het terugschakelen naar de reguliere taakvervulling en naar de normale politieke en bestuurlijke
verhoudingen.
In de voorbereiding op rampen spelen de `zwaailichtorganisaties' een centrale rol. Maar al direct
na de calamiteit, en zeker in de vaak lange periode daarna spelen (andere) gemeentelijke
diensten en organisatie-eenheden evenzeer een wezenlijke rol. Voor Enschede kan worden
gewezen op de Dienst Maatschappelijk Ontwikkeling (DMO) en de Bouw- en Milieudienst
(BMD), en ook de Dienst Burger- en Algemene Zaken (BAZ) en de afdeling Communicatie. Naast
de al genoemde rode, witte en blauwe kolom is er dus ook een `grijze' kolom.
3.3 De bestrijding van de ramp: problemen
Het voorgaande neemt uiteraard niet weg dat een goede voorbereiding, via plannen, voorzieningen en oefeningen, van essentieel belang is om een zo effectief mogelijk optreden van autoriteiten en hulpdiensten in een rampsituatie te helpen waarborgen.
In Enschede en de regio Twente bestond een reeks van plannen en andere documenten met organisatiestructuren, instructies en beleidsvoornemens voor een rampsituatie. Tal van overheidsfunctionarissen en diensten hadden deelgenomen aan de nodige oefeningen op basis van deze plannen.
Dit heeft niet kunnen voorkomen dat de praktijk van de vuurwerkramp heeft laten zien dat op een aantal belangrijke punten de gebeurtenissen en activiteiten zich anders hebben voltrokken dan zoals was voorzien in de genoemde plannen. Dat heeft geleid tot een aantal problemen.
238
Rampbestrijding en gezondheidszorg
a. Coördinatie
Direct na de ramp hebben zich op een aantal punten problemen voorgedaan in de coördinatie
en samenwerking tussen de verschillende eenheden en diensten.
De Commissie wijst hier allereerst op de verhouding tussen de gemeentelijke rampenstaf en de
zogenoemde reflectievijfhoek, die niet altijd en voor ieder helder was.
Verder was er ook onhelderheid in de verhouding tussen de lokale en de regionale
coördinatiestructuur (gemeentelijke rampenstaf, respectievelijk regionaal coördinatiecentrum).
Met name was, althans aanvankelijk, niet duidelijk in hoeverre het RCC naast een faciliterende
taak ook een taak had ten aanzien van de operationele coördinatie.
Ook uit het feit dat er in het rampgebied uren lang twee CTPI's (Coördinatieteam Plaats Incident) naast elkaar hebben gefunctioneerd, blijkt dat niet is gewaarborgd dat tevoren ontworpen structuren direct naar behoren functioneren. De brandweer heeft aan haar formele positie bij de rampenbestrijding van coördinator in de praktijk onvoldoende inhoud gegeven. De Commissie onderkent in dit verband overigens de mogelijke betekenis van de dood van vier brandweermannen op de taakvervulling door het korps. Verder was de eerste uren ook niet helder of en in hoeverre het CTPI operationele leiding gaf aan de rampbestrijding.
Ten aanzien van de zogenoemde GHOR-structuur (Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen
en Rampen) heeft zich in zoverre een probleem voorgedaan dat deze structuur nog relatief
onbekend was bij betrokkenen, zodat de geneeskundige discipline nog onvoldoende bestuurlijk
verankerd was.
Bij de meldkamers heeft zich een ernstig probleem voorgedaan. Direct na een calamiteit hebben
deze centrale posten een cruciale rol, voor de eerste alarmering van sleutelfunctionarissen en
voor de eerste beoordeling en uitvoering van te treffen maatregelen. Een goede vervulling van
deze coördinatiefunctie en regierol heeft echter sterk onder druk gestaan van het feit dat de
meldkamers tevens zeer veel inkomend verkeer kregen te verwerken, bestaande uit meldingen
van de ramp en verzoeken om informatie. Ook hun toerusting bleek ontoereikend.
Doordat de meldkamers niet goed waren voorbereid op een ramp van een formaat als de
vuurwerkramp, is het proces van opschaling niet goed verlopen. Veel functionarissen zijn niet
gealarmeerd door hun meldkamer; de alarmering is niet systematisch en gecontroleerd verlopen.
Het `geluk bij een ongeluk' waren in dit geval de zware explosie en de rook, die werkten als
alarmsignaal voor veel medewerkers van de betrokken diensten die geen dienst hadden.
Daardoor heeft het opschalingsprobleem in de meldkamers uiteindelijk geen nadelige effecten
gehad.
b. Informatievoorziening
Crisismanagement is voor alles ook informatiemanagement. Voor de effectiviteit van optreden
bij de bestrijding van een ramp is het essentieel dat betrokkenen tijdig kunnen beschikken over
de informatie die zij nodig hebben voor de te nemen beslissingen. Dat stelt allereerst al eisen
aan de technische infrastructuur.
239
Slotbeschouwing
De Commissie heeft met bezorgdheid geconstateerd dat de verbindingen juist de eerste hectische uren na de laatste grote explosies een achilleshiel zijn gebleken. Met name de gemeentelijke rampenstaf heeft in die periode de grootste moeite gehad om zicht te krijgen op de omvang van de ramp en op de situatie in het rampgebied. Brandweer, politie en hulpverleners in de medische keten ondervonden grote problemen bij de communicatie, zowel intern als met elkaar, doordat verbindingsmiddelen niet of onvoldoende bleken te functioneren. Voorzover betrokkenen er al aan hebben gedacht om het nationale noodnet te gebruiken, bood het geen oplossing.
Voor effectief beleidsmatig en operationeel optreden bij een ramp is het een absolute noodzaak om direct een betrouwbaar inzicht te hebben in eventuele risico's voor de veiligheid en de gezondheid van hulpverleners en de bevolking na de calamiteit zelf. Ook in dat opzicht hebben zich knelpunten voorgedaan. De ernstigste waren de onzekerheid, zowel in het rampgebied als Balktekst bij de gemeentelijke rampenstaf, over een eventueel explosiegevaar bij de Grolschfabriek, en de dagen daarna de asbestproblematiek (zie hierna). De onzekerheid over de Grolschfabriek heeft langer geduurd dan nodig, wanneer direct sprake was geweest van een goede informatiepositie, en bijbehorende communicatie en coördinatie.
Voor de brandweer is een goede informatiepositie letterlijk van levensbelang. De Commissie heeft moeten constateren dat het gemeentelijke brandweerkorps op dat punt duidelijk is tekortgeschoten. Daardoor dienden de uitgerukte eenheden te handelen zonder adequate informatie over SE Fireworks. In deel II, en meer uitgebreid in onderzoekrapport B, is ingegaan op de informatie in het AVIV-rapport over de soorten vuurwerk bij SE Fireworks, bezien in relatie tot de informatie over vuurwerk uit de opleidingsmodules voor de brandweer. Deze informatie, in samenhang bezien, had wellicht aanleiding moeten geven tot de conclusie dat alleen een aanvalsplan, dat bovendien nog slechts was aanbevolen, ontoereikend was. Wat daar ook van zij, zelfs zo'n aanvalsplan was op 13 mei 2000 nog niet gemaakt. Daardoor waren de uitgerukte eenheden ernstig gehandicapt. Meer systematische verkenning ter plaatse had wellicht het tekort aan informatie enigszins kunnen wegnemen, maar zou wellicht toch pas hebben geleid tot heroverweging van de wijze van inzet toen het al te laat was.
Tenslotte geldt ook voor de verschillende andere hulpverleningsdiensten dat een goede informatiepositie van essentieel belang is voor de effectiviteit van hun optreden. Deel II van dit eindrapport en onderzoekrapport B laten zien dat ook zij op dat punt de nodige problemen hebben ondervonden.
c. Conflict van belangen
De effectiviteit van de rampbestrijding kan ook worden gehinderd wanneer zich een conflict
voordoet tussen twee uiteenlopende belangen. Zo'n conflict deed zich voor ten aanzien van de
asbestproblematiek. De leiding van de rampbestrijdingsorganisatie diende het asbestrisico een
plaats te geven in de belangenafweging waarin met name ook de voortgang van de berging en
identificatie van slachtoffers een bijzonder gewicht had. Daartegenover stond de
Arbeidsinspectie, die vanuit haar professie en verantwoordelijkheid ten aanzien van
arbeidsomstandigheden de nadruk legde op voorzorg. De benadering van de Arbeidsinspectie
betrof het arbeidsveiligheidsaspect op zichzelf bezien. Dit bracht haar in conflict met de
rampenstaf, nu er geen sprake was van gewone omstandigheden, maar van een rampsituatie,
die de dan leidinggevende burgemeester stelt voor de noodzaak van een belangenafweging
waarin niet één bepaald belang op voorhand voorrang kan doen gelden.
240
Rampbestrijding en gezondheidszorg
De asbestproblematiek betekende een botsing tussen de zienswijze van de lokaal verantwoordelijken en het, bovenlokale, sectorale gezichtspunt van de arbeidsveiligheid, waarbij uiteindelijk het lokale standpunt prevaleerde. Ook na de fase van het rampenplan heeft zich een zekere spanning voorgedaan tussen de lokale zienswijze en een bovenlokaal Haags belang. Dit betrof het gezondheidsonderzoek onder de getroffen bevolking en de hulpverleners. Het ministerie van VWS hechtte grote betekenis aan zo'n onderzoek, terwijl het college van B&W en de lokale huisartsen naar het oordeel van de Commissie op goede gronden geenszins van het nut en de noodzaak van zo'n onderzoek waren overtuigd. Een Haags belang voorkomen dat zich een herhaling zou voordoen van de kritiek die na de Bijlmerramp ontstond op het uitblijven van een bevolkingsonderzoek botste hier op het lokale belang van het voorkomen van gevreesde nodeloze onrust. In dit geval week de lokale zienswijze voor de Haagse.
3.4 De
gemeenteraad
In een rampsituatie verkeert de gemeenteraad in een ongemakkelijke positie. Het rampenplan legt alle verantwoordelijkheid bij de burgemeester en de rampenstaf, op wie een grote druk ligt. Dit betekent dat zeker voor de duur van het rampenplan de raad onvermijdelijk enigszins op afstand komt te staan van het besluitvormingsproces. De gebeurtenissen gaan zo snel dat de informatieverstrekking aan de leden van de raad deze amper kan bijhouden. Intussen heeft zich dan wel in de gemeente een gebeurtenis voltrokken die ieder ten zeerste bezighoudt, en zeker ook de volksvertegenwoordigers. Zij worden aangesproken door hun medeburgers, en in hun verantwoordelijkheidsgevoel. Tegelijk beschikken ook zij, zeker de eerste en meest turbulente dagen, maar over beperkte informatie, en zijn zij evenals alle andere burgers sterk aangewezen op de algemene informatieverstrekking aan de nieuwsmedia.
De Commissie acht het gezien het voorgaande van belang dat de positie van de raad passende aandacht krijgt bij de voorbereiding op eventuele toekomstige rampen. Evenzo verdient overigens bij de voorbereiding op rampen de positie van de wethouders, als dagelijks bestuurders, de aandacht. Immers, een ramp zet de gewone orde op zijn kop; het zwaartepunt van de bestuurlijke verantwoordelijkheid ligt dan bij de burgemeester.
Voor aandacht voor de positie van de raad is daarnaast ook reden in verband met de verantwoording van het dagelijks bestuur naar de raad. Bij die verantwoording gaat het uiteraard om verantwoording achteraf over de wijze waarop een ramp is bestreden. De Commissie wil hier echter ook aandacht vragen voor de verantwoording naar de raad over de voorbereiding op eventuele rampen, en daarmee voor de betrokkenheid van de raad bij dat onderwerp. Meer in het bijzonder gaat het dan om vragen naar normering ten aanzien van externe veiligheid, voor zover deze kan worden bepaald door gemeentelijk beleid (zoals: welke risico's worden nog aanvaard?), en naar normering voor gemeentelijk optreden ter voorbereiding op een eventuele calamiteit (zoals: welke infrastructuur en welke mate van geoefendheid worden nagestreefd?).
De Commissie wil tenslotte opmerken dat deze laatste onderwerpen evenzeer van betekenis zijn
voor het niveau van de rijksoverheid, zodat zij ook de aandacht verdienen van de Tweede
Kamer.
241
4 Praktische hulpverlening
Evenals hiervoor is gebeurd voor het onderzoek naar de rampbestrijding en de gezondheidszorg, zal de Commissie ook uit het onderzoek naar de praktische hulpverlening na de ramp enkele thema's lichten die bij de analyse van het onderzoekmateriaal haar bijzondere aandacht hebben getrokken.
4.1 Waardering
Alvorens dat te doen, wil de Commissie echter opmerken dat zij onder de indruk is van de grote
inzet van zeer velen bij de hulpverlening na de ramp. In de samenleving, natuurlijk in Enschede
zelf, maar ook ver daar buiten, is blijk gegeven van grote betrokkenheid bij de slachtoffers,
en van hartverwarmende steun in allerlei vormen. Particulieren en organisaties hebben daarmee
een onmisbare rol vervuld. De Commissie wil dat hier met nadruk noemen, ook om te
voorkomen dat de indruk zou worden gewekt dat het alleen de overheid is geweest die hulp
heeft geboden.
De Commissie zal hierna, evenals eerder in deel III van dit eindrapport, alsmede in
onderzoekrapport C, enkele kritische kanttekeningen plaatsen bij het optreden van de
gemeente. Dat gebeurt als een bijdrage tot de reflectie achteraf, en zonder daarmee
te willen afdoen aan haar waardering voor het vele werk dat de gemeente bestuurders
en medewerkers heeft verzet.
Het eindbeeld dat uit het onderzoek van de Commissie naar voren komt is namelijk dat de gemeente er op vele fronten in is geslaagd om getroffenen vanaf het begin toereikende hulp te bieden. Gezien de omstandigheden waaronder de gemeente heeft moeten opereren, vindt de Commissie dit een bijzondere prestatie. Immers, het aantal getroffenen dat hulp nodig had, was ongekend groot. Dat geldt ook voor de verscheidenheid van de onderwerpen die de gemeente door de ramp al direct op haar bord kreeg: eerste opvang; herhuisvesting; verstrekking van goederen; zorg voor de inboedel van panden in het rampgebied; de verwerking van de ramp; financiële regelingen, zowel voor acute nood als meer structureel; de wederopbouw van het gebied. Ook het besluit tot het direct instellen van een informatie- en adviescentrum moet hier zeker worden genoemd.
In dit verband verdient ook vermelding dat het gemeentebestuur er blijk van heeft gegeven open te staan voor kritiek op haar functioneren op het punt van praktische hulpverlening. Zo heeft zij zich opengesteld voor een tweede herhuisvestingsronde, is het verspreidingsgebied van de bewonersbrieven herhaaldelijk aangepast naar aanleiding van signalen van betrokkenen dat zij zich ook slachtoffer voelden en daarom de nieuwsbrief wilden ontvangen, en is het criterium dat men voor de toepassing van verschillende financiële regelingen in het eigenlijke rampgebied moet hebben gewoond, losgelaten.
243
Slotbeschouwing
Daarnaast is de gemeente er naar het oordeel van de Commissie snel in geslaagd om de overgang te maken van een rampenbestrijdingsorganisatie naar een nazorgorganisatie. Al op 19 mei 2000 heeft het college van B&W de notitie Organisatie Nafase vuurwerkramp 13 mei 2000 vastgesteld, waarmee het gehele nazorgtraject organisatorisch en bestuurlijk werd verankerd in een projectenstructuur. Op deze wijze is de basis gelegd voor de afbouw van de rampenorganisatie, waardoor ook weer ruimte ontstond voor de reguliere werkzaamheden.
4.2 Verwachtingen ten aanzien van de gemeente
Hiervoor, bij het onderdeel rampbestrijding, is opgemerkt dat een ramp de overheid niet alleen
stelt voor een enorme opgave. Immers, juist ook door haar optreden na een ramp bij de
bestrijding van de ramp en ook bij de hulpverlening daarna kan de overheid laten zien wat zij
waard is. Voor het vertrouwen van de burger in de overheid is dat een belangrijk punt.
Balktekst
Wel moet worden onderkend dat de overheid zich bij haar optreden ter hulpverlening na een
ramp onder druk kan zien gesteld. In de eerst plaats kan dat zich voordoen wanneer in de
samenleving het ontstaan van de ramp (mede) wordt toegeschreven aan de overheid, van wie
men wellicht had verwacht dat zij de veiligheid van de burgers volledig had kunnen garanderen.
In zo'n geval zal hulpverlening door de overheid deels het karakter hebben van herstel van
aangetast vertrouwen.
Ook op een andere manier kan druk ontstaan op de overheid. Immers, hoezeer de overheid zich ook inspant, ook zij kan niet altijd ijzer met handen breken. En zeker ook na een ramp is de overheid niet onfeilbaar, en maakt zij fouten. Dat kan dan botsen met getroffenen die verwachten dat de overheid (juist) na een ramp wél direct alle acute problemen goed kan oplossen, of die gewoon hun verdriet en ergernis afreageren op de overheid, wellicht mede omdat zij door de ramp zijn aangewezen op hulp door de overheid, of zich anderszins afhankelijk voelen van de overheid.
Zo blijft dat een ramp voor elke overheid een enorme opgave is, ook ten aanzien van de praktische hulpverlening. Dat geldt ook voor de gemeente Enschede na de vuurwerkramp. De gemeente heeft dat direct onderkend. Dat blijkt niet alleen uit de al genoemde notitie over de aanpak van de nafase, maar bij voorbeeld ook uit de keuze van de uitgangspunten voor het communicatiebeleid na de ramp: een betrouwbare en zorgzame overheid (`reliable' en `caring government').
Daarbij was het doel van betrouwbaarheid tamelijk specifiek; het betrof met name de inhoud van de informatie die de gemeente verstrekt. In de periode van verwarring en onzekerheid na een ramp is het inderdaad van het grootste belang dat burgers kunnen vertrouwen op de juistheid van de informatie die de gemeente hun verstrekt.
Het doel van zorgzaamheid is daarentegen buitengewoon wijd, en wekt verwachtingen, zowel ten aanzien van de inhoud van de zorg als van de wijze waarop zij wordt gegeven, waarvan het de vraag is of de gemeente daar in alle opzichten aan kan voldoen. Dat heeft niet alleen te maken met de vraag naar de redelijkheid van die verwachtingen, maar ook met de grenzen aan de mogelijkheden van de gemeente ten aanzien van de zorgverlening. Immers, haar financiële mogelijkheden en andere middelen zijn ook bij financiële steun van het rijk niet onbeperkt. Bovendien zal niet iedere bestuurder en ambtelijk medewerker evenzeer beschikken over de houding en vaardigheden die een `caring government' veronderstelt. De taakstelling van `caring government' is ambitieus, niet in het minst ook omdat zij over een lange periode zal moeten worden vastgehouden, dus ook als men al lang weer is terug gekeerd naar de orde van de dag.
244
Praktische hulpverlening
Het onderzoek van de Commissie heeft laten zien dat, wellicht mede door de hiervoor aangeduide problemen, het doel van zorgzaamheid niet voor ieder in die mate is geëffectueerd als lag besloten in de belofte van de gemeente op dit punt direct na de ramp.
4.3 De benadering van en communicatie met de slachtoffers
De vuurwerkramp heeft velen getroffen, op zeer uiteenlopende wijzen. De Commissie heeft al tijdens haar onderzoek een spanning ervaren tussen de wijze waarop de gemeente de slachtoffers heeft benaderd en de definitie van hun situatie door getroffenen zelf.
Zo was het voor de gemeente, in verband met de te verlenen financiële steun, van groot praktisch belang om snel een zekere ordening aan te brengen in de grote kring van getroffenen. Begrijpelijk is dat daarvoor kort na de ramp tamelijk grove criteria zijn gebruikt. De Commissie doelt daarbij op de bekende afbakening van de binnenring en de buitenring. Verwacht had echter mogen worden dat de tekortkomingen van zo'n territoriale indeling eerder zouden zijn onderkend. Waar dat niet het geval was, kon het gebeuren dat onvrede ontstond bij personen van buiten één van de afgebakende gebieden die eveneens schade hadden geleden als direct gevolg van de ramp, maar vielen buiten de intussen al opgestelde schaderegelingen. Gelukkig is dat naderhand hersteld. Echter, eerdere onderkenning en aanpak van dit probleem had oplopen van begrijpelijke onvrede kunnen helpen voorkomen.
Wat betreft de materiële steun heeft de Commissie in deel III, en in onderzoekrapport C, overigens aangegeven dat met de nu getroffen regelingen het boek niet zonder meer gesloten kan worden geacht, en dat er reden is voor een studie naar andere vormen van schade die wellicht ook voor een vergoeding in aanmerking zouden behoren te komen. Verder wil de Commissie er op wijzen dat het treffen van regelingen alleen niet genoeg is: een goede uitvoering moet zijn gewaarborgd. Er zijn intussen signalen te horen die er op wijzen dat hier bijzondere aandacht nodig is.
Naast de materiële kant, heeft het getroffen zijn door de ramp ook een belevings- of emotionele kant. Daaraan komt een eigen betekenis toe. Het is de Commissie gebleken dat er personen zijn die, daargelaten hun eventuele materiële schade, zich door de gemeente (ook) tekort gedaan voelden in de erkenning als slachtoffer, doordat zij (soms slechts in eerste instantie) buiten bepaalde financiële regelingen vielen, of gewoonweg doordat hun naam niet voorkwam in bestanden van waaruit slachtoffers werden benaderd, zoals via de Nieuwsbrieven. Ook hier geldt dat eerdere onderkenning en met name erkenning ook van de emotionele kant van het slachtofferschap onvrede bij een aantal getroffenen had kunnen helpen voorkomen. Zoiets stelt bijzondere eisen uit een oogpunt van communicatie.
Van vergelijkbare aard is de benadering van getroffenen van allochtone herkomst. De gemeente heeft uiteraard onderkend dat de bevolkingssamenstelling in het rampgebied moest leiden tot bijzondere aandacht bij de hulpverlening aan allochtone bevolkingsgroepen. Niettemin heeft de Commissie ervaren dat de desbetreffende intenties en activiteiten niet hebben kunnen voorkomen dat er in kringen van allochtone inwoners gevoelens zijn ontstaan van vergeten te zijn, of als lastig te worden ervaren. Juist hier geldt dat specifieke aandacht voor getroffenen van allochtone herkomst niet beperkt kan blijven tot de eerste periode na de ramp, maar zich moet uitstrekken over een veel langere periode. Het is van groot belang dat bij de hulp en zorg ook de eigen organisaties van betrokkenen zo goed mogelijk ingeschakeld worden en blijven.
245
Slotbeschouwing
Bijzonder aandacht verdient de behandeling van hen die ernstig zijn getroffen, met name door de dood van familieleden of andere dierbaren. De Commissie heeft tot haar spijt signalen gekregen van nabestaanden waaruit blijkt dat de doelstelling van `caring government' voor hen grotendeels een loze kreet is gebleven. Medeleven met hen zal verder moeten gaan dan de dag van de begrafenis of crematie, en vraagt bijzondere inzet, en ook vaardigheden. Hier ligt een niet geheel overdraagbare verantwoordelijkheid juist ook voor het college van B&W.
Tenslotte verdient uit een oogpunt van communicatie de aandacht dat de eerste dagen na de ramp allerlei hulp verlenende instanties niet in staat waren om een antwoord te geven op vragen van slachtoffers naar aanleiding van berichten in de media.
Balktekst
4.4 Informatie: het belang van goede registratie
Eerder is al voor de beide andere delen van het onderzoek de grote betekenis naar voren gekomen van goede informatie, die tijdig beschikbaar komt voor ieder binnen de overheid die het aangaat. Dat is niet anders voor de praktische hulpverlening. Bij die hulpverlening heeft zich op dit punt een duidelijk probleem voorgedaan, en wel ten aanzien van de registratie van de getroffenen.
Zoals uit deel III van dit eindrapport, en uit onderzoekrapport C naar voren komt, is, ook na de allereerste uren van grote verwarring, de registratie van slachtoffers niet goed verlopen. Dit betekende daarna een groot praktisch probleem voor de hulpverleningsactiviteiten. Immers, voor die hulpverlening was het van essentieel belang dat zij kon beschikken over goede informatie over de slachtoffers. Verwacht had mogen worden dat de voorbereiding op een eventuele ramp op het punt van de registratie zodanig was geweest dat zij niet had geleid tot de tekortkomingen zoals die nu zijn gebleken. Hier ligt een duidelijke les.
4.5 Terug naar de orde van de dag, en vooruit
Een ramp zet in één klap alles op zijn kop. Er moet onmiddellijk zeer veel gebeuren, vaak met de nodige improvisatie. Veel ruimte voor initiatieven van onder op is dan onmisbaar; tegelijk krijgt leiderschap volop kansen. De druk van de rampsituatie maakt ineens van alles vloeibaar, zo lijkt het. Dat geldt ook voor processen binnen de overheid, en voor haar besluitvorming, die dan vooral crisisbesluitvorming is. De vuurwerkramp heeft daarvan vele hartverwarmende voorbeelden laten zien.
246
Praktische hulpverlening
Wanneer de spanning van de rampsituatie enigszins is weggeëbd, keert (ook) de overheid geleidelijk weer terug naar de orde van de dag. De bestrijding van de gevolgen van de ramp heeft dan een zekere structuur en routine gekregen, en daarnaast vragen ook de `gewone' bestuurlijke vraagstukken van alle dag weer hun aandacht. De normale bestuurlijke en ambtelijke taakverdeling en verhoudingen en de normale procedures keren terug. Verder vereist de ramp besluiten die lang zullen doorwerken, en die, onverminderd de urgentie ervan, ook met de vereiste zorgvuldigheid moeten worden voorbereid. De soepelheid van direct na de ramp vermindert, en er treedt een zekere stolling op in de bestuurlijk-ambtelijke processen. Wat eerst snel en gemakkelijk kon, gaat dan weer veel moeizamer. Die ervaring kan leiden tot frustratie, zowel bij de burger als binnen de overheid zelf.
De Commissie heeft in haar werk ook daarvan uitingen vernomen. Een en ander onderstreept
het al eerder genoemde belang dat bij de voorbereiding op rampen ook de afschaling en
ombouw na een ramp passende aandacht krijgen. De zorg aan getroffenen zal zich vaak nog
over een lange periode moeten uitstrekken. Voorkomen moet worden dat de aandacht daarvoor
wegzakt.
Het is een grote uitdaging voor de gemeente Enschede om langdurig het élan vast te houden
dat nodig is voor de aanpak van de gevolgen van een ramp met een omvang en invloed als de
vuurwerkramp. In het algemeen is dat van belang voor het herstel van het vertrouwen van de
burger in de overheid, dat bij velen door de vuurwerkramp een forse deuk heeft opgelopen.
En het geldt in het bijzonder voor de getroffenen die nog geruime tijd op de gemeente zullen
blijven aangewezen.
De Commissie acht het van groot belang dat de gemeente alle getroffenen, al dan niet verenigd
in belangenorganisaties, zoals de Belangenvereniging Slachtoffers Vuurwerkramp Enschede en
de stichting Stadsherstel (die vanaf 1 maart 2001 de belangen gaat behartigen van
huiseigenaren buiten het eigenlijke rampgebied), nadrukkelijk als gesprekspartner blijft
beschouwen en hen waar mogelijk betrekt bij de verdere plannen en ontwikkelingen,
en daarmee bij de vormgeving van juist ook hun toekomst in Enschede.
247